Summary
Pankreaticoduodenektomi sonrası modifiye tek döngürekonstrüktif teknik safra dan pankreas salgısını ayırır, böylece ameliyat süresini uzatmadan POPF şiddetini azaltarak.
Abstract
Pankreatikoduodenektomide modifiye tek döngüretoresan, pankreas salgılarını safradan ayırır. Postoperatif pankreas fistüllerinin şiddetini azaltmak ve ayrıca genel postoperatif morbiditeyi azaltmak için yüksek riskli pankreas kalıntıları vakalarında yapılır. Bu rekonstrüksiyon tekniği pankreaticojejunostomi ve hepaticojejunostomi yapımı için ekstra uzun jejunal döngü ile karakterizedir. Bu anastomozlar arasındaki uzun mesafe ve hepaticojejunostomi afferent ve efferent ekstremite arasında ek bir jejuno-jejunostomi sıvıları ayırmak ve pankreaticojejunostomi doğru safra geri akışını önlemek. Böylece, salgılar birbirini aktive edemez ve mevcut bir anastomoz sızıntısı ağırlaştırmak. Modifiye tek döngüretoreksiyon sonrası konvansiyonel tek döngü rekonstrüksiyonuna göre şiddetli postoperatif pankreas fistüllerinin azalma oranı gözlendi. Tekniği niçin geleneksel çift döngülü yeniden yapılandırmadan daha kolay, güvenli ve daha az zaman alıcıdır.
Introduction
Pankreatikoduodenektomi (PH) sofistike bir cerrahi işlem olarak kabul edilir. Mortalite son yıllarda azalırken, morbidite halayüksek1 . En sık görülen ve korkulan komplikasyon postoperatif pankreas fistülüdür (POPF), operasyonların%20'denfazlasında meydana gelen 2,3,4,5. POPF postpancreatectomi kanaması, gecikmiş gastrik boşalma, intraabdominal apse ve sepsis gibi sonraki komplikasyonlara yol açabilir. Artan hastane maliyetleri, uzun süreli hastanede kalmak, ve kanser hastalarında kemoterapi nin gecikmeli başlatılması dramatik bir sosyoekonomik etkiye sahip2,3,4.
POPF'nin sıklığını ve şiddetini azaltmak için son yıllarda farklı cerrahi yaklaşımlar getirilmiştir. Bunlardan biri çift döngüreme (DLR) biliyer ve pankreas anastomozları için izole Roux-en-Y döngüleri ile. Safra pankreas suyu ayıran pankreaticojejunostomi üzerinde karşılıklı aktive salgıların zararlı etkilerini azaltmak için düşünülmektedir (PJ). Literatürde sonuçlar teşvik edilmiştir6,7,8. Ancak, operatif süre önemli ölçüde uzatır DLR4,9.
Burada modifiye tek döngüreme tekniğitanıtmak (mSLR) PD sırasında geleneksel tek döngü rekonstrüksiyonu (SLR, Şekil 1)ile karşılaştırıldığında safra dan pankreas salgısını ayırmak için. Bu yöntemde hepaticojejunostomi (HJ) ve PJ'nin yapımında tek bir uzun ince barsak döngüsü kullanılır. HJ afferent ve efferent ekstremite arasında yan yana anastomoz safra ve pankreas salgılarının izole akışını kolaylaştırır. Yüksek riskli pankreatalı hastalarda mortalite ve morbiditenin azaldığını doğrulayan ilk umut verici sonuçlar 2018 yılında grubumuz tarafından bildirilmiştir10.
Bu yöntem, çift döngürekonstrüksiyona göre ameliyat süresini uzatmadan pankreas sıvısı ve safrayı ayırarak POPF'nin şiddetini azaltır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu protokol PH'nin mSLR kullanarak yeniden yapılanma aşamasına odaklanır ve Almanya'daki Ruhr-Üniversitesi Bochum etik komitesinin yönergelerini izler.
NOT: Pankreas başı, papiller bölge veya şiddetli refrakter kronik kalsifiye pankreatitin intibakı yapılan tümörler de PH'ye tabidir. Tümör peripankreatik arterlere %50'den az temas varsa ve portal ven veya üstün mezenterik ven sızmak. Adenokarsinom olgularında uzak metastazlar da PH kontrendikasyonları idi. PH rezeksiyon tekniği standart ve ayrıntılı olarak başka bir yerdeaçıklanan 11,12. Yeniden yapılanma nın türünü etkilemez.
