Summary
De techniek van gemodificeerde enkelvoudige-lus reconstructie na pancreaticoduodenectomy scheidt de secretie van alvleesklier van gal, waardoor de ernst van POPF verminderen zonder verlenging van de duur van de operatie.
Abstract
Gemodificeerde single-lus reconstructie in pancreaticoduodenectomy scheidt pancreas secretie van Gal. Het wordt uitgevoerd in gevallen van hoge-risico-pancreas resten om de ernst van postoperatieve alvleesklier fistels en bovendien de algemene postoperatieve morbiditeit te verminderen. Deze reconstructie techniek wordt gekenmerkt door een extra lange jejunale lus voor de bouw van de pancreaticojejunostomy en hepaticojejunostomy. De langere afstand tussen deze anastomosen en een extra jejuno-jejunostomie tussen de afferente en efferente ledemaat van de hepaticojejunostomie scheiden de vloeistoffen en voorkomen terugstroming van gal naar de pancreaticojejunostomy. Zo kunnen de afscheidingen elkaar niet activeren en een bestaande anastomotische lekkage verergeren. We observeerden een verlaagd tarief van ernstige postoperatieve pancreas fistels na gemodificeerde single-loop reconstructie in vergelijking met conventionele enkelvoudige lusreconstructie. De techniek is gemakkelijk uit te voeren, veilig en minder tijdrovend dan een traditionele dubbele lus reconstructie.
Introduction
Pancreaticoduodenectomy (PD) wordt beschouwd als een verfijnde chirurgische ingreep. Hoewel de sterfte in de afgelopen decennia is afgenomen, blijft morbiditeit nog steeds hoog1. De meest frequente en gevreesde complicatie is de postoperatieve alvleesklier fistel (popf), die optreedt in meer dan 20% van de operaties2,3,4,5. POPF kan leiden tot daaropvolgende complicaties zoals hemorragie van de postpancreatectomie, vertraagde maaglediging, intraabdominale abces en sepsis. Verhoogde ziekenhuiskosten, langdurig verblijf in het ziekenhuis en vertraagde aanvang van chemotherapie bij kankerpatiënten hebben een dramatische sociaaleconomische impact2,3,4.
In de laatste decennia zijn verschillende chirurgische benaderingen geïntroduceerd om de frequentie en ernst van POPF te verminderen. Een daarvan is de dubbele lus reconstructie (DLR) met geïsoleerde Roux-en-Y loops voor de gal en alvleesklier anastomoses. Scheiden van pancreas sap van gal wordt gedacht aan het verminderen van de nadelige effecten van wederzijds geactiveerde afscheidingen op de pancreaticojejunostomy (PJ). De resultaten in de literatuur zijn bemoedigend6,7,8. De operatieve tijd wordt echter aanzienlijk verlengd met DLR4,9.
We introduceren hier de techniek van gemodificeerde single-loop reconstructie (mSLR) tijdens PD om de secretie van alvleesklier van gal te scheiden in vergelijking met de conventionele single-loop reconstructie (SLR, Figuur 1). Bij deze methode wordt een enkele lange dunne-darm lus gebruikt voor de bouw van de hepaticojejunostomy (HJ) en PJ. Een side-to-side anastomose tussen de afferente en efferente ledemaat van de HJ vergemakkelijkt geïsoleerde stroom van gal en pancreas afscheidingen. De eerste veelbelovende resultaten ter bevestiging van verminderde sterfte en morbiditeit bij patiënten met een hoog risico op pancreata werden gerapporteerd door onze groep in 201810.
Deze methode vermindert de ernst van de POPF door het scheiden van pancreas vloeistof en gal zonder verlenging van de duur van de operatie aanzienlijk in vergelijking met de dubbele-lus reconstructie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Dit protocol richt zich op de wederopbouwfase van PD met behulp van mSLR en volgt de richtlijnen van de ethische commissie van de Ruhr-Universiteit Bochum, Duitsland.
Opmerking: patiënten met een reseceer tumor van de pancreas hoofd, het papillaire gebied of ernstige refractaire chronische calcifying pancreatitis onderging pd. resectability was aanwezig als de tumor minder dan 50% contact had met de peripancreas slagaders en niet infiltreren in de portaal ader of de superieure mesenterische ader. Verre metastasen in gevallen van adenocarcinomen waren ook contra-indicaties voor PD. De resectie-techniek in PD is gestandaardiseerd en gedetailleerd beschreven in de andere11,12. Het heeft geen invloed op het type wederopbouw zelf.
