Summary
我们描述了一种新型的胸腔内食管性麻醉剂技术，该技术旨在产生大直径的麻醉，同时保持管道血液供应，以尽量减少麻醉泄漏和严格病的发生率。介绍了旨在优化上胃肠道功能的胃导管的构造和方向。
Abstract
我们描述了一种新的食管胃病性技术（"侧对侧：主打针线"，STS），用于胸腔内麻醉剂，旨在产生大直径的阿斯托莫辛，同时保持管道血液供应。该技术旨在尽量减少食管性泄漏和严格性，这是食管切除术后发病率和偶发性死亡率的频繁来源。我们分析了这种STS技术对368名患者的结果，并将结果与112名患者进行了比较，这些患者使用端到端订书机（EEA）在8年时间内接受了食管胃麻醉剂（EEA）。在我们机构8年的时间间隔内。
STS 技术包括将剩余的胸内食道对齐到胃管较小曲线的尖端，作为食道的替代导管创建。线性固定装置以从一侧到侧面的方式穿过导管订路并将其重新钉在食道的侧壁上。然后，打开的共流明以两层缝合线封闭。
共有12人（3.8%）接受STS食管性麻醉的患者的过敏性泄漏。八名患者中有两名 （25%）食管切除术后，终末期性囊通切除术有麻醉泄漏，而对于其他情况的食管切除术后，2.8%的泄漏率（10/336）。18 （5.2%）STS麻醉后，患者需要2个扩张的中位进行麻醉。在出院后接受STS麻醉剂的患者中，只有11.1%的患者需要补充的结肠切除术喂养。相比之下，接受EEA麻醉剂的患者表现出过敏性泄漏和严格率分别为16.1%和14.3%（p<0.01）。遵循STS技术术后术后对比研究的时间分析通常显示，在88.4%的患者中，在3分钟内，有一个直径为直/均匀的导管，基本上完全的对比度排空到小肠中。
使用这种新型的麻醉技术，食管性麻醉剂的发病率极低。此外，我们认为，基于术后对比研究的时间和定性分析，该技术似乎优化术后上胃肠道功能;然而，需要进一步的比较研究。
Introduction
食管性气囊性泄漏是食管切除术1后不常见的并发症。此外，过敏性泄漏与不利的长期结果有关，包括住院、早期死亡，以及偶尔生活质量差22、3、4。3,4过敏性严格性代表一个长期并发症，这也可以是过敏性泄漏5的结果。过敏性严格既对生活质量产生负面影响，也使护理费用增加。
由于越来越多的食管癌患者由于早期腺癌的内窥镜检测和诱导化学放射治疗对更局部晚期癌症的内窥镜检测而活得更长，优化胃导管功能也变得非常重要。然而，胃导管的"功能"主要依赖于重力来排水。胃导管的构造和定向会影响上胃肠道功能，因此管道"功能"差可能是技术问题的结果。
自2009年以来，我们采用了一种新颖的"从一边到一边：主食线上线"（STS）技术进行胸腔内食管性麻醉。与使用端到端订书机 （EEA） 制成的阿他托莫斯相比，该技术旨在产生更大的直径麻醉，同时保持管道血液供应，以减少过敏性泄漏和严格性发生率。我们描述了这种新颖的麻醉技术，并详细介绍了胃导管的构造和定向，以优化功能。我们将这种 STS 技术的结果与 EEA 订书机在 8 年时间内在 EEA 订书机中执行的操作进行了比较。
Protocol
这项研究得到了印第安纳波利斯印第安纳大学普渡大学机构审查委员会（1109006832）的批准。自2009年以来，在印第安纳大学医院对所有需要切除和切除恶性或良性疾病的胸内食道切除手术的患者进行此手术。
1. 麻醉前阶段
- 放置硬膜外导管。
- 获得标准的中央静脉和径向动脉通道。
- 在手术的胸腔阶段，使用双流明左侧内侧管进行麻醉和插管，用于选择性肺通气。
2. 初步腹腔切除术阶段
- 执行上中线腹腔切除术，包括用电牛切除酶处理。放置自保留腹壁缩回器，用于腹腔暴露。
- 执行一个广泛的科彻机动，从逆肠中动员整个十二人。这种操作不仅拉直了胃导管，还允许胃导管的血管良好部分在azygos拱门上方推进。
- 暂时将标准尺寸的腹腔切除术海绵放在十二指形下，以提升导管，该导管在最后腹腔切除术阶段被移除。
- 通过用标准能量装置烧灼和分割血管来划分胃肠韧带。避免操纵右胃皮球血管，将鼻胃管沿更大的曲率放置，用作向上缩回胃的"手柄"。
