Summary
膵臓十二指腸切除術後の改変単一ループ再構成の技術は、胆汁から膵臓分泌を分離し、したがって、手術期間を延長することなくPOPFの重症度を減少させる。
Abstract
膵臓十二指腸切除術における修飾された単一ループ再構成は、胆汁から膵臓分泌を分離する。これは、術後膵瘻の重症度を減少させ、さらに全体的な術後の罹患率を減少させるために、高リスクの膵臓残骸の場合に行われる。この再構成技術は、膵臓術術および肝術術の構築のための余分な長いじじんループによって特徴付けされる。これらのアナストモスと肝術術のアフェレント四肢との間の追加の済州会無骨切製切腸切製との間の距離が長いと、体液が分離し、膵臓jejunosmyに向かう胆汁の逆流を防ぐ。したがって、分泌物は互いに活性化し、既存の解毒漏れを悪化させることはできません。我々は、従来の単一ループ再構成と比較して、単一ループ再構成を改変した後の重度の術後膵瘻の減少率を観察した。この技術は、従来のダブルループ再構築よりも簡単に実行でき、安全で時間がかからない。
Introduction
膵臓十二指腸切摘術(PD)は、高度な外科的処置と考えられている。死亡率は過去数十年で減少しているが、罹患率は依然として高い1である。最も頻繁に、恐れられている合併症は、術後膵瘻(POPF)であり、手術2、3、4、5の20%以上で起こる。POPFは、術後の切出血、胃の空の遅延、腹腔内膿瘍および敗血症などの後続の合併症を引き起こす可能性がある。入院費の増加、長期入院、癌患者における化学療法の開始の遅延は、劇的な社会経済的影響を及ぼし、2、3、4.
POPFの頻度および重症度を減らすには、過去数十年で異なる外科的アプローチが導入されている。そのうちの一つは、胆道および膵臓アナストモスのための単離されたRoux-en-Yループを伴う二重ループ再構成(DLR)である。胆汁から膵液を分離することは、膵臓jejunosmy(PJ)に対する相互活性化分泌物の有害な影響を減少させると考えられている。文献の結果は6、7、8を奨励している。しかし、手術時間はDLR4、9で有意に延長される。
ここでは、従来のシングルループ再構成と比較して胆汁から膵分泌を分離するためにPD中に修飾されたシングルループ再構成(mSLR)の技術を紹介する(SLR、図1)。この方法では、単一の長い小腸ループが肝術術(HJ)およびPJの構築に用いられる。HJのアフェレント四肢と発泡性四肢の間の左右の解剖学は胆汁および膵臓分泌物の隔離された流れを促進する。リスクの高い膵臓患者の死亡率と罹患率の低下を確認した最初の有望な結果は、2018年10月に当社グループによって報告されました。
この方法は、二重ループ再建と比較して手術期間を大幅に延長することなく膵液と胆汁を分離することにより、POPFの重症度を低減する。
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Protocol
このプロトコルは、mSLRを使用してPDの再構築段階に焦点を当て、ルール大学ボーフム、ドイツの倫理委員会のガイドラインに従います。
注:膵臓頭部の切除可能な腫瘍、乳頭領域または重度の難治性慢性石灰化膵炎を有する患者は、腫瘍が血管内動脈に50%未満の接触を有し、そうしなかった場合、切除性が存在しなかった。ポータル静脈または優れた腸間膜静脈に浸透する。腺癌の場合の遠隔転移もPDの禁忌であった。PDの切除技術は標準化され、他の場所で詳細に説明される 11,12.再構築の種類自体には影響しません。
1. 患者の準備
- 患者が看護師によって手術室に連れて行かれた後、麻酔科医に麻酔を開始させる。バイタルサインの継続的なチェックを含む麻酔科医による手術中の麻酔の深さを監視します。
2. mSLRの表示の確立
- PD.の切除段階後のmSLRの表示を確認し、柔らかく壊れやすい膵臓組織および/または直径1〜2mmの小さな主膵管を特徴とする高リスクの膵臓残骸の場合にmSLRを構築する。
- 膵臓を触診して、膵質が柔らかいか硬いかを主観的に判断します。ショアデュロメーターを使用して、膵テクスチャを測定します。ショアユニット<40は柔らかい膵臓の特徴である。
3. 再建段階:ジェジュナルループの動員
- 腸間膜の十分な長さを提供するために、精節の最初の10インチを切除します。ジェジュナムは十二指腸に続き、トライツの靭帯の後に始まります。
- 右の疝動脈に横方向のメソコロン遠位の広いスリットを通して右上腹部象限にループを進めます。
- 中断されたポリプロピレン4 – 0縫合糸でスリットを閉じます。
- 連続的なPDS 5-0縫合でホチキス止めラインをオーバースリュー。
4. 再建期:膵臓術術術
- 図1に示すようにジェジュナルループを位置設定し(「改変された単一ループ再構成」)、エンドツーサイドの膵臓jejunosmymyを構築する。
- 外側の層に対して中断されたポリジオキサノン(PDS)5-0縫合糸を使用し、内層のポリプロピレン5-0縫合を中断して、二重層、エンドツーサイド、ダクトツー粘膜PJを作成します。
- 膵管と内層のジェジュナル粘膜の間に中断された縫合糸を使用します。膵臓の無白地/カプセルと、じじゅうたんループの血清筋層との間に単一の縫合糸を持つ外側の層を構築します。
