Summary
La técnica de reconstrucción de un solo lazo modificada después de la pancreaticoduodenectomía separa la secreción pancreática de la bilis, reduciendo así la gravedad del POPF sin prolongar la duración de la cirugía.
Abstract
La reconstrucción de un solo lazo modificada en la pancreaticoduodenectomía separa la secreción pancreática de la bilis. Se realiza en casos de remanentes pancreáticos de alto riesgo para reducir la gravedad de las fístulas pancreáticas postoperatorias y, además, la morbilidad postoperatoria general. Esta técnica de reconstrucción se caracteriza por un bucle jejunal extralargo para la construcción de la pancreaticojejunostomía y la hepaticojejunostomía. La mayor distancia entre estas anastomosas y una jejuno-jejunostomía adicional entre la extremidad aferente y eferente de la hepaticojejunostomía separan los líquidos y previenen el flujo de bilis hacia la pancreaticojejunostomía. Por lo tanto, las secreciones no pueden activarse entre sí y agravar una fuga anastomótica existente. Observamos una tasa reducida de fístulas pancreáticas postoperatorias graves después de la reconstrucción de un solo lazo modificada en comparación con la reconstrucción convencional de un solo bucle. La técnica es fácil de realizar, segura y consume menos tiempo que una reconstrucción tradicional de doble bucle.
Introduction
La pancreaticoduodenectomía (PD) se considera un procedimiento quirúrgico sofisticado. Si bien la mortalidad ha disminuido en las últimas décadas, la morbilidad sigue siendo alta1. La complicación más frecuente y temida es la fístula pancreática postoperatoria (POPF), que se produce en más del 20% de las operaciones2,3,4,5. El POPF puede provocar complicaciones posteriores, como hemorragia postpancreatettomía, vaciado gástrico retardado, absceso intraabdominal y sepsis. El aumento de los costos hospitalarios, la estancia prolongada en el hospital y el retraso en el inicio de la quimioterapia en pacientes con cáncer tienen un impacto socioeconómico dramático2,3,4.
En las últimas décadas se han introducido diferentes enfoques quirúrgicos para disminuir la frecuencia y gravedad del POPF. Uno de ellos es la reconstrucción de doble bucle (DLR) con bucles Roux-en-Y aislados para las anastomosas biliares y pancreáticas. Se cree que la separación del jugo pancreático de la bilis disminuye los efectos perjudiciales de las secreciones mutuamente activadas en la pancreaticojejunostomía (PJ). Los resultados en la literatura han sido alentadores6,7,8. Sin embargo, el tiempo de funcionamiento se prolonga significativamente con DLR4,9.
Aquí presentamos la técnica de reconstrucción de un solo bucle modificada (mSLR) durante la PD para separar la secreción pancreática de la bilis en comparación con la reconstrucción convencional de un solo bucle (SLR, Figura 1). En este método, se utiliza un único lazo largo de intestino delgado para la construcción de la hepaticjejunostomía (HJ) y PJ. Una anastomosis de lado a lado entre la extremidad aferente y eferente del HJ facilita el flujo aislado de secreciones biliares y pancreáticas. En 201810,nuestro grupo notificaron los primeros resultados prometedores que confirmaron la disminución de la mortalidad y la morbilidad en pacientes con páncreata de alto riesgo.
Este método reduce la gravedad del POPF separando el líquido pancreático y la bilis sin prolongar significativamente la duración de la cirugía en comparación con la reconstrucción de doble bucle.
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Protocol
Este protocolo se centra en la fase de reconstrucción de la PD utilizando mSLR y sigue las directrices del comité de ética del Ruhr-University Bochum, Alemania.
NOTA: Los pacientes con un tumor resectable de la cabeza pancreática, la región papilar o pancreatitis calcificante crónica refractaria grave sometidos a DP. infiltrarse en la vena porta o en la vena mesentérica superior. Las metástasis distantes en casos de adenocarcinomas también fueron contraindicaciones para la DP. La técnica de resección en PD está estandarizada y descrita en detalle en otros lugares11,12. No afecta al tipo de reconstrucción en sí.
1. Preparación del paciente
- Después de que el paciente haya sido llevado al quirófano por las enfermeras, pida al anestesiólogo que inicie la anestesia. Supervise la profundidad de la anestesia durante toda la operación por parte del anestesiólogo, incluyendo la comprobación continua de los signos vitales.
