Summary
אנו מתארים הספר הפנימי הanastomotic בטכניקת הקיבה הראש מתוכנן ליצור השקה בקוטר גדול תוך שמירה על אספקת דם הצינור כדי למזער את השכיחות של דליפות anastomotic והקפדנות. בנייה והתמצאות של צינור הקיבה שנועד לייעל את תפקוד מערכת העיכול העליון מתואר גם.
Abstract
אנו מתארים את טכניקת הanastomotic הקיבה ("מצד לצד: קו הידוק קו על הידוק", STS) עבור הבית החזה המיועד ליצור השקה בקוטר גדול תוך שמירה בו של אספקת דם הצינור. טכניקה זו שואפת למזער את השכיחות של דליפות anastomotic והקפדנות, שהוא מקור תדיר של תחלואה ותמותה מזדמנים לאחר כריתת הוושט. אנו לנתח את התוצאות של טכניקה זו STS על 368 חולים ותוצאות השוואה ל 112 חולים שעברו מנוכי הוושט הקיבה באמצעות מהדק קצה אל קצה (EEA) על מרווח זמן של 8 שנים במוסד שלנו.
הטכניקה STS כרוכה יישור הוושט שנותרו בבית החזה על קצה קו הידוק קטן של העקומה של צינור הקיבה, נוצר כמוליך חלופי עבור הוושט. התקן הידוק ליניארי חותך דרך ומחדש את קו ההידוק הצינור אל הקיר לרוחב של הוושט באופנה בצד לצד. לומן המשותף הפתוח נסגר בשתי שכבות של תפרים.
היה בסך הכל 12 (3.8%) דליפות מanastomotic בחולים שעברו השקה מתוך הוושט. שניים מתוך שמונה חולים (25%) הanastomotic דליפות לאחר כריתת הוושט לשלב הסופי של אכלזיה לעומת 2.8% שיעור דליפה (10/336) לאחר כריתת הוושט לתנאים אחרים. שמונה עשרה (5.2%) המטופלים דרשו חציון של 2 הפעלות עבור anastomotic סטריקצ'ור לאחר החיבור STS. מזון משלים משלימים נדרשו רק ב-11.1% מהחולים שעברו לאחר השחרור של בית החולים. לעומת זאת, חולים שעברו EEA anaסטוסס הפגינו דליפה anastomotic ו שיעורי סטריקצ'ור של 16.1% ו 14.3% בהתאמה (p < 0.01). ניתוח זמן של מחקרים בניגוד הניתוח בעקבות הטכניקה STS בדרך כלל הפגינו צינור ישר/אחיד בקוטר עם ניגודיות מלאה לחלוטין ריקון לתוך המעי הגס בתוך 3 דקות 88.4% מהחולים.
השכיחות של ושט anastomotic הגוקיבה והקפדנות היו נמוכים מאוד באמצעות טכניקה זו anastomotic הרומן. בנוסף אנו מאמינים כי בהתבסס על זמן וניתוחים איכותיים של מחקרים בניגוד הניתוח, טכניקה זו מופיעה כדי לייעל את תפקוד המערכת העליונה של מערכת העיכול העליון; עם זאת, יש צורך במחקרים השוואתיים נוספים.
Introduction
מanastomotic הוושט הגוקיבה מייצגים סיבוך לא נדיר לאחר הניתוח בוושט1. בנוסף, דליפת anastomotic שויך התוצאות שלילי לטווח ארוך כולל readmission שימה בבית החולים, התמותה המוקדמת, ולעיתים גם איכות ירודה של החיים2,3,4. Anastomotic סטריקצ'ור מייצג סיבוך ארוך טווח, אשר יכול להיות גם תוצאה של דליפה anastomotic5. Anastomotic לים הן איכות השפעה שלילית על החיים, כמו גם להחריף את עלות הטיפול.
כמו יותר חולי סרטן הוושט חיים זמן רב יותר כתוצאה של זיהוי אנדוסקופי של אדנוקרצינומה בשלב מוקדם וטיפול האינדוקציה chemoradiation עבור סרטן מתקדם יותר באופן מקומי, אופטימיזציה פונקציה הצינור הקיבה גם הופך חשוב. מוליך הקיבה "תפקוד" בעיקר, עם זאת, מסתמך על הכבידה עבור ניקוז. הבנייה צינור הקיבה והתמצאות יכול להשפיע על תפקוד דרכי העיכול העליונה ולכן הצינור המסכן "פונקציה" יכול להיות תוצאה של בעיות טכניות.
