使用可吸收的生物合成网格对副食管气喘进行拉帕罗镜修复

Summary

这里展示的是一个副食管气喘修复协议。使用可吸收的生物合成网，可避免通过食道侵蚀的风险，同时加强修复。胶水固定是首选，以避免创伤的风险，如出血或心脏棉布，这与缝线或钉。

Abstract

食管气喘修复是具有挑战性的程序，没有就最佳修复方法达成共识。与初级缝合修复相比，网状加固与较小的气喘复发有关。最合适的网格类型仍然是有争议的。文献中对合成材料和生物合成材料进行了研究。有据可查，合成网与食管侵蚀和胃部迁移有关。虽然生物合成网的长期数据有限，但短期结果良好且前景广阔。

本文阐述了生物合成假肢如何安全地用于纤维蛋白胶固定和前Dor基金修复任何副食管缺陷。与传统方法（包括合成网修复）相比，可吸收的生物合成网已证明能产生良好的长期患者满意度结果和低复发率。该技术还可以避免食道侵蚀的风险，同时加强修复。由于患心脏棉布或其他灾难性后果的相关风险，仍然广泛用于保护网状物的钉子可能会被丢弃。这种修复方法也突出了假肢如何被塑造成V形，并很容易地放置在食道后面的内嵌方式。该协议演示了使用纤维蛋白胶水进行网格固定的替代和安全方法。

Introduction

最近对副食管气喘修复的元分析审查得出结论，网眼加固是优越的，与缝合修复¹相比，复发率较低。然而，由于研究的异质性，首选类型的网格仍然具有争议性。审查中包括的一些定义不一致，不仅对副食管气喘（要么在术前确定，要么在术中确定）或气喘复发（这些定义基于症状或调查），而且未指明的后续损失。这份手稿突出了使用生物合成网成功地修复了大间歇性气喘。

最常见的生物合成网由67%的聚甘油酸和33%的碳酸三甲基组成。这种假肢在6个月内逐渐被吸收，取而代之的是血管化软组织和胶原蛋白。这种生物合成网在395名患者中进行了研究，在这项大型研究中，16.1%的患者在24个月（范围，2-69个月）时出现复发症状，7.3%的患者有客观复发^2。只有一名患者有严重的术后并发症（食管狭窄），需要皮内窥镜胃切除管插入，随后，在44个月内再手术，不再复发。类似的较小研究报告症状复发率从0%-9%，客观复发率0.9%-25%，和再操作范围从0%-10%4，5，6，7，8。没有一项研究报告与网状相关的并发症。

下面详细的协议是对一名68岁的女性进行的，该女性在以前的 幽 门螺杆菌胃炎和NSAID诱发的胃溃疡中，表现出一年没有对医疗和缺铁性贫血反应迟钝的严重反流症状。术前胃镜检查显示卡梅隆的溃疡，胃体大线性侵蚀和10厘米滚动间歇性气喘（相比之下，在一年前的上一次胃镜检查4厘米）。胸部CT扫描证实了胸腔内半食管气喘的诊断。

Protocol

该协议遵循作者机构人类研究伦理委员会（西南卫生区）的指导方针。

1. 术前准备

1. 将患者置于低热量高蛋白营养饮食一周，以减少肝脏大小，并促进改善获得间歇性气喘的机会。
2. 在全身麻醉下，将患者置于利托切除术中，并逆转特伦德伦堡位置。
3. 术中，开具第一代头孢菌素预防（2克）静脉注射抗生素和深静脉血栓预防的抗凝剂。

