Summary
Vi beskriver en ny intrathoracic esophagogastrisk anastomotic teknik designet til at skabe en stor diameter anastomose samtidig opretholde conduit blodforsyning en minimere forekomsten af anastomotiske lækager og strikturer. Konstruktion og orientering af maveledningen designet til at optimere øvre mave-tarmkanalen funktion er også beskrevet.
Abstract
Vi beskriver en ny esophagogastrisk anastomotisk teknik ("side-til-side: korte line-on-staple line", STS) for intrathoracic anastomoses designet til at skabe en stor diameter anastomose samtidig opretholde ledningsblodforsyning. Denne teknik har til formål at minimere forekomsten af anastomotiske lækager og strikturer, som er en hyppig kilde til sygelighed og lejlighedsvis dødelighed efter esophagectomy. Vi analyserer resultaterne af denne STS teknik på 368 patienter og sammenlignede resultater med 112 patienter, der gennemgik esophagogastrisk anastomoses ved hjælp af en end-to-end hæftemaskine (EEA) over en 8-årig tidsinterval på vores institution.
STS teknik indebærer tilpasning af de resterende intrathoracic spiserøret over spidsen af den mindre kurve korte linje af en mave rør, skabt som en erstatning kanal for spiserøret. En lineær hæftning enhed skærer igennem og restaples conduit korte linje til den laterale væg af spiserøret i en side-til-side mode. Den åbne fælles lumen er derefter lukket i to lag af suturer.
Der var i alt 12 (3,8%) anastomotiske lækager hos patienter, der gennemgik STS esophagogastrisk anastomose. To ud af otte patienter (25 %) havde anastomotiske lækager efter esophagektomi for end-stage achalasia sammenlignet med en 2,8% lækagerate (10/336) efter esophagektomi for andre forhold. Atten (5.2%) patienter krævede en median på 2 dilatationer for anastomotisk striktur efter STS anastomose. Supplerende jejunostomy fodringer var påkrævet i kun 11,1% af patienter, der gennemgår STS anastomoses efter hospitalsudskrivelse. I modsætning hertil viste patienter, der gennemgik EØS-anastomoses, anastomotisk lækage og forsnævring på henholdsvis 16,1 % og 14,3 % (p<0,01). Tidsanalyse af postoperative kontrastundersøgelser efter STS-teknikken viste typisk en lige/ensartet diameterledning med stort set fuldstændig kontrasttømning i tyndtarmen inden for 3 minutter hos 88,4% af patienterne.
Forekomsten af esophagogastrisk anastomotiske lækager og strikturer var ekstremt lav ved hjælp af denne nye anastomotiske teknik. Derudover mener vi, at baseret på tid og kvalitative analyser af postoperative kontrast undersøgelser, denne teknik synes at optimere postoperative øvre mave-tarmkanalen funktion; der er imidlertid behov for yderligere sammenlignende undersøgelser.
Introduction
Esophagogastrisk anastomotiske lækager repræsenterer en ikke ualmindelig komplikation efter esophagectomy1. Derudover har en anastomotisk lækage været forbundet med ugunstige langsigtede resultater, herunder hospitalstilbagetagelse, tidlig dødelighed, og lejlighedsvis dårlig livskvalitet2,3,4. En anastomotisk striktur repræsenterer en langsigtet komplikation, som også kan være en konsekvens af en anastomotisk lækage5. Anastomotiske strikturer både negativindvirkning livskvalitet samt eskalere udgifterne til pleje.
Efterhånden som flere kræftpatienter lever længere som følge af endoskopisk påvisning af tidlig adenocarcinom og induktionsterapi for mere lokalt fremskredne kræftformer, bliver optimering af maveledningsfunktionen også vigtig. Gastrisk ledning "funktion" hovedsagelig, dog, er afhængig af tyngdekraften for dræning. Gastrisk ledning konstruktion og orientering kan påvirke øvre mave-tarmkanalen funktion og derfor dårlig ledning "funktion" kan være et resultat af tekniske problemer.
