Summary
Tekniken för modifierad Single-loop rekonstruktion efter pancreaticoduodenectomy separerar bukspottskörteln sekretion från galla, vilket minskar svårighetsgraden av POPF utan att förlänga varaktigheten av operationen.
Abstract
Modifierad Single-loop rekonstruktion i pancreaticoduodenectomy separerar bukspottskörteln sekretion från galla. Det utförs i fall av högrisk bukspottskörteln rester för att minska svårighetsgraden av postoperativ bukspottskörteln fistlar och dessutom den totala postoperativa sjuklighet. Denna rekonstruktion teknik kännetecknas av en extra lång såg slinga för byggandet av pancreaticojejunostomy och hepaticojejunostomy. Det längre avståndet mellan dessa anastomoser och en extra jejuno-jejunostomy mellan afferenta och efferent lem av operation separera vätskorna och förhindra återflöde av galla mot pancreaticojejunostomy. Sålunda, sekret kan inte aktivera varandra och förvärra en befintlig anastomotic läckage. Vi observerade en reducerad frekvens av svår postoperativ bukspottskörteln fistlar efter modifierad Single-loop rekonstruktion jämfört med konventionella enda loop rekonstruktion. Tekniken är lätt att utföra, säker och mindre tidskrävande än en traditionell dubbel-loop rekonstruktion.
Introduction
Pancreaticoduodenectomy (PD) anses vara ett sofistikerat kirurgiskt ingrepp. Dödligheten har minskat under de senaste decennierna, men sjukligheten är fortfarande hög1. Den mest frekventa och fruktade komplikation är den postoperativa bukspottskörteln fistel (popf), som förekommer i över 20% av verksamheten2,3,4,5. POPF kan leda till efterföljande komplikationer såsom postpancreatectomy blödning, fördröjd magtömning, intraabdominell abscess och sepsis. Ökade sjukhuskostnader, långvarig sjukhusvistelse, och fördröjd initiering av kemoterapi hos cancerpatienter har en dramatisk socioekonomisk effekt2,3,4.
Olika kirurgiska metoder har införts under de senaste decennierna för att minska frekvensen och svårighetsgraden av POPF. En av dessa är dubbel-loop rekonstruktion (DLR) med isolerade Roux-en-Y slingor för biliär och pankreasanastomoser. Separera bukspott från galla tros minska de skadliga effekterna av ömsesidigt aktiverade sekret på pancreaticojejunostomy (PJ). Resultaten i litteraturen har uppmuntrat6,7,8. Den operativa tiden är dock signifikant förlängd med DLR4,9.
Vi introducerar här tekniken för modifierad Single-loop rekonstruktion (mSLR) under PD att separera bukspottskörteln sekretion från galla jämfört med konventionella Single-loop rekonstruktion (SLR, figur 1). I denna metod, en enda lång liten tarm slinga används för byggandet av operation (HJ) och PJ. En sida till sida anastomos mellan afferenta och efferent lem av HJ underlättar isolerade flödet av galla och bukspottskörteln sekret. De första lovande resultaten bekräftar minskad dödlighet och sjuklighet hos patienter med högrisk-pancreata rapporterades av vår grupp i 201810.
Denna metod minskar svårighetsgraden av POPF genom att separera bukspottskörteln vätska och galla utan att förlänga varaktigheten av operationen avsevärt jämfört med dubbel-loop rekonstruktion.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Detta protokoll fokuserar på återuppbyggnadsfasen av PD med hjälp av mSLR och följer riktlinjerna från etikkommittén vid Ruhruniversitetet i Bochum, Tyskland.
Obs: patienter med en resekerbara tumör i bukspottskörteln huvudet, papillär regionen eller svår refraktär kronisk förkalkning pankreatit genomgick PD. resekabilitet var närvarande om tumören hade mindre än 50% kontakt med peripancreatic artärer och inte infiltrera Portal venen eller den överlägsna mesenteriiska venen. Avlägsna metastaser i fall av adenocarcinom var också kontraindikationer för PD. Resektion tekniken i PD är standardiserad och beskrivs i detalj på andra håll11,12. Det påverkar inte själva typen av rekonstruktion.
