Summary
Vi beskriver en ny intrathorax esophagogastrisk anastomotisk teknikk designet for å skape en stor diameter anastomose samtidig opprettholde rørblodtilførselen for å minimere forekomsten av anastomotiske lekkasjer og strikturer. Konstruksjon og orientering av magerør designet for å optimalisere øvre mage-tarmkanalen funksjon er også beskrevet.
Abstract
Vi beskriver en ny esophagogastrisk anastomotisk teknikk ("side-til-side: stift linje-på-stift linje", STS) for intrathoracic anastomoses designet for å skape en stor diameter anastomose samtidig opprettholde conduit blodtilførselen. Denne teknikken tar sikte på å minimere forekomsten av anastomotiske lekkasjer og strikturer, som er en hyppig kilde til sykelighet og sporadisk dødelighet etter esophagektomi. Vi analyserer resultatene av denne STS-teknikken på 368 pasienter og sammenlignet resultater med 112 pasienter som gjennomgikk esophagogastriske anastoser ved hjelp av en ende-til-ende stiftemaskin (EØS) over et 8-års tidsintervall på vår institusjon.
STS-teknikken innebærer å justere den gjenværende intrathoraxspiserøret over spissen av den mindre kurvestiftlinjen i et magerør, opprettet som en erstatningskanal for spiserøret. En lineær stifteenhet skjærer gjennom og restaples ledningen til den laterale veggen av spiserøret på en side-til-side måte. Den åpne felles lumen lukkes deretter i to lag med suturer.
Det var totalt 12 (3,8 %) anastomotiske lekkasjer hos pasienter som gjennomgikk øsofagusanastomose. To av åtte pasienter (25 %) hadde anastomotiske lekkasjer etter esophagectomy for end-stage achalasia sammenlignet med en 2,8% lekkasjerate (10/336) etter esophagectomy for andre forhold. Atten (5,2 %) pasienter krevde en median på 2 utvidelser for anastomotisk strikure etter STS anastomose. Supplerende jejunostomifôring var nødvendig hos bare 11,1 % av pasientene som gjennomgikk STS-anastomos etter sykehusutskrivning. Pasienter som gjennomgikk EØS-anastomos viste derimot anastomotisk lekkasje og strikturrate på henholdsvis 16,1 % og 14,3 % (p<0,01). Tidsanalyse av postoperative kontraststudier etter STS-teknikken viste vanligvis en rett/ensartet diameterrør med i hovedsak fullstendig kontrast tømming i tynntarmen innen 3 minutter hos 88,4 % av pasientene.
Forekomsten av esophagogastriskanastomotiske lekkasjer og strikturer var ekstremt lav ved hjelp av denne romanen anastomotisk teknikk. I tillegg mener vi at basert på tid og kvalitative analyser av postoperative kontraststudier, ser denne teknikken ut til å optimalisere postoperativ øvre mage-tarmkanalen funksjon; Det er imidlertid behov for ytterligere komparative studier.
Introduction
Esophagogastrisk anastomotiske lekkasjer representerer en ikke uvanlig komplikasjon etter esophagectomy1. I tillegg har en anastomotisk lekkasje vært forbundet med ugunstige langsiktige resultater, inkludert sykehusinnleggelse, tidlig dødelighet og av og til dårlig livskvalitet2,3,4. En anastomotisk strikure representerer en langsiktig komplikasjon, som også kan være en konsekvens av en anastomotisk lekkasje5. Anastomotiske strikturer påvirker både livskvaliteten negativt, samt eskalerer kostnadene for omsorg.
Etter hvert som flere pasienter med spiserør lever lenger som følge av endoskopisk påvisning av adenokarsinom og induksjonsbehandling av kjemostråling for mer lokalt avanserte kreftformer, blir optimalisering av magerørfunksjonen også viktig. Gastrisk kanal "funksjon" hovedsakelig, er imidlertid avhengig av tyngdekraften for drenering. Gastrisk kanalkonstruksjon og orientering kan påvirke øvre gastrointestinale kanalen funksjon og derfor dårlig kanal "funksjon" kan være et resultat av tekniske problemer.