1. Hasta hazırlığı
- Hasta hemşireler tarafından ameliyathaneye getirildikten sonra anesteziye anestezi başlatın. Anestezinin derinliğini anestezi uzmanı tarafından ameliyat boyunca canlı olarak kontrol edin ve hayati belirtileri kontrol edin.
2. mSLR endikasyonun oluşturulması
- PD rezeksiyon fazı sonra bir mSLR için endikasyon onaylayın. Yumuşak ve kırılgan pankreas dokusu ve / veya 1-2 mm çapında küçük bir ana pankreas kanalı ile karakterize yüksek riskli pankreas kalıntısı durumlarda bir mSLR oluşturmak.
- Pankreas dokusu yumuşak veya sert olup olmadığını öznel belirlemek için pankreas Palpate. Pankreas dokusunu ölçmek için bir Shore durometre kullanın. Kıyı birimleri < 40 yumuşak pankreata için karakteristiktir.
3. İmar aşaması: jejunal döngü seferberliği
- Mezenter yeterli uzunlukta sağlamak için jejunum ilk 10 inç rezeksiyon. Jejunum duodenum izler ve Treitz ligament sonra başlar.
- Sağ kolik arter enine mezokolon distal geniş bir yarık ile sağ üst karın kadranda döngü ilerletin.
- Yarık kesilen polipropilen 4 - 0 sütür ile kapatın.
- Sürekli bir PDS 5-0 dikiş ile zımbalanmış hattı oversew.
4. Rekonstrüksiyon fazı: pankreaticojejunostomi
- Jejunal döngüyü Şekil 1'de gösterildiği gibi konumlandırın ("modifiye edilmiş tek döngüregüle") uç-to-side pankreaticojejunostomi oluşturmak için.
- Bir çift katmanlı oluşturun, uçtan uca, kanal-to-mucosa PJ bir kesmeli polidioksanon kullanarak (PDS) 5-0 dış tabaka için dikiş ve iç tabaka için polipropilen 5-0 sütür kesildi.
- Pankreas kanalı ve iç tabaka için jejunal mukoza arasında kesilen dikişler kullanın. Pankreas parankim / kapsül ve jejunal döngü seromüküler tabaka arasında tek dikişler ile dış tabaka inşa.
5. Uzun jejunal ekstremite ve jejunojejunostomi hazırlanması
- Geleneksel tek döngülü rekonstrüksiyonda olduğu gibi 10 cm yerine 25-35 cm ölçülerinde pj ve HJ (daha sonra inşa edilecek) arasında bir jejunal segment seçin. HJ'nin yapımından önce veya sonra jejuno-jejunostomi oluşturun.
- Şimdi HJ afferent ve efferent uzuvları arasında en düşük noktada ek bir yan-to-side jejunojejunal anastomoz inşa. Tek PDS 5-0 dikiş ile jejuno-jejunostomi sitelerinde işaretleme dikişyerleştirerek başlayın.
- Sürekli çift katmanlı PDS 5-0 dikiş tekniğiile intestinal anastomoz gerçekleştirin. Sürekli bir seromüküler dikiş ile arka duvarın dış tabakası nı oluşturmak. Her iki tarafta tüm jejunal katmanları dikiş ile sürekli bir dikiş ile arka duvarın iç tabakası gerçekleştirin. Aynı şekilde ön duvarın iç tabakası ve dış tabakası nı inşa edin.
- Anastomoz yeterince geniş olduğundan emin olun – yaklaşık 1 inç. Bu, temukozanın ödemolduğu ve dar bir anastomozun tıkandığı erken postoperatif dönemde bile safra ve pankreas salgılarının iyi bir şekilde akmasını sağlar. Kesilen polipropilen 5-0 dikişleri kullanarak jejunal döngü etrafında yarık kapatın.
6. Rekonstrüksiyon aşaması: hepaticojejunostomi
- HJ'nin inşası için tek katmanlı kesmeli veya sürekli BIR PDS 5-0 sütür kullanın. Özellikle küçük kanallar için kesme dikişkullanın. Dikiş tüm jejunal katmanları ve ortak safra kanalının tüm katmanları içine emin olun.
- Atplint ince duvarlı ve bir dıştan saptırılmış T-tüp ile küçük ortak safra kanalları.
7. İkonstrüksiyon aşaması: duodenojejunostomi
- Sürekli PDS 4-0 sütür kullanarak, bağırsak geçişini uç-yan, çift katmanlı duodeno(pyloro-)jejunostomi ile yeniden yapınız.