Vi har brugt en roman "side-til-side: korte line-on-staple linje" (STS) teknik til intrathoracic esophagogastrisk anastomose siden 2009. Denne teknik er designet til at skabe en større diameter anastomose i forhold til anastomoses lavet med end-to-end hæftemaskiner (EØS) og samtidig opretholde conduit blodforsyning en reduktion af forekomsten af anastomotiske lækager og strikturer. Vi beskriver denne nye anastomotiske teknik og derudover beskrevet gastrisk ledning konstruktion og orientering for at optimere funktionen. Vi sammenlignede resultaterne af denne STS-teknik med anastomoses udført med EEA hæftemaskiner over et 8-årigt tidsinterval på vores institution.
Protocol
Denne undersøgelse blev godkendt af Indiana University-Purdue University i Indianapolis institutionelle review board (1109006832). Denne procedure blev udført på alle patienter, der kræver resektion og resektion af den distale intrathoracic spiserøret for maligne eller godartede sygdomme siden 2009 på Indiana University Hospital.
1. Fase forud for anæstesifasen
- Placer et epiduralkateter.
- Få standard central venøs og radial arteriel adgang.
- Bedøve og intubere ved hjælp af en dobbelt lumen venstresidet endobronchial rør til selektiv lunge ventilation under brystkassen fase af operationen.
2. Indledende laparotomi fase
- Udfør en øvre midterlinje laparotomi herunder excision af zyphoid processen med elektrocautery. Placer en selvbærende bugvæg retractor for bughulen eksponering.
- Udfør en bred Kocher manøvre, som mobiliserer hele duodenum fra retroperitoneum. Denne manøvre ikke kun retter den gastriske ledning, men også giver godt vascularized dele af maven ledning, der skal avanceres over azygos bue.
- Midlertidigt placere en standard størrelse laparotomi svamp under duodenum at ophøje ledningen, som fjernes i den endelige laparotomi fase.
- Opdel den gastrocolic ledbånd ved ætse og dividere omental blodkar med en standard energi enhed. Undgå manipulation af de rigtige gastroepiploic fartøjer ved at placere en nasogastrisk rør langs større krumning, som bruges som et "håndtag" trække maven opad.
- Score bughinden circumferentially omkring diafragma crus med elektrocautery og midlertidigt placere en Penrose afløb omkring intraabdominal spiserøret.
- Ligat e venstre gastroepiploic og korte gastrisk fartøjer med en kombination af sutur og kirurgiske klip. Så del.
- I tilfælde af malignitet, mobilisere cøliaki lymfeknuder forsynet væv fra den overlegne aspekt af bugspytkirtlen, som omfatter ligation og deling af både venstre gastrisk arterie og vene.
- Ryd den mindre gastriske kurve af fedt og blodkar typisk 3 til 5 cm distale til gastroøsofageal krydset med vaskulære endostaplers. I tilfælde af malignitet, planlægge operationer for at opnå tumor fri 3 til 5 cm distale mave og 5 til 7 cm proksimale esophageal kirurgiske margener. Som tumor steder spænder fra midten af spiserøret til gastrisk kardi, opnå tilstrækkelig distale mave og proksimale esophageal margener resulterer i ledninger af varierende længder og associerede lavere eller højere intrathoracic esophagogastrisk anastomoses. Det specifikke sted for den mindre kurve clearing er derfor noget variabel og afhængig af nøjagtige tumor placering.
- Kløver den øvre gastriske fundus og kardi fra resten af maven typisk bruger alt fra 3 til 5 60 mm endoskopisk hæftemaskiner begynder fra større gastrisk kurve i det ryddede område på den mindre gastriske kurve.
- Gastrisk kanal skabelse
- Debulk mindre omental fedt omkring højre gastrisk fartøjer, som gør det muligt for ledningen, der skal rettes samt forlænget. Opdeling af højre gastrisk fartøjer, som de indsætter på den mindre kurve på incisura vil give yderligere forlængelse.
