Summary
La tecnica di ricostruzione a ciclo singolo modificata dopo la pancreaticoduodenectomia separa la secrezione pancreatica dalla bile, riducendo così la gravità del POPF senza prolungare la durata dell'intervento chirurgico.
Abstract
La ricostruzione a ciclo singolo modificata in pancreaticoduodenectomia separa la secrezione pancreatica dalla bile. Viene eseguita in casi di residui pancreatici ad alto rischio per ridurre la gravità delle fistole pancreatiche postoperatorie e inoltre la morbilità postoperatoria complessiva. Questa tecnica di ricostruzione è caratterizzata da un anello jejunal extra-lungo per la costruzione della pancreaticojejunostomy e dell'epaticojejunostomy. La distanza più lunga tra questi anastomosi e un'ulteriore jejuno-jejunostomia tra l'arto afferente ed efferente dell'epaticojejujunostomia separano i fluidi e impediscono il riflusso della bile verso il pancreajejujunostostomy. Pertanto, le secrezioni non possono attivarsi a vicenda e aggravare una perdita anastomiotica esistente. Abbiamo osservato un tasso ridotto di gravi fistole pancreatiche postoperatorie dopo la ricostruzione a ciclo singolo modificata rispetto alla ricostruzione a ciclo singolo convenzionale. La tecnica è facile da eseguire, sicura e meno lunga rispetto a una tradizionale ricostruzione a doppio ciclo.
Introduction
La pancreaticoduodenectomia (PD) è considerata una sofisticata procedura chirurgica. Mentre la mortalità è diminuita negli ultimi decenni, la morbilità rimane ancora elevata1. La complicazione più frequente e temuta è la fistola pancreatica postoperatoria (POPF), che si verifica in oltre il 20% delle operazioni2,3,4,5. POPF può portare a complicazioni successive come emorragia postpancreatectomia, svuotamento gastrico ritardato, ascesso intraaddominale e sepsi. L'aumento dei costi ospedalieri, la prolungata degenza ospedaliera e l'avvio ritardato della chemioterapia nei pazienti oncologici hanno un impatto socioeconomico drammatico2,3,4.
Negli ultimi decenni sono stati introdotti diversi approcci chirurgici per diminuire la frequenza e la gravità di POPF. Uno di questi è la ricostruzione a doppio ciclo (DLR) con loop Roux-en-Y isolati per le anastomosi biliari e pancreatiche. Separare il succo pancreatico dalla bile è pensato per diminuire gli effetti dannosi delle secrezioni reciprocamente attivate sulla pancreaticojejunostomia (PJ). I risultati della letteratura sono stati incoraggianti6,7,8. Tuttavia, il tempo operativo è significativamente prolungato con DLR4,9.
Qui introduciamo la tecnica di ricostruzione a ciclo singolo modificata (mSLR) durante la PD per separare la secrezione pancreatica dalla bile rispetto alla ricostruzione a ciclo singolo convenzionale (SLR, Figura 1). In questo metodo, un singolo lungo anello del piccolo intestino viene utilizzato per la costruzione dell'epaticojejunostomy (HJ) e PJ. Un anastomosi laterale tra l'arto afferente ed efferente dell'HJ facilita il flusso isolato di secrezioni biliari e pancreatiche. I primi risultati promettenti che confermano la diminuzione della mortalità e della morbilità nei pazienti con pandafa ad alto rischio sono stati segnalati dal nostro gruppo nel 201810.
Questo metodo riduce la gravità della POPF separando fluido pancreatico e bile senza prolungare significativamente la durata dell'intervento chirurgico rispetto alla ricostruzione a doppio ciclo.
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Protocol
Questo protocollo si concentra sulla fase di ricostruzione del PD utilizzando mSLR e segue le linee guida del comitato etico della Ruhr-University Bochum, Germania.
NOTA: I pazienti con un tumore resectable della testa pancreatica, della regione papillare o di una grave pancreatite calcificante cronica refrattaria sono stati sottoposti a PD. La ricalcolo era la infiltrarsi nella vena del portale o nella vena mesenterica superiore. Le metastasi distanti nei casi di adenocarcinomi erano anche controindicazioni per la PD. La tecnica di resezione in PD è standardizzata e descritta in dettaglio altrove11,12. Non influisce sul tipo di ricostruzione stessa.