2. 手术

1. 通过剃光患者的腹部，在皮肤上涂抹防腐剂和拖曳患者，准备无菌场。确保第一位外科医生站在患者的双腿之间，助手站在左侧。
2. 通过帕尔默^{点 9（} 左中线的子腹差下方 3 厘米）通过左子腹腔 Veress 针建立 12 mm Hg 的 Pneumoperitoneum。使用直接无叶片光学访问输入系统，插入超脐带端口，从成本边距到中线左侧的一手跨度，用于摄像机。
3. 通过一个小的左半伤寒切口，用内森森肝脏缩回器提升肝脏的左叶。
4. 将另外两个 5 mm 端口置于摄像机端口旁边的直接视野下：一个位于右中线的水平，第二个端口位于左前轴线。在左中线插入一个 10 mm 端口，该端口在左中角线处更头孢菌，以创建理想的工作三角测量。
   注：有关端口放置，请参阅补充图 1。
5. 在这个阶段，确保大部分胃将进入媒体。因此，将被监禁的胃拉回腹腔，从助手处连续牵引以查看胃-食管结。
6. 在胃肝韧带的 面膜松弛 水平上输入较小的曲率，并使用烧灼逐步解剖、减少和切除气喘囊。这将导致两个隔膜十字军的逐渐暴露。这是由劣质的静脉卡瓦和肝脏的果叶相对于正确的十字军。
7. 通过在间歇中分割所有先天性食管粘合物来周旋地调动食道。继续从双边十字军中动员间歇性气喘，以帮助将气喘囊收回到腹腔。识别和保存迷走神经和两个普鲁拉。
8. 在食道和胸主动脉之间创建一个后窗，并在食道周围放置一个胶带，以允许轻柔的牵引力。
9. 将远角食道近似地调动（≥10厘米的距离），直到有足够的腹内食管长度（3-4厘米），因此食道没有紧张。
10. 近似隔膜十字与3或4中断1.0不可吸收的编织缝合线，并加强修复与预形生物合成网，引入食道后面的内嵌方式。
    注：网状物的右边缘应滑入肝脏的叶下。如有必要，将左三角韧带分开以容纳网状。如果面包屑的质量和张力足够，则不需要认捐。十字体闭合的程度不应导致下食道变窄或压缩。充分关闭的粗略指南是能够通过一个掌握者通过剩余的差距。
11. 用 4 mL 纤维蛋白胶水固定生物合成网格。
12. 使用 2.0 种不可吸收的编织缝合线进行修改后的 180° 前 Dor fundoplic，将胃结钉向左十字，然后连续将胃的折叠较大曲率前固定到隔膜上，然后一直固定到近右十字。通常需要四条缝合线。将网格融入第一条缝合线中。在募捐过程中注意不要伤害围花。不使用布吉。
13. 插入封闭式吸气排水管。
14. 用皮下3.0合成、可吸收和单丝缝合线关闭皮肤。

3. 术后程序

1. 术后，将患者的头部提升至30°，以避免吸入。
2. 在恢复中执行早期胸部 X 光检查，以排除可能的吸血性或电泳。
3. 第一天开始用清液治疗病人。在前 24 小时定期进行抗磁性测量。根据医院协议，开始患者进行每日抗凝，预防深静脉血栓（DVT）。
4. 第二天开始病人的纯饮食。24 至 48 小时后清除排水沟。
5. 继续纯饮食两周。之后，让患者在三周内吃上更扎实但更柔软的饮食。
6. 继续DVT预防，直到病人回家。如有必要，可酌情由外科医生酌情延长课程。
7. 在2周和6周对患者进行常规手术检查。
8. 术后4、12和24个月进行重复胃镜检查。

Representative Results

术后病人仍然无症状。分别在4个月、12个月和24个月进行常规胃镜检查，发现心食管结仍然位于距离牙科商场38厘米的地方，没有早期复发或反流食道炎的证据。有轻微的胃炎的蚂蚁。

该技术已在32名患者中使用可吸收的生物合成网进行。只有一名患者报告并发症（表1）。

使用此技术的案例数	32
中位跟进	19 个月
性	6 男性：26 女性
中位年龄	72
希亚图斯气喘类型	4+ I 型（>7 厘米） 23 III型 （3 复发） 5 类型 IV
复发	1
并发症	1* 死亡率	在反复中断气喘的患者中。术后48小时未被确认的心脏棉布。
	2 次要	选举：深静脉血栓形成。

表1：患者病例摘要。 •所有大于7厘米。 *这个病人有一个复发的III型间歇性气喘，这是一个困难的解剖。术后，她最初相当不错，能够容忍液体的前48小时。然后，她意外地在术后48小时内从未被识别的心脏棉布中迅速分解。

补充图1：端口放置。 （1） 相机端口：10毫米超脐带，一手从成本边距和中线切口左侧跨出。（2） 肝脏缩回器：左侧半伤寒切口。（3） 工作端口：左中侧闭口 5 毫米。（4） 工作端口：10毫米右中分子切口。（5） 工作端口：5毫米左前轴切口。 请点击这里下载此图。