1. voorbereiding van de patiënt
- Nadat de patiënt door de verpleegkundigen naar het operatie theater is gebracht, moet de anesthesist de anesthesie starten. Bewaken van de diepte van de anesthesie tijdens de operatie door de anesthesist met inbegrip van continue controle van de vitale functies.
2. vaststelling van de indicatie voor de mSLR
- Bevestig de indicatie voor een mslr na de resectie fase in PD. bouw een mslr in gevallen van een hoog-risico alvleesklier restant gekenmerkt door zachte en fragiele alvleesklier weefsel en/of een kleine hoofd alvleesklier kanaal met een diameter van 1-2 mm.
- Palpate de alvleesklier om subjectief te bepalen of de alvleesklier textuur zacht of hard is. Gebruik een Shore durometer om de alvleesklier textuur te meten. Shore units < 40 zijn kenmerkend voor zachte pancreata.
3. wederopbouwfase: mobilisatie van de jejunale loop
- Resect de eerste 10 inches van het jejunum om voldoende lengte van het mesenterie te bieden. Het jejunum volgt de twaalfvingerige darm en begint na het ligament van Treitz.
- Vooruit de lus in de rechter bovenste buik Kwadrant door middel van een brede spleet in de dwarse mesocolon distale naar de rechter koliek slagader.
- Sluit de spleet met een onderbroken polypropyleen 4 – 0 hechtdraad.
- Overnaai de geniet-lijn met een continue PDS 5-0-hechting.
4. wederopbouwfase: pancreaticojejunostomy
- Plaats de jejunale-lus zoals gedemonstreerd in Figuur 1 ("gemodificeerde eenlus reconstructie") om een end-to-side-pancreaticojejunostomy te construeren.
- Maak een dubbellaagse, end-to-Side, duct-naar-mucosa PJ met behulp van een onderbroken polydioxanon (PDS) 5-0 hechtdraad voor de buitenste laag en onderbroken polypropyleen 5-0 hechtdraad voor de binnenste laag.
- Gebruik onderbroken hechtingen tussen de alvleesklier buis en de jejunale mucosa voor de binnenste laag. Construeren van de buitenste laag met enkele hechtingen tussen de alvleesklier parenchym/capsule en de seromusculaire laag van de jejunale lus.
5. bereiding van de lange jejunale ledemaat en jejunojejunostomie
- Kies een jejunale segment tussen de PJ en HJ (die nadien zal worden geconstrueerd), welke maatregelen 25 – 35 cm in plaats van 10 cm als in conventionele eenlus reconstructie. Maak de jejuno-jejunostomie voor of na de bouw van de HJ.
- Bouw nu een extra side-to-side jejunojejunal anastomose op het laagste punt tussen de afferente en efferente ledematen van de HJ. Begin met het plaatsen van markerings hechtingen op de sites van de jejuno-jejunostomy met enkele PDS 5-0 steken.
- Voer de intestinale anastomose uit in een continue dubbellaags PDS 5-0-hecht techniek. Construeer de buitenste laag van de achterwand met een continue seromusculaire hechtdraad. Voer de binnenste laag van de achterwand met een continue hechting met stiksels van alle jejunale lagen aan beide zijden. Construeer de binnenste laag en de buitenste laag van de voor wand op dezelfde manier.
- Zorg ervoor dat de anastomose voldoende breed is – ongeveer 1 inch. Dit maakt een goede stroom van gal en pancreas afscheidingen zelfs in de vroege postoperatieve periode wanneer themucosa is edematous en kan een nauwe anastomose belemmeren. Sluit de gleuf rond de jejunale-lus met onderbroken polypropyleen 5-0 hechtingen.
6. wederopbouwfase: hepaticojejunostomy
- Gebruik een enkellaags onderbroken of continue PDS 5-0 hechtdraad voor de bouw van de HJ. Gebruik onderbroken hechtingen speciaal voor kleine kanalen. Zorg ervoor dat de steken omsluiten alle jejunale lagen en alle lagen van de gemeenschappelijke galkanaal.
- Splint dunwandige en kleine galwegen met een uitwendig omgeleide T-buis.
7. wederopbouwfase: duodenojejunostomy
- Reconstrueren van de intestinale passage met een end-to-Side, dubbellaags duodeno (pyloro-) jejunostomie met behulp van continue PDS 4-0 hechtingen.