1. förberedelse av patienten
- Efter att patienten har förts till Operations teatern av sjuksköterskorna, har narkosläkaren starta anestesi. Övervaka djupet av anestesi under operationen av anestesiolog inklusive kontinuerlig kontroll av vitala tecken.
2. fastställande av indikationen för mSLR
- Bekräfta indikationen för en mSLR efter resektion fasen i PD. konstruera en mSLR i fall av en hög risk pankreasrester kännetecknas av mjuk och bräcklig bukspottkörtel vävnad och/eller en liten huvudsaklig bukspottskörteln kanal med en diameter på 1-2 mm.
- Palpate bukspottkörteln att avgöra subjektivt om bukspottskörteln konsistens är mjuk eller hård. Använd en Shore durometer att mäta bukspottskörteln konsistens. Shore units < 40 är karakteristiska för mjuk pancreata.
3. återuppbyggnadsfas: mobilisering av såg loop
- Resect de första 10 inches av jejunum att ge tillräckligt lång mesenteri. Den jejunum följer tolvfingertarmen och börjar efter ligament i Treitz.
- Advance slingan i höger övre buken kvadranten genom en bred slits i tvärgående mesocolon distala till höger kolik artär.
- Stäng skåran med en avbruten polypropen 4 – 0 sutur.
- Översy den häftade linjen med en kontinuerlig PDS 5-0 sutur.
4. återuppbyggnad fas: pancreaticojejunostomy
- Placera såg slingan som visas i figur 1 ("modifierad Single-loop rekonstruktion") för att konstruera en end-to-Side pancreaticojejunostomy.
- Skapa en dubbel-lager, end-to-Side, kanal-till-mucosa PJ med en avbruten Polydioxanon (PDS) 5-0 sutur för det yttre skiktet och avbröt polypropen 5-0 sutur för det inre skiktet.
- Använd avbrutna suturer mellan bukspottskörteln kanalen och såg slemhinnan för det inre skiktet. Konstruera det yttre lagret med enstaka suturer mellan bukspottskörteln parenkymet/kapsel och seromuskulära skiktet av såg loop.
5. förberedelse av den långa såg lem och jejunojejunostomy
- Välj en såg segment mellan PJ och hj (som kommer att byggas efteråt), som mäter 25-35 cm i stället för 10 cm som i konventionella Single-loop rekonstruktion. Skapa jejuno-jejunostomy före eller efter byggandet av HJ.
- Nu konstruera en extra sida till sida jejunojejunal anastomos på den lägsta punkten mellan afferenta och efferent lemmar av hj. Börja med att placera märkning suturer på platserna för jejuno-jejunostomy med enkla PDS 5-0 stygn.
- Utföra intestinal anastomos i en kontinuerlig dubbla lager PDS 5-0 sutur teknik. Konstruera det yttre lagret av bakväggen med en kontinuerlig seromuskulära suturen. Utför det inre lagret av bakväggen med en kontinuerlig sutur med sömnad av alla såg skikt på båda sidor. Konstruera det inre skiktet och det yttre lagret av den främre väggen på samma sätt.
- Se till att anastomos är tillräckligt bred – om 1 tum. Detta möjliggör ett bra flöde av galla och bukspottskörteln sekret även i den tidiga postoperativa perioden när themucosa är ödematös och kan hindra en smal anastomos. Stäng skåran runt såg loop med avbruten polypropen 5-0 suturer.
6. återuppbyggnadsfas: operation
- Använd ett enda skikt avbruten eller kontinuerlig PDS 5-0 sutur för byggandet av HJ. Använd avbrutna suturer speciellt för små kanaler. Se till att stygnen omger alla såg skikt och alla skikt av den gemensamma gallgången.
- Splint tunnväggiga och små gallgångarna med externt avleds T-rör.
7. rekonstruktion fas: duodenojejunostomy
- Rekonstruera tarmpassagen med en end-to-Side, dubbla skikt duodeno (pyloro-) jejunostomy med kontinuerlig PDS 4-0 suturer.
- Konstruera kontinuerliga seromusculary suturer för det yttre lagret av den bakre och främre väggen som beskrivs i steg 5,3. Använd kontinuerlig suturer med sömnad av alla duodenojejunal skikt för de inre lagren av anastomosis.