- 用电穿孔在隔膜十字架周围对腹膜圆周进行评分，并暂时在腹内食道周围放置一个彭罗斯排水沟。
- 用缝合和手术夹的组合，将左胃皮瘤和短胃血管连体。然后划分。
- 在恶性肿瘤的情况下，从胰腺的优越方面调动腹腔淋巴轴承组织，包括结扎和左胃动脉和静脉的分割。
- 清除脂肪和血管的较少胃曲线通常 3 到 5 厘米远至胃食管结与血管内皮板。在恶性肿瘤的情况下，计划手术实现肿瘤自由3至5厘米远端胃和5至7厘米近端食管手术边缘。由于肿瘤位置范围从食道中到胃卡片，实现足够的远端胃和近端食管边缘导致不同长度的导管和相关的低或更高的胸腔内食管性组织。因此，较小曲线清除的特定位置是有点可变的，并取决于确切的肿瘤位置。
- 从胃的其余部分中切出上胃底和卡迪娅，通常使用从 3 到 5 60 mm 的内窥镜订书机开始，从较大的胃曲线到小胃曲线的清除区域。
- 胃导管创建
- 在正确的胃容器周围减少脂肪，使导管得到拉直和延长。右胃容器的划分，因为它们插入到小曲线在切口将提供进一步加长。
- 将胃固定在三个点，并提供外缩回（图1）。
- 创建一个窄均匀直径导管（平均 7-8 厘米），初始火 100 mm 订书机，提供两排 4.8 毫米订书针，瞄准正下方的订书订线。管道结构的完成通常需要 60 mm 内窥镜三底针在较小的胃曲线上的清除区域中再燃 2 或 3 次。在恶性肿瘤的情况下，将胃缺陷作为冷冻部分病理分析的"远腹边缘"。
- 检查导管尖端。在3至5分钟内，通常通过代表良好导管灌注的较小曲线订书线看到双关红出血。如果不存在刺气的鲜红渗出，则用另一个 100 mm 订书机稍微修剪导管尖端，直到出现烧血。三次吸管不用于导管修剪，因为在胸腔内麻醉期间切割和固定导管尖端可能很困难。
- 执行标准的海内克-米库利奇皮洛罗巴斯特，以确保良好的导管排空。
- 最初估计导管在胸部的有多高，通过舒适地将导管伸向颈部，而不会造成不必要的张力。
- 通过隔膜十字打开右胸腔。将导管尖端放入右胸，保持较小的曲线订书针线向右朝。
- 暂时关闭腹部与几个中断的缝合和皮肤钉。
3. 胸腔阶段
- 将患者置于左侧侧侧位置。
- 通过第 5个间腔空间进行血清肌肉切除右胸切除。将切口下方的切口下部间肌肉在椎体后部和胸骨前3至5厘米内进行分割，允许第5和第6肋骨的额外运动，以最小的骨折或擦伤风险。
- 切除阿兹戈斯静脉的拱门，并分割下等肺韧带。在恶性肿瘤的情况下，通过调动三分之二的胸腔内食道与从前腹腔到主动脉食管后血管的所有周围软组织进行组解剖。在此解剖过程中，在切除前，用手术夹小心地闭住淋巴术。
- 将导管输送到右胸，直到没有冗余，限制右胃和右胃皮球血管支道的张力，以确定所需的食管解剖的优越程度。
- 在气管卡林的水平上，从周围介质软组织解剖食管壁，使其优于导管尖端达到无张力的水平，通常比卡林纳高3至5厘米。然而，再次，鉴于肿瘤的不同位置和胃导管的长度在腹部阶段产生，建立在心肌肿瘤附近的下部的阿生托莫西，并在涉及中胸内食道的肿瘤胸入口较高。
- 食管胃病的产生
- 将胸内食道上三分之一的左中侧侧面对齐到较小的曲线订书钉线上。
- 放置四个粘接缝合线约 2 到 3 厘米，以保持对齐（图 2）。
- 将食道1厘米远至下等套粘性缝合线。在恶性肿瘤的情况下，发送一环食道在这个水平作为"近食管边缘"冷冻部分病理检查之前进行。
- 在穿过较小曲线订书针线的导管中创建相应的 1 到 2 厘米开口。
- 将中断的缝合线放置在公共流明中，将相邻的导管和食管墙从中间开始，穿过较小的曲线订断线，并推进到任意一侧（图3）。
- 将 45 mm 内窥镜订书机的窄铁锤与 4.1 mm 的订书钉高度放在食管流明和大铁锤中。要优化食道和导管之间的侧对侧通信长度，使用振荡锯从订书盒的远端塑料尖端修剪 5 mm。
- 触发订书机，它穿过并重新钉住较小的曲线订书钉线（图4）。食道切口的长度通常比胃导管的边缘稍长，因此在较小的曲线订断线上拆下导管的椭圆，而不是横向延长租金，从而保留供血量（图4内注）。
- 将打开的共流明合二为两层缝合线，以反转中断的 3-0 多晶素缝合线内层开始，然后使用 Lembert 技术将第二层中断的 3-0 丝（图 5）。