- Adım 5.3'te açıklandığı gibi arka ve ön duvarın dış tabakası için sürekli serüsküler dikişler inşa edin. Anastomoz iç katmanları için tüm duodenojejunal katmanları dikiş ile sürekli dikiş kullanın.
8. Drenaj yönetimi, postoperatif tıbbi tedavi ve POPF - izleme
- Ameliyat sonunda, HJ ve PJ çevresinde 2 intraabdominal yumuşak silikon drenaj yerleştirin. Sağ ve sol orta karın derisi nden ayrı ayrı kanalize edin.
- Ameliyattan sonra 7 gün boyunca günde üç kez deri altı okreotide 100 μg uygulayın. Alternatif olarak pasireotide kullanın.
- Postoperatif gün 3 başlayan her 48 saat drenaj sıvısında pankreas amilaz ve lipaz aktivitesini belirleyin.
- Ameliyattan sonra hastayı taburcu edin – genellikle ameliyat sonrası 21. Drenajkaldırıldı emin olun, hasta tamamen hareketli ve düzenli olarak yemek mümkün.
- Tümör nüks, metastaz ve anastomotik ülserleri ekarte etmek için ameliyattan en az 6, 12 ve 24 ay sonra karın bilgisayarlı tomografisi, mıknatıs-rezonans-kolanjiopankreatografisi ve özofagogastroskopi dahil olmak üzere takip tetkiklerini yapın. Tümör marker karbonhidrat antijeni 19 - 9 da belirlenmelidir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
PH uygulanan her hasta mSLR endikasyonu değerlendirmek için pankreas dokusu nun incelenmesiyapıldı. Yüksek riskli pankreas kalıntıları (yani, yumuşak pankreas dokusu ve küçük bir ana pankreas kanalı) mümkün olduğunca değiştirilmiş tek bir döngü kullanılarak yeniden inşa edildi.
Yüksek riskli pankreas dokusu ve küçük bir ana pankreas kanalı olan 50 hasta belirledik. Hepsine mSLR uygulandı. Ortalama yaş 63 ± 13 idi. Erkek/kadın oranı 17:33 idi. Cerrahi endikasyonları 33 hastada (%66) malign hastalıktı ve 17 hastada (%34) iyi huylu hastalıklar. Ortalama ameliyat süresi 365 ± 77 dk idi. Bu kohort, biri SLR (n = 50; 368 ± 93 dk) ve dlr (n = 25; 424 ± 76 dk) ile eşleşen iki tarihsel kohortla karşılaştırıldı. Ameliyat süresi MSLR ile karşılaştırıldığında DLR ile anlamlı olarak daha uzundu (p = 0.019).
Ameliyat süresi DLR ile ortalama 56 dk daha uzun du, mSLR ameliyat süresini sadece 8.1 ± 2.5 dk artırdı. Klinik olarak ilgili POPF oluşumu her üç kohortta da aynıydı. Ancak SLR'li hastalarda cerrahi revizyon ve postoperatif pankreas kanaması gerektiren POPF grade C oranı mSLR 'li hastalara göre anlamlı olarak daha yüksektir (n = 8/50 [16%] vs. n = 1/50 [%2]; p = 0.01). mSLR'li hastalarda major morbidite oranı önemli ölçüde daha düşüktü (6/50 hasta [%12] ve 16/50 hasta [%32]; p < 0.028) ve daha kısa hastanede kalış süresi (21 ± 9 vs. 35 ± 14 gün; p < 0.001.).
mSLR ile ilgili olarak, uzun jejunal ekstremite mobilizasyonu çoğu durumda sorunsuz oldu. Nadir durumlarda, mobilizasyon aşırı visseral obezite veya ciddi yapışıklıklar nedeniyle geçmiş cerrahi öyküsü olan hastalarda sınırlıydı. Ayrıca, çok kısa boylu hastalarda üst karın daha az yer var, aynı şekilde hazırlık engel.
Jejuno-jejunostominin sürekli çift katmanlı rekonstrüksiyonu tüm hastalarda herhangi bir zorluk olmadan gerçekleştirildi. Postoperatif olarak anastomoz yetmezliği oluşmadı.
Pankreas sıvısı ve safranın gerçek ayrımının intra-veya postoperatif kanıtı bu noktada bizim tarafından sağlanamadı. Jejunal ekstremitenin bükülüp kaçınılması ve HJ'nin afferent ve efferent ekstremitesi arasındaki en düşük noktada jejuno-jejunostominin konumlandırılması teorik olarak safra ve pankreas sıvısının geri akışını engelleyerek ayrılma olasılığını artırdı. Salgı.
