Summary
Teknikken av modifisert single-loop rekonstruksjon etter pancreaticoduodenectomi skiller bukspyttkjertelen sekresjon fra galle, og dermed redusere alvorlighetsgraden av POPF uten å forlenge varigheten av operasjonen.
Abstract
Modifisert single-loop rekonstruksjon i pancreaticoduodenectomi skiller bukspyttkjertelen sekresjon fra galle. Det er utført i tilfeller av høy risiko bukspyttkjertel rester å redusere alvorlighetsgraden av postoperativ bukspyttkjertel fistler og dessuten den generelle postoperativ sykelighet. Denne gjenoppbyggings teknikken kjennetegnes av en ekstra lang jejunal løkke for byggingen av pancreaticojejunostomy og hepaticojejunostomy. Den lengre avstanden mellom disse anastomoser og en ekstra jejuno-jejunostomi mellom afferente og efferent lem av hepaticojejunostomy skille væsker og hindre tilbakestrømning av galle mot pancreaticojejunostomy. Dermed kan sekreter ikke aktivere hverandre og forverre en eksisterende anastomotiske lekkasje. Vi observerte en redusert sats av alvorlig postoperativ bukspyttkjertel fistler etter modifisert single-loop rekonstruksjon sammenlignet med konvensjonelle single loop rekonstruksjon. Teknikken er enkel å utføre, trygg, og mindre tidkrevende enn en tradisjonell dobbel loop rekonstruksjon.
Introduction
Pancreaticoduodenectomi (PD) regnes som en sofistikert kirurgisk prosedyre. Mens jordelivet har gått ned i løpet av de siste ti årene, forblir sykelighet fortsatt høy1. Den hyppigste og fryktede komplikasjon er den postoperative bukspyttkjertelen fistel (POPF), som forekommer i over 20% av operasjonene2,3,4,5. POPF kan føre til etterfølgende komplikasjoner som postpancreatectomy blødning, forsinket magetømming, intraabdominal abscess og sepsis. Økte sykehus kostnader, forlenget sykehusopphold, og forsinket initiering av kjemoterapi hos kreftpasienter har en dramatisk sosioøkonomiske effekt2,3,4.
Ulike kirurgiske tilnærminger har blitt innført i de siste ti årene for å redusere hyppigheten og alvorlighetsgraden av POPF. En av disse er Double-loop rekonstruksjon (DLR) med isolerte Roux-en-Y looper for galle og bukspyttkjertelen anastomoser. Skille bukspyttkjertelen juice fra galle antas å redusere de skadelige virkningene av gjensidig aktiverte sekreter på pancreaticojejunostomy (PJ). Resultatene i litteraturen har vært oppmuntrende6,7,8. Men, operative tid er betydelig forlenget med DLR4,9.
Vi presenterer her teknikken av modifisert single-loop rekonstruksjon (mSLR) under PD å skille bukspyttkjertelen sekresjon fra galle i forhold til den konvensjonelle single-loop rekonstruksjon (SLR, figur 1). I denne metoden, en enkelt lang små-tarm loop brukes for bygging av hepaticojejunostomy (HJ) og PJ. En side-til-side anastomose mellom afferente og efferent lem av HJ forenkler isolert flyt av galle og bukspyttkjertelen sekreter. Den første lovende resultater som bekrefter redusert dødelighet og sykelighet hos pasienter med høy risiko pancreata ble rapportert av vår gruppe i 201810.
Denne metoden reduserer alvorlighetsgraden av POPF ved å skille bukspyttkjertelen væske og galle uten å forlenge varigheten av kirurgi betydelig sammenlignet med dobbel-løkke rekonstruksjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne protokollen fokuserer på gjenoppbygging fase av PD bruker mSLR og følger retningslinjene for etikk komiteen av Ruhr-Universitetet Bochum, Tyskland.
Merk: pasienter med en resectable svulst i bukspyttkjertelen hodet, den papillær regionen eller alvorlig ildfast kronisk adiponecrosis pankreatitt gjennomgikk PD. Resectability var til stede hvis svulsten hadde mindre enn 50% kontakt til peripancreatic arterier og ikke infiltrere portalen vene eller overlegen chrezbryzheechno vene. Fjern metastaser i tilfeller av adenocarcinomas var også kontraindikasjoner for PD. Den reseksjon teknikken i PD er standardisert og beskrevet i detalj andre steder11,12. Det påvirker ikke typen rekonstruksjon selv.