8. hantering av dränage, postoperativ medicinsk behandling och POPF-övervakning
- I slutet av operationen, placera 2 intraabdominella mjuka silikon avlopp i närheten av HJ och PJ. Kanalisera dem separat genom huden på höger och vänster mellersta buken.
- Applicera subkutant oktreotid 100 μg tre gånger dagligen i 7 dagar efter operationen. Använd pasireotid som ett alternativ.
- Bestäm pankreasamylas och lipas aktivitet i avlopps vätskan varje 48 h början på postoperativ dag 3.
- Urladdning patienten när de har återhämtat sig från kirurgi-vanligtvis runt postoperativa dag 21. Se till att dräneringar har avlägsnats, patienten är helt rörlig och kan äta regelbundet.
- Utföra uppföljnings utredningar inklusive datortomografi av buken, magnetresonans-Cholangiopancreatography och esophagogastroskopi minst 6, 12 och 24 månader efter operationen för att utesluta tumör upprepning, metastaser och anastomotiska sår. Tumörmarkör kolhydrat antigen 19 – 9 måste bestämmas också.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Varje patient som genomgår PD genomgick en undersökning av pankreasvävnaden för att utvärdera indikationen för mSLR. Högrisk bukspottskörteln rester (dvs, mjuk bukspottkörtel vävnad och en liten huvudsaklig bukspottskörteln kanal) rekonstruerades med hjälp av en modifierad enda loop när det är möjligt.
Vi identifierade 50 patienter med hög risk pankreasvävnad och en liten huvudsaklig bukspottskörteln kanal. Alla av dem genomgick mSLR. Medelåldern var 63 ± 13 år gammal. Förhållandet mellan män och kvinnor var 17:33. Indikationer för kirurgi var maligna sjukdomar hos 33 patienter (66%) och godartade sjukdomar hos 17 patienter (34%). Den genomsnittliga operativa tiden var 365 ± 77 min. Denna kohort jämfördes med två matchade historiska kohorter, en med SLR (n = 50; 368 ± 93 min) och en med DLR (n = 25; 424 ± 76 min). Den operativa tiden var signifikant längre med DLR jämfört med mSLR (p = 0,019).
Varaktigheten av kirurgi var 56 min längre med DLR averagely, medan mSLR ökade den operativa tiden endast av 8,1 ± 2,5 min. Förekomsten av kliniskt relevanta POPF var densamma i alla tre kohorterna. Emellertid, vi observerade en betydligt högre frekvens av POPF klass C kräver kirurgisk revision och postoperativa bukspottskörteln blödningar hos patienter med SLR jämfört med de med mSLR (n = 8/50 [16%] vs. n = 1/50 [2%]; p = 0,01). Patienter med mSLR hade en signifikant lägre total frekvens av större morbiditet (6/50 patienter [12%] jämfört med 16/50 patienter [32%], p < 0,028) och en kortare sjukhusvistelse (21 ± 9 vs 35 ± 14 dagar, p < 0,001.).
När det gäller mslr, mobilisering av den långa såg lem var oproblematiskt i de flesta fall. I sällsynta fall var mobiliseringen begränsad på grund av extrem visceral fetma eller svåra sammanväxningar hos patienter med tidigare kirurgisk historia. Dessutom, patienter med mycket korta staturer har mindre utrymme i övre delen av buken, hindrar preparatet också.
Den kontinuerliga dubbla lager rekonstruktion av jejuno-jejunostomy utfördes utan några svårigheter för alla patienter. Ingen anastomotisk insufficiens inträffade postoperativt.
Intra-eller postoperativt bevis på sann separation av bukspottskörteln vätska och galla kunde inte tillhandahållas av oss på denna punkt. Undvikande av veck av såg lem och positionering av jejuno-jejunostomy på den lägsta punkten mellan afferenta och efferent lem i hj teoretiskt ökade sannolikheten för separation av galla och bukspottskörteln vätska genom att förhindra återflöde av Sekret.