Bu yöntem teknik olarak gerçekleştirmek için basit ve yüksek riskli pankreas kalıntıları olan hastalarda şiddetli POPF insidansını azaltarak postoperatif sonucu artırır9. Daha sonra, postpancreatectomi kanamaları ve yeniden operasyontoplam sayısı mSLR ile önemli ölçüde daha düşüktür. Ayrıca yoğun bakım ve toplam hastanede kalış süresi daha kısadır. DLR ile karşılaştırıldığında, bu prosedür önemli ölçüde daha az teknik olarak zorlu ve daha az zaman alıcı9.
Şekil 1: PH'de üç yeniden yapılanma tekniğinin gösterilmesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Avantaj -ları | Dezavantaj -ları |
|
olası sınırlayıcı faktörler:
|
|
safra ve pankreas sıvısı gerçekten ayrılmış olsaydı hiçbir doğrulama mümkün |
|
|
|
|
|
|
|
Tablo 1: mSLR'nin avantajları ve dezavantajları.
| mSLR (n = 50) | SLR (n = 50) | DLR (n = 25) | p değeri | |
| Yaş (yıl) | 63 ± 13 | 65 ± 11 | 64 ± 11 | 1,000 |
| Seks (kadın/erkek) | 33:17 | 33:17 | 15:10 | 1,000 |
| Cerrahi endikasyon | ||||
| malign hastalık | 33 (66%) | 33 (66%) | 15 (60%) | 1,000 |
| iyi huylu hastalık | 17 (34%) | 17 (34%) | 10 (40%) | 1,000 |
| Ameliyat süresi (dk.) | 365 ± 77 | 368 ± 93 | 424 ± 76 | 0.019 |
| majör morbidite | 6 (12%) | 16 (32%) | 2 (8%) | > 0,028 |
| klinik olarak ilgili POPF | 13 (26%) | 13 (26%) | 6 (24%) | 1,000 |
| POPF sınıf B | 12 (92%) | 5 (38%) | 5 (83%) | 0.011 |
| POPF sınıf C | 1 (8%) | 8 (62%) | 1 (17%) | 0.011 |
| Hastanede kalış (gün) | 21 ± 9 | 35 ± 14 | 19 ± 10 | &l;0.001 |
Tablo 2: Temsili sonuçlar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Popf bugüne kadar PD1'densonra postoperatif morbiditeye önemli ölçüde katkıda bulunur.
Safra ve pankreas suyu karışımı her iki salgıların karşılıklı aktivasyon yol açabilir, PJ veya HJ üzerindeki yan etkilerini artırarak9,13,14,15,16. Aktif fosfolipaz A2 sitotoksik aktivitesi, hangi zararlı lisolesitin için safra lesitin dönüştürür, risk pankreas anastomoz koyar. Ayrıca, safra lipopolisakkaritler pankreas enzimlerinin aktivitesini artırabilir14,15,17,18,19.
MSLR fonksiyonel karışık salgıların zararlı etkilerini azaltmak için pankreas suyu safra aktarma bir DLR taklit etmek için birgirişimdir 10. HJ ve PJ rekonstrüksiyonu için tek bir uzun küçük bağırsak döngü HJ afferent ve efferent ekstremite arasında yan yana anastomoz inşaat sağlar ve daha fazla her iki anastomoz arasında daha büyük bir mesafe oluşturur.
Bu yöntem, bazen teknik açıdan zorlu ve zaman alıcı dlr10inşaat olmadan her iki salgıları basit bir ayrım sağlar. Yararlı etkileri yüksek riskli pankreas kalıntıları olan hastalarda meydana geldiği düşünülmektedir (yani, yumuşak pankreas dokusu ve pankreas kanal çapı <3 mm). Sert pankreas kalıntıları ve geniş kanallar olan hastalar önce gösterildiği gibi konvansiyonel tek döngü rekonstrüksiyon yarar2,3,4.
Yan yana jejuno-jejunostomi mSLR önemli özelliği olmasına rağmen, PJ ve HJ dikkatli inşaat zorluk yüksek düzeyde nedeniyle protokolen kritik adımlar olmaya devam etmektedir. Ek enteroenterik anastomoz teorik olarak ek bir risk teşkil eder. Ancak, bu anastomoz yetersizliği bizim kohort gözlenmemiştir.