5. 長いじん四肢と済州会後の準備
- 従来のシングルループ再構成のように10cmではなく25〜35センチメートルを測定するPJとHJ(後で構築されます)の間のジェジュナルセグメントを選択します。HJの建設前または建設後に済州野術術を作成します。
- 次に、HJのアフェレント四肢とエフェレント四肢の間の最も低い点で、追加のサイドツーサイドジェジュジュナルアナストモシスを構築します。単一のPDS 5-0ステッチで済州野術術の部位にマーキング縫合糸を配置することによって開始します。
- 連続二重層PDS 5-0縫合法で腸のアナストモシスを行う。連続的な血清筋縫合糸でバックウォールの外側の層を構築します。両側のすべてのjejunal層のステッチと連続した縫合でバックウォールの内側の層を実行します。同じ方法で、前壁の内側の層と外側の層を構築します。
- アナストモシスが十分に広く、約1インチであることを確認します。これは、粘膜が起理され、狭い解剖学を妨げる可能性がある初期の術後期間においても、胆汁および膵臓分泌物の良好な流れを可能にする。中断されたポリプロピレン5-0縫合糸を使用して、ジェジュナルループの周りのスリットを閉じます。
6. 再建段階:肝術術
- HJの構築には、単層中断または連続PDS 5-0縫合糸を使用します。特に小さなダクトには、中断された縫合糸を使用してください。ステッチがすべてのジュジュナル層と共通の胆管のすべての層を囲んでいることを確認します。
- 外的に転用されたTチューブが付いている細壁および小さい共通の胆管の副木。
7. 再建段階:二十二指腸切出術
- 連続的なPDS 4-0縫合を用いて、エンドツーサイドの二重層二重層二重層二重縫合術で腸管を再構築する。
- ステップ5.3に記載されているように、背部および前壁の外層に対して連続的な血清筋縫合糸を構築する。アナストモシスの内側の層のためのすべての二十二指腸層のステッチと連続縫合糸を使用します。
8. 排水管理、術後医療、POPF - モニタリング
- 手術の終わりに、HJおよびPJの近くに2つの腹腔内軟質シリコーンドレインを置く。左右の腹部の皮膚を通してそれらを別々にチャネルします。
- 皮下オクレオチド100 μgを手術後7日間1日3回適用する。代わりにパシレオチドを使用してください。
- 術後3日目から48時間ごとに排水液中の膵アミラーゼおよびリファーゼ活性を決定する。
- 手術から回復した患者を退院させる - 通常、術後21日目の周り。排水が取り除かれたことを確認し、患者は完全に移動し、定期的に食べることができる。
- 腹部のコンピュータ断層撮影、磁石共鳴胆管膵臓造影および食道胃鏡検査を含むフォローアップ調査を行い、手術後少なくとも6、12、24ヶ月後に腫瘍の再発、転移および解剖学的潰瘍を排除する。腫瘍マーカー炭水化物抗原19-9も同様に決定されなければならない。
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Representative Results
PDを受けているすべての患者は、mSLRの適応症を評価するために膵臓組織の調査を受けた。リスクの高い膵臓残骸(すなわち、柔らかい膵臓組織および小さな主要膵管)は、可能な限り修飾された単一ループを用いて再構成された。
リスクの高い膵臓組織と小さな主膵管を有する50人の患者を同定した。それらのすべては、mSLRを受けました。平均年齢は63±13歳であった。男女比は17:33であった。手術の適応症は33例(66%)で悪性疾患であった17人の患者(34%)で良性疾患。平均手術時間は365±77分であった。このコホートを、SLR (n = 50; 368 ± 93 分) と DLR (n = 25; 424 ± 76 分) の 2 つの一致した履歴コホートと比較しました。手術時間はmSLRと比較してDLRで有意に長かった(p = 0.019)。
手術期間はDLRで平均56分長く、mSLRは手術時間を8.1±2.5分だけ増加させた。臨床的に関連するPOPFの発生は、3つのコホートすべてで同じであった。しかし、mSLR患者に比べて外科的改訂および術後膵臓出血を必要とするPOPFグレードCの有意に高い率が観察された(n= 8/50 [16%] 対 n = 1/50 [2%]; p = 0.01)mSLRを有する患者は、主要な罹患率(6/50患者[12%]対16/50患者[32%];p<0.028)と短い入院滞在(21±9対35±14日;p<0.001.)の有意に低い全体的な率を有した。
mSLRに関しては、長いじゅんの動員はほとんどの場合問題ではなかった。まれに、過去の外科的既往歴を有する患者における極端な内臓肥満または重度の接着のために動員が制限された。さらに、非常に低い身長の患者は、上腹部のスペースが少なく、調製を妨げる。
済州野術術の連続二重層再構成は、すべての患者において何の問題もなく行われた。術後に解毒不全は起こらなかった。
膵液と胆汁の真の分離の術後または術後の証拠は、この時点では私たちによって提供することができませんでした。HJのアフェレント四肢と発泡性四肢の間の最も低い点でのじん座の増分および位置の位置の回避は、理論的には、胆汁および膵液の分離の確率を増加させた。分泌 物。