Vi har brukt en ny "side-til-side: stift linje-on-staple linje" (STS) teknikk for intrathorax esophagogastric anastomose siden 2009. Denne teknikken er utformet for å skape en større diameter anastomose sammenlignet med anastomoses laget med ende-til-ende stiftemidler (EØS) samtidig opprettholde rørblodtilførselen for å redusere forekomsten av anastomotiske lekkasjer og strikturer. Vi beskriver denne romanen anastomotisk teknikk og i tillegg beskrevet gastrisk kanalkonstruksjon og orientering for å optimalisere funksjonen. Vi sammenlignet resultatene av denne STS-teknikken med anastomos utført med EØS-stiftere over et 8-års tidsintervall på vår institusjon.
Protocol
Denne studien ble godkjent av Indiana University-Purdue University i Indianapolis institusjonelle gjennomgang styret (1109006832). Denne prosedyren ble utført på alle pasienter som krever reseksjon og reseksjon av den distale intrathoraxspiserøret for ondartede eller godartede sykdommer siden 2009 ved Indiana University Hospital.
1. Pre-anestesi fase
- Plasser et epidural kateter.
- Få standard sentral venøs og radial arteriell tilgang.
- Bedøve og intubere ved hjelp av et dobbelt lumen venstresidet endobronkial rør for selektiv lungeventilasjon under thoraxfasen av operasjonen.
2. Innledende laparotomifase
- Utfør en øvre midline laparotomi inkludert eksisjon av zyphoid prosessen med elektrokauteri. Plasser en selvbeholdende abdominal vegg retractor for peritoneal hulrom eksponering.
- Utfør en bred Kocher-manøver, som mobiliserer hele tolvfingertarmen fra retroperitoneum. Denne manøveren retter ikke bare magerøren, men gjør det også mulig å avanserte godt vaskulariserte deler av magerøren over azygosbuen.
- Plasser midlertidig en standard størrelse laparotomy svamp under tolvfingertarmen for å heve kanal, som er fjernet i den siste laparotomy fasen.
- Del gastrokoliligamentet ved å kauterisere og dele de omentale blodkarene med en standard energienhet. Unngå manipulering av de riktige gastroepiploic fartøyene ved å plassere et nasogastrisk rør langs større krumning, som brukes som et "håndtak" som trekker magen oppover.
- Score peritoneum omkrets rundt diafragmatiskcrus med elektrokauteri og midlertidig plassere en Penrose avløp rundt intraabdominal spiserøret.
- Ligate venstre gastroepiploic og korte magefartøy med en kombinasjon av sutur og kirurgiske klipp. Del deretter.
- I tilfeller av malignitet mobiliserer du cøliakilymfebærende vev fra det overlegne aspektet av bukspyttkjertelen, som inkluderer ligation og deling av både venstre magearterie og vene.
- Fjern den mindre magekurven av fett og blodårer vanligvis 3 til 5 cm distal til gastroøsofageal krysset med vaskulære endostaplers. I tilfeller av malignitet planlegger du operasjonene for å oppnå tumorfri 3 til 5 cm distale mage og 5 til 7 cm proksimale esophageal kirurgiske marginer. Som tumor steder spenner fra midten av spiserøret til magekardi, oppnå tilstrekkelig distale mage og proksimale esophageal marginer resulterer i rør av varierende lengder og forbundet lavere eller høyere intrathorax esophagogastusiusonastomos. Det spesifikke stedet for den mindre kurveryddingen er derfor noe variabel og avhengig av nøyaktig tumorplassering.
- Cleave den øvre gastrisk fundus og cardia fra resten av magen vanligvis bruker alt fra 3 til 5 60 mm endoskopisk stiftebånd som begynner fra større magekurve inn i ryddet område på mindre magekurve.
- Gastrisk kanalskapelse
- Debulk mindre omental fett rundt de høyre magefartøyene, noe som gjør at kanalen kan rettes så vel som forlenget. Deling av høyre magefartøy som de setter inn på den mindre kurven på incisura vil gi ytterligere forlengelse.