2. Establecimiento de la indicación para mSLR
- Confirmar la indicación para un mSLR después de la fase de resección en PD. Construir un mSLR en casos de un remanente pancreático de alto riesgo caracterizado por tejido pancreático blando y frágil y / o un pequeño conducto pancreático principal con un diámetro de 1-2 mm.
- Palpate el páncreas para determinar subjetivamente si la textura pancreática es suave o dura. Usa un durómetro Shore para medir la textura pancreática. Las unidades costeras < 40 son características de la páncreata suave.
3. Fase de reconstrucción: movilización del bucle jejunal
- Reseque las primeras 10 pulgadas del yeyuno para proporcionar suficiente longitud del mesentery. El yeyuno sigue al duodeno y comienza después del ligamento de Treitz.
- Avanza el lazo hacia el cuadrante abdominal superior derecho a través de una amplia hendidura en el mesocolon transversal distal a la arteria cólico derecha.
- Cierre la hendidura con una sutura de polipropileno interrumpida de 4 – 0.
- Coser la línea grapada con una sutura continua PDS 5-0.
4. Fase de reconstrucción: pancreaticojejunostomía
- Coloque el bucle jejunal como se muestra en la Figura 1 ("reconstrucción de un solo bucle modificada") para construir una pancreaticojejunostomía de extremo a lado.
- Cree un PJ de doble capa, de extremo a lado, de conducto a mucosa utilizando una sutura de polidioxanona (PDS) 5-0 interrumpida para la capa externa y una sutura de polipropileno 5-0 interrumpida para la capa interna.
- Utilice suturas interrumpidas entre el conducto pancreático y la mucosa jejunal para la capa interna. Construir la capa externa con suturas individuales entre el parénquima pancreático /cápsula y la capa seromuscular del bucle jejunal.
5. Preparación de la extremidad jejunal larga y jejunojejunostomía
- Elija un segmento jejunal entre el PJ y el HJ (que se construirá después), que mide 25-35 cm en lugar de 10 cm como en la reconstrucción convencional de un solo bucle. Cree la jejuno-jejunostomía antes o después de la construcción del HJ.
- Ahora construya una anastomosis jejunojejunal adicional de lado a lado en el punto más bajo entre las extremidades aferentes y eferentes del HJ. Comience colocando suturas de marcado en los sitios de la jejuno-jejunostomía con puntos solos PDS 5-0.
- Realizar la anastomosis intestinal en una técnica de sutura PDS 5-0 de doble capa continua. Construir la capa exterior de la pared posterior con una sutura seromuscular continua. Realice la capa interna de la pared posterior con una sutura continua con costuras de todas las capas jejunales en ambos lados. Construir la capa interna y la capa externa de la pared frontal de la misma manera.
- Asegúrese de que la anastomosis es lo suficientemente ancha – aproximadamente 1 pulgada. Esto permite un buen flujo de secreciones biliares y pancreáticas incluso en el período postoperatorio temprano cuando la mucosa es edematosa y puede obstruir una anastomosis estrecha. Cierre la hendidura alrededor del lazo jejunal con suturas de polipropileno 5-0 interrumpidas.
6. Fase de reconstrucción: hepaticojejunostomía
- Utilice una sutura PDS 5-0 interrumpida o continua de una sola capa para la construcción del HJ. Utilice suturas interrumpidas especialmente para conductos diminutos. Asegúrese de que los puntos encierren todas las capas jejunales y todas las capas del conducto biliar común.
- Splint de paredes delgadas y diminutos conductos biliares comunes con un tubo T desviado externamente.
7. Fase de reconstrucción: duodenojejunostomía
- Reconstruya el pasaje intestinal con una henostomía duodeno de doble capa de extremo a lado utilizando suturas continuas PDS 4-0.
- Construir suturas seromusculares continuas para la capa externa de la pared posterior y frontal como se describe en el paso 5.3. Utilice suturas continuas con costuras de todas las capas duodenojejunales para las capas internas de la anastomosis.
8. Manejo de drenajes, tratamiento médico postoperatorio y POPF - monitoreo
- Al final de la cirugía, coloque 2 drenajes intraabdominales de silicona suave en las proximidades del HJ y PJ. Canalizarlos por separado a través de la piel del abdomen medio derecho e izquierdo.