- Construeer continue seromusculaire hechtingen voor de buitenste laag van de rug-en voor wand zoals beschreven in stap 5,3. Gebruik doorlopende hechtingen met stiksels van alle duodenojejunale lagen voor de binnenste lagen van de anastomose.
8. beheer van de drainages, postoperatieve medische behandeling en POPF-monitoring
- Aan het einde van de operatie, plaats 2 intraabdominale zachte siliconen afvoeren in de nabijheid van de HJ en PJ. Kanaal ze afzonderlijk door de huid van de rechter en linker middenbuik.
- Breng subcutaan octreotide 100 μg driemaal daags aan gedurende 7 dagen na de operatie. Gebruik pasireotide als alternatief.
- Bepaal alvleesklier amylase en lipase activiteit in de afvoer vloeistof elke 48 h beginnend op postoperatieve dag 3.
- Ontlaad de patiënt zodra ze hersteld zijn van een operatie – meestal rond de postoperatieve dag 21. Zorg ervoor dat de stroomgebieden zijn verwijderd, de patiënt is volledig mobiel en in staat om regelmatig te eten.
- Uitvoeren follow-up onderzoeken met inbegrip van computer-tomografie van de buik, magneet-resonantie-cholangiopancreatography en esophagogastroscopie ten minste 6, 12 en 24 maanden na de operatie uit te buiten treden tumor recidief, metastasen en anastomotische zweren. De tumor marker koolhydraat antigeen 19 – 9 moet ook worden bepaald.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Elke patiënt die PD ondergaat, onderging een onderzoek naar het pancreas weefsel om de indicatie voor mSLR te evalueren. Hoge-risico-pancreas resten (d.w.z. zacht alvleesklier weefsel en een klein hoofd pancreatisch kanaal) werden gereconstrueerd met behulp van een gemodificeerde enkele lus waar mogelijk.
We identificeerden 50 patiënten met een hoog risico op pancreas weefsel en een kleine hoofd alvleesklier kanaal. Ze hebben allemaal mSLR ondergaan. De gemiddelde leeftijd was 63 ± 13 jaar oud. De verhouding tussen man en vrouw was 17:33. Indicaties voor chirurgie waren maligne ziekten bij 33 patiënten (66%) en goedaardige ziekten bij 17 patiënten (34%). De gemiddelde operatieve tijd was 365 ± 77 min. Deze cohort werd vergeleken met twee overeenkomende historische cohorten, één met SLR (n = 50; 368 ± 93 min) en één met DLR (n = 25; 424 ± 76 min). De operatieve tijd was significant langer met DLR in vergelijking met de mSLR (p = 0,019).
De duur van de operatie was 56 min langer met DLR averagely, terwijl mSLR de operatieve tijd alleen verhoogde met 8,1 ± 2,5 min. Het optreden van klinisch relevante POPF was hetzelfde in alle drie de cohorten. We observeerden echter een significant hoger percentage van POPF Grade C dat chirurgische revisie en postoperatieve pancreas bloedingen nodig had bij patiënten met SLR in vergelijking met die met mSLR (n = 8/50 [16%] versus n = 1/50 [2%]; p = 0,01). Patiënten met mSLR hadden een significant lager totaal percentage van de grote morbiditeit (6/50 patiënten [12%] versus 16/50 patiënten [32%]; p < 0,028) en een kortere ziekenhuisverblijf (21 ± 9 vs. 35 ± 14 dagen; p < 0,001.).
Wat de mSLR betreft, was de mobilisatie van de lange jejunale ledemaat in de meeste gevallen problematisch. In zeldzame gevallen werd de mobilisatie beperkt door extreme viscerale obesitas of ernstige verklevingen bij patiënten met een verleden chirurgische geschiedenis. Bovendien, patiënten van zeer korte standbeelden hebben minder ruimte in de bovenbuik, belemmeren de voorbereiding ook.
De continue dubbellaagse reconstructie van de jejuno-jejunostomie werd zonder problemen uitgevoerd bij alle patiënten. Er trad geen anastomotische insufficiëntie op postoperatief.
Intra-of postoperatieve bewijs van echte scheiding van de alvleesklier vloeistof en gal kon niet worden geleverd door ons op dit punt. Vermijding van knikken van de jejunale ledemaat en positionering van de jejuno-jejunostomie op het laagste punt tussen de afferente en efferente ledemaat van de HJ theoretisch verhoogde de waarschijnlijkheid van afscheiding van gal en pancreas vloeistof door het voorkomen van terugstroming van de Afscheidingen.
