Summary
Teknikken med modificeret single-loop rekonstruktion efter pancreaticoduodenectomy adskiller pancreas sekretion fra galde, hvilket reducerer sværhedsgraden af POPF uden at forlænge varigheden af kirurgi.
Abstract
Modificeret single-loop rekonstruktion i pancreaticoduodenectomy adskiller bugspytkirtlen sekretion fra galde. Det udføres i tilfælde af høj risiko i bugspytkirtlen rester at reducere sværhedsgraden af postoperative pancreas fistler og desuden den samlede postoperative sygelighed. Denne rekonstruktion teknik er karakteriseret ved en ekstra lang jejunal loop til opførelse af bugspytkirtlen og hepaticojejunostomy. Den længere afstand mellem disse anastomoser og en yderligere jejuno-jejunostomy mellem afferent og efferent lemmer af hepaticojejunostomy adskille væsker og forhindre tilbageflow af galde mod bugspytkirtlen. Således kan sekreter ikke aktivere hinanden og forværre en eksisterende anastomotisk lækage. Vi observerede en reduceret sats af alvorlige postoperative pancreasfistler efter modificeret single-loop rekonstruktion i forhold til konventionel enkelt sløjfe rekonstruktion. Teknikken er nem at udføre, sikker og mindre tidskrævende end en traditionel dobbelt-loop rekonstruktion.
Introduction
Pancreaticoduodenectomy (PD) betragtes som en sofistikeret kirurgisk procedure. Mens dødeligheden er faldet i de seneste årtier, er sygelighed stadig høj1. Den hyppigste og frygtede komplikation er den postoperative pankreatiske fistel (popf), som forekommer i over 20% af operationerne2,3,4,5. Popf kan føre til efterfølgende komplikationer såsom postpancreatectomy blødning, forsinket gastrisk tømning, Intraabdominal byld og sepsis. Øgede hospitalsudgifter, længerevarende hospitalsophold og forsinket initiering af kemoterapi hos cancerpatienter har en dramatisk socioøkonomisk effekt2,3,4.
Forskellige kirurgiske tilgange er blevet introduceret i de sidste årtier for at mindske hyppigheden og sværhedsgraden af POPF. En af dem er dobbelt-loop rekonstruktion (DLR) med isolerede Roux-en-Y sløjfer for galde og pancreas anastomoses. Adskille bugspytkirtel saft fra galde menes at mindske de skadelige virkninger af gensidigt aktiverede sekreter på pancreas (PJ). Resultaterne i litteraturen har været opmuntrende6,7,8. Men, operative tid er signifikant forlænget med DLR4,9.
Vi her introducere teknikken med modificeret single-loop rekonstruktion (mSLR) under PD at adskille bugspytkirtlen sekretion fra galde i forhold til den konventionelle single-loop rekonstruktion (SLR, figur 1). I denne metode, en enkelt lang lille tarm løkke anvendes til opførelse af hepaticojejunostomy (HJ) og PJ. En side-til-side anastomose mellem afferent og efferent lemmer af HJ letter isoleret strøm af galde og pancreas sekreter. De første lovende resultater, der bekræfter nedsat dødelighed og sygelighed hos patienter med højrisiko-pancreata, blev rapporteret af vores gruppe i 201810.
Denne metode reducerer sværhedsgraden af POPF ved at adskille pancreas væske og galde uden at forlænge varigheden af kirurgi betydeligt i forhold til dobbelt-loop rekonstruktion.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne protokol fokuserer på genopbygningsfasen af PD ved hjælp af mSLR og følger retningslinjerne fra den etiske komité for Ruhr-Universität Bochum, Tyskland.
Bemærk: patienter med en resektable tumor i bugspytkirtlen hoved, papillære region eller svær refraktær kronisk kalcificerende pancreatitis gennemgik PD. resectabilitet var til stede, hvis tumoren havde mindre end 50% kontakt til peripancreatic arterier og ikke infiltrere Portal vene eller den overlegne mesenteriske vene. Fjerne metastaser i tilfælde af adenocarcinomer var også kontraindikationer for PD. Resektion teknik i PD er standardiseret og beskrevet i detaljer andetsteds11,12. Det påvirker ikke selve genopbygnings typen.