- Fest magen på tre punkter og gi ytre tilbaketrekking (figur 1).
- Lag en smal ensartet diameterkanal (gjennomsnittlig 7-8 cm) med en innledende brann av 100 mm stiftemaskin, som leverer to rader med 4,8 mm stifter som sikter like under den forrige stiftelinjen. Ferdigstillelse av rørkonstruksjonen krever vanligvis 2 eller 3 ekstra branner av 60 mm endoskopisk tri-stiftemaskin inn i det ryddet området på den mindre magekurven. I tilfeller av malignitet, send magedefekten som "distal magemargin" for frossen seksjon patologisk analyse.
- Inspiser tuppen av røren. Innen 3 til 5 min, punktat lyse rød blødning er vanligvis sett gjennom mindre kurve stift linje som representerer god kanal perfusjon. Hvis ingen punktat lyse røde oser er til stede, litt trim rørspissen med en annen 100 mm stiftemaskin til punktatblødning er sett. Tri-stiftestiftere brukes ikke til å trimme som skjæring gjennom og hvile rørspissen under intrathoraxanastomose kan være vanskelig.
- Utfør en standard Heineke-Mikulicz pyloroplasty for å sikre god kanaltømming.
- Først anslå hvor høyt i brystet røren vil nå ved komfortabelt å strekke røren mot nakken uten unødig spenning.
- Åpne høyre pleura gjennom diafragmatiskcrus. Plasser kanalspissen i høyre bryst og hold den mindre kurvestiftlinjen vendt mot høyre.
- Lukk magen midlertidig med noen avbrutte fasciale suturer og hudstifter.
3. Thorax fase
- Plasser pasienten i venstre sidedekubitusstilling.
- Utfør en serratus muskel sparsom høyre thoracotomy gjennom 5th interkostal plass. Del interkostalmuskelen under snittet innen 3 til 5 cm av vertebralkroppen posteriorly og brystbenet anteriorly, slik at ytterligere bevegelse av 5th og 6th ribbeina med minimal risiko for brudd eller blåmerker.
- Avgiftbuen av azygos venen og dele dårligere lungeligament. I tilfeller av malignitet, utfør en blokkdisseksjon ved å mobilisere de distale to tredjedeler av intrathoraxspiserøret med alle omkringliggende myke vev fra perikardiet fremre til aorta bakre esophageal blodkar. Tørk forsiktig lymfemidler med kirurgiske klips før deling under denne disseksjonen.
- Lever røret i høyre bryst til det ikke er noen redundans, og begrenser spenningen på høyre mage og høyre gastroepiploic vaskulære pedikler for å bestemme det overlegne omfanget av esophageal disseksjon som trengs.
- På nivået av trakeal karina, dissekere esophageal veggen fra omkringliggende mediastinal myke vev overlegent til et nivå der spissen av røret når uten spenning, som vanligvis er 3 til 5 cm bedre enn carina. Igjen, men gitt varierende steder av svulster og lengden på magerør opprettet i bukfasen, etablere anastomoses lavere nær carina for magekardisvulster og høyere ved thoraxinntaket for svulster som involverer midten intrathorax spiserør.
- Opprettelsen av esophagogastrisk anastomose
- Juster midt til venstre sideaspektet av den øvre tredjedelen av intrathoraxspiserøret over den mindre kurvestiftlinjen.
- Plasser fire taksier ca. 2 til 3 cm fra hverandre for å opprettholdejusteringen( figur 2 ).
- Transect spiserøret 1 cm distal til dårligere sett av tacking suturer. I tilfeller av malignitet, send en ring av spiserøret på dette nivået som "proksimal esophageal margin" for frossen seksjon patologisk undersøkelse før du fortsetter.
- Opprett en tilsvarende 1 til 2 cm åpning i ledningen over den mindre kurve stiftelinjen.
- Plasser avbrutte suturer innenfor den vanlige lumen, som omfatter tilstøtende kanal og esophageal vegger som begynner i midten gjennom den mindre kurve stiftlinje og fremgang til hver side (Figur 3).