- 在小曲线导管订线上部缝合，以 Lembert 方式中断的 3-0 丝缝合线以低劣延伸，直到遇到正确的胃容器。
- 让麻醉师通过触觉将鼻胃管放入导管到十字架的水平。
- 对于在胸腔入口附近产生的阿组虫，使用胸膜活门密封后介质中的阿组虫病。对于后部中部中间面的阿乳酸，从前部中，从前部中，从松散包裹中调动一个邻肠脂肪拍，以覆盖食道胃病（图6和图7）。
- 在右半部管内插入和放置两个 28-法国胸管，一个前管，另一个后部，旁边，但不与导管并接。关闭胸腔切除术。
4. 腹腔切除术："双翻转"阶段
- 将患者返回到上部位置，并重新开启中线腹腔切除术。
- 检查右胃皮脂，小心地将多余的脂肪向上推，通过左隔膜crus进入胸部。
- 使用中断的 2-0 丝缝合线固定正确的胃皮脂和导管到隔膜十字（图 8）。在选定的患者中放置喂食热质切除术管，主要是老年患者或术前营养不足的患者。
- 正式关闭中线腹腔切除术。
- 在第二天早上计划进行切除手术，让病人在手术的晚上插管。
- 在前3至4天麻醉诱导前放置的硬膜外导管提供疼痛控制，并辅以静脉麻醉剂。
- 获得对比上胃肠道系列5至7天术后评估的麻醉完整性。
- 如果未发现过敏性泄漏，请取出鼻胃管。
- 指示患者在出院后2至3周内以耐受性的方式进行常规饮食。
Representative Results
从2009年至2017年，共发现368名患者接受了STS内食管性胃病，其中12例（3.8%）有过敏性泄漏。其中5名患者表现出I/II级泄漏，无需干预。6名病人和1名病人分别经历了三级和四级泄漏，需要内镜支架和/或外科干预2。终末期食管切除术后，观察到25%（2/8）的泄漏率，而为其他条件进行食管切除术的泄漏率为2.8%（10/336）。有4 （1.1%）术后死亡的病人，没有一个有过敏症并发症。在STS患者中，18例（5.0%）症状性止动性严格性需要2个中位扩张。这些患者中只有11.1%在出院后需要补充的结肠切除术喂养。相比之下，在同一时间间隔内接受胸镜端对端机械订书机（EEA）麻醉的112名患者中，16.1%和14.3%分别表现出过敏性泄漏和症状严格性（p<0.01），尽管所有（100%）这些病人在手术后至少一个月内维持有限的饮食，并补充环肠切除管喂养（表1）。STS和EEA组的人口和合并性在统计上相似;然而，STS人群有心脏病增加的趋势（表2）。前208名接受STS麻醉的患者术后对比研究的时间分析通常显示，直接/均匀直径导管基本上完整（>95%）对比在3分钟内排空到小肠在184 （88.4%）患者。其余11.6%的被研究患者已接近完成（>95%）对比在5分钟内排入小肠。没有研究的患者有超过5分钟的对比过境时间。
图1：创建胃导管。胃固定在三个点，向外缩回。使用订书机创建相对均匀的直径导管，其目标正好低于较小曲线上的上一个订书针线。（由许可11.）请点击此处查看此图形的较大版本。
图2：食道在胃导管上的对齐。胸内食道上三分之一的左中侧侧面在导管尖端较小的曲线订线上对齐，4 个初始粘结相隔约 2 到 3 厘米。（由许可11.）请点击此处查看此图形的较大版本。
图3：准备食道和胃导管之间的侧对侧通信。1 至 2 厘米的租金是在胃导管中，穿过较小的曲线订书线。在相邻的导管和食管壁之间放置缝合线，从中间开始，穿过较小的曲线订线，然后两侧有两个缝合线。（由许可11.）请点击此处查看此图形的较大版本。
图4：在食道和胃导管之间建立侧对侧通信。45 mm 内窥镜订书机通过切割并固定较小的曲线订书针线。通常，只有订书机长度的 2/3。在较小的曲线订断线（虚线）上移除导管的椭圆，而不是横向延长租金，以平衡食道和胃切除的切割端的长度。（套）（由许可11.）请点击此处查看此图形的较大版本。
图 5：闭合打开的通用流明。开放式公共流明以两层缝合线手工封闭，以倒置中断的可吸收缝合线开始。第一层缝合层由第二层伦伯特丝缝合线组成，将胃缝合线置于比第一层缝合线低几毫米的。（套）（由许可11.）请点击此处查看此图形的较大版本。