Jejunum uzun ekstremite hazırlanması sağ üst kadranda küçük bir boşluk neden aşırı visseral obezite nedeniyle kısa bir mezenter tarafından engellenebilir. Geçmiş cerrahi öyküsü olan hastalarda şiddetli yapışıklıklar mSLR için yeterince uzun bir jejunal döngü hazırlanmasını engelleyebilir. Bu jejunal döngü kinking önlemek ve salgıların geri akışını önlemek için en düşük noktada yan yana anastomoz inşa etmek önemlidir. Kısa boy da ortak safra kanalı ve pankreas kalıntısı arasındaki sınırlı bir boşluk nedeniyle hazırlık engelleyebilir. Bu yöntem sadece grubumuz tarafından tanıtıldı beri, safra ve pankreas suyu akışının ilgili bir saptırma var doğrudan bir kanıt yoktur. Ancak, ilk sonuçlar şiddetli POPF daha az sıklıkta meydana gibi görünüyor öneririz. PJ veya pankreas suyu aktivitesi etrafında iltihabı önemi belirsiz kalır10.
PJ inşaat çeşitli türleri önerilmiştir. Kurumumuzda standart rekonstrüksiyon yöntemi kanal-to-mukoza PJ olduğunu. Ancak, mSLR henüz pankreatikogastrostomi veya invaginasyon PJ gibi diğer tekniklerle karşılaştırıldığında olmamıştır. MSLR ile aynı fizyolojik etki için salgıları ayırmayı amaçlayan modifiye teknikler DLR veya P-loop rekonstrüksiyonu14'tür. Yüksek riskli pankreatalı hastalarda mSLR ile diğer rekonstrüksiyon tekniklerini karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalar herhangi bir değişikliğin üstünlüğünü belirlemek için gereklidir. Hangi rekonstrüksiyon tekniğinin uygulanacın karar, hastanın anatomisine ve merkezin cerrahi deneyimine bağlıdır.
Özel bir cerrahi yaklaşım PH. Anatomik bir PJ inşası için gereklidir. Bu nedenle, günümüz pankreas cerrahı da rekonstrüktif teknikler geniş bir yelpazede usta olmalıdır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.
Acknowledgments
Geçerli değil.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alexis O XXL | Applied medical | C8405 | |
| Bauchtuch Grün 10x90 | Nobatrast | 603219 | abdominal compress |
| Bauchtuch Grün 45x45 | Nobatrast | 607544 | abdominal compress |
| GIA 60mm-3.8mm | Covidien/Medtronic | GIA6038S | |
| GIA Loading Unit | Covidien/Medtronic | GIA6038L | |
| OP-Flex Yankauer | Unomedical | 34094182 | suction device |
| Präpariertupfer-Set | Fuhrmann | 32019 | sterile swab |
| Schlinggazetupfer 30x40 | Fuhrmann | 32016 | sterile swab |
| Telescopic Smoke Pencil | LiNA Medical | SHK-TSP-CL | electro cautery |
| Thermocover ECO | PEMAX | TC43-75EC2 | bowel cover |
| Whipple-Set | Mölnlycke | 97016042-00 | |
| Drainages: | |||
| Drainagebeutel | Coloplast | ? | drainagebag |
| Silikon-Kapillardrainage | AsidBonz | 551012 | capillary drainage |
| Trichteransatz für T-Rohr | Rüsch | 333169-000025 | 2,5 mm |
| T-Rohr nach Kehr | Rüsch | 423600-000025 | t-tube 2,5 mm |
| Sutures: | |||
| Ethiloop 2mm 2x45cm | Ethicon | EH387 | loop |
| Mersilene 0 FSL | Ethicon | EH7637 | fixation of the drainage |
| PDS 1 CT | Ethicon | PDP9234 | suturing of the fascia |
| Vicryl 2-0 , 6x45cm | Ethicon | VCP1226 | for ligature |
| Vicryl 2-0 SHplus, 8x70 | Ethicon | VCP7850 | for ligature |
| Vicryl 3-0 MH-1plus | Ethicon | VCP245 | subcutaneous suture |
| Pancreatic anastomoses: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 6 x |
| PDS 5.0 RB-1plus | Ethicon | X1153 | 2 x Multipack |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 x holding sutures |
| Hepaticojejunostomy: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 2 x holding sutures |
| PDS 5-0 c1 | Ethicon | PDP1013 | 7 x |
| PDS 6-0 c1 | Ethicon | PDP1012 | 1 x mucosa fixation sutures |
| Gastrojejunostomy: | |||
| PDS 4-0 SH-1 plus | Ethicon | X1154 | 1 x Multipack |
| Jejuno-Jejunostomy | |||
| Ligasure | Covidien | LS1520 | |
| PDS 5-0 RB-1 plus | Ethicon | X1153 | 1 x Multipack |
| Prolene 2-0 SH | Ethicon | 8833 | Vessel-suture, etc. |
| Prolene 3-0 SH | Ethicon | 8832 | Cystic duct, cystic artery |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 mal suturing of the slit in the meso |
References
- Cameron, J. L., He, J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Journal of American College of Surgeons. 220 (4), 530-536 (2015).