1. pasientens forberedelse
- Etter at pasienten har blitt brakt til operasjonsteateret av sykepleiere, har anesthesiologist starte anestesi. Overvåk dybden av anestesi gjennom hele operasjonen ved anesthesiologist inkludert kontinuerlig kontroll av vitale tegn.
2. etablering av indikasjon for mSLR
- Bekreft indikasjonen for en mSLR etter reseksjon fasen i PD. Lag en mSLR i tilfeller av en høy risiko bukspyttkjertel rest preget av myk og skjør bukspyttkjertel vev og/eller en liten hoved bukspyttkjertel duct med en diameter på 1-2 mm.
- Palpate bukspyttkjertelen for å avgjøre subjektivt om bukspyttkjertel teksturen er myk eller hard. Bruk en Shore hardhet til å måle bukspyttkjertelen tekstur. Shore enheter < 40 er karakteristisk for myke pancreata.
3. rekonstruksjon fase: mobilisering av jejunal loop
- Resect de første 10 inches av jejunum å gi nok lengde av mesenterium. Jejunum følger tolvfingertarmen og begynner etter leddbånd i Treitz.
- Før løkken inn i øvre høyre buk kvadrant gjennom en bred spalte i tverrgående mesocolon som kan kjøres til høyre kolikk.
- Lukk slit med en avbrutt polypropylen 4 – 0 Sutur.
- Oversew den stifte linjen med en kontinuerlig PDS 5-0-Sutur.
4. rekonstruksjon fase: pancreaticojejunostomy
- Plasser jejunal sløyfe som vist i figur 1 ("modifisert single-loop rekonstruksjon") for å konstruere en ende-til-side pancreaticojejunostomy.
- Lag en dobbel-lags, ende-til-side, duct-til-mucosa PJ bruker en avbrutt polydioxanone (PDS) 5-0 Sutur for det ytterste laget og avbrutt polypropylen 5-0 Sutur for det indre laget.
- Bruk avbrutte sting mellom bukspyttkjertelen kanalen og jejunal mucosa for det indre laget. Konstruere det ytterste laget med enkelt sting mellom bukspyttkjertelen parenchyma/kapsel og seromuscular lag av jejunal loop.
5. utarbeidelse av den lange jejunal lem og jejunojejunostomy
- Velg et jejunal segment mellom PJ og HJ (som vil bli bygget etterpå), som måler 25-35 cm i stedet for 10 cm som i konvensjonell single-loop rekonstruksjon. Lag jejuno-jejunostomi før eller etter byggingen av HJ.
- Nå konstruere en ekstra side-til-side jejunojejunal anastomose på det laveste punktet mellom afferente og efferent lemmer av HJ. Begynn med å plassere merkingen sting på nettstedene til jejuno-jejunostomi med enkelt PDS 5-0 masker.
- Utfør intestinal anastomose i en kontinuerlig dobbeltlags PDS 5-0 Sutur teknikk. Konstruere det ytterste laget av SnapUp med en sammenhengende seromuscular Sutur. Utfør det indre laget av SnapUp med en kontinuerlig Sutur med søm av alle jejunal lag på begge sider. Konstruere det indre laget og det ytterste laget av frontveggen på samme måte.
- Sørg for at anastomose er tilstrekkelig bred – omtrent 1 tomme. Dette gir god flyt av galle og bukspyttkjertel sekreter selv i den tidlige postoperative perioden når themucosa er edematous og kan hindre en smal anastomose. Lukk splitten rundt jejunal løkken med avbrutt polypropylen 5-0 sting.
6. rekonstruksjon fase: hepaticojejunostomy
- Bruk en enkelt-lags avbrutt eller kontinuerlig PDS 5-0 Sutur for bygging av HJ. Bruk avbrutte sting spesielt for små kanaler. Sørg for at stingene omslutter alle jejunal lag og alle lag av felles galle duct.
- Splint tynne vegger og små vanlige galle kanaler med et eksternt avledet T-tube.
7. rekonstruksjon fase: duodenojejunostomy
- Rekonstruere tarm passasjen med en ende-til-side, dobbeltlags duodeno (pyloro-) jejunostomi ved hjelp av kontinuerlig PDS 4-0 sting.