השתמשנו ברומן "מצד לצד: קו הידוק קו-על-הידוק" (STS) שיטה לקבלת השקה של ושט בית החזה משנת 2009. טכניקה זו נועדה ליצור השקה בקוטר גדול יותר לעומת anaסטוסים שנעשו עם מהדקים קצה אל קצה (EEA) תוך שמירה על אספקת דם הצינור כדי להפחית את השכיחות של דליפות anastomotic ו הקפדנות. אנו מתארים את הטכניקה anastomotic הרומן הזה תיאר בנוסף הבנייה צינור הקיבה וכיוון כדי למטב את התפקוד. השוונו את התוצאות של טכניקה זו STS כדי anaסטוסס שבוצעו עם שדכנים EEA על מרווח זמן של 8 שנים במוסד שלנו.
Protocol
מחקר זה אושר על ידי אוניברסיטת אינדיאנה-Purdue האוניברסיטה המייעצת של אינדיאנפוליס המועצה לסקירה מוסדית (1109006832). הליך זה בוצע על כל המטופלים הדורשים כריתה וכריתה של הוושט הבית הפנימי עבור מחלות ממאירות או שפירים מאז 2009 בבית החולים באוניברסיטת אינדיאנה.
1. שלב טרום הרדמה
- . מניחים צנתר אפידורל
- השג גישה מרכזית סטנדרטית ועורקים רדיאלי.
- באמצעות שפופרת ברונכיט של כפול שמאלי לאוורור ריאות סלקטיבי במהלך שלב בית החזה של המבצע.
2. שלב ראשוני לניתוח
- בצע כריתת אונה עליונה של קו ביניים כולל כריתה של תהליך zyphoid עם electrocautery. הציבו מפסק בקיר הבטן. לחשיפה לחלל הצפק
- בצע התמרון הרחב Kocher, אשר מגייס את התריסריון כולו מטוב. התמרון הזה לא רק מיישר את הצינור הקיבה, אלא גם מאפשר חלקים היטב של צינור הקיבה להיות מתקדמים מעל לקשת azygos.
- באופן זמני למקם את הספוג בגודל סטנדרטי מתחת התריסריון כדי להעלות את הצינור, אשר מוסר בשלב האחרון להסרת האונה.
- מחלקים את רצועה הגקוליק באמצעות שכקאוזציה וחלוקת כלי הדם האומלים במכשיר אנרגיה רגיל. הימנע מניפולציה של כלי הדם הימני באמצעות הצבת צינור nasogastric לאורך עקמומיות גדול יותר, אשר משמש "ידית" ליישר את הבטן כלפי מעלה.
- ציון הצפק להקיף סביב הקרום הסרמטי עם electrocautery במקום באופן זמני ניקוז פנרוז סביב הוושט הפנימי.
- ליגייט את כלי הקיבה השמאלי והקצר עם שילוב של תפר וקליפים כירורגיים. . אז תחלק
- במקרים של ממאירות, לגייס את לימפה באמצעות רקמות מתוך ההיבט העליון של הלבלב, הכולל הפרשות וחילוק של עורק הקיבה והווריד שמאל.
- נקה את עקומת הקיבה פחותה של כלי הדם ושומן בדרך כלל 3 כדי 5 ס מ המרוחק לצומת גסטרו עם אנכנים כלי דם. במקרים של ממאירות, לתכנן את הפעולות כדי להשיג את הגידול חינם 3 עד 5 ס"מ הקיבה המרוחק 5 כדי 7 ס מ שוליים כירורגי הוושט האבופית. כמו מיקומים הגידול נע בין אמצע הוושט אל cardia הקיבה, השגת הבטן הטובה הטובה ביותר ושולי הוושט התחתון תוצאות בתעלות באורכים שונים והמשויכים נמוך יותר או גבוה יותר הוושט הקיבה הבטן. האתר הספציפי של ניקוי עקום פחותה הוא אפוא משתנה במקצת ותלוי במיקום הגידול המדויק.
- קליב פונדוס הקיבה העליון ואת cardia מן השאר של הקיבה בדרך כלל באמצעות מקום מ 3 כדי 5 60 מ"מ שדכנים אנדוסקופיים החל עקומת הקיבה יותר לאזור נקי על עקומת קיבה פחותה.
- יצירת צינור קיבה
- מסביב לכלי הקיבה הנכונים, שומן מצומצם, המאפשר לצינור להיות מיישר כמו גם הארכה. חלוקת כלי הקיבה הימנית כפי שהם להוסיף על עקומת פחותה ב incisura יספק הארכה נוספת.