1. klargøring af patienten
- Efter at patienten er blevet bragt til Operations teatret af sygeplejerskerne, skal Anæstesiologen starte anæstesi. Overvåge dybden af anæstesi gennem hele operationen af anæstesilæge herunder kontinuerlig kontrol af de vitale tegn.
2. fastlæggelse af indikationen for mSLR
- Bekræft indikationen for en mslr efter resektion i PD. konstruere en mslr i tilfælde af en høj risiko pancreas rest karakteriseret ved blødt og skrøbeligt pancreas væv og/eller en lille hoved pancreas kanal med en diameter på 1-2 mm.
- Palpate bugspytkirtlen til at bestemme subjektivt, om bugspytkirtlen tekstur er blød eller hård. Brug en Shore durometer til at måle bugspytkirtlen tekstur. Shore enheder < 40 er karakteristiske for bløde pancreata.
3. genopbygning fase: mobilisering af jejunal loop
- Resect de første 10 inches af jejunum at give nok længde af mesentery. Jejunum følger duodenum og begynder efter ligament af Treitz.
- Før løkken ind i den højre øvre abdominalkvadrant gennem en bred spalte i tværgående mesocolon distale til højre kolik arterie.
- Luk sliden med en afbrudt polypropylen 4 – 0 sutur.
- Oversy den hæftet linje med en kontinuerlig PDS 5-0 sutur.
4. genopbygning fase: pancreaticojejunostomy
- Placer jejunal loop som vist i figur 1 ("modificeret single-loop rekonstruktion") til at konstruere en end-to-side pancreas.
- Opret en dobbelt-lag, end-to-side, rørledning-til-slimhinder PJ ved hjælp af en afbrudt polydioxanon (PDS) 5-0 sutur for det yderste lag og afbrudt polypropylen 5-0 sutur for det inderste lag.
- Brug afbrudt suturer mellem bugspytkirtlen kanalen og jejunal slimhinde for det inderste lag. Konstruere det yderste lag med enkelt suturer mellem den pankreatiske parenchyma/kapsel og det seromuskulære lag af jejunal loop.
5. forberedelse af den lange jejunal lemmer og jejunojejunostomy
- Vælg et jejunal segment mellem PJ og HJ (som vil blive bygget bagefter), som måler 25 – 35 cm i stedet for 10 cm som i konventionel single-loop rekonstruktion. Opret jejuno-jejunostomy før eller efter opførelsen af HJ.
- Nu konstruere en ekstra side-til-side jejunojejunal anastomose på det laveste punkt mellem afferent og efferent lemmer af HJ. Begynd med at placere mærknings suturer på stederne i jejuno-jejunostomy med single PDS 5-0 Sting.
- Udfør intestinal anastomose i en kontinuerlig dobbeltlags PDS 5-0 Sutur teknik. Byg det yderste lag af bagvæggen med en kontinuerlig seromuskulær sutur. Udfør det indvendige lag af bagvæggen med en kontinuerlig sutur med syning af alle jejunal lag på begge sider. Konstruere det inderste lag og det yderste lag af den forreste væg på samme måde.
- Sørg for, at anastomose er tilstrækkelig bred-om 1 tommer. Dette giver god strøm af galde og pancreas sekreter selv i den tidlige postoperative periode, når themucosa er edematous og kan hindre en smal anastomose. Luk slids omkring jejunal loop ved hjælp af afbrudt polypropylen 5-0 suturer.
6. genopbygningsfase: hepaticojejunostomy
- Brug et enkeltlags afbrudt eller kontinuerlig PDS 5-0 sutur til opførelse af HJ. Brug afbrudte suturer specielt til små kanaler. Sørg for, at stingene omslutter alle jejunal lag og alle lag af den fælles galdegang.
- Splint tynd-walled og små almindeligt galdegangene med en eksternt omdirigeret T-tube.
7. genopbygningsfasen: duodenojejunostomy
- Rekonstruere den intestinale passage med en ende-til-side, dobbeltlags duodeno (pyloro-) jejunostomy ved hjælp af kontinuerlig PDS 4-0 suturer.
- Konstruere kontinuerlige seromusculary suturer til det yderste lag af ryg-og forvæggen som beskrevet i trin 5,3. Brug kontinuerlige suturer med syning af alle duodenojejunal lag for de inderste lag af anastomose.