- Plasser den smale amen til en 45 mm endoskopisk stiftemaskin med en 4,1 mm stifthøyde i esophageal lumen og den store ambolten i røren. For å optimalisere lengden på side-til-side-kommunikasjonen mellom spiserøret og røret, trim 5 mm fra distale plastspiss av stiftekassetten med en oscillerende sag.
- Brann stiftemaskinen, som skjærer gjennom og restaples den mindre kurve stift linje (Figur 4). Lengden på den kuttede enden av spiserøret er vanligvis noe lengre enn kanten av magerør, så fjern en ellipse av ledningen over den mindre kurve stiftlinjen i stedet for å utvide leien sidelengs, bevare sikkerhet blodtilførselen (Figur 4 innfelt).
- Lukk den åpne felles lumen i to lag med suturer som begynner med et indre lag av invertert avbrutt 3-0 polyglactin sutur etterfulgt av et andre lag av avbrutt 3-0 silke ved hjelp av en Lembert teknikk (Figur 5).
- Over sy det øvre aspektet av den mindre kurven kanal stift linje med avbrutt 3-0 silke suturer i en Lembert mote som strekker seg dårligere, til de riktige magefartøyene oppstår.
- Be anestesiologen plassere et nasogastrisk rør i røret til nivået av crus ved palpasjon.
- For anastomos opprettet nær thoraxinntaket, bruk en pleural klaff for å forsegle anastomose i bakre mediastinum. For anastoser i midten aspekt av bakre mediastinum, mobilisere en perikardial fett klapp fra fremre mediastinum og løst innpakket for å dekke esophagogastususanastomose (Figur 6 og figur 7).
- Sett inn og plasser to 28-franske brystrør innenfor høyre hemithorax, en fremre og den andre bakre, ved siden av, men ikke tilstøtende kanal. Lukk thoracotomy snittet.
4. Re-laparotomy: "dobbel flip" fase
- Returner pasienten til supineposisjon og åpne midtlinjen laparotomy snitt.
- Inspiser riktig gastroepiploic fett og forsiktig presse overflødig fett oppover gjennom venstre membran crus inn i brystet.
- Sikre riktig gastroepiploic fett og kanal til diafragmatiskcrus med avbrutte 2-0 silkesuturer (Figur 8). Plasser et fôring jejunostomy rør hos utvalgte pasienter, hovedsakelig hos eldre pasienter eller pasienter med preoperative ernæringsmessige underskudd.
- Formelt lukke midtlinjen laparotomy snitt.
- Hold pasientene intubert kvelden for kirurgi med ekstubasjon planlagt neste morgen.
- Gi smertekontroll med epidurale katetre plassert like før bedøvelsesinduksjon for de første 3 til 4 dagene, som suppleres med intravenøs narkotika.
- Få kontrast øvre gastrointestinale serien 5 til 7 dager postoperativt for å vurdere for anastomotisk integritet.
- Hvis det ikke identifiseres anastomotisk lekkasje, fjerner du nasogastrisk rør.
- Instruer pasienter om å gå videre til et vanlig kosthold om 2 til 3 uker etter utskrivning som tolerert.