- Fastgør maven tre steder og sørg for udadgående tilbagetrækning (Figur 1).
- Opret en smal ensartet diameter ledning (gennemsnit 7-8 cm) med en indledende brand på 100 mm hæftemaskine, som leverer to rækker af 4,8 mm hæfteklammer sigter lige under den foregående korte linje. Færdiggørelse af ledningskonstruktionen kræver normalt 2 eller 3 yderligere brande af 60 mm endoskopisk tri-hæftemaskine ind i det ryddede område på den mindre gastriske kurve. I tilfælde af malignitet, sende mavedefekt som "distale mave margin" for frosne afsnit patologisk analyse.
- Undersøg spidsen af ledningen. Inden for 3 til 5 min, punktformig lyse rød blødning er normalt ses gennem den mindre kurve korte linje, der repræsenterer god ledning perfusion. Hvis der ikke er nogen punktformig lyse rød oser er til stede, let trimme ledningsspidsen med en anden 100 mm hæftemaskine indtil punktformig blødning er set. Tri-hæftere anvendes ikke til ledningsskæring som skære igennem og restapling ledningsspidsen under intrathoracic anastomose kan være vanskeligt.
- Udfør en standard Heineke-Mikulicz pyloroplasty for at sikre god kanaltømning.
- I første omgang vurdere, hvor højt i brystet ledningen vil nå ved komfortabelt at strække ledningen mod halsen uden unødig spænding.
- Åbn højre lungehinden gennem de diafragma korsbånd. Placer ledningsspidsen i højre brystkasse og hold den korte linje med den mindre kurve vendt mod højre.
- Luk maven midlertidigt med et par afbrudte fascialsuturer og hudhæfteklammer.
3. Thorax fase
- Anbring patienten i venstre laterale decubitus position.
- Udfør en serratus muskel besparende højre thoracotomy gennem 5th interkostale rum. Del interkostale muskler under snittet inden for 3 til 5 cm af rygsøjlen kroppen posteriort og brystbenet anteriorly, så yderligere bevægelse af 5th og 6th ribben med minimal risiko for fraktur eller blå mærker.
- Punktafgifter buen af azygos vene og opdele ringere lungeledbånd. I tilfælde af malignitet, udføre en bloc dissektion ved at mobilisere de distale to tredjedele af intrathoracic spiserøret med alle omgivende bløde væv fra hjertesækken anteriorly til aorta posteriorly esophageal blodkar. Omhyggeligt okklus lymfeknuder med kirurgiske klip før division under denne dissektion.
- Levere ledningen ind i højre bryst, indtil der ikke er nogen redundans, begrænse spændinger på højre gastrisk og højre gastroepiploic vaskulære pedicles at bestemme den overlegne omfanget af esophageal dissektion behov.
- På niveau med trakeal carina, dissekere esophageal væggen fra omkringliggende mediastinale bløde væv overlegent til et niveau, hvor spidsen af ledningen når uden spænding, som normalt er 3 til 5 cm overlegen i forhold til carina. Igen dog, givet varierende placeringer af tumorer og længden af mave ledninger skabt i mavefasen, etablere anastomoses lavere nær carina for gastrisk kardia tumorer og højere ved brystkassen indløb for tumorer involverer midten intrathoracic esophagus.
- Oprettelse af den esophagogastriske anastomose
- Juster midten venstre laterale aspekt af den øverste tredjedel af intrathoracic spiserøret over den mindre kurve korte linje.
- Anbring fire tyklingsuturer med ca. 2 til 3 cm fra hinanden for at opretholde justeringen (figur 2).
- Transect spiserøret 1 cm distale til ringere sæt tacking suturer. I tilfælde af malignitet, sende en ring af spiserøret på dette niveau som "proksimmal esophageal margin" for frosne afsnit patologisk undersøgelse forud for proceduren.
- Opret en tilsvarende 1 til 2 cm åbning i ledningen på tværs af den mindre kurve korte linje.