- אבטחו את הקיבה בשלוש נקודות וספקו הכחשה כלפי חוץ (איור 1).
- ליצור צינור צר בקוטר אחיד (ממוצע 7-8 ס מ) עם אש הראשונית של השדכן 100 מ"מ, אשר מספק שתי שורות של הידוק 4.8 מ"מ מכוון ממש מתחת לקו העיקרי הקודם. השלמת בניית הצינור דורש בדרך כלל 2 או 3 שריפות נוספות של 60 מ"מ תלת מהדק המהדק לאזור נקי על עקומת הקיבה פחותה. במקרים של ממאירות, לשלוח את הפגם בקיבה כמו "שוליים הקיבה המרוחק" עבור ניתוח בחתך הפתולוגי הקפוא.
- . בדוק את קצה הצינור בתוך 3 כדי 5 דקות, דימום בוהק בהיר אדום הוא נראה בדרך כלל דרך קו הידוק פחות עקום המייצג את הצינור הטוב perfusion. אם אין מטפטף אדום בהיר נוטף הוא נוכח, מעט לקצץ את הקצה המוליך עם אחר 100 מ"מ הידוק נוסף עד הדימום הדקדדי נראה. מהדקים שאינם משמשים לקיצוץ צינור כחיתוך והידוק מחדש של קצה הצינור במהלך החיבור הפנימי עשוי להיות קשה.
- בצעו Heineke-היפרופלסטיז סטנדרטי כדי להבטיח צינור טוב מרוקן.
- בתחילה להעריך כמה גבוה בחזה הצינור יגיע על ידי בנוחות מתיחת הצינור לעבר הצוואר ללא מתח מופרז.
- פתח את החריץ הימני דרך הקרום הסרמטי. מניחים את קצה הצינור לתוך החזה הימני שמירה על קו הידוק פחות עקום הפונה ימינה.
- סגרו זמנית את הבטן עם כמה תפרים מפריעים וסיכות עור.
3. שלב החזה
- מניחים את החולה. בתנוחה השמאלית הצדדית
- ביצוע שריר serratus לחסך ימינה האונה הימניתth דרך החלל האינטרקוסטל 5. לחלק את השריר האינטרקוסטל מתחת לחתך בתוך 3 כדי 5 ס מ של הגוף החוליות פומיניטיות ואת עצם החזה בהמתנה, המאפשר תנועה נוספת של הצלעות5 ו 6 עם סיכון מינימלי של שבר או חבלות.
- בלו את הקשת של וריד azygos ולחלק את הרצועה הריאתי הנחות. במקרים של ממאירות, לבצע את החיתוך בלוקים על ידי מגייס את שני שלישים של הוושט התוך הפנים עם כל הרקמות הרכות מתוך קרום הלב מגיע לעורק העורקים הוושט כלי דם הושט. סגר בזהירות lymphatics עם קליפים כירורגיים לפני החלוקה במהלך ניתוח זה.
- העבר את הצינור לתוך החזה הימני עד שאין יתירות, הגבלת מתח על הקיבה הימנית וכלי הדם הימני הגאפידומית כדי לקבוע את היקף מעולה של ניתוח הוושט הדרוש.
- ברמת הקנה, קרינה, לנתח את קיר הוושט מתוך הרקמות הmediastinal הסמוכות המקיפים העליון לרמה שבה קצה הצינור מגיע ללא מתח, אשר בדרך כלל 3 כדי 5 ס"מ על הקרינה. שוב עם זאת, בהינתן מיקומים שונים של גידולים ואורך של תעלות הקיבה נוצר במהלך שלב הבטן, ליצור האנסטוסים התחתון ליד קרינה עבור גידולים cardia קיבה גבוה יותר בתוך כניסת בית החזה עבור גידולים מעורבים הוושט האמצע בית החזה.
- השקה בריאת הוושט
- יישר את ההיבט הרוחבי השמאלי של השליש העליון של הוושט הפנימי מעל לקו ההידוק של העקומה הפחותה.
- מניחים את התפרים בארבע מתוך 2 עד 3 ס מ בנפרד על מנת לשמור על יישור (איור 2).
- העברה של הוושט 1 ס מ. עד לקבוצה הנחותה של תפרים במקרים של ממאירות, לשלוח טבעת של הוושט ברמה זו כמו "שוליים הוושט האבובית" עבור בדיקה פתולוגית סעיף קפוא לפני שתמשיך.