8. håndtering af dræn, postoperativ lægebehandling og POPF-overvågning
- Ved afslutningen af operationen, sted 2 Intraabdominal bløde silikone afløb i nærheden af HJ og PJ. Kanalisere dem separat gennem huden på højre og venstre midterste mave.
- Påfør subkutan octreotid 100 μg tre gange dagligt i 7 dage efter operationen. Brug pasireotid som et alternativ.
- Bestem pancreasamylase og lipase aktivitet i afløbs væsken hver 48 h begynder på postoperative dag 3.
- Aflade patienten, når de har genvundet fra kirurgi – normalt omkring postoperative dag 21. Sørg for, at tømningen er blevet fjernet, at patienten er fuldt mobil og i stand til at spise regelmæssigt.
- Udføre opfølgende undersøgelser, herunder computer-tomografi af maven, magnet-resonans-cholangiopancreatografi og esophagogastroskopi mindst 6, 12 og 24 måneder efter operationen for at udelukke tumor gentagelse, metastaser og Anastomotiske sår. Tumormarkør kulhydrat antigen 19 – 9 skal også bestemmes.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Hver patient, som gennemgår PD, gennemgik en undersøgelse af det pankreatiske væv for at evaluere indikationen for mSLR. Høj-risiko pancreas rester (dvs., blødt pancreas væv og en lille hoved pancreas kanal) blev rekonstrueret ved hjælp af en modificeret enkelt løkke, når det er muligt.
Vi identificerede 50 patienter med høj risiko bugspytkirtel væv og en lille hoved pancreas kanal. Alle af dem gennemgik mSLR. Gennemsnitsalderen var 63 ± 13 år gammel. Forholdet mellem mænd og kvinder var 17:33. Indikationer for kirurgi var ondartede sygdomme hos 33 patienter (66%) og godartede sygdomme hos 17 patienter (34%). Den gennemsnitlige operative tid var 365 ± 77 min. Denne kohorte blev sammenlignet med to matchede historiske kohorter, en med SLR (n = 50; 368 ± 93 min) og en med DLR (n = 25; 424 ± 76 min). Den operative tid var signifikant længere med DLR sammenlignet med mSLR (p = 0,019).
Varigheden af operationen var 56 min længere med DLR averagely, hvorimod mSLR kun forhøjede den operative tid med 8,1 ± 2,5 min. Forekomsten af klinisk relevant POPF var den samme i alle tre kohorter. Vi observerede dog en signifikant højere hastighed af POPF grade C, der krævede kirurgisk revision og postoperative pancreatiske blødninger hos patienter med SLR sammenlignet med dem med mSLR (n = 8/50 [16%] vs. n = 1/50 [2%]; p = 0,01). Patienter med mSLR havde en signifikant lavere samlet frekvens af større sygelighed (6/50 patienter [12%] vs. 16/50 patienter [32%]; p < 0,028) og et kortere hospitalsophold (21 ± 9 vs. 35 ± 14 dage; p < 0,001.).
Med hensyn til mSLR, mobilisering af den lange jejunal lemmer var uproblematisk i de fleste tilfælde. I sjældne tilfælde var mobiliseringen begrænset på grund af ekstrem visceral fedme eller svære adhæsioner hos patienter med tidligere kirurgisk anamnese. Endvidere, patienter med meget korte snit har mindre plads i den øvre del af maven, hæmmer forberedelsen så godt.
Den kontinuerlige dobbeltlags rekonstruktion af jejuno-jejunostomy blev udført uden problemer hos alle patienter. Der forekom ingen anastomotisk insufficiens postoperativt.
Intra-eller postoperative bevis for ægte adskillelse af bugspytkirtlen væske og galde kunne ikke leveres af os på dette punkt. Undgåelse af forstuvninger af den jejunale lemmer og positionering af jejuno-jejunostomy på det laveste punkt mellem afferent og efferent lemmer af HJ i teorien øget sandsynligheden for adskillelse af galde og pancreas væske ved at forhindre tilbagestrømning af Sekreter.