- Placer afbrudte suturer inden for den fælles lumen, der omfatter de tilstødende rør og esophageal vægge begynder i midten gennem den mindre kurve korte linje og skrider frem til begge sider (Figur 3).
- Placer den smalle ambolt af en 45 mm endoskopisk hæftemaskine med en 4,1 mm hæftelig højde i esophageal lumen og den store ambolt i ledningen. For at optimere længden af den side-til-side kommunikation mellem spiserøret og ledningen, trim 5 mm fra distale plast spids af hæftemaskine patron med en oscillerende sav.
- Brand hæftemaskinen, som skærer igennem og restaples den mindre kurve korte linje (Figur 4). Længden af den afskårne ende af spiserøret er normalt noget længere end kanten af den gastriske ledning, så fjern en ellipse af ledningen over den mindre kurve korte linje i stedet for at udvide lejen sideværts, bevare sikkerhedsstillelse blodforsyningen(Figur 4 indsat).
- Luk den åbne fælles lumen i to lag suturer, der begynder med et inderlag af omvendt afbrudt 3-0 polyglactinsutur efterfulgt af et andet lag afbrudt 3-0 silke ved hjælp af en Lembert teknik (Figur 5).
- Over sy det øverste aspekt af den mindre kurve ledning korte linje med afbrudt 3-0 silke suturer i en Lembert mode strækker sig inferiorly, indtil den rigtige gastrisk fartøjer er stødt på.
- Har anæstesiolog sted en nasogastrisk rør ind i ledningen til niveauet af korsbånd ved palpation.
- For anastomoses skabt nær brystkassen indløb, bruge en pleural flap til at forsegle anastomose i den bageste mediastinum. For anastomoses i midten aspekt af den bageste mediastinum, mobilisere en perikardiefedt klap fra anterior mediastinum og løst indpakket til at dække spiselig anastomose (Figur 6 og Figur 7).
- Indsæt og position to 28-franske bryst rør i højre hemithorax, en anterior og den anden posterior, ved siden af, men ikke støder op til ledningen. Luk thoracotomy snit.
4. Re-laparotomi: "dobbelt flip" fase
- Returner patienten til supine position og genåbne midterlinjen laparotomi snit.
- Undersøg den højre gastroepiploic fedt og forsigtigt skubbe overskydende fedt opad gennem venstre membran crus ind i brystet.
- Fastgør det rigtige gastroepiploic fedt og ledning til diafragma korsbånd med afbrudt 2-0 silke suturer (Figur 8). Placer et fodringsjejunostomy rør hos udvalgte patienter, primært hos ældre patienter eller patienter med præoperative ernæringsmæssige underskud.
- Formelt lukke midterlinjen laparotomi snit.
- Hold patienter intuberet om aftenen for kirurgi med extubation planlagt den følgende morgen.
- Giv smertekontrol med epiduralkatetre placeret lige før bedøvelsesmiddel induktion for de første 3 til 4 dage, som suppleres med intravenøs narkotika.
- Opnå kontrast øvre gastrointestinale serie 5 til 7 dage postoperativt at vurdere for anastomotisk integritet.
- Hvis der ikke identificeres en anastomotisk lækage, skal det nasogastriske rør fjernes.
- Instruer patienterne i at gå videre til en regelmæssig diæt i 2 til 3 uger efter udskrivning som tolereret.