- צור פתיחה מקבילה של 1 עד 2 ס מ במוליך לאורך קו ההידוק הקטן של העקומה.
- מניחים תפרים בתוך לומן המשותף, שילוב קירות הצינור הסמוך והוושט מתחיל באמצע דרך קו ההידוק הקטן עקומה ומתקדם לכל צד (איור 3).
- מניחים את הסדן הצר של 45 מהדק אנדוסקופית עם גובה של 4.1 מ"מ לומן הוושט והסדן הגדול במוליך. כדי למטב את אורך התקשורת מצד לצד בין הוושט והמוליך, לקצץ 5 מ"מ מקצה הפלסטיק המרוחק של מחסנית מהדק עם מראה נדנוד.
- לירות את השדכן, אשר חותך דרך מחדש את קו ההידוק הקטן של העקומה (איור 4). אורכו של קצה לחתוך של הוושט הוא בדרך כלל קצת יותר מאשר הקצה של הצינור הקיבה, כך להסיר אליפסה של הצינור על קו הידוק פחות עקום במקום להאריך את השכירות לחוץ, שמירה על אספקת הדם הנלווה (איור 4 הזחה).
- לסגור את לומן המשותף פתוח בשתי שכבות של תפרים מתחיל עם שכבה פנימית של הפוכה הפריעו 3-0 polyglactin תפר ואחריו שכבה שנייה של הפרעה 3-0 משי באמצעות טכניקת Leמברק (איור 5).
- על מנת לתפור את ההיבט העליון של קו ההידוק הקטן של הצינור העקום עם הפריעו 3-0 בתפרים משי באופנה Leמברק הרחבת מסקנות, עד כלי הקיבה הימני נתקלים.
- . לתוך הצינור לרמת הקרום על ידי מישוש
- עבור האנסטוסים שנוצרו ליד כניסת הבית החזה, השתמש בכנף על מנת לאטום את ההשקה בתוך הmediastinum האחורי. עבור האנסטוסים בהיבט האמצעי של הקרומי האחורי, מגייס טפיחה שומן בקרום הלב מתוך הקרומי הקדמי ועטוף באופן רופף כדי לכסות את החיבור הקיבה (איור 6 ואיור 7).
- הכנס ומקם 2 28-צינורות החזה הצרפתי בתוך החזה הימני, אחד קדמי והשני האחורי, ליד, אבל לא ליד המוליך. . תסגור את החתך מניקור
4. מחדש: שלב היפוך כפול
- להחזיר את החולה למצב פרקדן ולפתוח מחדש את החתך לפני האמצע הצינור.
- בדקו את השומן הנכון ובזהירות דחפו את עודפי השומן למעלה דרך הסרעפת השמאלית בתוך החזה.
- אבטחו את השומן הימני והמוליך אל הקונכייה עם הפרעה בתפרים מ2-0 משי (איור 8). מניחים צינור שפופרת האכלה בחולים בוחרים, בעיקר אצל חולים קשישים או חולים עם חסרונות תזונתיים לפני הניתוח.
- סגרו באופן רשמי את. החתך האמצע של המסילה
- שמרו על המטופלים מצצינורות בערב הניתוח בזמן התכנון המתוכנן למחרת בבוקר.
- לספק שליטה בכאב עם קטטרים אפידורל להציב רק לפני אינדוקציה הרדמה עבור הראשון 3 עד 4 ימים, אשר יושלם על ידי העירוי הסמים.
- לקבל את הניגודיות העליונה סדרת מערכת העיכול 5 כדי 7 ימים הפוסט כדי להעריך את השלמות anastomotic.
- אם לא מזוהה דליפה anastomotic, להסיר את צינור נאסאוקיבה.
- להדריך את המטופלים להתקדם לדיאטה רגילה בתוך 2-3 שבועות לאחר השחרור כנסבל.