この方法は技術的に簡単に実行し、高リスクの膵臓残毒9を有する患者における重度のPOPFの発生率を減少させることによって術後の結果を改善する。その後、mSLRでは、食後の出血および再手術の総数が有意に少ない。さらに、集中治療と総入院時間が短くなります。DLR と比較して、この手順は技術的に要求が大幅に少なく、時間のかかる時間が 9 です。
図1:PDにおける3つの再構成技術のデモンストレーションこの図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
| 利点 | 欠点 |
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可能な制限要因:
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胆汁と膵液が本当に分離された場合、検証は不可能 |
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表 1: mSLR の長所と短所。
| mSLR (n = 50) | 一眼レフ (n = 50) | DLR (n = 25) | p 値 | |
| 年齢(年) | 63 ± 13 | 65 ± 11 | 64 ± 11 | 1,000 |
| セックス(女性/男性) | 33:17 | 33:17 | 15:10 | 1,000 |
| 外科的徴候 | ||||
| 悪性疾患 | 33 (66%) | 33 (66%) | 15 (60%) | 1,000 |
| 良性疾患 | 17 (34%) | 17 (34%) | 10 (40%) | 1,000 |
| 手術期間(分) | 365 ± 77 | 368 ± 93 | 424 ± 76 | 0.019 |
| 主な罹患率 | 6 (12%) | 16 (32%) | 2 (8%) | < 0.028 |
| 臨床的に関連するPOPF | 13 (26%) | 13 (26%) | 6 (24%) | 1,000 |
| ポップフグレードB | 12 (92%) | 5 (38%) | 5 (83%) | 0.011 |
| ポップフグレードC | 1 (8%) | 8 (62%) | 1 (17%) | 0.011 |
| 入院日数(日数) | 21 ± 9 | 35 ± 14 | 19 ± 10 | <0.001 |
表2:代表的な結果。
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Discussion
現在までに、POPFはPD1に続く術後の罹患率に大きく寄与している。
胆汁と膵液の混合物は、両方の分泌物の相互活性化につながることができ、PJまたはHJ9、13、14、15、16に対する悪影響を増加させる。活性ホスホリパーゼA2の細胞傷害活性は、胆汁レシチンを有害なリソレシチンに変換し、膵臓解剖学を危険にさらす。さらに、胆汁リポ多糖類は、膵臓酵素14、15、17、18、19の活性を増加させることができる。
mSLRは、混合分泌物10の有害な影響を軽減するために膵液から胆汁を転用するDLRを機能的に模倣する試みである。HJおよびPJの再建のための単一の長い小腸ループは、HJのアフェレント四肢とエフェレント四肢の間に左右の放熱を構築することを可能にし、さらに両方のアナストモス間のより大きな距離を作成する。
この方法は、時には技術的に困難で時間のかかるDLR10の構築なしで両方の分泌物を簡単に分離することができます。その有益な効果は、リスクの高い膵臓残骸(すなわち、柔らかい膵臓組織および<3 mmの膵管径)を有する患者で起こると考えられている。硬い膵臓の残骸および広い管を持つ患者は2、3、4の前に示すように慣習的な単一ループの再建から利益を得る。
サイドツーサイドの済州ノジェジュノストミーはmSLRの重要な特徴ですが、PJとHJの慎重な構築は、その難易度が高いため、プロトコルの中で最も重要なステップのままです。追加の腸腸内麻酔症は、理論的には追加のリスクを表す。しかし、この嫌悪感の不十分さは、我々のコホートでは観察されていない。
ジェジュナムの長い四肢の準備は、右上象限の小さなスペースを引き起こす極端な内臓肥満のために短い腸間膜によって妨げられる可能性があります。過去の外科的既往歴を有する患者における重度の接着は、mSLRに対する十分に長い術ループの調製を妨げる可能性がある。分泌ループのねじれを避け、分泌物の逆流を防ぐために、最も低い点で左右のアナストモシスを構築することが重要です。低身長はまた、一般的な胆管と膵臓の残骸との間の限られたスペースのために準備を妨げることができます。この方法は、私たちのグループによって導入されたばかりなので、胆汁と膵液の流れの関連する転用が存在するという直接的な証拠はありません。しかし、最初の結果は、重度のPOPFが発生頻度が低いように見える可能性があることを示唆しています。PJまたは膵液活性の周りの炎症の重要性は不明のままである10.