Denne metode er teknisk enkel at udføre og forbedrer det postoperative resultat ved at reducere forekomsten af svær POPF hos patienter med højrisiko-rester i bugspytkirtlen9. Efterfølgende, det samlede antal postpancreatektomi blødninger og re-operationer er betydeligt lavere med mSLR. Desuden er tiden i intensiv pleje og total hospitalsophold kortere. Sammenlignet med DLR, denne procedure er betydeligt mindre teknisk krævende og mindre tidskrævende9.
Figur 1: demonstration af tre genopbygnings teknikker i PD. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
| Fordele | Ulemper |
|
mulige begrænsende faktorer:
|
|
ingen verifikation muligt, hvis galde og bugspytkirtel væske var virkelig adskilt |
|
|
|
|
|
|
|
Tabel 1: fordele og ulemper ved mSLR.
| mSLR (n = 50) | SLR (n = 50) | DLR (n = 25) | p-værdi | |
| Alder (år) | 63 ± 13 | 65 ± 11 | 64 ± 11 | 1.000 |
| Sex (kvinde/mand) | 33:17 | 33:17 | 15:10 | 1.000 |
| Kirurgisk indikation | ||||
| malign sygdom | 33 (66%) | 33 (66%) | 15 (60%) | 1.000 |
| godartet sygdom | 17 (34%) | 17 (34%) | 10 (40%) | 1.000 |
| Varighed af kirurgi (min.) | 365 ± 77 | 368 ± 93 | 424 ± 76 | 0,019 |
| større sygelighed | 6 (12%) | 16 (32%) | 2 (8%) | < 0,028 |
| klinisk relevant POPF | 13 (26%) | 13 (26%) | 6 (24%) | 1.000 |
| POPF grade B | 12 (92%) | 5 (38%) | 5 (83%) | 0,011 |
| POPF grade C | 1 (8%) | 8 (62%) | 1 (17%) | 0,011 |
| Hospitalsophold (dage) | 21 ± 9 | 35 ± 14 | 19 ± 10 | < 0,001 |
Tabel 2: repræsentative resultater.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Til dato bidrager POPF væsentligt til den postoperative sygelighed efter PD1.
En blanding af galde og bugspytkirtel saft kan føre til gensidig aktivering af begge sekreter, øge deres negative virkninger på PJ eller HJ9,13,14,15,16. Cytotoksisk aktivitet af aktiveret fosfolipase A2, som omdanner biliær lecithin til skadelige lysolecithin, sætter bugspytkirtlen anastomose i fare. Endvidere, galde lipopolysaccharider kan øge aktiviteten af bugspytkirtelenzymer14,15,17,18,19.
MSLR er et forsøg på at funktionelt efterligne en DLR omdirigere galde fra bugspytkirtlen saft for at reducere de skadelige virkninger af blandede sekreter10. En enkelt lang lille tarm løkke til genopbygning af HJ og PJ giver mulighed for opførelse af en side-til-side anastomose mellem afferent og efferent lemmer af HJ og yderligere skaber en større afstand mellem begge anastomoses.
Denne metode giver mulighed for en simpel adskillelse af begge sekreter uden opførelse af en undertiden teknisk udfordrende og tidskrævende DLR10. Dens gavnlige virkninger menes at forekomme hos patienter med høj risiko pancreas rester (dvs. blødt pancreas væv og en pancreas Duct diameter på < 3 mm). Patienter med hårde pancreasrester og brede kanaler drager fordel af konventionel enkelt sløjfe rekonstruktion som vist før2,3,4.
Selv om den side-til-side jejuno-jejunostomy er det vigtigste element i mSLR, omhyggelig konstruktion af PJ og HJ forbliver de mest kritiske trin i protokollen på grund af deres høje sværhedsgrad. Den yderligere enteroenteriske anastomose udgør teoretisk set en yderligere risiko. Men, utilstrækkelig af denne anastomose er ikke blevet observeret i vores kohorte.