Denna metod är tekniskt enkel att utföra och förbättrar det postoperativa resultatet genom att minska incidensen av svår POPF hos patienter med hög risk pankreasrester9. Därefter, det totala antalet postpancreatectomy blödningar och re-operationer är betydligt lägre med mslr. Dessutom är tiden inom intensivvården och den totala sjukhusvistelsen kortare. Jämfört med DLR är detta förfarande betydligt mindre tekniskt krävande och mindre tidskrävande9.
Figur 1: demonstration av tre återuppbyggnads tekniker i PD. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Fördelar | Nackdelar |
|
möjliga begränsande faktorer:
|
|
ingen verifiering möjlig om galla och bukspottkörtel vätska var verkligen separerade |
|
|
|
|
|
|
|
Tabell 1: fördelar och nackdelar med mSLR.
| mSLR (n = 50) | SLR (n = 50) | DLR (n = 25) | p-värde | |
| Ålder (år) | 63 ± 13 | 65 ± 11 | 64 ± 11 | 1 000 |
| Kön (kvinna/man) | 33:17 | 33:17 | 15:10 | 1 000 |
| Kirurgisk indikation | ||||
| malign sjukdom | 33 (66%) | 33 (66%) | 15 (60%) | 1 000 |
| godartad sjukdom | 17 (34%) | 17 (34%) | 10 (40%) | 1 000 |
| Varaktighet av kirurgi (min.) | 365 ± 77 | 368 ± 93 | 424 ± 76 | 0,019 |
| större morbiditet | 6 (12%) | 16 (32%) | 2 (8%) | < 0,028 |
| kliniskt relevant POPF | 13 (26%) | 13 (26%) | 6 (24%) | 1 000 |
| POPF klass B | 12 (92%) | 5 (38%) | 5 (83%) | 0,011 |
| POPF klass C | 1 (8%) | 8 (62%) | 1 (17%) | 0,011 |
| Sjukhusvistelse (dagar) | 21 ± 9 | 35 ± 14 | 19 ± 10 | < 0,001 |
Tabell 2: representativa resultat.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Till datum bidrar POPF signifikant till den postoperativa sjukligheten efter PD1.
En blandning av galla och bukspott kan leda till ömsesidig aktivering av båda sekret, öka deras negativa effekter på PJ eller hj9,13,14,15,16. Cytotoxisk aktivitet av aktiverad fosfolipas a2, som omvandlar biliär lecitin till skadliga lysolecithin, sätter bukspottskörteln anastomos i riskzonen. Vidare, biliär lipopolysackarider kan öka aktiviteten av pankreasenzymer14,15,17,18,19.
Den mSLR är ett försök att funktionellt efterlikna en DLR avleds galla från bukspott för att minska de skadliga effekterna av blandade sekret10. En enda lång liten tarm slinga för återuppbyggnaden av HJ och PJ gör det möjligt att bygga en sida till sida anastomos mellan afferenta och efferent lem i hj och ytterligare skapar ett större avstånd mellan båda anastomoser.
Denna metod möjliggör en enkel separation av båda sekret utan konstruktion av en ibland tekniskt utmanande och tidskrävande DLR10. Dess positiva effekter tros förekomma hos patienter med hög risk pankreasrester (i.e., mjuk bukspottkörtel vävnad och en bukspottskörteln kanal diameter på < 3 mm). Patienter med hårda pankreasrester och breda kanaler dra nytta av konventionella Single-loop rekonstruktion som visas före2,3,4.
Även om Side-to-Side jejuno-jejunostomy är det viktigaste inslaget i mSLR, noggrann konstruktion av PJ och HJ förblir de mest kritiska stegen i protokollet på grund av deras höga svårighetsgrad. Den ytterligare enteroenteriska anastomosen utgör teoretiskt en ytterligare risk. Emellertid, insufficiens av denna anastomos har inte observerats i vår kohort.