Deze methode is technisch eenvoudig uit te voeren en verbetert de postoperatieve uitkomst door het verminderen van de incidentie van ernstige POPF bij patiënten met een hoog risico op pancreas resten9. Vervolgens is het totale aantal postpancreatectomie bloedingen en re-operaties aanzienlijk lager met mSLR. Bovendien zijn de tijd in de intensieve zorg en het totale verblijf in het ziekenhuis korter. Vergeleken met DLR is deze procedure aanzienlijk minder technisch veeleisend en minder tijdrovend9.
Figuur 1: demonstratie van drie reconstructie technieken in PD. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
| Voordelen | Nadelen |
|
mogelijke beperkende factoren:
|
|
geen controle mogelijk als gal en pancreas vloeistof echt gescheiden waren |
|
|
|
|
|
|
|
Tabel 1: voor-en nadelen van mSLR.
| mSLR (n = 50) | SLR (n = 50) | DLR (n = 25) | p-waarde | |
| Leeftijd (jaren) | 63 ± 13 | 65 ± 11 | 64 ± 11 | 1.000 |
| Geslacht (vrouwelijk/mannelijk) | 33:17 | 33:17 | 15:10 | 1.000 |
| Chirurgische indicatie | ||||
| kwaadaardige ziekte | 33 (66%) | 33 (66%) | 15 (60%) | 1.000 |
| goedaardige ziekte | 17 (34%) | 17 (34%) | 10 (40%) | 1.000 |
| Duur van de operatie (min.) | 365 ± 77 | 368 ± 93 | 424 ± 76 | 0,019 |
| grote morbiditeit | 6 (12%) | 16 (32%) | 2 (8%) | < 0,028 |
| klinisch relevante POPF | 13 (26%) | 13 (26%) | 6 (24%) | 1.000 |
| POPF grade B | 12 (92%) | 5 (38%) | 5 (83%) | 0,011 |
| POPF Grade C | 1 (8%) | 8 (62%) | 1 (17%) | 0,011 |
| Verblijf in een ziekenhuis (dagen) | 21 ± 9 | 35 ± 14 | 19 ± 10 | < 0,001 |
Tabel 2: representatieve resultaten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Tot op heden draagt POPF aanzienlijk bij aan de postoperatieve morbiditeit na PD1.
Een mengsel van gal en pancreas SAP kan leiden tot wederzijdse activering van beide afscheidingen, het verhogen van hun nadelige effecten op de PJ of de HJ9,13,14,15,16. Cytotoxische activiteit van geactiveerde fosfolipase a2, die biliaire lecithine converteert naar schadelijk lysolecithin, zet de alvleesklier anastomose in gevaar. Bovendien kan biliaire lipopolysacchariden de activiteit van pancreasenzymen14,15,17,18,19verhogen.
De mSLR is een poging om functioneel nabootsen van een DLR omgeleid gal uit pancreas SAP om de nadelige effecten van gemengde afscheidingen te verminderen10. Een enkele lange kleine-darm lus voor de reconstructie van de HJ en PJ maakt de bouw van een side-to-side anastomose tussen de afferente en efferente ledemaat van de HJ en verder creëert een grotere afstand tussen beide anastomoses.
Deze methode maakt een eenvoudige scheiding van beide afscheidingen mogelijk zonder de bouw van een soms technisch uitdagende en tijdrovende DLR10. De gunstige effecten ervan worden verondersteld te optreden bij patiënten met een hoog risico van pancreas resten (dat wil zeggen, zachte alvleesklier weefsel en een diameter van de alvleesklier kanaal van < 3 mm). Patiënten met harde alvleesklier resten en brede kanalen profiteren van conventionele eenlus reconstructie zoals aangegeven voor2,3,4.
Hoewel de side-to-side jejuno-jejunostomy het belangrijkste kenmerk van de mSLR is, blijven de zorgvuldige constructie van de PJ en HJ de meest kritische stappen in het protocol vanwege hun hoge moeilijkheidsgraad. De extra enteroenterische anastomose vormt theoretisch een bijkomend risico. Echter, insufficiëntie van deze anastomose is niet waargenomen in onze cohort.