Representative Results
Fra 2009 til 2017 blev i alt 368 patienter identificeret, som gennemgik en STS intrathoracic esophagogastrisk anastomose og af disse 12 (3,8%) havde anastomotiske lækager. Fem af disse patienter viste grad I/II-lækager og krævede ingen indgriben. Seks patienter og en patient oplevede henholdsvis grad III- og klasse IV-lækager, der krævede endoskopisk stent og/eller kirurgisk indgreb2. En lækage rate på 25% (2/ 8) blev observeret efter esophagektomi for slutstadiet achalasia sammenlignet med en 2,8% lækagerate (10/336), hvor esophagektomi blev udført for andre betingelser. Der var 4 (1,1%) patient, der døde postoperativt, hvoraf ingen havde en anastomotisk komplikation. Af STS-patienter var 18 (5,0 %) krævede en median på 2 dilatationer for symptomatisk anastomotiske strikturer. Supplerende jejunostomy fodringer var påkrævet i kun 11,1% af disse patienter efter hospitalsudskrivning. I modsætning hertil viste 16,1 % og 14,3 % af de 112 identificerede patienter, som gennemgik thoracoskopiske end-to-end mekanisk hæftemaskine (EEA) anastomose i samme tidsrum, på trods af alle (100%) af disse patienter, der holdes på en begrænset diæt med supplerende jejunostomy rørfodringer i mindst en måned efter operationen (tabel 1). Demografiske og comorbiditeter af både STS- og EØS-grupper var statistisk ens; Der var dog en tendens til mere hjertesygdom i STS-kohorten (tabel 2). Tidsanalyse af postoperative kontrastundersøgelser hos første 208 patienter, som gennemgik en STS-anastomose, viste typisk en lige/ensartet diameterledning med stort set komplet (>95%) kontrast, der tømmes i tyndtarmen inden for 3 minutter i 184 (88,4 %) Patienter. De resterende 11,6 % af de undersøgte patienter havde næsten afsluttet (> 95 %) kontrast, der tømmes i tyndtarmen inden for 5 minutter. Ingen patient, der blev undersøgt, havde en kontrasttransittid på over 5 minutter.
Figur 1: Oprettelse af maveledningen. Maven er sikret på tre punkter, som er trukket udad. En relativt ensartet diameter ledning er skabt med hæftemaskiner sigter bare ringere end den tidligere korte linje på den mindre kurve. (Taget fra med tilladelse11.) Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: Tilpasning af spiserøret over maveledningen. Den midterste venstre laterale aspekt af den øverste tredjedel af intrathoracic spiserøret er justeret over den mindre kurve korte linje på spidsen af ledningen med 4 indledende tacking suturer ca 2 til 3 cm fra hinanden. (Taget fra med tilladelse11.) Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3: Forberedelse til en side-til-side kommunikation mellem spiserøret og maveledningen. En 1 til 2 cm husleje er lavet i maven ledning på tværs af mindre kurve korte linje. Tacking suturer er placeret mellem de tilstødende conduit og esophageal vægge begynder i midten gennem den mindre kurve korte linje derefter to suturer på hver side. (Taget fra med tilladelse11.) Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4: Oprettelse af en side-til-side kommunikation mellem spiserøret og maveledningen. En 45 mm endoskopisk hæftemaskine er fyret skære igennem og restapling den mindre kurve korte linje. Typisk bruges kun 2/3rds af hæftemaskinens længde. En ellipse af rør fjernes over den mindre kurve korte linje (stiplet linje) snarere end at udvide lejen sideværts at udligne længden af den afskårne ende af spiserøret og gastrotomi. (indsat) (Taget fra med tilladelse11.) Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 5: Lukning af den åbne fælles lumen. Den åbne fælles lumen er håndlukket i to lag suturer, der begynder med omvendte afbrudte absorberbare suturer. Den første sutur lag er imbricated af et andet lag af Lembert silke suturer placere maven sutur et par mm ringere end det første lag af suturer. (indsat) (Taget fra med tilladelse11.) Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 6: Oversy af den mindre kurve korte linje og pleural støttepiller af anastomose. Den overlegne aspekt af den mindre kurve rør kan oversyet på dette punkt med afbrudt silke suturer inferiorly indtil den rigtige gastrisk fartøjer er stødt på. For anastomoses etableret i nærheden af brystkassen indløb, en flap af mobiliseret lungehinden er tacked til maven ledning til at indeholde små anastomotiske lækager. (Taget fra med tilladelse11.) Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 7: Vaskulariseret bløddelsstøtte til anastomose. Perikardiefedt er løst viklet rundt anastomoses skabt i midten aspekt af den bageste mediastinum til at indeholde eventuelle små områder af anastomotisk dehiscence. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 8: Endelig ("dobbelt flip") laparotomi fase. Den laparotomi snit er genåbnet. Den rigtige gastroepiploic fedt og ledning omhyggeligt tacked til crus med 2-0 silke suturer. (Taget fra med tilladelse11.) Klik her for at se en større version af dette tal.