Discussion

副食管气喘修复的关键步骤包括端口放置、气喘囊的完全切除、腹内食管加长、两个迷走神经的识别、十字体的创伤网状加固以及胃成形术的前置资金。

此协议突出了仅使用一个助手的 4 端口方法（一个摄像头、三个工作端口）。安全窒息是通过在帕尔默点插入维雷斯针来实现的。光学无叶片访问系统用于放置摄像机端口，该端口通过左侧中位切口插入，该切口距离成本边距有一手跨度。此位置提供了中断气喘解剖学的最佳视图。光学入口装置优先用于避免对高级表层动脉或底层内脏结构的潜在伤害。左侧半侧阴道切口仅用于缩回肝脏左叶并暴露食管间歇。通过三角测量两个 5 mm 端口（右中腹腔;左前轴）和一个 10 mm 端口（头孢到两个 5 毫米端口，并在中光线）促进 Hiatal 解剖。该技术与两个5毫米的端口配合工作，因为港口的大小与开发港口站点气喘¹⁰的趋势相关。

总气喘囊解剖和切除减少复发率^11。患者右侧的气喘囊切除通常比左侧困难，因为它对应于应于左胃血管的领地，应减少到腹部，以防止受伤^11。囊切除还包括分裂的噬菌体食管和胃肝韧带。囊切除可能特别困难，由于胃周围的粘合或由于大间歇性气喘^11，12。

足够的食管加长可防止复发。本议定书强调，在媒体上延长食管动员取决于确保3至4厘米的食管长度保持在腹部无张力。从胃-食管结上解剖脂肪垫也是有帮助的。在极少数情况下，食管延长可能是不可能的，一些作者建议科利斯胃成形术，特别是在那些与巨大的气喘^12。我们相信，一个短食道通常可以更接近地解剖到介质中，这足以避免这个额外的步骤的程序。在我们最新的经验，超过50个大的食管气喘修复，我们不必执行科利斯胃成形术。

在腹内粘合密集的患者中，转换为腹腔切除术可能是最安全的选择，以减少整个胃，完全切除囊，或尽量减少进一步并发症的风险，如食管穿孔^13。据报道，在文献中，血管神经损伤至少为5%。这通常是在迷走神经粘附在气囊的上下文中。此外，从后食道脂肪垫上的张力往往拉起后迷走，这可以无意中导致神经损伤^12。血管神经损伤可导致胃排空延迟。

副食管气喘修复的失败是由于隔膜中断¹⁴的弱十字体。生物合成网已经在大气喘中使用多年，兴趣越来越大，如最近的一项大型回顾性研究²所概述的。作者表明，生物合成网与长期患者满意度结果和可接受的低症状复发率有关。与奥尔^森等人一样，这份手稿展示了一个后十字形，该十字形通过可吸收的生物合成网格加固，以前重新塑造成V形，然后以内嵌方式在食道后面传递。网格使用可减轻熔炉张力，并加强十字军修复。根据缺陷的大小，使用 3 或 4 尺寸 1/0 不可吸收的编织缝合线重新近似于后部。其目的是使十字形细胞尽可能靠近食道，但不会造成任何变窄。

这项技术是一种技术含量很高的程序，应该由有经验的外科医生进行。否则，这种技术不存在真正的局限性。

这份手稿突出了如何用非创伤性纤维蛋白胶水代替钉子或缝合线来轻松修复网状物。这项技术可以快速、安全地执行，此前已在文献¹⁵中报道过。作为一种替代方法，不可吸收的缝合线也被用来固定生物合成网，没有网状相关并发症，如阿斯蒂的观察组群研究¹⁶所证明的。然而，生物合成网厚的性质可能使很难被缝合到十字军上。相反，钉已与心脏棉布³的严重潜在威胁生命的风险。因此，我们强烈建议不要这样做。

副食管气喘修复的资助支持修复，以减少复发的风险，并防止术后胃食管反流11，17，18。这个案例突出了前Dor基金化的好处，而不是尼森技术，因为它与长期¹⁹中低发病率的吞咽困难和气体相关症状有关。然而，与尼森基金会¹⁸相比，手术前出现严重反流症状的患者在多修复后更有可能经历残余的轻度反流。此外，由于胃通过Dor方法牢固地固定在隔膜和十字形上，因此出现气喘复发的风险较低，而在尼森技术中，胃只固定在食道上，理论上更有可能移回胸部。

这种技术的下一阶段腹腔镜间歇性气喘修复与网格是试验不同的生物合成网，更薄，因此更容易应用于十字军。这种新网格的延迟再吸收时间为 18 个月，而延迟的时间为 6 个月。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
1.0 non-absorbable suture
10 mm port
3.0 absorbable suture
5mm port
Biosynthetic mesh	GORE BIO-A
Bladeless optical access entry system	Kii
Drain
Fibrin glue	Tiseel
Laparoscopic grasper	Ethicon
Laparoscopic harmonic  scalpel	Ethicon
Nathan liver retractor
Sling
Veress needle