Representative Results
החל מ 2009 עד 2017, סך של 368 חולים זוהו שעברו מעבר STS בבית החזה מתוך השקה הקיבה ו-12 אלה (3.8%) היו anastomotic דליפות. חמישה מהחולים האלה הפגינו דליפות I/II כיתה ונדרש ללא התערבות. שישה חולים ומטופל אחד בהתאמה מנוסים מנוסה III וכיתה הרביעי הדלפות הדורשות הסטת אנדוסקופית ו/או התערבות כירורגית2. שיעור דליפה של 25% (2/8) נצפתה לאחר כריתת ושט הוושט עבור השלב הסופי של אכלאסיה לעומת 2.8% שיעור דליפה (10/336) שבו בוצעה כריתת הוושט לתנאים אחרים. היו 4 (1.1%) חולה שנפטר בניתוח, אף אחד מהם לא היה סיבוך anastomotic. של מטופלים STS, 18 (5.0%) נדרש חציון של 2 הדיזות עבור anastomotic זות סימפטומטי. מזון משלים למעי הגס נדרשו רק 11.1% מהחולים הללו לאחר השחרור בבית החולים. לעומת זאת, של 112 חולים שזוהו שעברו thoracoscopic קצה לקצה הידוק מכני (EEA) ההשקה על באותו מרווח זמן, 16.1% ו 14.3% הפגינו anastomotic דליפות ובהתאמה סימפטומטי (p < 0.01) למרות הכל (100%) של חולים אלה מתוחזק על דיאטה מוגבלת עם ההאכלה שפופרת משלימה נקז מעי למשך חודש אחד לפחות לאחר הניתוח (שולחן 1). משני הצדדים הדמוגרפים והתחלואה של קבוצות EEA היו דומים מבחינה סטטיסטית; עם זאת, היתה מגמה לקראת מחלות לב יותר במחזור STS (שולחן 2). ניתוח הזמן של לימודי הניגודיות הפוסט-אופרטיבית בראשון 208 חולים שעברו השקה STS הפגינו בדרך כלל בעלי קוטר ישר/אחיד עם למעשה שלם (> 95%) בניגוד לרוקן את המעי הקטן בתוך 3 דקות ב 184 (88.4%) חולים. הנותרים 11.6% מהחולים שנחקרו, היה כמעט שלם (> 95%) לעומת זאת, מרוקן את המעיים לתוך 5 דקות. אף חולה לא למד זמן מעבר. בניגוד לחמש דקות
איור 1: יצירת מוליך הקיבה. הקיבה מאובטחת בשלוש נקודות, הנמצאות כלפי חוץ. צינור בקוטר אחיד יחסית נוצר עם שדכנים מכוון רק נחות לקו העיקרי הקודם בעקומה פחותה. (נלקח מתוך הרשאה11.) אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: יישור הוושט מעל מוליך הקיבה. ההיבט הרוחבי השמאלי של השליש העליון של הוושט הפנימי מיושר על קו ההידוק הקטן של העקומה בקצה הצינור עם 4 התפרים הראשונית התפר בערך 2 כדי 3 ס"מ בנפרד. (נלקח מתוך הרשאה11.) אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: הכנה לתקשורת מהצד בין הוושט למוליך הבטן. השכרה של 1 עד 2 ס מ מורכב במוליך הקיבה על פני קו הידוק פחות עקום. התפרים tacking ממוקמים בין הצינור הסמוך לבין קירות הוושט החל באמצע דרך קו ההידוק הקטן יותר של העקומה ואז שני תפרים בכל צד. (נלקח מתוך הרשאה11.) אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: יצירת תקשורת מצד לצד בין הוושט למוליך הבטן. 45 מהדק אנדוסקופי משנת החיתוך והידוק קו ההידוק של העקומה הפחותה. בדרך כלל רק 2/3rds של אורך המהדק משמש. אליפסה של צינור מוסר מעל קו הידוק פחות עקום (קו מנוקד) במקום להאריך את שכר הדירה מחדש כדי להשוות את אורך הקצה לחתוך של הוושט וכריתת הקיבה. יבוץ (נלקח מתוך הרשאה11.) אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: סגירת לומן המשותפת הפתוחה. הלומן המשותפת הפתוחה ידנית בשתי שכבות של תפרים החל בתפרים הפוכים נספגים. שכבת התפר הראשונה מופרית על-ידי שכבה שנייה של התפרים במשי למברק הצבת הקיבה תפר כמה נחות מילימטר