Beredning av den långa delen av jejunum kan hindras av en kort mesenteri på grund av extrem visceral fetma orsakar ett litet utrymme i den övre högra kvadranten. Svåra sammanväxningar hos patienter med tidigare kirurgisk historia kan hindra utarbetandet av en tillräckligt lång såg loop för mslr. Det är viktigt att undvika veck av såg loop och konstruera sida till sida anastomos på den lägsta punkten för att förhindra återflöde av sekret. Kortväxthet kan också hämma beredningen på grund av ett begränsat utrymme mellan gallgången och bukspottskörteln kvarlämningen. Eftersom denna metod har just införts av vår grupp, det finns inget direkt bevis för att en relevant avledning av flödet av galla och bukspott finns. Emellertid, första resultaten tyder på att svår POPF verkar förekomma mindre ofta. Betydelsen av inflammation runt PJ eller pankreasjuice aktivitet förblir oklart10.
Flera typer av PJ konstruktion har föreslagits. Standard återuppbyggnads metoden vid vår institution är kanal-till-mucosa PJ. Men mSLR har ännu inte jämförts med andra tekniker som pancreaticogastrostomy eller invagination PJ. Modifierade tekniker som syftar till att separera sekret för samma fysiologiska effekt som mSLR är DLR eller P-loop rekonstruktion14. Randomiserade kontrollerade studier som jämförde mSLR med andra återuppbyggnads tekniker hos patienter med högrisk-pancreata krävs för att identifiera överlägsenheten av någon modifiering. Beslutet om vilken återuppbyggnads teknik att utföra är beroende av patientens anatomi och centrets kirurgiska erfarenhet.
En skräddarsydd kirurgisk metod är nödvändig för att bygga en PJ i PD. anatomiska, strukturella och funktionella egenskaper i bukspottkörteln måste beaktas samt kirurgens erfarenhet. Därav, den moderna bukspottskörteln kirurgen bör vara väl insatt i ett brett spektrum av rekonstruktiv tekniker.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Ej tillämpligt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alexis O XXL | Applied medical | C8405 | |
| Bauchtuch Grün 10x90 | Nobatrast | 603219 | abdominal compress |
| Bauchtuch Grün 45x45 | Nobatrast | 607544 | abdominal compress |
| GIA 60mm-3.8mm | Covidien/Medtronic | GIA6038S | |
| GIA Loading Unit | Covidien/Medtronic | GIA6038L | |
| OP-Flex Yankauer | Unomedical | 34094182 | suction device |
| Präpariertupfer-Set | Fuhrmann | 32019 | sterile swab |
| Schlinggazetupfer 30x40 | Fuhrmann | 32016 | sterile swab |
| Telescopic Smoke Pencil | LiNA Medical | SHK-TSP-CL | electro cautery |
| Thermocover ECO | PEMAX | TC43-75EC2 | bowel cover |
| Whipple-Set | Mölnlycke | 97016042-00 | |
| Drainages: | |||
| Drainagebeutel | Coloplast | ? | drainagebag |
| Silikon-Kapillardrainage | AsidBonz | 551012 | capillary drainage |
| Trichteransatz für T-Rohr | Rüsch | 333169-000025 | 2,5 mm |
| T-Rohr nach Kehr | Rüsch | 423600-000025 | t-tube 2,5 mm |
| Sutures: | |||
| Ethiloop 2mm 2x45cm | Ethicon | EH387 | loop |
| Mersilene 0 FSL | Ethicon | EH7637 | fixation of the drainage |
| PDS 1 CT | Ethicon | PDP9234 | suturing of the fascia |
| Vicryl 2-0 , 6x45cm | Ethicon | VCP1226 | for ligature |
| Vicryl 2-0 SHplus, 8x70 | Ethicon | VCP7850 | for ligature |
| Vicryl 3-0 MH-1plus | Ethicon | VCP245 | subcutaneous suture |
| Pancreatic anastomoses: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 6 x |
| PDS 5.0 RB-1plus | Ethicon | X1153 | 2 x Multipack |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 x holding sutures |
| Hepaticojejunostomy: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 2 x holding sutures |
| PDS 5-0 c1 | Ethicon | PDP1013 | 7 x |
| PDS 6-0 c1 | Ethicon | PDP1012 | 1 x mucosa fixation sutures |
| Gastrojejunostomy: | |||
| PDS 4-0 SH-1 plus | Ethicon | X1154 | 1 x Multipack |
| Jejuno-Jejunostomy | |||
| Ligasure | Covidien | LS1520 | |
| PDS 5-0 RB-1 plus | Ethicon | X1153 | 1 x Multipack |
| Prolene 2-0 SH | Ethicon | 8833 | Vessel-suture, etc. |
| Prolene 3-0 SH | Ethicon | 8832 | Cystic duct, cystic artery |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 mal suturing of the slit in the meso |
References
- Cameron, J. L., He, J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Journal of American College of Surgeons. 220 (4), 530-536 (2015).