- Keck, T., et al. Pancreatogastrostomy Versus Pancreatojejunostomy for RECOnstruction After PANCreatoduodenectomy (RECOPANC, DRKS 00000767): Perioperative and Long-term Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 263 (3), 440-449 (2016).
- Deng, L. H., Xiong, J. J., Xia, Q. Isolated Roux-en-Y pancreaticojejunostomy versus conventional pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Evidence Based Medicine. 10 (1), 37-45 (2017).
- Klaiber, U., et al. Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop (Roux-en-Y) with isolated pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 102 (4), 331-340 (2015).
- Eshmuminov, D., et al. Systematic review and meta-analysis of postoperative pancreatic fistula rates using the updated 2016 International Study Group Pancreatic Fistula definition in patients undergoing pancreatic resection with soft and hard pancreatic texture. HPB (Oxford). 20 (11), 992-1003 (2018).
- Ke, S., et al. A prospective, randomized trial of Roux-en-Y reconstruction with isolated pancreatic drainage versus conventional loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Surgery. 153 (6), 743-752 (2013).
- El Nakeeb, A., et al. Isolated Roux loop pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized study. HPB (Oxford). 16 (8), 713-722 (2014).
- Tani, M., et al. Randomized clinical trial of isolated Roux-en-Y versus conventional reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 101 (9), 1084-1091 (2014).
- Machado, M. C., da Cunha, J. E., Bacchella, T., Bove, P. A modified technique for the reconstruction of the alimentary tract after pancreatoduodenectomy. Surgery Gynecology Obstetrics. 143 (2), 271-272 (1976).
- Aghalarov, I., Herzog, T., Uhl, W., Belyaev, O. A modified single-loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy reduces severity of postoperative pancreatic fistula in high-risk patients. HPB (Oxford). 20 (7), 676-683 (2018).
- Marangoni, G., Morris-Stiff, G., Deshmukh, S., Hakeem, A., Smith, A. M. A modern approach to teaching pancreatic surgery: stepwise pancreatoduodenectomy for trainees. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (8), 1597-1604 (2012).
- Sülberg, D. U. W. Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple). , Available from: https://www.webop.de/Allgemein-und-Viszeralchirurgie/Pankreas-und-Milz/Pyloruserhaltende-Duodenohemipankreatektomie-nach-Traverso-Longmire-mit-T-Drainage-pp-Whipple (2019).
- Machado, M. C., Machado, M. A. Systematic use of isolated pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: Five years of experience with zero mortality. European Journal of Surgical Oncology. 42 (10), 1584-1590 (2016).
- Pescio, G., Cariati, E. A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a "P" loop. Rationale and radionuclide scanning evaluation. HPB Surgery. 9 (4), 223-227 (1996).
- Kingsnorth, A. N. Safety and function of isolated Roux loop pancreaticojejunostomy after Whipple's pancreaticoduodenectomy. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 76 (3), 175-179 (1994).
- Jester, A. L., et al. The Impact of Hepaticojejunostomy Leaks After Pancreatoduodenectomy: a Devastating Source of Morbidity and Mortality. Journal of Gastrointestinal Surgery. 21 (6), 1017-1024 (2017).
- Funovics, J. M., Zoch, G., Wenzl, E., Schulz, F. Progress in reconstruction after resection of the head of the pancreas. Surgery Gynecology Obstetrics. 164 (6), 545-548 (1987).
- Jover, J. M., et al. Results of defunctionalized jejunal loop after pancreaticoduodenectomy. Cirurgia Espanola. 80 (6), 373-377 (2006).
- Albertson, D. A. Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Roux-en-Y pancreaticojejunostomy: no operative mortality in a series of 25 cases. The Southern Medical Journal. 87 (2), 197-201 (1994).