- Aplicar octreotida subcutánea 100 g tres veces al día durante 7 días después de la cirugía. Utilice pasireotida como alternativa.
- Determinar la actividad de la amilasa pancreática y la lipasa en el líquido de drenaje cada 48 h a partir del día postoperatorio 3.
- Da de alta al paciente una vez que se ha recuperado de la cirugía, generalmente alrededor del día 21 postoperatorio. Asegúrese de que los drenajes han sido retirados, el paciente es completamente móvil y capaz de comer regularmente.
- Realizar investigaciones de seguimiento que incluyen tomografía computarizada del abdomen, magnet-resonancia-colangiopancreatografía y esofagogastroscopia al menos 6, 12 y 24 meses después de la cirugía para descartar la recurrencia del tumor, metástasis y úlceras anastomóticas. El antígeno carbohidrato marcador tumoral 19 – 9 debe determinarse también.
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Representative Results
Cada paciente sometido a DP se sometió a una investigación del tejido pancreático para evaluar la indicación para mSLR. Los restos pancreáticos de alto riesgo (es decir, tejido pancreático blando y un pequeño conducto pancreático principal) se reconstruyeron utilizando un bucle único modificado siempre que sea posible.
Identificamos 50 pacientes con tejido pancreático de alto riesgo y un pequeño conducto pancreático principal. Todos ellos se sometieron a mSLR. La edad media era de 63 a 13 años. La proporción entre hombres y mujeres fue de 17:33. Las indicaciones para la cirugía fueron enfermedades malignas en 33 pacientes (66%) y enfermedades benignas en 17 pacientes (34%). El tiempo medio de funcionamiento fue de 365 a 77 min. Esta cohorte se comparó con dos cohortes históricas coincidentes, una con SLR (n a 50; 368 a 93 min) y otra con DLR (n a 25; 424 a 76 min). El tiempo de funcionamiento fue significativamente más largo con DLR en comparación con el mSLR (p a 0,019).
La duración de la cirugía fue 56 minutos más larga con DLR en promedio, mientras que mSLR aumentó el tiempo de funcionamiento sólo en 8,1 x 2,5 minutos. La aparición de POPF clínicamente relevante fue la misma en las tres cohortes. Sin embargo, observamos una tasa significativamente mayor de POPF grado C que requiere revisión quirúrgica y hemorragias pancreáticas postoperatorias en pacientes con SLR en comparación con aquellos con mSLR (n a 8/50 [16%] frente a n a 1/50 [2%]; p a 0,01). Los pacientes con mSLR tuvieron una tasa global significativamente más baja de morbilidad mayor (6/50 pacientes [12%] frente a 16/50 pacientes [32%]; p < 0.028) y una estancia hospitalaria más corta (21 a 9 frente a 35 a 14 días; p < 0,001.).
En cuanto a la mSLR, la movilización de la larga extremidad jejunal no fue problemática en la mayoría de los casos. En raras ocasiones, la movilización fue limitada debido a la obesidad visceral extrema o adherencias graves en pacientes con antecedentes quirúrgicos pasados. Además, los pacientes con estaturas muy cortas tienen menos espacio en la parte superior del abdomen, lo que afecta también a la preparación.
La reconstrucción continua de doble capa de la jejuno-jejunostomía se realizó sin ninguna dificultad en todos los pacientes. No se produjo insuficiencia anastomótica postoperatoria.
En este punto, no pudimos proporcionar pruebas intra o postoperatorias de una verdadera separación del líquido pancreático y la bilis. Evitar la torcedura de la extremidad jejunal y el posicionamiento de la jejuno-jejunostomía en el punto más bajo entre la extremidad aferente y eferente del HJ aumentó teóricamente la probabilidad de separación del líquido biliar y pancreático al prevenir el contraflujo de la HJ teóricamente aumentó la probabilidad de separación del líquido biliar y pancreático al prevenir el contraflujo de la Secreciones.