| STS (N=368) | Eøs (N=112) | |
| Anastomotiske lækager | 3.8%* | 16.1% |
| Anastomotisk striktur | 5.2%* | 14.3% |
| Post Op J-Tube Brug | 11.0%* | 100.0% |
Tabel 1. Anastomotiske lækager / strikturer og brug af postoperativ fodring jejunostomy (Post Op J-Tube Usage) efter hospitalsudskrivning sammenligne patienter, der gennemgår åbne STS og thoracoscopic EEA esophagogastrisk anastomoses ved hjælp af en Ivor Lewis tilgang udført på Indiana University Simon Cancer Center fra 2009 til 2017. (*p-værdi < 0,01, chi-square)
| STS (n=278) | EØS (n=82) | P-værdi | |
| Alder ved diagnose (år) | 60,3 ± 11,4 (23-84) | 60,6 ± 9,0 (38-80) | 0.80 |
| Køn | |||
| Mandlige | 228 (82.0%) | 69 (84.1%) | 0.66 |
| Kvindelige | 50 (18.0%) | 13 (15.9%) | |
| Skarver | |||
| Hjerte | 114 (41.0%) | 24 (29.3%) | 0.06 |
| Diabetes Mellitus | 70 (25.2%) | 19 (23.2%) | 0.71 |
| Kol | 32 (11.5%) | 12 (14.6% | 0.45 |
| Histologi | |||
| Adenocarcinom | 237 (85.3%) | 74 (90.2%) | 0.25 |
| Andre diagnoser | 41 (14.7%) | 8 (9.8%) | |
| Neoadjuverende terapi | 200 (71.9%) | 59 (71.9%) | 0.99 |
Tabel 2: Demografisk og comorbiditet sammenligning åbne STS og thoracoscopic EEA anastomoses ved hjælp af en Ivor Lewis tilgang udført på Indiana University Simon Cancer Center fra 2009 til 2015. Middel- og standardafvigelse med interval angivet for kontinuerlige variabler. P-værdier for kontinuerlige variabler, der genereres af Student's t-test og chi-square for diskrete variabler.
Discussion
Esophagektomi repræsenterer en meget omfattende kirurgisk procedure. Negativ langtidslivskvalitet har været forbundet med patienter, der oplever postoperative komplikationer, herunder anastomotiske lækager3. Risikofaktorer for en anastomotisk lækage omfatter primært oprettelsen af en anastomose med dårlig blodforsyning. En anastomotisk lækage ikke kun repræsenterer en betydelig kilde til postoperativ sygelighed, men også kan almindeligvis resultere i striktur. En striktur kan også være et resultat af tekniske problemer, herunder udførelse af en lille diameter anastomose. Ud over at påvirke livskvaliteten, strikturer føje til de samlede medicinske omkostninger, når dilatation er nødvendig5. Præcist udfører flere trin er af allerstørste betydning for at minimere komplikationer samt opnå gode onkologiog øvre mave-tarmkanalen funktionelle resultater.