图 6：在较小的曲线订书线和同体性梭化的胸膜支撑的缝缝上。较小的曲线导管订断线的优越方面可以在此点用中断的丝缝进行缝合，直到遇到正确的胃容器。对于在胸腔入口附近建立的阿组托莫，一个被调动的胸膜被固定在胃导管上，以包含小的麻醉泄漏。（由许可11.）请点击此处查看此图形的较大版本。
图7：血管化软组织支撑的阿通莫塞。肠外脂肪松散地包裹在后部中部中间产生的阿神菌，以包含任何小区域的过敏性去神。请点击此处查看此图形的较大版本。
图8：最终（"双翻转"）腹腔切除术阶段。腹腔切除术重新开放。正确的胃皮脂和导管用2-0丝缝合线小心地固定在十字架上。（由许可11.）请点击此处查看此图形的较大版本。
| STS （N=368） | EEA （N=112） | |
| 组织泄漏 | 3.8%* | 16.1% |
| 麻醉剂严格性 | 5.2%* | 14.3% |
| 后操作 J 管使用 | 11.0%* | 100.0% |
表1.在出院后，使用术后喂养肾切除术（手术后J-Tube使用）的麻醉泄漏/严格，使用2009年至2017年印第安纳大学西蒙癌症中心采用Ivor Lewis方法，比较接受开放STS和胸镜EEa食管性麻醉症的患者。（\p 值 < 0.01， 气平方）
| STS （n=278） | EEA （n=82） | P 值 | |
| 诊断年龄（年） | 60.3 × 11.4 （23-84） | 60.6 × 9.0 （38-80） | 0.80 |
| 性别 | |||
| 男性 | 228 (82.0%) | 69 (84.1%) | 0.66 |
| 女性 | 50 (18.0%) | 13 (15.9%) | |
| 冠状病 | |||
| 心脏 | 114 (41.0%) | 24 (29.3%) | 0.06 |
| 糖尿病 | 70 (25.2%) | 19 (23.2%) | 0.71 |
| Copd | 32 (11.5%) | 12 (14.6% | 0.45 |
| 组织学 | |||
| 腺 癌 | 237 (85.3%) | 74 (90.2%) | 0.25 |
| 其他诊断 | 41 (14.7%) | 8 (9.8%) | |
| 新生儿治疗 | 200 (71.9%) | 59 (71.9%) | 0.99 |
表2：2009年至2015年，使用印第安纳大学西蒙癌症中心采用Ivor Lewis方法，将STS和胸镜EEA分析法进行人口和合并症比较。对于连续变量给出的范围的均值和标准偏差。学生 t 测试和离散变量的 chi 平方生成的连续变量的 P 值。
Discussion
食管切除术是一种非常广泛的外科手术。长期不良的生活质量与经历术后并发症（包括麻醉泄漏3）的患者有关。过敏性泄漏的危险因素主要包括造血不良的阿气病。过敏性泄漏不仅是术后发病的重要来源，而且通常会导致严格。严格性也可能由技术问题（包括执行小直径的麻醉）的结果。除了影响生活质量外，当需要扩张时，严格规定会增加整体医疗费用。准确执行几个步骤对于最大限度地减少并发症以及实现良好的肿瘤和上胃肠道功能结果至关重要。
食管性麻醉可以通过几种方法完成，包括手工缝纫、EEA和代表多数的线性订书机技术。胸外科外科医生协会的一份报告指出，在胸腔内食管性胃病6患者中，整体泄漏率为9.3%。虽然因过敏性泄漏而导致的术后死亡率似乎在下降，但随后的严格死亡率仍然很高，在10%至56%之间。科拉德和奥林格描述了一种线性订书机技术，以创造一个侧到一侧的宫颈食管胃病88，9。9实践证明，线性订书机形成的后三角开口会导致低泄漏率和耐严格性。梅奥诊所的一项回顾性研究表明，在177例使用线性订书技术的患者中，有5.6%的胸腔内麻醉泄漏事件，而48名接受EEA钉书用麻醉的患者有8.3%的泄漏率。虽然这种差异没有达到统计差异，但EEA分析后一年严格概率为32%，而线性订书技术仅为8.6%，显著为5.王和他的同事进行了一项预期的临床试验，涉及155名患者，他们被随机输入三种食管性麻醉方法10之一。令人印象深刻的是，在接受线性订书机技术的患者中，没有开发术后严格程序，而手缝和圆形订书箱的术后限制分别为9.6%和19.1%，这在统计学上是显著的。先前涉及线性订书机的食书器研究已利用胃导管的前壁进行麻醉位。这种方法可能导致在较小的曲线订路线和容易泄漏的麻醉素之间产生缺血导管条。新颖于我们的技术，通过切割和恢复较小的曲线订断线，可以保留胃导管尖端的辅助血液供应。