- Konstruere kontinuerlige seromusculary sting for det ytterste laget av rygg-og frontveggen som beskrevet i trinn 5,3. Bruk kontinuerlig sting med søm av alle duodenojejunal lag for de indre lagene av anastomose.
8. forvaltning av drainages, postoperativ medisinsk behandling og POPF-overvåking
- På slutten av operasjonen, sted 2 intraabdominal myk silikon avløp i nærheten av HJ og PJ. Channel dem separat gjennom huden på høyre og venstre midt magen.
- Påfør subkutan oktreotid 100 μg tre ganger daglig i 7 dager etter operasjonen. Bruk pasireotide som et alternativ.
- Bestem bukspyttkjertelen Amylase og lipase aktivitet i drenerings væsken hver 48 h begynner på postoperativ dag 3.
- Utslipp pasienten når de har utvinnes fra kirurgi-vanligvis rundt postoperativ dag 21. Sørg for at drainages er fjernet, at pasienten er fullt mobil og i stand til å spise regelmessig.
- Utføre oppfølging undersøkelser inkludert beregnet-tomografi av magen, magnet-resonans-cholangiopancreatography og esophagogastroscopy minst 6, 12 og 24 måneder etter operasjonen for å utelukke tumor gjentakelse, metastaser og anastomotiske magesår. Tumor markøren karbohydrat antigen 19-9 må fastsettes også.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Hver pasient som gjennomgikk PD gjennomgikk en etterforskning av bukspyttkjertelen vev for å evaluere indikasjon for mSLR. Høy risiko bukspyttkjertel rester (dvs. bløt bukspyttkjertel vev og en liten hoved bukspyttkjertel duct) ble rekonstruert ved hjelp av en modifisert enkeltsløyfe når det er mulig.
Vi identifiserte 50 pasienter med høy risiko bukspyttkjertelen vev og en liten viktigste bukspyttkjertelen duct. Alle gjennomgikk mSLR. Gjennomsnittsalderen var 63 ± 13 år gammel. Forholdet mellom menn og kvinner var 17:33. Indikasjoner for kirurgi var ondartede sykdommer hos 33 pasienter (66%) og godartet sykdommer hos 17 pasienter (34%). Gjennomsnittlig operativ tid var 365 ± 77 min. Denne kohort ble sammenlignet med to matchet historiske kohorter, en med SLR (n = 50; 368 ± 93 min) og en med DLR (n = 25; 424 ± 76 min). Den operative tiden var betydelig lengre med DLR i forhold til mSLR (p = 0,019).
Varigheten av operasjonen var 56 min lenger med DLR-gjennomsnittlig, mens mSLR økte den operative tiden bare med 8,1 ± 2,5 min. Forekomsten av klinisk relevant POPF var den samme i alle tre kohorter. Men, observerte vi en signifikant høyere rate på POPF klasse C som krever kirurgisk revisjon og postoperativ bukspyttkjertel blødninger hos pasienter med SLR sammenlignet med de med mSLR (n = 8/50 [16%] vs. n = 1/50 [2%]; p = 0,01). Pasienter med mSLR hadde en betydelig lavere total rate av større sykelighet (6/50 pasienter [12%] kontra 16/50 pasienter [32%], p < 0,028) og et kortere sykehusopphold (21 ± 9 kontra 35 ± 14 dager; p < 0,001.).
Når det gjelder mSLR, mobilisering av den lange jejunal lem var uproblematisk i de fleste tilfeller. I sjeldne tilfeller, mobilisering var begrenset på grunn av ekstreme visceral fedme eller alvorlig adhesjon hos pasienter med en tidligere kirurgisk historie. Videre, pasienter med svært korte statures har mindre plass i øvre del av magen, hindrer preparatet også.
Den kontinuerlige dobbeltlags gjenoppbyggingen av jejuno-jejunostomi ble utført uten vanskeligheter hos alle pasienter. Ingen anastomotiske insuffisiens oppstod postoperativt.
Intra-eller postoperativ bevis på ekte separasjon av bukspyttkjertelen væsken og galle kunne ikke gis av oss på dette punktet. Unngåelse av knekk av jejunal lem og posisjonering av jejuno-jejunostomi på det laveste punktet mellom afferente og efferent lem av HJ teoretisk økt sannsynligheten for separasjon av galle og bukspyttkjertelen væske ved å hindre tilbakestrømning av Sekreter.