Voorbereiding van de lange ledemaat van het jejunum kan worden belemmerd door een korte mesenterie als gevolg van extreme viscerale obesitas veroorzaakt een kleine ruimte in de rechter bovenste Kwadrant. Ernstige verklevingen bij patiënten met een verleden chirurgische geschiedenis kunnen de voorbereiding van een voldoende lange jejunale lus voor de mSLR belemmeren. Het is belangrijk om knikken van de jejunale lus te voorkomen en de side-to-side anastomose op het laagste punt te construeren om terugstroming van afscheidingen te voorkomen. Korte gestalte kan ook de voorbereiding belemmeren als gevolg van een beperkte ruimte tussen de Galgang en het restant van de alvleesklier. Aangezien deze methode zojuist door onze fractie is geïntroduceerd, is er geen direct bewijs dat er een relevante omleiding van de stroom van gal en pancreas SAP bestaat. Echter, eerste resultaten suggereren dat ernstige POPF lijkt te optreden minder vaak. De betekenis van ontsteking rond de PJ of de activiteit van de alvleesklier SAP blijft onduidelijk10.
Er zijn verschillende soorten PJ-constructies voorgesteld. De standaard reconstructie methode bij onze instelling is de duct-to-mucosa PJ. Echter, mslr is nog niet vergeleken met andere technieken zoals de pancreaticogastrostomy of instulping PJ. Gemodificeerde technieken gericht op het scheiden van afscheidingen voor hetzelfde fysiologische effect als mSLR zijn de DLR of de P-loop reconstructie14. Gerandomiseerde gecontroleerde studies die mSLR vergelijken met andere reconstructie technieken bij patiënten met een hoog risico op pancreata zijn nodig om de superioriteit van elke modificatie te identificeren. De beslissing over welke reconstructie techniek moet worden uitgevoerd, is afhankelijk van de chirurgische ervaring van de anatomie en het centrum van de patiënt.
Een op maat gemaakte chirurgische aanpak is noodzakelijk voor de bouw van een PJ in PD. er moet rekening worden gehouden met anatomische, structurele en functionele kenmerken van de alvleesklier, evenals met de ervaring van de chirurg. Vandaar dat de moderne alvleesklier chirurg goed thuis moet zijn in een breed spectrum van reconstructieve technieken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Niet van toepassing.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alexis O XXL | Applied medical | C8405 | |
| Bauchtuch Grün 10x90 | Nobatrast | 603219 | abdominal compress |
| Bauchtuch Grün 45x45 | Nobatrast | 607544 | abdominal compress |
| GIA 60mm-3.8mm | Covidien/Medtronic | GIA6038S | |
| GIA Loading Unit | Covidien/Medtronic | GIA6038L | |
| OP-Flex Yankauer | Unomedical | 34094182 | suction device |
| Präpariertupfer-Set | Fuhrmann | 32019 | sterile swab |
| Schlinggazetupfer 30x40 | Fuhrmann | 32016 | sterile swab |
| Telescopic Smoke Pencil | LiNA Medical | SHK-TSP-CL | electro cautery |
| Thermocover ECO | PEMAX | TC43-75EC2 | bowel cover |
| Whipple-Set | Mölnlycke | 97016042-00 | |
| Drainages: | |||
| Drainagebeutel | Coloplast | ? | drainagebag |
| Silikon-Kapillardrainage | AsidBonz | 551012 | capillary drainage |
| Trichteransatz für T-Rohr | Rüsch | 333169-000025 | 2,5 mm |
| T-Rohr nach Kehr | Rüsch | 423600-000025 | t-tube 2,5 mm |
| Sutures: | |||
| Ethiloop 2mm 2x45cm | Ethicon | EH387 | loop |
| Mersilene 0 FSL | Ethicon | EH7637 | fixation of the drainage |
| PDS 1 CT | Ethicon | PDP9234 | suturing of the fascia |
| Vicryl 2-0 , 6x45cm | Ethicon | VCP1226 | for ligature |
| Vicryl 2-0 SHplus, 8x70 | Ethicon | VCP7850 | for ligature |
| Vicryl 3-0 MH-1plus | Ethicon | VCP245 | subcutaneous suture |
| Pancreatic anastomoses: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 6 x |
| PDS 5.0 RB-1plus | Ethicon | X1153 | 2 x Multipack |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 x holding sutures |
| Hepaticojejunostomy: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 2 x holding sutures |
| PDS 5-0 c1 | Ethicon | PDP1013 | 7 x |
| PDS 6-0 c1 | Ethicon | PDP1012 | 1 x mucosa fixation sutures |
| Gastrojejunostomy: | |||
| PDS 4-0 SH-1 plus | Ethicon | X1154 | 1 x Multipack |
| Jejuno-Jejunostomy | |||
| Ligasure | Covidien | LS1520 | |
| PDS 5-0 RB-1 plus | Ethicon | X1153 | 1 x Multipack |
| Prolene 2-0 SH | Ethicon | 8833 | Vessel-suture, etc. |
| Prolene 3-0 SH | Ethicon | 8832 | Cystic duct, cystic artery |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 mal suturing of the slit in the meso |
References
- Cameron, J. L., He, J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Journal of American College of Surgeons. 220 (4), 530-536 (2015).