- Keck, T., et al. Pancreatogastrostomy Versus Pancreatojejunostomy for RECOnstruction After PANCreatoduodenectomy (RECOPANC, DRKS 00000767): Perioperative and Long-term Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 263 (3), 440-449 (2016).
- Deng, L. H., Xiong, J. J., Xia, Q. Isolated Roux-en-Y pancreaticojejunostomy versus conventional pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Evidence Based Medicine. 10 (1), 37-45 (2017).
- Klaiber, U., et al. Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop (Roux-en-Y) with isolated pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 102 (4), 331-340 (2015).
- Eshmuminov, D., et al. Systematic review and meta-analysis of postoperative pancreatic fistula rates using the updated 2016 International Study Group Pancreatic Fistula definition in patients undergoing pancreatic resection with soft and hard pancreatic texture. HPB (Oxford). 20 (11), 992-1003 (2018).
- Ke, S., et al. A prospective, randomized trial of Roux-en-Y reconstruction with isolated pancreatic drainage versus conventional loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Surgery. 153 (6), 743-752 (2013).
- El Nakeeb, A., et al. Isolated Roux loop pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized study. HPB (Oxford). 16 (8), 713-722 (2014).
- Tani, M., et al. Randomized clinical trial of isolated Roux-en-Y versus conventional reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 101 (9), 1084-1091 (2014).
- Machado, M. C., da Cunha, J. E., Bacchella, T., Bove, P. A modified technique for the reconstruction of the alimentary tract after pancreatoduodenectomy. Surgery Gynecology Obstetrics. 143 (2), 271-272 (1976).
- Aghalarov, I., Herzog, T., Uhl, W., Belyaev, O. A modified single-loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy reduces severity of postoperative pancreatic fistula in high-risk patients. HPB (Oxford). 20 (7), 676-683 (2018).
- Marangoni, G., Morris-Stiff, G., Deshmukh, S., Hakeem, A., Smith, A. M. A modern approach to teaching pancreatic surgery: stepwise pancreatoduodenectomy for trainees. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (8), 1597-1604 (2012).
- Sülberg, D. U. W. Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple). , Available from: https://www.webop.de/Allgemein-und-Viszeralchirurgie/Pankreas-und-Milz/Pyloruserhaltende-Duodenohemipankreatektomie-nach-Traverso-Longmire-mit-T-Drainage-pp-Whipple (2019).
- Machado, M. C., Machado, M. A. Systematic use of isolated pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: Five years of experience with zero mortality. European Journal of Surgical Oncology. 42 (10), 1584-1590 (2016).
- Pescio, G., Cariati, E. A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a "P" loop. Rationale and radionuclide scanning evaluation. HPB Surgery. 9 (4), 223-227 (1996).
- Kingsnorth, A. N. Safety and function of isolated Roux loop pancreaticojejunostomy after Whipple's pancreaticoduodenectomy. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 76 (3), 175-179 (1994).
- Jester, A. L., et al. The Impact of Hepaticojejunostomy Leaks After Pancreatoduodenectomy: a Devastating Source of Morbidity and Mortality. Journal of Gastrointestinal Surgery. 21 (6), 1017-1024 (2017).
- Funovics, J. M., Zoch, G., Wenzl, E., Schulz, F. Progress in reconstruction after resection of the head of the pancreas. Surgery Gynecology Obstetrics. 164 (6), 545-548 (1987).
- Jover, J. M., et al. Results of defunctionalized jejunal loop after pancreaticoduodenectomy. Cirurgia Espanola. 80 (6), 373-377 (2006).
- Albertson, D. A. Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Roux-en-Y pancreaticojejunostomy: no operative mortality in a series of 25 cases. The Southern Medical Journal. 87 (2), 197-201 (1994).