Esophagogastrisk anastomose kan udføres ved flere metoder, herunder håndsyet, EØS, og lineær hæftemaskine teknikker, der repræsenterer flertallet. En rapport fra Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database citeret en samlet lækage rate på 9,3% hos patienter, der gennemgår intrathoracic esophagogastrisk anastomoses6. Mens postoperativ dødelighed på grund af anastomotisk lækage synes at være faldende, efterfølgende forsnævring satser fortsat høj, spænder mellem 10 og 56%7. Collard og Orringer beskrevet en lineær hæftemaskine teknik til at skabe en side-til-side cervikal esophagogastrisk anastomose8,9. Den bageste trianguleret åbning dannet af den lineære hæftemaskine blev påvist at resultere i en lav lækagerate samt modstandsdygtighed over for forsnævring. En retrospektiv undersøgelse fra Mayo Clinic rapporterede en 5,6% hændelse af intrathoracic anastomotic lækage i 177 patienter, hvor en lineær hæftet teknik blev brugt versus en 8,3% lækage rate i 48 patienter, der gennemgik en EØS hæftet anastomose. Selv om denne forskel ikke nåede statistisk forskel, var etårssandsynligheden for forsnævring 32 % efter EØS-anastomose sammenlignet med kun 8,6 % med lineære hæftede teknikker, hvilket var signifikant5. Wang og kolleger udførte et prospektivt klinisk forsøg med 155 patienter, som blev randomiseret i en af tre spise- og asstriogastriske anastomotiske metoder10. Imponerende, ingen postoperative strikturer udviklet hos patienter, der gennemgår en lineær hæftemaskine teknik i forhold til 9,6% og 19,1% i hånden syet og cirkulære hæftede tilfælde henholdsvis, som var statistisk signifikant. Tidligere undersøgelser, der involverer lineær hæftemaskine anastomoses har udnyttet den anterior væg af maven ledning til anastomotic site. Denne fremgangsmåde kan føre til en iskæmisk strimmel af ledning mellem den mindre kurve korte linje og anastomose predisposing at lække. Roman til vores teknik, sikkerhedsstillelse blodforsyning til maven ledningstip bevares ved at skære igennem og restapling den mindre kurve korte linje.
Der er begrænsninger for undersøgelsen. For det første er der tale om en retrospektiv analyse. På trods af den retrospektive karakter dog, vi udnyttede denne STS tilgang ensartet i alle patienter, der gennemgår kirurgi for midten af esophageal til proksimorisk mave patologi over undersøgelsen interval som en "hensigt at behandle", herunder stabile patienter, der vedvarende esophageal perforeringer under dilatation for striktur, hvor reparation ikke var mulig. Fælles for enhver intrathoracic side-til-side anastomotic teknik er behovet for at dissekere yderligere 3 til 4 cm proksimale spiserøret, potentielt faldende længden af kirurgisk esophageal margin i tilfælde af malignitet og også potentielt resulterer i en vis grad af esophageal devascularization. For at undgå devaskularisering, et kritisk punkt er ikke at dissekere intrathoracic spiserøret yderligere overlegent mod halsen end spidsen af maven ledning vil nå uden spænding. Vi spekulere den højere lækage rate observeret ved hjælp af denne teknik til patienter med end-stage achalasia kan være relateret til yderligere devascularization af en tykkere esophageal væg efter mobilisering til at udføre en STS anastomose, hvor den allerede eksisterende blodforsyning kan være dårlig. Esophageal dilatation ofte ses i achalasia tilfælde gør hånd syning den åbne fælles lumen meget vanskeligt, hvilket også kan være en faktor. Baseret på denne erfaring, mener vi nu, at achalasia er en kontraindikation for at udføre STS intrathoracic anastomoses. Bemærk, for lange eller mere centrale kræftformer, hvor en esophagogastrisk anastomose skal oprettes i nærheden af brystkassen for at opnå en passende proksimmal esophageal margin, har vi udnyttet en noget kortere indledende side-til-side kommunikation ikke udnytte hele længden af 45 mm GIA, som dog har potentiale til at være mere tilbøjelige til at striktur dannelse.