Representative Results
Fra 2009 til 2017 ble totalt 368 pasienter identifisert som gjennomgikk en kjønnsgifteringsartogastrisk anastomose og av disse 12 (3,8 %) hadde anastomotiske lekkasjer. Fem av disse pasientene viste grad I/II-lekkasjer og krevde ingen intervensjon. Seks pasienter og en pasient opplevde henholdsvis grad III og grad IV-lekkasjer som krever endoskopisk stenting og/eller kirurgisk inngrep2. En lekkasjerate på 25 % (2/8) ble observert etter esophagektomi for achalasia i endetrinn sammenlignet med en lekkasjehastighet på 2,8 % (10/336) hvor esophagektomi ble utført for andre forhold. Det var 4 (1,1 %) pasient som døde postoperativt, hvorav ingen hadde en anastomotisk komplikasjon. Av STS-pasienter var 18 (5,0 %) nødvendig en median på 2 utvidelser for symptomatiske anastomotiske strikturer. Supplerende jejunostomifôring var nødvendig hos bare 11,1 % av disse pasientene etter sykehusutskrivning. I motsetning, av de 112 pasientene identifisert som gjennomgikk thoracoskopiske ende-til-ende mekanisk stiftemaskin (EØS) anastomose over samme tidsintervall, 16,1% og 14,3% demonstrertanastomotiske lekkasjer og symptomatisk strikturer henholdsvis (p<0,01) til tross for alle (100%) av disse pasientene som opprettholdes på et begrenset kosthold med supplerende jejunostomirørfôring i minst en måned etter operasjonen (Tabell 1). Demografiske og komorbiditeter i både STS- og EØS-grupper var statistisk like; Det var imidlertid en trend mot mer hjertesykdom i STS-kohorten (tabell 2). Tidsanalyse av postoperative kontraststudier hos første 208 pasienter som gjennomgikk en STS-anastomose, viste vanligvis en rett/ensartet diametermed i hovedsak fullført (>95 %) tømming i tynntarmen innen 3 min i 184 (88,4 %) Pasienter. De resterende 11,6 % av pasientene som ble studert, hadde nesten fullført (>95 %) kontrast tømming inn i tynntarmen innen 5 minutter. Ingen pasienter som ble studert hadde kontrasttransittid på over 5 minutter.
Figur 1: Opprettelsen av magerør. Magen er sikret på tre punkter, som trekkes tilbake utover. En relativt jevn diameter kanal er opprettet med stiftestiftere som tar sikte bare dårligere enn den forrige stiftlinjen på den mindre kurven. (Tatt fra med tillatelse11.) Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Justering av spiserøret over magerøret. Den midttilvenstre laterale aspektet av den øvre tredjedelen av intrathoraxspiserøret er justert over den mindre kurvestiftelinjen på spissen av ledningen med 4 første klebende suturer omtrent 2 til 3 cm fra hverandre. (Tatt fra med tillatelse11.) Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Forberedelse til en side-til-side-kommunikasjon mellom spiserøret og magerøret. En 1 til 2 cm leie er laget i magen kanal over den mindre kurve stift linje. Tacking suturer er plassert mellom tilstøtende kanal og esophageal vegger begynner i midten gjennom mindre kurve stift linje deretter to suturer på hver side. (Tatt fra med tillatelse11.) Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Opprettelse av en side-til-side-kommunikasjon mellom spiserøret og magerøret. En 45 mm endoskopisk stiftemaskin er avfyrt skjære gjennom og hvile den mindre kurve stift linje. Vanligvis brukes bare 2/3rds av stiftelengden. En ellipse av kanal fjernes over den mindre kurve stift linje (stiplet linje) i stedet for å utvide leien lateralt for å utjevne lengden på kuttet slutten av spiserøret og gastrotomi. -Jeg har ikke noe å si. (Tatt fra med tillatelse11.) Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Lukking av den åpne felles lumen. Den åpne felles lumen er håndlukket i to lag med suturer som begynner med inverterte avslag på absorberbare suturer. Det første suturlaget er imbricated av et andre lag av Lembert silke suturer plassere magen sutur noen mm dårligere enn det første laget av suturer. -Jeg har ikke noe å si. (Tatt fra med tillatelse11.) Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Over sy av den mindre kurve stift linje og pleural buttress av anastomose. Det overlegne aspektet ved den mindre kurveledningen kan være over sydd på dette punktet med avbrutte silkesuturer dårligere til de riktige magefartøyene oppstår. For anastomos etablert i nær thoraxinntaket, er en klaff av mobilisert pleura festet til magerør for å inneholde små anastomotiske lekkasjer. (Tatt fra med tillatelse11.) Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7: Vascularized bløtvevbuttress av anastomose. Perikardial fett er løst pakket rundt anastomos opprettet i midten aspekt av bakre mediastinum å inneholde noen små områder av anastomotisk dehiscence. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 8: Endelig ("dobbel flip") laparotomy fase. Laparotomy snittet er gjenåpnet. Riktig gastroepiploic fett og kanal forsiktig taklet til crus med 2-0 silke suturer. (Tatt fra med tillatelse11.) Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| StS (N = 368) | EØS (N=112) | |
| Anastomotiske lekkasjer | 3.8%* | 16.1% |
| Anastomotisk striktur | 5.2%* | 14.3% |
| Post Op J-Tube Bruk | 11.0%* | 100.0% |
Tabell 1. Anastomotiske lekkasjer/strikturer og bruk av postoperativ fôring jejunostomy (Post Op J-Tube Usage) etter sykehusutskrivning sammenlignet pasienter som gjennomgår åpne STS og thoracoskopiske EØS-spiserørsogastriske anastomoses ved hjelp av en Ivor Lewis-tilnærming utført ved Indiana University Simon Cancer Center fra 2009 til 2017. (*p-verdi < 0,01, chi-kvadrat)
| STS (n=278) | EØS (n=82) | P-verdi | |
| Alder ved diagnose (år) | 60,3 ± 11,4 (23-84) | 60,6 ± 9,0 (38-80) | 0.80 |
| Kjønn | |||
| Mannlige | 228 (82.0%) | 69 (84.1%) | 0.66 |
| Kvinnelige | 50 (18.0%) | 13 (15.9%) | |
| Cormorbidity (kormorbiditet) | |||
| Cardiac | 114 (41.0%) | 24 (29.3%) | 0.06 |
| Diabetes Mellitus | 70 (25.2%) | 19 (23.2%) | 0.71 |
| Copd | 32 (11.5%) | 12 (14.6% | 0.45 |
| Histologi | |||
| Adenocarcinoma | 237 (85.3%) | 74 (90.2%) | 0.25 |
| Andre diagnoser | 41 (14.7%) | 8 (9.8%) | |
| Neoadjuvant terapi | 200 (71.9%) | 59 (71.9%) | 0.99 |
Tabell 2: Demografisk og komorbiditet sysammenligning åpen STS og thoracoskopiske EØS-anastoser ved hjelp av en Ivor Lewis-tilnærming utført ved Indiana University Simon Cancer Center fra 2009 til 2015. Gjennomsnittlig og standardavvik med område gitt for kontinuerlige variabler. P-verdier for kontinuerlige variabler generert av Studentens t-test og chi-kvadrat for diskrete variabler.
Discussion
Esophagectomy representerer en svært omfattende kirurgisk prosedyre. Ugunstig langsiktig livskvalitet har vært knyttet til pasienter som opplever postoperative komplikasjoner, inkludert anastomotiske lekkasjer3. Risikofaktorer for en anastomotisk lekkasje inkluderer først og fremst opprettelsen av en anastomose med dårlig blodtilførsel. En anastomotisk lekkasje representerer ikke bare en betydelig kilde til postoperativ sykelighet, men kan også ofte føre til innsnevring. En striktur kan også være et resultat av tekniske problemer, inkludert å utføre en liten diameter anastomose. I tillegg til å påvirke livskvaliteten, legger strictures til totale medisinske kostnader når dilatasjon er nødvendig5. Nøyaktig å utføre flere trinn er av største betydning for å minimere komplikasjoner, samt oppnå gode onkologiske og øvre gastrointestinale kanalen funksjonelle resultater.