1. Preparazione del paziente
- Dopo che il paziente è stato portato in sala operatoria dalle infermiere, chiedi all'anestesista di avviare l'anestesia. Monitorare la profondità dell'anestesia durante l'operazione da parte dell'anestesista compreso il controllo continuo dei segni vitali.
2. Stabilire l'indicazione di mSLR
- Confermare l'indicazione per una mSLR dopo la fase di resezione in PD.
- Palpate il pancreas per determinare soggettivamente se la texture pancreatica è morbida o dura. Utilizzare un durometro Shore per misurare la texture pancreatica. Le unità shore < 40 sono caratteristiche per la panfana morbida.
3. Fase di ricostruzione: mobilitazione del ciclo jejunal
- Resect i primi 10 pollici del jejunum per fornire abbastanza lunghezza del mesenterio. Il jejunum segue il duodenum e inizia dopo il legamento di Treitz.
- Avanzare il cappio nel quadrante addominale superiore destro attraverso un'ampia spalancata nella dissezione del mesocolon distale all'arteria colica destra.
- Chiudere la scissione con una sutura in polipropilene interrotto 4 – 0.
- Sorvegliare la linea pinzata con una sutura PDS 5-0 continua.
4. Fase di ricostruzione: pancreaticojejunostomy
- Posizionare il ciclo jejunal come illustrato nella Figura 1 ("ricostruzione a ciclo singolo modificata") per costruire una pancreaticojejunostomy end-to-side.
- Creare una sutura 5-0 da condotto a lato doppio, da capo a lato, da condotto a mucosa utilizzando una sutura 5-0 polidioxanone interrotta (PDS) per lo strato esterno e una sutura 5-0 in polipropilene interrotta per lo strato interno.
- Utilizzare suture interrotte tra il condotto pancreatico e la mucosa jejunal per lo strato interno. Costruire lo strato esterno con singole suture tra il parenchyma/capsula pancreatica e lo strato sieromuscolare del ciclo jejunal.
5. Preparazione dell'arto lungo jejunal e jejunojejujunostomy
- Scegli un segmento jejunal tra il PJ e HJ (che sarà costruito in seguito), che misura 25-35 cm invece di 10 cm come nella ricostruzione convenzionale a ciclo singolo. Creare il jejuno-jejunostomy prima o dopo la costruzione del HJ.
- Ora costruisci un ulteriore anastomosi jejunojejunal laterale nel punto più basso tra gli arti afferenti ed efferenti dell'HJ. Iniziare posizionando suture di marcatura presso i siti del jejuno-jejunostomy con singoli punti PDS 5-0.
- Eseguire l'anastomosi intestinale in una tecnica continua di sutura PDS 5-0 a doppio strato. Costruire lo strato esterno del backwall con una sutura sieromuscolare continua. Eseguire lo strato interno del backwall con una sutura continua con cuciture di tutti gli strati jejunal su entrambi i lati. Costruire lo strato interno e lo strato esterno della parete anteriore nello stesso modo.
- Assicurarsi che l'anastomosi sia sufficientemente ampia , circa 1 pollice. Questo permette un buon flusso di bile e secrezioni pancreatiche anche nel primo periodo postoperatorio quando lamucosa è edematosa e può ostacolare un anastomosi stretto. Chiudere la linea di taglio intorno al circuito jejunal utilizzando suture di polipropilene interrotto 5-0.
6. Fase di ricostruzione: epaticojejunostostomia
- Utilizzare una sutura PDS 5-0 interrotta o continua a strato singolo per la costruzione dell'HJ. Utilizzare suture interrotte soprattutto per piccoli condotti. Assicurarsi che i punti racchiudono tutti gli strati jejunal e tutti gli strati del dotto biliare comune.
- Splint con pareti sottili e piccoli dotti biliari comuni con un tubo T deviato esternamente.
7. Fase di ricostruzione: duodenojejunostomy
- Ricostruisci il passaggio intestinale con una jejunostomia da due strati end-to-side a doppio strato utilizzando suture PDS 4-0 continue.
- Costruire suture sieromuscolari continue per lo strato esterno della parete posteriore e anteriore come descritto nel passaggio 5.3. Utilizzare suture continue con cuciture di tutti gli strati duodenojejunal per gli strati interni dell'anastomosi.
8. Gestione dei drenaggi, delle cure mediche postoperatorie e del POPF - monitoraggio
- Alla fine dell'intervento, mettere 2 scarichi in silicone morbido intraaddominale nelle vicinanze dell'HJ e del PJ. Incanalali separatamente attraverso la pelle dell'addome centrale destro e sinistro.