לשכבה הראשונה של תפרים. יבוץ (נלקח מתוך הרשאה11.) אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: על מנת לתפור את קו ההידוק הקטן של העקומה ואת החיבור הפלאורלי של ההשקה. ההיבט העליון של קו הידוק עקום הצינור הקטן יכול להיות מעל תפור בשלב זה עם תפרים מקוטע המשי מראש עד כלי הקיבה הנכון נתקלים. עבור האנסטוסים הוקמה ליד הבית החזה, כנף של מגוייס הוא הקים את צינור הבטן כדי להכיל דליפות anastomotic קטנות. (נלקח מתוך הרשאה11.) אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: כפתור החיבור העדין של רקמת החיבור. השומן ברקמת הלב הוא עטוף באופן רופף סביב anaסטוסים נוצר בהיבט האמצעי של הקרומי האחורי להכיל כל האזורים הקטנים של anastomotic dehiscence. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8: סופי ("היפוך כפול") שלב הניתוח. . החתך של האונה נפתח מחדש , השומן הימני והמוליך בזהירות. היישר לקרום המשי עם התפרים ב2-0 (נלקח מתוך הרשאה11.) אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
| STS (N = 368) | EEA (N = 112) | |
| הדלפות Anastomotic | 3.8% * | 16.1% |
| Anastomotic סטריקצ'ור | 5.2% * | 14.3% |
| השימוש הפוסט-שפופרת-J | 11.0% * | 100.0% |
. שולחן 1 Anastomotic דליפות/הקפדנות ושימוש במעי הגס האכלה הזנה (פוסט Op שימוש בצינור) בעקבות פריקה החולים השוואת החולים שעברו STS ו thoracoscopic EEA הוושט הקיבה הגוסטוסס באמצעות הגישה Ivor לואיס שבוצעה באוניברסיטת אינדיאנה סיימון סרטן המרכז מ 2009 אל 2017. (* ערך < 0.01, מרובע chi)
| STS (n = 278) | EEA (n = 82) | ערך פי | |
| גיל באבחנה (שנתיים) | 60.3 ± 11.4 (23-84) | 60.6 ± 9.0 (38-80) | 0.80 |
| מין | |||
| זכר | 228% (82.0%) | 69% (84.1%) | 0.66 |
| נקבה | 50% (18.0%) | 13 (15.9%) | |
| קורתחלואה | |||
| לב | 114% (41.0%) | 24 (29.3%) | 0.06 |
| סוכרת | 70% (25.2%) | 19 (23.2%) | 0.71 |
| COPD | 32% (11.5%) | 12 (14.6% | 0.45 |
| יסטולוגיה | |||
| אדנוקרצינומה | 237% (85.3%) | 74% (90.2%) | 0.25 |
| אבחנות אחרות | 41% (14.7%) | 8 (9.8%) | |
| טיפול נאואדדון | 200% (71.9%) | 59% (71.9%) | 0.99 |
שולחן 2: השוואה דמוגרפית ותחלואה לפתוח STS ו thoracoscopic EEA anaסטוסס באמצעות הגישה Ivor לואיס שבוצעה באוניברסיטת אינדיאנה סימון מרכז הסרטן מ 2009 אל 2015. ממוצע וסטיית תקן עם טווח נתון עבור משתנים רציפים. ערכי P עבור משתנים רציפים שנוצרו על-ידי מבחן t ו-chi של הסטודנט עבור משתנים בדידים.
Discussion
הניתוח מייצג הליך כירורגי נרחב מאוד. האיכות הלילית לטווח ארוך החיים נקשר לחולים חווים סיבוכים הניתוח כולל anastomotic דליפות3. גורמי סיכון לדליפה anastomotic כוללים בעיקר יצירת השקה עם אספקת דם לקויה. דליפה anastomotic לא רק מייצגת מקור משמעותי של תחלואה פוסט-אופרטיבית, אבל גם יכול לגרום בדרך כלל בסטריקצ'ור. הטריקצ'ור יכולה להיות גם תוצאה של בעיות טכניות, כולל ביצוע השקה בקוטר קטן. מלבד להשפיע על איכות החיים, הקפדנות להוסיף עלויות רפואיות כללית כאשר הצורך בצמצום הדרוש5. באופן מדויק ביצוע מספר שלבים הוא בעל חשיבות עליונה כדי למזער סיבוכים, כמו גם להשיג לוגיקה אונולוגית טובה העליון תוצאות פונקציונליות של דרכי העיכול.