いくつかのタイプのPJ建設が提案されている。当施設の標準的な再建方法は、粘膜管PJです。しかし、mSLRはまだ膵臓コグストロストミーや膣内欠腫のような他の技術と比較されていません。mSLRと同じ生理的効果のための分泌分泌物を分離することを目的とした改変技術は、DLRまたはPループ再構成14である。mSLRとリスクの高い膵臓を有する患者の他の再構成技術を比較する無作為化対照試験は、任意の修飾の優位性を同定するために必要とされる。どの再建技術を実行する方法の決定は、患者の解剖学とセンターの外科的経験に依存します。
PD.解剖学的、構造的、機能的特性を考慮に入れる必要があるPD.解剖学的、構造的、および機能的特性を考慮に入れる必要があり、外科医の経験のために合わせた外科的アプローチが必要である。したがって、現代の膵臓外科医は、再建技術の広いスペクトルに精通している必要があります。
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Disclosures
著者は何も開示していない。
Acknowledgments
該当しません。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alexis O XXL | Applied medical | C8405 | |
| Bauchtuch Grün 10x90 | Nobatrast | 603219 | abdominal compress |
| Bauchtuch Grün 45x45 | Nobatrast | 607544 | abdominal compress |
| GIA 60mm-3.8mm | Covidien/Medtronic | GIA6038S | |
| GIA Loading Unit | Covidien/Medtronic | GIA6038L | |
| OP-Flex Yankauer | Unomedical | 34094182 | suction device |
| Präpariertupfer-Set | Fuhrmann | 32019 | sterile swab |
| Schlinggazetupfer 30x40 | Fuhrmann | 32016 | sterile swab |
| Telescopic Smoke Pencil | LiNA Medical | SHK-TSP-CL | electro cautery |
| Thermocover ECO | PEMAX | TC43-75EC2 | bowel cover |
| Whipple-Set | Mölnlycke | 97016042-00 | |
| Drainages: | |||
| Drainagebeutel | Coloplast | ? | drainagebag |
| Silikon-Kapillardrainage | AsidBonz | 551012 | capillary drainage |
| Trichteransatz für T-Rohr | Rüsch | 333169-000025 | 2,5 mm |
| T-Rohr nach Kehr | Rüsch | 423600-000025 | t-tube 2,5 mm |
| Sutures: | |||
| Ethiloop 2mm 2x45cm | Ethicon | EH387 | loop |
| Mersilene 0 FSL | Ethicon | EH7637 | fixation of the drainage |
| PDS 1 CT | Ethicon | PDP9234 | suturing of the fascia |
| Vicryl 2-0 , 6x45cm | Ethicon | VCP1226 | for ligature |
| Vicryl 2-0 SHplus, 8x70 | Ethicon | VCP7850 | for ligature |
| Vicryl 3-0 MH-1plus | Ethicon | VCP245 | subcutaneous suture |
| Pancreatic anastomoses: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 6 x |
| PDS 5.0 RB-1plus | Ethicon | X1153 | 2 x Multipack |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 x holding sutures |
| Hepaticojejunostomy: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 2 x holding sutures |
| PDS 5-0 c1 | Ethicon | PDP1013 | 7 x |
| PDS 6-0 c1 | Ethicon | PDP1012 | 1 x mucosa fixation sutures |
| Gastrojejunostomy: | |||
| PDS 4-0 SH-1 plus | Ethicon | X1154 | 1 x Multipack |
| Jejuno-Jejunostomy | |||
| Ligasure | Covidien | LS1520 | |
| PDS 5-0 RB-1 plus | Ethicon | X1153 | 1 x Multipack |
| Prolene 2-0 SH | Ethicon | 8833 | Vessel-suture, etc. |
| Prolene 3-0 SH | Ethicon | 8832 | Cystic duct, cystic artery |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 mal suturing of the slit in the meso |
References
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