I modsætning til spiserøret, maven er en passiv ledning, tyngdekraftafhængig for dræning. Flere variabler, herunder rør diameter og længde samt rørorientering kan derfor, betydeligt påvirke øvre mave-tarmkanalen funktion. Indtaget mad har potentiale til at hænge op på tre steder: den spiselige anastomose, mavekroppen, og gastrisk stikkontakt. Dårlig kanalfunktion kan være et resultat af tekniske problemer på et hvilket som helst af disse tre områder. Dårlig kanaltømning paradoksalt nok kan forårsage mere "refluks", ikke kun negativt påvirker livskvaliteten, men også lejlighedsvis resulterer i aspiration. "Minimalt invasive" (laparoskopisk / thoracoskopisk) tilgange, som udnytter en EØS hæftemaskine til esophagogastrisk anastomoses, selv om der stadig repræsenterer mindretallet af esophagectomy tilfælde udføres, er blevet mere og mere populære. Vi mener dog vores åbne teknik som beskrevet ikke kun tillader kreationer af præcise STS esophagogastrisk anastomose at reducere striktur satser, men desuden optimerer rørkonstruktion og orientering med en lige ikke-overflødigmave conduit herunder pyloroplasty med minimal tendens til indtaget fødevarer materialer til at hænge op i disse områder i forhold til thoracoscopic tilgange. Den målte kontrast transit tider fra mund til tyndtarm på rutinemæssige postoperative undersøgelser ville støtte fremragende kanalfunktion med vores teknik, men sammenlignende undersøgelser ved hjælp af andre teknikker er nødvendige. Vores observationer vil støtte minimal og selvbegrænsende "dumping" symptomer i langt de fleste STS patienter dog specifikke livskvalitet vurderinger er i øjeblikket i gang. Endelig har vi med den beskrevne thoracotomy-tilgang ikke observeret nogen forskel med hensyn til akut og langvarigpostoperativt ubehag sammenlignet med patienter, der gennemgår en thoracoskopisk tilgang på vores institution.
Sammenfattende mener vi, at denne nye STS teknik kan reducere sygelighed og lejlighedsvis dødelighed af esophagogastriskanastomotiske komplikationer efter esophagectomy. Conduit konstruktion og orientering som beskrevet yderligere optimerer øvre mave-tarmkanalen funktion. Endelig er denne teknik let tilpasses og reproducerbare.
Disclosures
Forfatterne har ingen oplysninger.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
| 45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
| 60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
| Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
| Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
| Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |
References
- Cassivi, S. D. Leaks, strictures, and necrosis: a review of anastomotic complications following esophagectomy. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 16, 124-132 (2004).
- Low, D. E., et al. International consensus on standardization of data collection for complications associated with esophagectomy: Esophagectomy complication consensus group (ECCG). Annals of Surgery. 262, 286-294 (2015).
- Derogar, M., Orsini, N., Sadr-Azodi, O., Langergren, P. Influence of major postoperative complications on health-related quality of life among long-term survivors of esophageal cancer surgery. Journal of Clinical Oncology. 30, 1615-1619 (2012).
- Kofoed, S. C., et al. Intrathoracic anastomotic leakage after gastroesophageal cancer resection is associated with increased risk of recurrence. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 150, 42-48 (2015).
- Price, T. N., et al. A comprehensive review of anastomotic technique in 432 Esophagectomies. Annals of Thoracic Surgery. 95, 1154-1160 (2013).
- Kassis, E. S., et al. Predictors of anastomotic leak after esophagectomy: an analysis of the Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database. Annals of Thoracic Surgery. 96, 1919-1926 (2013).
- Yuan, Y., Wang, K. N., Chen, L. Q. Esophageal anastomosis. Diseases of the Esophagus. 28, 127-137 (2015).
- Collard, J. M., Romagnoli, R., Goncette, L., Otte, J. B., Kestens, P. J. Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy. Annals of Thoracic Surgery. 65, 814-817 (1998).
- Orringer, M. B., Marshall, B., Iannectoni, M. D. Eliminated the cervical esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 119, 277-288 (2000).
- Wang, W. P., Gao, Q., Wang, K. N., Shi, H., Chen, L. Q. A prospective randomized controlled trial of semi-mechanical versus hand-sewn or circular stapled esophagogastrostomy for prevention of anastomotic stricture. World Journal of Surgery. 37, 1043-1050 (2013).
- Kesler, K. A. Outcomes of a novel intrathoracic esophagogastric anastomotic technique. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 156 (4), 1739-1745 (2018).