Forberedelse af den lange del af jejunum kan hindres af en kort mesenterium på grund af ekstrem visceral fedme forårsager en lille plads i højre øvre kvadrant. Svære adhæsioner hos patienter med tidligere kirurgisk anamnese kan hæmme forberedelsen af en tilstrækkelig lang jejunal sløjfe til mSLR. Det er vigtigt at undgå forstuvninger af jejunal loop og konstruere side-til-side anastomose på det laveste punkt for at forhindre tilbagestrømning af sekreter. Korte statur kan også hæmme forberedelse på grund af en begrænset plads mellem den fælles galdegang og bugspytkirtlen rest. Da denne metode netop er blevet indført af vores gruppe, der er ingen direkte bevis for, at en relevant omdirigering af strømmen af galde og bugspytkirtel saft eksisterer. Men, første resultater tyder på, at alvorlige POPF synes at forekomme mindre hyppigt. Betydningen af inflammation omkring PJ eller bugspytkirtlen saft aktivitet forbliver uklar10.
Flere typer af PJ byggeri er blevet foreslået. Den standard rekonstruktion metode på vores institution er kanalen-til-slimhinden PJ. Men, mslr er endnu ikke blevet sammenlignet med andre teknikker som pancreaticogastrostomy eller indkrængning PJ. Modificerede teknikker, der har til formål at adskille sekreter for samme fysiologiske virkning som mSLR er DLR eller P-loop rekonstruktion14. Randomiserede kontrollerede undersøgelser, der sammenlignede mSLR med andre genopbygnings teknikker hos patienter med højrisiko-pancreas, er nødvendige for at identificere overlegenhed i enhver modifikation. Beslutningen om, hvilken rekonstruktion teknik til at udføre, er afhængig af patientens anatomi og center's kirurgiske erfaring.
En skræddersyet kirurgisk tilgang er nødvendig for opførelsen af en PJ i PD. anatomiske, strukturelle og funktionelle egenskaber i bugspytkirtlen skal tages i betragtning såvel som kirurgens erfaring. Derfor, den moderne bugspytkirtel kirurg bør være velbevandret i et bredt spektrum af rekonstruktive teknikker.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Ikke relevant.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alexis O XXL | Applied medical | C8405 | |
| Bauchtuch Grün 10x90 | Nobatrast | 603219 | abdominal compress |
| Bauchtuch Grün 45x45 | Nobatrast | 607544 | abdominal compress |
| GIA 60mm-3.8mm | Covidien/Medtronic | GIA6038S | |
| GIA Loading Unit | Covidien/Medtronic | GIA6038L | |
| OP-Flex Yankauer | Unomedical | 34094182 | suction device |
| Präpariertupfer-Set | Fuhrmann | 32019 | sterile swab |
| Schlinggazetupfer 30x40 | Fuhrmann | 32016 | sterile swab |
| Telescopic Smoke Pencil | LiNA Medical | SHK-TSP-CL | electro cautery |
| Thermocover ECO | PEMAX | TC43-75EC2 | bowel cover |
| Whipple-Set | Mölnlycke | 97016042-00 | |
| Drainages: | |||
| Drainagebeutel | Coloplast | ? | drainagebag |
| Silikon-Kapillardrainage | AsidBonz | 551012 | capillary drainage |
| Trichteransatz für T-Rohr | Rüsch | 333169-000025 | 2,5 mm |
| T-Rohr nach Kehr | Rüsch | 423600-000025 | t-tube 2,5 mm |
| Sutures: | |||
| Ethiloop 2mm 2x45cm | Ethicon | EH387 | loop |
| Mersilene 0 FSL | Ethicon | EH7637 | fixation of the drainage |
| PDS 1 CT | Ethicon | PDP9234 | suturing of the fascia |
| Vicryl 2-0 , 6x45cm | Ethicon | VCP1226 | for ligature |
| Vicryl 2-0 SHplus, 8x70 | Ethicon | VCP7850 | for ligature |
| Vicryl 3-0 MH-1plus | Ethicon | VCP245 | subcutaneous suture |
| Pancreatic anastomoses: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 6 x |
| PDS 5.0 RB-1plus | Ethicon | X1153 | 2 x Multipack |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 x holding sutures |
| Hepaticojejunostomy: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 2 x holding sutures |
| PDS 5-0 c1 | Ethicon | PDP1013 | 7 x |
| PDS 6-0 c1 | Ethicon | PDP1012 | 1 x mucosa fixation sutures |
| Gastrojejunostomy: | |||
| PDS 4-0 SH-1 plus | Ethicon | X1154 | 1 x Multipack |
| Jejuno-Jejunostomy | |||
| Ligasure | Covidien | LS1520 | |
| PDS 5-0 RB-1 plus | Ethicon | X1153 | 1 x Multipack |
| Prolene 2-0 SH | Ethicon | 8833 | Vessel-suture, etc. |
| Prolene 3-0 SH | Ethicon | 8832 | Cystic duct, cystic artery |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 mal suturing of the slit in the meso |
References
- Cameron, J. L., He, J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Journal of American College of Surgeons. 220 (4), 530-536 (2015).