Esophagogastrisk anastomose kan oppnås ved flere metoder, inkludert håndsydd, EØS og lineære stifteteknikker som representerer flertallet. En rapport fra Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database sitert en samlet lekkasjerate på 9,3% hos pasienter som gjennomgår intrathorax esofaogastususiastomos6. Mens postoperativ dødelighet på grunn av anastomotisk lekkasje synes å være avtagende, forblir etterfølgende strikturer høy, mellom 10 og 56%7. Krage og Orringer beskrev en lineær stifteteknikk for å skape en side-til-side cervical esophagogastusiøs anastomose8,9. Den bakre triangulerede åpningen dannet av den lineære stiftemaskinen ble vist å resultere i lav lekkasjehastighet samt motstand mot strikure. En retrospektiv studie fra Mayo Clinic rapporterte en 5,6% hendelse av intrathoratisk anastomotisk lekkasje hos 177 pasienter hvor en lineær stiftet teknikk ble brukt versus en 8,3% lekkasjefrekvens hos 48 pasienter som gjennomgikk en EØS stiftet anastomose. Selv om denne forskjellen ikke nådde statistisk forskjell, var ettårssannsynligheten for innsnevring 32% etter EØS-anastomose sammenlignet med bare 8,6% med lineære stiftede teknikker, som var signifikant5. Wang og kolleger utførte en prospektiv klinisk studie som involverte 155 pasienter som ble randomisert til en av tre esophagogastriske anastomotiske metoder10. Imponerende, ingen postoperative strictures utviklet hos pasienter som gjennomgår en lineær stifteteknikk sammenlignet med 9,6% og 19,1% i hånden sydd og sirkulære stiftede tilfeller henholdsvis, som var statistisk signifikant. Tidligere studier som involverer lineær estiftanastomos har benyttet den anteriorveggen i magerøren for det anastomotiske stedet. Denne tilnærmingen kan føre til en iskemisk stripe av ledning mellom den mindre kurve stift linje og anastomose predisponerer for å lekke. Roman til vår teknikk, sikkerhet blodtilførsel til magen ledningen spissen er bevart ved å skjære gjennom og hvile den mindre kurve stift linje.
Det er begrensninger i studien. For det første representerer dette en retrospektiv analyse. Til tross for den retrospektive naturen utnyttet vi imidlertid denne STS-tilnærmingen jevnt hos alle pasienter som gjennomgikk kirurgi for mid-esophageal til proksimal magepatologi over studieintervallet som en "hensikt å behandle" inkludert stabile pasienter som opprettholdt esophageal perforeringer under utvidelse for striktur der reparasjon ikke var mulig. Felles for en intrathorax side-til-side anastomotisk teknikk er behovet for å dissekere ytterligere 3 til 4 cm proksimal spiserør, potensielt redusere lengden på kirurgisk esophageal margin i tilfeller av malignitet og også potensielt resulterer i en viss grad av esophageal devascularization. For å unngå devaskularisering er et kritisk punkt ikke å dissekere den intrathoraxe spiserøret lenger overlegent mot nakken enn spissen av magerøret vil nå uten spenning. Vi spekulerer i at den høyere lekkasjefrekvensen som observeres ved hjelp av denne teknikken for pasienter med achalasia i endestadiet, kan være relatert til ytterligere devaskularisering av en tykkere spiserørsvegg etter mobilisering for å utføre en STS-anastomose der den eksisterende blodtilførselen kan være dårlig. Esophageal dilatasjon ofte sett i achalasia tilfeller gjør hånden sy den åpne felles lumen svært vanskelig, som også kan være en faktor. Basert på denne erfaringen, tror vi nå at achalasia er en kontraindikasjon for å utføre STS intrathoraxanastomos. Vær oppmerksom på at for lange eller flere sentrale kreftformer hvor en esophagogastusiusisk anastomose må opprettes nær thoraxinntaket for å oppnå en tilstrekkelig proksimal esophageal margin, har vi benyttet en noe kortere innledende side-til-side-kommunikasjon som ikke utnytter hele lengden på 45 mm GIA som imidlertid har potensial til å være mer utsatt for streng dannelse.