这项研究有局限性。首先，这是回顾性分析。然而，尽管具有追溯性，我们在研究间隔内接受食管中近近胃病理学手术的所有患者中统一使用这种STS方法，作为"治疗意图"，包括稳定患者在扩张期间持续食管穿孔，以在无法修复的情况下进行严格治疗。任何胸腔内侧对侧止定技术的常见情况是需要再解剖3至4厘米的近端食道，从而可能减少恶性肿瘤情况下手术食管边缘的长度，并可能导致某种程度的食管脱血管。为了避免去血管化，一个关键点就是不要比胃导管的尖端达到没有紧张性更上一步地向颈部解剖胸内食道。我们推测，使用这种技术为终末期性腺炎患者观察到的较高泄漏率可能与动员后增厚食管壁的进一步脱血管化有关，因为这种病症可能很差。食管扩张经常出现在阿恰拉西亚的情况下，使手工缝纫开放的普通流明非常困难，这也可能是一个因素。基于这一经验，我们现在认为，阿恰拉西亚是执行STS胸腔内麻醉剂的禁忌。值得注意的是，对于需要在胸腔入口附近产生食管性麻醉的胃肠病，以实现足够的近食管边缘的长期或更核心癌症，我们利用了略短的初始侧对侧通信，而没有利用45毫米GIA的整个长度，然而，这种通信有可能更容易形成严格的体差。
与食道不同，胃是一种被动导管，重力依赖于排水。几个变量，包括导管直径和长度以及导管方向，因此，可以显著影响上胃肠道功能。摄入的食物有可能在三个地点挂断：食管性胃病、胃体和胃出口。管道功能差可能是这三个领域中的任何一个技术问题造成的。不良的管道排空自相矛盾地会导致更多的"回流"，不仅对生活质量产生负面影响，而且偶尔会造成期望。"微创"（腹腔镜/胸镜）方法，使用EEA订书机进行食管性麻醉剂，虽然仍然代表少数进行食管切除术，已越来越受欢迎。然而，我们相信，我们所描述的开放技术不仅允许创建精确的STS食管性麻醉，以降低严格的速率，而且还通过直非冗余胃导管（包括异体镜）进一步优化导管构造和方向，与胸镜方法相比，摄入食品材料在这些区域挂断的倾向最小。在常规术后研究中，从口腔到小肠的测量对比传输时间将支持使用我们的技术实现出色的导管功能，但需要使用其他技术的比较研究。我们的观察将支持绝大多数STS患者的最小和自我限制的"倾销"症状，但具体的生活质量评估目前正在进行。最后，通过描述胸科切除术的方法，我们发现与在我们机构接受胸镜治疗的患者相比，在急性和长期术后不适方面几乎没有差别。
综上所述，我们相信这种新型STS技术可以显著降低食管切除术后食管性麻醉并发症的发病率和偶发性死亡率。管道构造和方向，如所述，进一步优化上胃肠道功能。最后，该技术易于调整和可重复。
Disclosures
提交人没有披露。
Acknowledgments
没有。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
| 45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
| 60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
| Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
| Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
| Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |
References
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