Este método es técnicamente sencillo de realizar y mejora el resultado postoperatorio al reducir la incidencia de POPF grave en pacientes con restos pancreáticos de alto riesgo9. Posteriormente, el número total de hemorragias y reoperaciones de postpancreación es significativamente menor con mSLR. Además, el tiempo en cuidados intensivos y estancia hospitalaria total es más corto. En comparación con DLR, este procedimiento es significativamente menos técnicamente exigente y consume menos tiempo9.
Figura 1: Demostración de tres técnicas de reconstrucción en PD. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Ventajas | Desventajas |
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posibles factores limitantes:
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ninguna verificación posible si la bilis y el líquido pancreático estaban realmente separados |
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Tabla 1: Ventajas y desventajas de mSLR.
| mSLR (n a 50) | SLR (n a 50) | DLR (n 25) | valor p | |
| Edad (años) | 63 x 13 | 65 x 11 | 64 x 11 | 1,000 |
| Sexo (hembra/hombre) | 33:17 | 33:17 | 15:10 | 1,000 |
| Indicación quirúrgica | ||||
| enfermedad maligna | 33 (66%) | 33 (66%) | 15 (60%) | 1,000 |
| enfermedad benigna | 17 (34%) | 17 (34%) | 10 (40%) | 1,000 |
| Duración de la cirugía (min.) | 365 x 77 | 368 x 93 | 424 x 76 | 0.019 |
| morbilidad mayor | 6 (12%) | 16 (32%) | 2 (8%) | < 0.028 |
| POPF clínicamente relevante | 13 (26%) | 13 (26%) | 6 (24%) | 1,000 |
| POPF grado B | 12 (92%) | 5 (38%) | 5 (83%) | 0.011 |
| POPF grado C | 1 (8%) | 8 (62%) | 1 (17%) | 0.011 |
| Estancia hospitalaria (días) | 21 x 9 | 35 x 14 | 19 x 10 | <0.001 |
Cuadro 2: Resultados representativos.
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Discussion
Hasta la fecha, el POPF contribuye significativamente a la morbilidad postoperatoria que sigue a pd1.
Una mezcla de bilis y jugo pancreático puede conducir a la activación mutua de ambas secreciones, aumentando sus efectos adversos sobre el PJ o el HJ9,13,14,15,16. La actividad citotóxica de la fosfolipasa A2 activada, que convierte la lecitina biliar en lisolecitina perjudicial, pone en riesgo la anastomosis pancreática. Además, los lipopolisacáridos biliares pueden aumentar la actividad de las enzimas pancreáticas14,15,17,18,19.
El mSLR es un intento de imitar funcionalmente un DLR que desvía la bilis del jugo pancreático para reducir los efectos perjudiciales de las secreciones mixtas10. Un solo lazo largo de intestino pequeño para la reconstrucción del HJ y PJ permite la construcción de una anastomosis de lado a lado entre la extremidad aferente y eferente del HJ y crea aún más una mayor distancia entre ambas anastomosis.
Este método permite una simple separación de ambas secreciones sin la construcción de un DLR10a veces técnicamente desafiante y lento. Se cree que sus efectos beneficiosos ocurren en pacientes con restos pancreáticos de alto riesgo (es decir, tejido pancreático blando y un diámetro del conducto pancreático de <3 mm). Los pacientes con restos pancreáticos duros y conductos anchos se benefician de la reconstrucción convencional de un solo bucle como se muestra antes de2,3,4.
Aunque la jejuno-jejunostomía de lado a lado es la característica clave del mSLR, la construcción cuidadosa del PJ y el HJ siguen siendo los pasos más críticos en el protocolo debido a su alto nivel de dificultad. La anastomosis enteroentérica adicional representa teóricamente un riesgo adicional. Sin embargo, la insuficiencia de esta anastomosis no se ha observado en nuestra cohorte.
La preparación de la extremidad larga del yeyuno puede verse obstaculizada por un mesenteria corto debido a la obesidad visceral extrema que causa un pequeño espacio en el cuadrante superior derecho. Las adherencias graves en pacientes con antecedentes quirúrgicos pasados pueden impedir la preparación de un bucle jejunal suficientemente largo para la mSLR. Es importante evitar la torcedura del bucle jejunal y construir la anastomosis de lado a lado en el punto más bajo para evitar el contraflujo de las secreciones. La baja estatura también puede obstaculizar la preparación debido a un espacio limitado entre el conducto biliar común y el remanente pancreático. Dado que este método acaba de ser introducido por nuestro grupo, no hay pruebas directas de que exista un desvío relevante del flujo de jugo biliar y pancreático. Sin embargo, los primeros resultados sugieren que el POPF grave parece ocurrir con menos frecuencia. La importancia de la inflamación alrededor de la PJ o la actividad del jugo pancreático sigue sin estar clara10.