- Keck, T., et al. Pancreatogastrostomy Versus Pancreatojejunostomy for RECOnstruction After PANCreatoduodenectomy (RECOPANC, DRKS 00000767): Perioperative and Long-term Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 263 (3), 440-449 (2016).
- Deng, L. H., Xiong, J. J., Xia, Q. Isolated Roux-en-Y pancreaticojejunostomy versus conventional pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Evidence Based Medicine. 10 (1), 37-45 (2017).
- Klaiber, U., et al. Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop (Roux-en-Y) with isolated pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 102 (4), 331-340 (2015).
- Eshmuminov, D., et al. Systematic review and meta-analysis of postoperative pancreatic fistula rates using the updated 2016 International Study Group Pancreatic Fistula definition in patients undergoing pancreatic resection with soft and hard pancreatic texture. HPB (Oxford). 20 (11), 992-1003 (2018).
- Ke, S., et al. A prospective, randomized trial of Roux-en-Y reconstruction with isolated pancreatic drainage versus conventional loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Surgery. 153 (6), 743-752 (2013).
- El Nakeeb, A., et al. Isolated Roux loop pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized study. HPB (Oxford). 16 (8), 713-722 (2014).
- Tani, M., et al. Randomized clinical trial of isolated Roux-en-Y versus conventional reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 101 (9), 1084-1091 (2014).
- Machado, M. C., da Cunha, J. E., Bacchella, T., Bove, P. A modified technique for the reconstruction of the alimentary tract after pancreatoduodenectomy. Surgery Gynecology Obstetrics. 143 (2), 271-272 (1976).
- Aghalarov, I., Herzog, T., Uhl, W., Belyaev, O. A modified single-loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy reduces severity of postoperative pancreatic fistula in high-risk patients. HPB (Oxford). 20 (7), 676-683 (2018).
- Marangoni, G., Morris-Stiff, G., Deshmukh, S., Hakeem, A., Smith, A. M. A modern approach to teaching pancreatic surgery: stepwise pancreatoduodenectomy for trainees. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (8), 1597-1604 (2012).
- Sülberg, D. U. W. Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple). , Available from: https://www.webop.de/Allgemein-und-Viszeralchirurgie/Pankreas-und-Milz/Pyloruserhaltende-Duodenohemipankreatektomie-nach-Traverso-Longmire-mit-T-Drainage-pp-Whipple (2019).
- Machado, M. C., Machado, M. A. Systematic use of isolated pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: Five years of experience with zero mortality. European Journal of Surgical Oncology. 42 (10), 1584-1590 (2016).
- Pescio, G., Cariati, E. A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a "P" loop. Rationale and radionuclide scanning evaluation. HPB Surgery. 9 (4), 223-227 (1996).
- Kingsnorth, A. N. Safety and function of isolated Roux loop pancreaticojejunostomy after Whipple's pancreaticoduodenectomy. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 76 (3), 175-179 (1994).
- Jester, A. L., et al. The Impact of Hepaticojejunostomy Leaks After Pancreatoduodenectomy: a Devastating Source of Morbidity and Mortality. Journal of Gastrointestinal Surgery. 21 (6), 1017-1024 (2017).
- Funovics, J. M., Zoch, G., Wenzl, E., Schulz, F. Progress in reconstruction after resection of the head of the pancreas. Surgery Gynecology Obstetrics. 164 (6), 545-548 (1987).
- Jover, J. M., et al. Results of defunctionalized jejunal loop after pancreaticoduodenectomy. Cirurgia Espanola. 80 (6), 373-377 (2006).
- Albertson, D. A. Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Roux-en-Y pancreaticojejunostomy: no operative mortality in a series of 25 cases. The Southern Medical Journal. 87 (2), 197-201 (1994).