I motsetning til spiserøret er magen en passiv kanal, tyngdekraften avhengig av drenering. Flere variabler, inkludert rørdiameter og lengde, samt kanalorientering, kan derfor påvirke den øvre gastrointestinale funksjonen betydelig. Inntatt mat har potensial til å henge opp på tre steder: esophagogastrisk anastomose, magekroppen og mageuttaket. Dårlig kanalfunksjon kan være et resultat av tekniske problemer i noen av disse tre områdene. Dårlig kanaltømming paradoksalt nok kan føre til mer "refluks", ikke bare negativt påvirker livskvaliteten, men også av og til resulterer i aspirasjon. "Minimalt invasiv" (laparoskopisk/thoracoskopisk) tilnærminger, som benytter en EØS-stiftemaskin for esophagogastriske anastoser, men fortsatt representerer minoriteten av esophagectomy tilfeller utført, har blitt stadig mer populært. Vi tror imidlertid vår åpne teknikk som beskrevet ikke bare tillater kreasjoner av presis STS esophagogastrisk anastomose å redusere innsnevring priser, men i tillegg optimaliserer rørkonstruksjon og orientering med en rett ikke-overflødig magerør inkludert pyloroplasty med minimal tendens til inntatt matmaterialer å henge opp i disse områdene sammenlignet med thoracoscopic tilnærminger. Måltkontrast transittider fra munn til tynntarm på rutinemessige postoperative studier ville støtte utmerket kanalfunksjon med vår teknikk, men komparative studier ved hjelp av andre teknikker er nødvendig. Våre observasjoner vil støtte minimale og selvbegrensende "dumping" symptomer i de aller fleste STS-pasienter, men spesifikke livskvalitetsvurderinger er i gang. Til slutt, med thoracotomy tilnærming beskrevet, har vi observert liten forskjell med hensyn til akutt og langsiktig postoperativ ubehag sammenlignet med pasienter som gjennomgår en thoracoskopisk tilnærming ved vår institusjon.
Oppsummert tror vi denne romanen STS teknikken kan redusere sykelighet og sporadisk dødelighet av esophagogastriskanastomotiske komplikasjoner etter esophagectomy. Rørkonstruksjon og orientering som beskrevet optimaliserer i tillegg øvre gastrointestinale tarmkanalen funksjon. Til slutt er denne teknikken lett tilpasset og reproduserbar.
Disclosures
Forfatterne har ingen avsløringer.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
| 45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
| 60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
| Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
| Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
| Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |
References
- Cassivi, S. D. Leaks, strictures, and necrosis: a review of anastomotic complications following esophagectomy. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 16, 124-132 (2004).
- Low, D. E., et al. International consensus on standardization of data collection for complications associated with esophagectomy: Esophagectomy complication consensus group (ECCG). Annals of Surgery. 262, 286-294 (2015).
- Derogar, M., Orsini, N., Sadr-Azodi, O., Langergren, P. Influence of major postoperative complications on health-related quality of life among long-term survivors of esophageal cancer surgery. Journal of Clinical Oncology. 30, 1615-1619 (2012).
- Kofoed, S. C., et al. Intrathoracic anastomotic leakage after gastroesophageal cancer resection is associated with increased risk of recurrence. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 150, 42-48 (2015).
- Price, T. N., et al. A comprehensive review of anastomotic technique in 432 Esophagectomies. Annals of Thoracic Surgery. 95, 1154-1160 (2013).
- Kassis, E. S., et al. Predictors of anastomotic leak after esophagectomy: an analysis of the Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database. Annals of Thoracic Surgery. 96, 1919-1926 (2013).
- Yuan, Y., Wang, K. N., Chen, L. Q. Esophageal anastomosis. Diseases of the Esophagus. 28, 127-137 (2015).
- Collard, J. M., Romagnoli, R., Goncette, L., Otte, J. B., Kestens, P. J. Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy. Annals of Thoracic Surgery. 65, 814-817 (1998).
- Orringer, M. B., Marshall, B., Iannectoni, M. D. Eliminated the cervical esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 119, 277-288 (2000).
- Wang, W. P., Gao, Q., Wang, K. N., Shi, H., Chen, L. Q. A prospective randomized controlled trial of semi-mechanical versus hand-sewn or circular stapled esophagogastrostomy for prevention of anastomotic stricture. World Journal of Surgery. 37, 1043-1050 (2013).
- Kesler, K. A. Outcomes of a novel intrathoracic esophagogastric anastomotic technique. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 156 (4), 1739-1745 (2018).