השקה הוושט יכול להתבצע על ידי מספר שיטות, כולל תפור ביד, EEA, וטכניקות הידוק ליניארי המייצגים את רוב. דו ח של אגודת המנתחים בית החזה הכללי מסד הנתונים הראשי ציטט שיעור דליפה כללית של 9.3% בחולים שעברו ושט בית החזה הגוסטוסס6. בעוד תמותת שלאחר המוות עקב דליפה anastomotic נראה הפחתת, התעריפים הבאים סטריקצ'ור להישאר גבוה, החל בין 10 ו 56%7. קולארד ו אורנגר תיאר טכניקת מהדק ליניארי כדי ליצור השקה מהצד בצד השני של ושט צוואר הרחם8,9. הפתיחה האחורי של המהדק שנוצר על ידי השדכן הליניארי הוכיחה לגרום לקצב נזילות נמוך, כמו גם התנגדות לסטריקצ'ור. מחקר רטרוספקטיבי של מאיו קליניק דיווחו על התקרית 5.6% של דליפה anastomotic הבית החזה ב 177 חולים שם טכניקה לינארית מהודק שימש לעומת 8.3% שיעור דליפה ב 48 חולים שעברו ההשקה הידוק EEA. בעוד הבדל זה לא הגיע להבדל סטטיסטי, ההסתברות של שנה אחת לסטריקצ'ור הייתה 32% לאחר ההשקה של ה-EEA לעומת רק 8.6% עם טכניקות הידוק ליניארי, אשר היה משמעותי5. וואנג ועמיתיו ביצעו ניסוי קליני פוטנציאליים מעורבים 155 חולים שהיו אקראיים לתוך אחת משלוש שיטות הוושט anastomotic הקיבה10. באופן מובהק, אין הפרשות הפוסט-מבצעיות שפותחו בחולים שעברו טכניקת מהדק ליניארי לעומת 9.6% ו 19.1% ביד תפור ומעגליות מקרים בהתאמה, אשר היה משמעותי סטטיסטית. מחקרים קודמים מעורבים הידוק מהדק ליניארי השתמשו בקיר הקדמי של צינור הבטן לאתר anastomotic. גישה זו עלולה להוביל לאיסכמי הקשר בין קו ההידוק הקטן יותר של העקומה לבין החיבור מראש כדי לדלוף. הרומן לטכניקה שלנו, אספקת הדם הסביבתי קצה הבטן משתמר על ידי גזירה דרך והידוק מחדש של קו הידוק עקום פחות.
. יש מגבלות למחקר ראשית, הדבר מייצג ניתוח רטרוספקטיבי. למרות הטבע הרטרוספקטיבי עם זאת, אנו משתמשים בגישה זו בצורה אחידה בכל המטופלים שעברו ניתוח באמצע הוושט לפתולוגיה בקיבה המטופל על מרווח הלימוד כמו "כוונה לטפל" כולל חולים יציבים שספג ניקובים הוושט במהלך רחבה עבור סטריקצ'ור שבו התיקון לא היה אפשרי. משותף כל הanastomotic הפנים לצד הטכניקה הוא הצורך לנתח תוספת של 3 כדי 4 ס מ של ושט האבוית, העלולה להקטין את אורך שולי הוושט כירורגי במקרים של ממאירות וגם פוטנציאל הנובע במידה מסוימת של devascularization הוושט. כדי למנוע devascularization, נקודה קריטית היא לא לנתח את הוושט התוך בית החזה כל הראש הגדול יותר לכיוון הצוואר מאשר קצה של צינור הבטן יגיע ללא מתח. אנו משערים את שיעור הדליפה גבוה יותר נצפתה באמצעות טכניקה זו עבור חולים עם הסופי בשלב אכלאסיה עשוי להיות קשור devascularization נוספת של קיר הוושט לעבות לאחר הגיוס לבצע לחיבור STS שבו אספקת הדם הקיימים עשוי להיות עני. הוושט לעתים קרובות לראות במקרים achלאסיה תפירה לומן משותף פתוח קשה מאוד, אשר עשוי להיות גם גורם. בהתבסס על החוויה הזאת, כעת אנו מאמינים כי אכלאסיה היא התווית לבצע STS בבית החזה. של הערה, עבור סרטן ארוך או מרכזי יותר שבו השקה הוושט הקיבה צריך להיווצר ליד כניסת בית החזה כדי להשיג שוליים מתאימים הוושט הקרוב, יש לנו לנצל את התקשורת הראשונית קצר קצת יותר בצד-אל-צד לא ניצול האורך כולו של 45 mm GIA אשר עם זאת יש פוטנציאל להיות יותר מועדת היווצרות.