- Applicare l'ottreotide sottocutanea 100 g tre volte al giorno per 7 giorni dopo l'intervento chirurgico. Utilizzare pasireotide come alternativa.
- Determinare l'attività di amilasi pancreatica e lipasi nel liquido di drenaggio ogni 48 ore a partire dal giorno postoperatorio 3.
- Scarico del paziente una volta che si sono ripresi dall'intervento chirurgico – di solito intorno al giorno postoperatorio 21. Assicurarsi che i drenaggi siano stati rimossi, il paziente è completamente mobile e in grado di mangiare regolarmente.
- Eseguire indagini di follow-up tra cui la tomografia computerizzata dell'addome, la risonanza magnetica-colangiopancreatography e l'esofagogasgastroscopia almeno 6, 12 e 24 mesi dopo l'intervento chirurgico per escludere la ricorrenza del tumore, metastasi e ulcere anastomotiche. Il marcatore tumore antigene di carboidrati 19 – 9 deve essere determinato pure.
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Representative Results
Ogni paziente sottoposto alla PD è stato sottoposto a un'indagine sul tessuto pancreatico per valutare l'indicazione di mSLR. I resti pancreatici ad alto rischio (ad esempio, tessuto pancreatico molle e un piccolo condotto pancreatico principale) sono stati ricostruiti utilizzando un singolo ciclo modificato quando possibile.
Abbiamo identificato 50 pazienti con tessuto pancreatico ad alto rischio e un piccolo condotto pancreatico principale. Tutti loro sono stati sottoposti a mSLR. L'età media aveva 63 anni e 13 anni. Il rapporto uomo/donna era di 17:33. Le indicazioni per la chirurgia erano malattie maligne in 33 pazienti (66%) malattie benigne in 17 pazienti (34%). Il tempo medio operativo è stato di 365 x 77 min. Questa coorte è stata confrontata con due coorti storiche abbinate, una con SLR (n - 50; 3683 min) e una con DLR (n - 25; 424 - 76 min). Il tempo operativo è stato significativamente più lungo con DLR rispetto alla mSLR (p - 0,019).
La durata dell'intervento è stata di 56 min in più con DLR in media, mentre mSLR ha aumentato il tempo operativo solo di 8,1 x 2,5 min. L'insorgenza di POPF clinicamente rilevanti è stata la stessa in tutte e tre le coorti. Tuttavia, abbiamo osservato un tasso significativamente più alto di POPF di grado C che richiede revisione chirurgica ed emorragie pancreatiche postoperatorie in pazienti con SLR rispetto a quelli con mSLR (n - 8/50 [16%] vs n : 1/50 [2%]; p - 0,01). I pazienti con mSLR hanno avuto un significativo tasso complessivo più basso di morbilità maggiore (6/50 pazienti [12%] contro 16/50 pazienti [32%]; p < 0.028) e una degenza ospedaliera più breve (21 x 9 vs. 35 x 14 giorni; p < 0,001.).
Per quanto riguarda la mSLR, la mobilitazione del lungo arto jejunal non era problematica nella maggior parte dei casi. In rari casi, la mobilitazione è stata limitata a causa dell'obesità viscerale estrema o di gravi adesioni in pazienti con una storia chirurgica passata. Inoltre, i pazienti con stature molto corte hanno meno spazio nell'addome superiore, impedendo anche la preparazione.
La continua ricostruzione a doppio strato del jejuno-jejunostomia è stata eseguita senza alcuna difficoltà in tutti i pazienti. Nessuna insufficienza anastomiotica si è verificata postoperatoria.
La prova intra o postoperatoria della vera separazione del liquido pancreatico e della bile non poteva essere fornita da noi a questo punto. L'evitare la piega dell'arto jejunal e il posizionamento della jejuno-jejunostomy nel punto più basso tra l'arto afferente ed efferente dell'HJ teoricamente aumentato la probabilità di separazione del liquido biliare e pancreatico impedendo il backflow del Secrezioni.
Questo metodo è tecnicamente semplice da eseguire e migliora l'esito postoperatorio riducendo l'incidenza di POPF grave in pazienti con residui pancreatici ad alto rischio9. Successivamente, il numero totale di emorragie e rioperazioni postpancreatectomia è significativamente inferiore con mSLR. Inoltre, il tempo in terapia intensiva e la degenza ospedaliera totale sono più brevi. Rispetto a DLR, questa procedura è significativamente meno impegnativa dal punto di vista tecnico e richiede meno tempo9.