Denne metoden er teknisk enkel å utføre og forbedrer det postoperative utfallet ved å redusere forekomsten av alvorlig POPF hos pasienter med høy risiko bukspyttkjertel rester9. Deretter er det totale antallet postpancreatectomy blødninger og re-operasjoner betydelig lavere med mSLR. Videre er tiden i intensiv omsorg og totalt sykehusopphold kortere. Sammenlignet med DLR, er denne prosedyren betydelig mindre teknisk krevende og mindre tidkrevende9.
Figur 1: demonstrasjon av tre gjenoppbyggings teknikker i PD. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
| Fordeler | Ulemper |
|
mulige Begrensende faktorer:
|
|
ingen verifisering mulig hvis galle og bukspyttkjertelen væske var virkelig separert |
|
|
|
|
|
|
|
Tabell 1: fordeler og ulemper ved mSLR.
| mSLR (n = 50) | SLR (n = 50) | DLR (n = 25) | p-verdi | |
| Alder (år) | 63 ± 13 | 65 ± 11 | 64 ± 11 | 1 000 |
| Sex (kvinne/mann) | 33:17 | 33:17 | 15:10 | 1 000 |
| Kirurgisk indikasjon | ||||
| ondartet sykdom | 33 (66%) | 33 (66%) | 15 (60%) | 1 000 |
| godartet sykdom | 17 (34%) | 17 (34%) | 10 (40%) | 1 000 |
| Varighet av kirurgi (min.) | 365 ± 77 | 368 ± 93 | 424 ± 76 | 0,019 |
| større sykelighet | 6 (12%) | 16 (32%) | 2 (8%) | < 0,028 |
| klinisk relevant POPF | 13 (26%) | 13 (26%) | 6 (24%) | 1 000 |
| POPF grad B | 12 (92%) | 5 (38%) | 5 (83%) | 0,011 |
| POPF klasse C | 1 (8%) | 8 (62%) | 1 (17%) | 0,011 |
| Sykehusopphold (dager) | 21 ± 9 | 35 ± 14 | 19 ± 10 | < 0.001 |
Tabell 2: representative resultater.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hittil bidrar POPF betydelig til postoperativ sykelighet etter PD1.
En blanding av galle og bukspyttkjertel juice kan føre til gjensidig aktivering av begge sekreter, øke deres bivirkninger på PJ eller HJ9,13,14,15,16. Cytotoksisk aktivitet av aktiverte fosfolipase a2, som omdanner galle lecithin til skadelig lysolecithin, setter bukspyttkjertelen anastomose i fare. Videre kan galle lipopolysaccharides øke aktiviteten av bukspyttkjertelen enzymer14,15,17,18,19.
Den mSLR er et forsøk på å funksjonelt etterligne en DLR viderekoble galle fra bukspyttkjertelen juice å redusere de skadelige virkningene av blandede sekreter10. En enkelt lang liten-tarm loop for rekonstruksjon av HJ og PJ tillater bygging av en side-til-side anastomose mellom afferente og efferent lem av HJ og videre skaper en større avstand mellom begge anastomoser.
Denne metoden gir en enkel separasjon av både sekreter uten bygging av en noen ganger teknisk utfordrende og tidkrevende DLR10. Dens gunstige effekter antas å forekomme hos pasienter med høy risiko bukspyttkjertel rester (dvs. bløt bukspyttkjertel vev og en bukspyttkjertel duct diameter på < 3 mm). Pasienter med hard bukspyttkjertel rester og brede kanaler dra nytte av konvensjonell single-loop rekonstruksjon som vist før2,3,4.
Selv om side-til-side jejuno-jejunostomi er den viktigste funksjonen i mSLR, forsiktig byggingen av PJ og HJ forblir de mest kritiske trinnene i protokollen på grunn av deres høye vanskelighetsgrad. Den ekstra enteroenteric anastomose representerer teoretisk en ekstra risiko. Det har imidlertid ikke blitt observert insuffisiens av denne anastomose i vår kohort.