בניגוד הוושט, הקיבה היא צינור פסיבי, כבידה התלויה ניקוז. מספר משתנים כולל קוטר הצינור והאורך, כמו גם כיוון הצינור יכול, לכן, השפעה משמעותית על תפקוד מערכת העיכול העליונה. למזון הבלוע יש את הפוטנציאל לנתק בשלושה מיקומים: החיבור, החיבור לקיבה, גוף הקיבה ושקע הקיבה. פונקציית המוליך המסכנה יכולה להיות תוצאה של בעיות טכניות בכל אחד משלושת התחומים האלה. הצינור המסכן ריקון אופן פרדוקסאלי יכול לגרום יותר "ריפלוקס", לא רק להשפיע לרעה על איכות החיים, אלא גם לעיתים מעלה שאיפה. הגישות "פולשנית" (לפרוסקופי/thoracoscopic), אשר משתמשות בשדכן EEA לושט הקיבה, למרות שעדיין מייצגת את המיעוט של המקרים של כריתת הוושט, הפכו לפופולריים יותר ויותר. אנו מאמינים עם זאת הטכניקה הפתוחה שלנו כפי שמתואר לא רק מאפשר יצירות של השקה מדויק STS הוושט הקיבה כדי להפחית את שיעורי סטריקצ'ור אבל בנוסף מייעל בנייה צינור וכיוון עם צינור הבטן בלתי יתירים ישר כולל pyloroplasty עם נטייה מינימלית לבלוע חומרים מזון לתלות באזורים אלה לעומת גישות thoracoscopic שעות מעבר הניגוד נמדד מהפה ועד המעי הקטן על מחקרים שגרתית לאחר הניתוח יתמוך בתפקוד המוליך מעולה עם הטכניקה שלנו, אולם מחקרים השוואתיים באמצעות טכניקות אחרות נחוצים. תצפיות שלנו יהיה לתמוך מינימלי הגבלה עצמית "השלכת" הסימפטומים ברוב המכריע של מטופלים STS עם זאת איכות מסוימת של הערכות חיים מתבצעת כעת. לבסוף, עם גישת כריתת האונה מתוארת, הבחנו הבדל קטן ביחס לחוסר נוחות חריפה לטווח ארוך של הניתוח לעומת חולים שעברו גישה thoracoscopic במוסד שלנו.
לסיכום, אנו מאמינים טכניקה זו הרומן STS יכול להפחית באופן משמעותי את התחלואה ואת התמותה למדי פעם של הוושט הגוקיבה anastomotic סיבוכים בעקבות כריתת הוושט. הבנייה צינור והתמצאות כפי שמתואר בנוסף מייעל את תפקוד מערכת העיכול העליונה. לבסוף, טכניקה זו מותאמת בקלות ומתתחת.
Disclosures
למחברים אין כל גילוי.
Acknowledgments
לא.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
| 45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
| 60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
| Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
| Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
| Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |
References
- Cassivi, S. D. Leaks, strictures, and necrosis: a review of anastomotic complications following esophagectomy. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 16, 124-132 (2004).
- Low, D. E., et al. International consensus on standardization of data collection for complications associated with esophagectomy: Esophagectomy complication consensus group (ECCG). Annals of Surgery. 262, 286-294 (2015).
- Derogar, M., Orsini, N., Sadr-Azodi, O., Langergren, P. Influence of major postoperative complications on health-related quality of life among long-term survivors of esophageal cancer surgery. Journal of Clinical Oncology. 30, 1615-1619 (2012).
- Kofoed, S. C., et al. Intrathoracic anastomotic leakage after gastroesophageal cancer resection is associated with increased risk of recurrence. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 150, 42-48 (2015).
- Price, T. N., et al. A comprehensive review of anastomotic technique in 432 Esophagectomies. Annals of Thoracic Surgery. 95, 1154-1160 (2013).
- Kassis, E. S., et al. Predictors of anastomotic leak after esophagectomy: an analysis of the Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database. Annals of Thoracic Surgery. 96, 1919-1926 (2013).
- Yuan, Y., Wang, K. N., Chen, L. Q. Esophageal anastomosis. Diseases of the Esophagus. 28, 127-137 (2015).
- Collard, J. M., Romagnoli, R., Goncette, L., Otte, J. B., Kestens, P. J. Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy. Annals of Thoracic Surgery. 65, 814-817 (1998).
- Orringer, M. B., Marshall, B., Iannectoni, M. D. Eliminated the cervical esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 119, 277-288 (2000).
- Wang, W. P., Gao, Q., Wang, K. N., Shi, H., Chen, L. Q. A prospective randomized controlled trial of semi-mechanical versus hand-sewn or circular stapled esophagogastrostomy for prevention of anastomotic stricture. World Journal of Surgery. 37, 1043-1050 (2013).
- Kesler, K. A. Outcomes of a novel intrathoracic esophagogastric anastomotic technique. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 156 (4), 1739-1745 (2018).