Se han propuesto varios tipos de construcción de PJ. El método de reconstrucción estándar en nuestra institución es el PJ de conducto a mucosa. Sin embargo, mSLR aún no se ha comparado con otras técnicas como la pancreaticogastrostomía o la invaginación PJ. Las técnicas modificadas destinadas a separar las secreciones para el mismo efecto fisiológico que mSLR son la Reconstrucción DLR o P-loop14. Se requieren estudios controlados aleatorios que comparen mSLR con otras técnicas de reconstrucción en pacientes con páncreata de alto riesgo para identificar la superioridad de cualquier modificación. La decisión sobre qué técnica de reconstrucción realizar depende de la anatomía del paciente y de la experiencia quirúrgica del centro.
Un enfoque quirúrgico personalizado es necesario para la construcción de un PJ en PD. Características anatómicas, estructurales y funcionales del páncreas deben tenerse en cuenta, así como la experiencia del cirujano. Por lo tanto, el cirujano pancreático moderno debe estar bien versado en un amplio espectro de técnicas reconstructivas.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
No aplicable.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alexis O XXL | Applied medical | C8405 | |
| Bauchtuch Grün 10x90 | Nobatrast | 603219 | abdominal compress |
| Bauchtuch Grün 45x45 | Nobatrast | 607544 | abdominal compress |
| GIA 60mm-3.8mm | Covidien/Medtronic | GIA6038S | |
| GIA Loading Unit | Covidien/Medtronic | GIA6038L | |
| OP-Flex Yankauer | Unomedical | 34094182 | suction device |
| Präpariertupfer-Set | Fuhrmann | 32019 | sterile swab |
| Schlinggazetupfer 30x40 | Fuhrmann | 32016 | sterile swab |
| Telescopic Smoke Pencil | LiNA Medical | SHK-TSP-CL | electro cautery |
| Thermocover ECO | PEMAX | TC43-75EC2 | bowel cover |
| Whipple-Set | Mölnlycke | 97016042-00 | |
| Drainages: | |||
| Drainagebeutel | Coloplast | ? | drainagebag |
| Silikon-Kapillardrainage | AsidBonz | 551012 | capillary drainage |
| Trichteransatz für T-Rohr | Rüsch | 333169-000025 | 2,5 mm |
| T-Rohr nach Kehr | Rüsch | 423600-000025 | t-tube 2,5 mm |
| Sutures: | |||
| Ethiloop 2mm 2x45cm | Ethicon | EH387 | loop |
| Mersilene 0 FSL | Ethicon | EH7637 | fixation of the drainage |
| PDS 1 CT | Ethicon | PDP9234 | suturing of the fascia |
| Vicryl 2-0 , 6x45cm | Ethicon | VCP1226 | for ligature |
| Vicryl 2-0 SHplus, 8x70 | Ethicon | VCP7850 | for ligature |
| Vicryl 3-0 MH-1plus | Ethicon | VCP245 | subcutaneous suture |
| Pancreatic anastomoses: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 6 x |
| PDS 5.0 RB-1plus | Ethicon | X1153 | 2 x Multipack |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 x holding sutures |
| Hepaticojejunostomy: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 2 x holding sutures |
| PDS 5-0 c1 | Ethicon | PDP1013 | 7 x |
| PDS 6-0 c1 | Ethicon | PDP1012 | 1 x mucosa fixation sutures |
| Gastrojejunostomy: | |||
| PDS 4-0 SH-1 plus | Ethicon | X1154 | 1 x Multipack |
| Jejuno-Jejunostomy | |||
| Ligasure | Covidien | LS1520 | |
| PDS 5-0 RB-1 plus | Ethicon | X1153 | 1 x Multipack |
| Prolene 2-0 SH | Ethicon | 8833 | Vessel-suture, etc. |
| Prolene 3-0 SH | Ethicon | 8832 | Cystic duct, cystic artery |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 mal suturing of the slit in the meso |
References
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