Utarbeidelse av den lange lem av jejunum kan hindres av en kort mesenterium på grunn av ekstreme visceral fedme forårsaker en liten plass i øvre høyre kvadrant. Alvorlig adhesjon hos pasienter med tidligere kirurgisk historie kan hemme utarbeidelsen av en tilstrekkelig lang jejunal løkke for mSLR. Det er viktig å unngå knekk av jejunal loop og konstruere side-til-side anastomose på det laveste punktet for å hindre tilbakestrømning av sekreter. Kort alder kan også hemme forberedelse på grunn av en begrenset plass mellom felles galle duct og bukspyttkjertelen rest. Siden denne metoden har nettopp blitt innført av vår gruppe, er det ingen direkte bevis på at en relevant avledning av flyten av galle og bukspyttkjertelen juice eksisterer. Men første resultatene tyder på at alvorlig POPF synes å forekomme sjeldnere. Betydningen av betennelse rundt PJ eller bukspyttkjertelen juice aktivitet forblir uklart10.
Flere typer PJ konstruksjon har blitt foreslått. Standarden rekonstruksjon metoden på vår institusjon er duct-til-mucosa PJ. Men mSLR har ennå ikke blitt sammenlignet med andre teknikker som pancreaticogastrostomy eller invagination PJ. Modifisert teknikker som tar sikte på å skille sekreter for samme fysiologiske effekt som mSLR er DLR eller P-loop rekonstruksjon14. Randomiserte kontrollerte studier som sammenligner mSLR med andre gjenoppbyggings teknikker hos pasienter med høy risiko pancreata kreves for å identifisere overlegenhet for eventuelle endringer. Beslutningen om hvilken gjenoppbyggings teknikk som skal utføres er avhengig av pasientens anatomi og senterets kirurgiske opplevelse.
En skreddersydd kirurgisk tilnærming er nødvendig for bygging av en PJ i PD. anatomiske, strukturelle og funksjonelle egenskaper i bukspyttkjertelen må tas hensyn til så vel som kirurgen erfaring. Derfor bør den moderne bukspyttkjertelen kirurgen være godt bevandret i et bredt spekter av rekonstruktiv teknikker.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Gjelder ikke.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alexis O XXL | Applied medical | C8405 | |
| Bauchtuch Grün 10x90 | Nobatrast | 603219 | abdominal compress |
| Bauchtuch Grün 45x45 | Nobatrast | 607544 | abdominal compress |
| GIA 60mm-3.8mm | Covidien/Medtronic | GIA6038S | |
| GIA Loading Unit | Covidien/Medtronic | GIA6038L | |
| OP-Flex Yankauer | Unomedical | 34094182 | suction device |
| Präpariertupfer-Set | Fuhrmann | 32019 | sterile swab |
| Schlinggazetupfer 30x40 | Fuhrmann | 32016 | sterile swab |
| Telescopic Smoke Pencil | LiNA Medical | SHK-TSP-CL | electro cautery |
| Thermocover ECO | PEMAX | TC43-75EC2 | bowel cover |
| Whipple-Set | Mölnlycke | 97016042-00 | |
| Drainages: | |||
| Drainagebeutel | Coloplast | ? | drainagebag |
| Silikon-Kapillardrainage | AsidBonz | 551012 | capillary drainage |
| Trichteransatz für T-Rohr | Rüsch | 333169-000025 | 2,5 mm |
| T-Rohr nach Kehr | Rüsch | 423600-000025 | t-tube 2,5 mm |
| Sutures: | |||
| Ethiloop 2mm 2x45cm | Ethicon | EH387 | loop |
| Mersilene 0 FSL | Ethicon | EH7637 | fixation of the drainage |
| PDS 1 CT | Ethicon | PDP9234 | suturing of the fascia |
| Vicryl 2-0 , 6x45cm | Ethicon | VCP1226 | for ligature |
| Vicryl 2-0 SHplus, 8x70 | Ethicon | VCP7850 | for ligature |
| Vicryl 3-0 MH-1plus | Ethicon | VCP245 | subcutaneous suture |
| Pancreatic anastomoses: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 6 x |
| PDS 5.0 RB-1plus | Ethicon | X1153 | 2 x Multipack |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 x holding sutures |
| Hepaticojejunostomy: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 2 x holding sutures |
| PDS 5-0 c1 | Ethicon | PDP1013 | 7 x |
| PDS 6-0 c1 | Ethicon | PDP1012 | 1 x mucosa fixation sutures |
| Gastrojejunostomy: | |||
| PDS 4-0 SH-1 plus | Ethicon | X1154 | 1 x Multipack |
| Jejuno-Jejunostomy | |||
| Ligasure | Covidien | LS1520 | |
| PDS 5-0 RB-1 plus | Ethicon | X1153 | 1 x Multipack |
| Prolene 2-0 SH | Ethicon | 8833 | Vessel-suture, etc. |
| Prolene 3-0 SH | Ethicon | 8832 | Cystic duct, cystic artery |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 mal suturing of the slit in the meso |
References
- Cameron, J. L., He, J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Journal of American College of Surgeons. 220 (4), 530-536 (2015).