Figura 1: Dimostrazione di tre tecniche di ricostruzione nel PD. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Vantaggi | Svantaggi |
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possibili fattori limitanti:
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nessuna verifica possibile se bile e pancreatica fluido sono stati davvero separati |
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Tabella 1: Vantaggi e svantaggi di mSLR.
| mSLR (n - 50) | SLR (n - 50) | DLR (n : 25) | valore p | |
| Età (anni) | 63 X 13 | 65 X 11 | 64 x 11 | 1,000 |
| Sesso (femminile/maschio) | 33:17 | 33:17 | 15:10 | 1,000 |
| Indicazione chirurgica | ||||
| malattia maligna | 33 (66%) | 33 (66%) | 15 (60%) | 1,000 |
| malattia benigna | 17 (34%) | 17 (34%) | 10 (40%) | 1,000 |
| Durata dell'intervento (min.) | 365 x 77 | 368 X 93 | 424 e 76 | 0.019 |
| morbilità maggiore | 6 (12%) | 16 (32%) | 2 (8%) | < 0.028 |
| POPF clinicamente rilevanti | 13 (26%) | 13 (26%) | 6 (24%) | 1,000 |
| POPF grado B | 12 (92%) | 5 (38%) | 5 (83%) | 0.011 |
| POPF grado C | 1 (8%) | 8 (62%) | 1 (17%) | 0.011 |
| Degenza ospedaliera (giorni) | 21 X 9 | 35 x 14 anni | 19 - 10 | <0.001 |
Tabella 2: Risultati rappresentativi.
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Discussion
Ad oggi, POPF contribuisce in modo significativo alla morbilità postoperatoria dopo PD1.
Una miscela di succo biliare e pancreatico può portare all'attivazione reciproca di entrambe le secrezioni, aumentando i loro effetti negativi sul PJ o sull'HJ9,13,14,15,16. L'attività citototossiva della fosforolipasi attiva A2, che converte la lecitoria biliare in lunsoleciceta dannosa, mette a rischio l'anastomosi pancreatica. Inoltre, i lipopolisiaccaridi biliari possono aumentare l'attività degli enzimi pancreatici14,15,17,18,19.
L'mSLR è un tentativo di imitare funzionalmente una bile di deviazione DLR dal succo pancreatico per ridurre gli effetti nocivi delle secrezioni miste10. Un unico lungo anello del piccolo intestino per la ricostruzione dell'HJ e del PJ permette la costruzione di un anastomosi laterale tra l'arto afferente ed efferente dell'HJ e crea ulteriormente una maggiore distanza tra entrambe le anastomosi.
Questo metodo consente una semplice separazione di entrambe le secrezioni senza la costruzione di un DLR10a volte tecnicamente impegnativo e dispendioso in termini di tempo. Si ritiene che i suoi effetti benefici si verifichino in pazienti con residui pancreatici ad alto rischio (ad esempio, tessuto pancreatico molle e diametro pancreatico di <3 mm). I pazienti con residui pancreatici duri e condotti larghi beneficiano della ricostruzione convenzionale a ciclo singolo, come mostrato primadel 2,3,4.
Anche se la jejuno-jejunostomia da lato è la caratteristica chiave della mSLR, un'attenta costruzione del PJ e hJ rimangono i passi più critici nel protocollo a causa del loro alto livello di difficoltà. L'anastomosi enterosica aggiuntiva rappresenta teoricamente un rischio aggiuntivo. Tuttavia, l'insufficienza di questa anastomosi non è stata osservata nella nostra coorte.
La preparazione del lungo arto del jejunum può essere ostacolata da una breve mesenteria a causa dell'estrema obesità viscerale che causa un piccolo spazio nel quadrante superiore destro. Aderenza grave in pazienti con una storia chirurgica passata possono ostacolare la preparazione di un ciclo jejunal sufficientemente lungo per la mSLR. È importante evitare di piegare il ciclo jejunal e costruire l'anastomosi da lato a lato nel punto più basso per evitare il riflusso delle secrezioni. La bassa statura può anche ostacolare la preparazione a causa di uno spazio limitato tra il dotto biliare comune e il residuo pancreatico. Dal momento che questo metodo è stato appena introdotto dal nostro gruppo, non vi è alcuna prova diretta che esista una deviazione rilevante del flusso di succo biliare e pancreatico. Tuttavia, i primi risultati suggeriscono che grave POPF sembra verificarsi meno frequentemente. Il significato dell'infiammazione intorno al PJ o l'attività del succo pancreatico rimane poco chiaro10.