- Keck, T., et al. Pancreatogastrostomy Versus Pancreatojejunostomy for RECOnstruction After PANCreatoduodenectomy (RECOPANC, DRKS 00000767): Perioperative and Long-term Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 263 (3), 440-449 (2016).
- Deng, L. H., Xiong, J. J., Xia, Q. Isolated Roux-en-Y pancreaticojejunostomy versus conventional pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Evidence Based Medicine. 10 (1), 37-45 (2017).
- Klaiber, U., et al. Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop (Roux-en-Y) with isolated pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 102 (4), 331-340 (2015).
- Eshmuminov, D., et al. Systematic review and meta-analysis of postoperative pancreatic fistula rates using the updated 2016 International Study Group Pancreatic Fistula definition in patients undergoing pancreatic resection with soft and hard pancreatic texture. HPB (Oxford). 20 (11), 992-1003 (2018).
- Ke, S., et al. A prospective, randomized trial of Roux-en-Y reconstruction with isolated pancreatic drainage versus conventional loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Surgery. 153 (6), 743-752 (2013).
- El Nakeeb, A., et al. Isolated Roux loop pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized study. HPB (Oxford). 16 (8), 713-722 (2014).
- Tani, M., et al. Randomized clinical trial of isolated Roux-en-Y versus conventional reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 101 (9), 1084-1091 (2014).
- Machado, M. C., da Cunha, J. E., Bacchella, T., Bove, P. A modified technique for the reconstruction of the alimentary tract after pancreatoduodenectomy. Surgery Gynecology Obstetrics. 143 (2), 271-272 (1976).
- Aghalarov, I., Herzog, T., Uhl, W., Belyaev, O. A modified single-loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy reduces severity of postoperative pancreatic fistula in high-risk patients. HPB (Oxford). 20 (7), 676-683 (2018).
- Marangoni, G., Morris-Stiff, G., Deshmukh, S., Hakeem, A., Smith, A. M. A modern approach to teaching pancreatic surgery: stepwise pancreatoduodenectomy for trainees. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (8), 1597-1604 (2012).
- Sülberg, D. U. W. Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple). , Available from: https://www.webop.de/Allgemein-und-Viszeralchirurgie/Pankreas-und-Milz/Pyloruserhaltende-Duodenohemipankreatektomie-nach-Traverso-Longmire-mit-T-Drainage-pp-Whipple (2019).
- Machado, M. C., Machado, M. A. Systematic use of isolated pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: Five years of experience with zero mortality. European Journal of Surgical Oncology. 42 (10), 1584-1590 (2016).
- Pescio, G., Cariati, E. A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a "P" loop. Rationale and radionuclide scanning evaluation. HPB Surgery. 9 (4), 223-227 (1996).
- Kingsnorth, A. N. Safety and function of isolated Roux loop pancreaticojejunostomy after Whipple's pancreaticoduodenectomy. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 76 (3), 175-179 (1994).
- Jester, A. L., et al. The Impact of Hepaticojejunostomy Leaks After Pancreatoduodenectomy: a Devastating Source of Morbidity and Mortality. Journal of Gastrointestinal Surgery. 21 (6), 1017-1024 (2017).
- Funovics, J. M., Zoch, G., Wenzl, E., Schulz, F. Progress in reconstruction after resection of the head of the pancreas. Surgery Gynecology Obstetrics. 164 (6), 545-548 (1987).
- Jover, J. M., et al. Results of defunctionalized jejunal loop after pancreaticoduodenectomy. Cirurgia Espanola. 80 (6), 373-377 (2006).
- Albertson, D. A. Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Roux-en-Y pancreaticojejunostomy: no operative mortality in a series of 25 cases. The Southern Medical Journal. 87 (2), 197-201 (1994).