- Keck, T., et al. Pancreatogastrostomy Versus Pancreatojejunostomy for RECOnstruction After PANCreatoduodenectomy (RECOPANC, DRKS 00000767): Perioperative and Long-term Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 263 (3), 440-449 (2016).
- Deng, L. H., Xiong, J. J., Xia, Q. Isolated Roux-en-Y pancreaticojejunostomy versus conventional pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Evidence Based Medicine. 10 (1), 37-45 (2017).
- Klaiber, U., et al. Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop (Roux-en-Y) with isolated pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 102 (4), 331-340 (2015).
- Eshmuminov, D., et al. Systematic review and meta-analysis of postoperative pancreatic fistula rates using the updated 2016 International Study Group Pancreatic Fistula definition in patients undergoing pancreatic resection with soft and hard pancreatic texture. HPB (Oxford). 20 (11), 992-1003 (2018).
- Ke, S., et al. A prospective, randomized trial of Roux-en-Y reconstruction with isolated pancreatic drainage versus conventional loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Surgery. 153 (6), 743-752 (2013).
- El Nakeeb, A., et al. Isolated Roux loop pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized study. HPB (Oxford). 16 (8), 713-722 (2014).
- Tani, M., et al. Randomized clinical trial of isolated Roux-en-Y versus conventional reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 101 (9), 1084-1091 (2014).
- Machado, M. C., da Cunha, J. E., Bacchella, T., Bove, P. A modified technique for the reconstruction of the alimentary tract after pancreatoduodenectomy. Surgery Gynecology Obstetrics. 143 (2), 271-272 (1976).
- Aghalarov, I., Herzog, T., Uhl, W., Belyaev, O. A modified single-loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy reduces severity of postoperative pancreatic fistula in high-risk patients. HPB (Oxford). 20 (7), 676-683 (2018).
- Marangoni, G., Morris-Stiff, G., Deshmukh, S., Hakeem, A., Smith, A. M. A modern approach to teaching pancreatic surgery: stepwise pancreatoduodenectomy for trainees. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (8), 1597-1604 (2012).
- Sülberg, D. U. W. Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple). , Available from: https://www.webop.de/Allgemein-und-Viszeralchirurgie/Pankreas-und-Milz/Pyloruserhaltende-Duodenohemipankreatektomie-nach-Traverso-Longmire-mit-T-Drainage-pp-Whipple (2019).
- Machado, M. C., Machado, M. A. Systematic use of isolated pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: Five years of experience with zero mortality. European Journal of Surgical Oncology. 42 (10), 1584-1590 (2016).
- Pescio, G., Cariati, E. A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a "P" loop. Rationale and radionuclide scanning evaluation. HPB Surgery. 9 (4), 223-227 (1996).
- Kingsnorth, A. N. Safety and function of isolated Roux loop pancreaticojejunostomy after Whipple's pancreaticoduodenectomy. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 76 (3), 175-179 (1994).
- Jester, A. L., et al. The Impact of Hepaticojejunostomy Leaks After Pancreatoduodenectomy: a Devastating Source of Morbidity and Mortality. Journal of Gastrointestinal Surgery. 21 (6), 1017-1024 (2017).
- Funovics, J. M., Zoch, G., Wenzl, E., Schulz, F. Progress in reconstruction after resection of the head of the pancreas. Surgery Gynecology Obstetrics. 164 (6), 545-548 (1987).
- Jover, J. M., et al. Results of defunctionalized jejunal loop after pancreaticoduodenectomy. Cirurgia Espanola. 80 (6), 373-377 (2006).
- Albertson, D. A. Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Roux-en-Y pancreaticojejunostomy: no operative mortality in a series of 25 cases. The Southern Medical Journal. 87 (2), 197-201 (1994).