Sono stati proposti diversi tipi di costruzione di PJ. Il metodo di ricostruzione standard presso la nostra istituzione è il condotto-mucosa PJ. Tuttavia, mSLR non è ancora stato confrontato con altre tecniche come la pancreaticogastrostomy o invaginazione PJ. Tecniche modificate volte a separare le secrezioni per lo stesso effetto fisiologico di mSLR sono la DLR o la ricostruzione P-loop14. Studi controllati randomizzati che confrontano la mSLR con altre tecniche di ricostruzione in pazienti con pancreata ad alto rischio sono necessari per identificare la superiorità di qualsiasi modifica. La decisione su quale tecnica di ricostruzione eseguire dipende dall'anatomia del paziente e dall'esperienza chirurgica del centro.
Un approccio chirurgico su misura è necessario per la costruzione di un PJ in PD. Caratteristiche anatomiche, strutturali e funzionali del pancreas deve essere preso in considerazione così come l'esperienza del chirurgo. Quindi, il moderno chirurgo pancreatico dovrebbe essere esperto in un ampio spettro di tecniche ricostruttive.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Non applicabile.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alexis O XXL | Applied medical | C8405 | |
| Bauchtuch Grün 10x90 | Nobatrast | 603219 | abdominal compress |
| Bauchtuch Grün 45x45 | Nobatrast | 607544 | abdominal compress |
| GIA 60mm-3.8mm | Covidien/Medtronic | GIA6038S | |
| GIA Loading Unit | Covidien/Medtronic | GIA6038L | |
| OP-Flex Yankauer | Unomedical | 34094182 | suction device |
| Präpariertupfer-Set | Fuhrmann | 32019 | sterile swab |
| Schlinggazetupfer 30x40 | Fuhrmann | 32016 | sterile swab |
| Telescopic Smoke Pencil | LiNA Medical | SHK-TSP-CL | electro cautery |
| Thermocover ECO | PEMAX | TC43-75EC2 | bowel cover |
| Whipple-Set | Mölnlycke | 97016042-00 | |
| Drainages: | |||
| Drainagebeutel | Coloplast | ? | drainagebag |
| Silikon-Kapillardrainage | AsidBonz | 551012 | capillary drainage |
| Trichteransatz für T-Rohr | Rüsch | 333169-000025 | 2,5 mm |
| T-Rohr nach Kehr | Rüsch | 423600-000025 | t-tube 2,5 mm |
| Sutures: | |||
| Ethiloop 2mm 2x45cm | Ethicon | EH387 | loop |
| Mersilene 0 FSL | Ethicon | EH7637 | fixation of the drainage |
| PDS 1 CT | Ethicon | PDP9234 | suturing of the fascia |
| Vicryl 2-0 , 6x45cm | Ethicon | VCP1226 | for ligature |
| Vicryl 2-0 SHplus, 8x70 | Ethicon | VCP7850 | for ligature |
| Vicryl 3-0 MH-1plus | Ethicon | VCP245 | subcutaneous suture |
| Pancreatic anastomoses: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 6 x |
| PDS 5.0 RB-1plus | Ethicon | X1153 | 2 x Multipack |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 x holding sutures |
| Hepaticojejunostomy: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 2 x holding sutures |
| PDS 5-0 c1 | Ethicon | PDP1013 | 7 x |
| PDS 6-0 c1 | Ethicon | PDP1012 | 1 x mucosa fixation sutures |
| Gastrojejunostomy: | |||
| PDS 4-0 SH-1 plus | Ethicon | X1154 | 1 x Multipack |
| Jejuno-Jejunostomy | |||
| Ligasure | Covidien | LS1520 | |
| PDS 5-0 RB-1 plus | Ethicon | X1153 | 1 x Multipack |
| Prolene 2-0 SH | Ethicon | 8833 | Vessel-suture, etc. |
| Prolene 3-0 SH | Ethicon | 8832 | Cystic duct, cystic artery |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 mal suturing of the slit in the meso |
References
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