Laparoskopisk reparation af para-esophageal brok ved hjælp af absorberbar biosyntetisk mesh

Summary

Præsenteret her er en protokol af para-esophageal brok reparation. Brug af absorberbart biosyntetisk net undgår risikoen for erosion gennem spiserøret, samtidig med at reparationen forstærkes. Limfiksering foretrækkes for at undgå risikoen for traumer som blødning eller hjertetætponade, som er forbundet med sting eller stifter.

Abstract

Para-esophageal brok reparationer er udfordrende procedurer, og der er ingen konsensus om den optimale tilgang til reparation. Mesh forstærkning har været forbundet med mindre brok gentagelse i forhold til den primære sutur reparation. Den type mesh, der er mest hensigtsmæssig, kan stadig diskuteres. Syntetiske og biosyntetiske materialer er blevet undersøgt i litteraturen. Det er veldokumenteret, at et syntetisk net er forbundet med esophageal erosion og migration ind i maven. Selv om der er begrænsede langsigtede data om biosyntetisk mesh, er de kortsigtede resultater fremragende og lovende.

Dette papir illustrerer, hvordan en biosyntetisk protese sikkert kan bruges med fibrin limfiksering og forreste Dor fundoplication for at reparere enhver para-esophageal defekt. Det absorberbare biosyntetiske net har vist sig at give gode langsigtede patienttilfredshedsresultater og lave gentagelsesrater sammenlignet med konventionelle metoder, herunder reparation med syntetisk mesh. Denne teknik undgår også risikoen for udhuling af spiserøret og styrker samtidig reparationen. Tacks, der stadig er meget udbredt for at sikre masken, kan opgives på grund af den tilknyttede risiko for at udvikle hjertetæmning eller andre katastrofale konsekvenser. Denne reparationsmetode fremhæver også, hvordan protesen kan formes til en V-form og let placeres på en onlay-måde bag spiserøret. Protokollen demonstrerer en alternativ og sikrere metode til mesh fiksering ved hjælp af fibrin lim.

Introduction

Den seneste meta-analyse gennemgang af para-esophageal brok reparation konkluderede, at mesh forstærkning var overlegen og var forbundet med lavere gentagelsesrater i forhold til sutur reparation¹. Den foretrukne type mesh er dog stadig kontroversiel på grund af undersøgelsens heterogenitet. Nogle af dem, der indgik i gennemgangen, havde inkonsekvente definitioner, ikke blot af para-esophageal brok (som enten blev bestemt præoperativt eller intraoperativt) eller brokgentagelser (som var baseret på enten symptomer eller undersøgelser), men også uspecificeret tab til opfølgning. Dette manuskript fremhæver vellykket reparation af en stor hiatus brok ved hjælp af biosyntetisk mesh.

Den mest almindelige biosyntetiske maske, der anvendes, består af 67% polyglycolic syre og 33% trimethylencarbonat. Denne protese absorberes gradvist over 6 måneder og erstattes af det vaskulære bløde væv og kollagen. Dette biosyntetiske net er blevet undersøgt hos 395 patienter, og i denne store undersøgelse oplevede 16,1% af dem tilbagevendende symptomer ved 24 måneder (interval, 2-69 måneder) og 7,3% havde objektiv gentagelse². Kun én patient havde en stor postoperativ komplikation (esophageal stenose), der krævede perkutan endoskopisk gastrostomi rørindføring og efterfølgende re-operation uden gentagelse på 44 måneder. Lignende mindre undersøgelser rapporterede symptom gentagelsesrater spænder fra 0%-9%, objektiv gentagelse satser 0,9%-25%, og re-operationer spænder fra 0%-10%^4,5,6,7,8. Ingen af undersøgelserne rapporterede mesh-relaterede komplikationer.

Protokollen beskrevet nedenfor blev udført på en 68-årig kvinde, der præsenterede med en etårig historie af alvorlige refluks symptomer reagerer ikke på medicinsk behandling og jernmangel anæmi, i fastsættelsen af tidligere Helicobacter pylori gastritis og NSAID-induceret mavesår. Præoperativ gastroskopi demonstrerede Camerons sår, store lineære erosioner i mavekroppen og en 10 cm rullende hiatus brok (sammenlignet med 4 cm i den foregående gastroskopi et år tidligere). Bryst CT-scanning bekræftede diagnosen af intra-thoracic para-esophageal brok.

Protocol

Protokollen følger retningslinjerne fra forfatterinstitutionens etiske komité for menneskelig forskning (South-Western Health District).

1. Præoperativ forberedelse

1. Placer patienten på lavt kalorieindhold højt proteinindhold ernæringsmæssige kost i en uge for at reducere leverstørrelsen og lette forbedret adgang til hiatus brok.
2. Under generel anæstesi, placere patienten i litosomi og omvendt Trendelenburg position.
3. Intraoperativt ordinere første generation af cephalosporin profylaktisk (2 g) intravenøst antibiotikum og antikoagulation for dyb venetrombose profylakse.

2. Kirurgi

1. Forbered det sterile felt ved at barbere patientens mave, anvende antiseptisk opløsning på huden og drapere patienten. Sørg for, at den første kirurg står mellem patientens ben og assistenten er på venstre side.
2. Der etableres Pneumoperitoneum på 12 mm Hg via en venstre subcostal Veress-nål ved Palmers punkt⁹ (3 cm under subcostalmargenen i venstre midterklavikulære linje). Ved hjælp af en direkte bladeless optisk adgang indrejse system, indsætte de porte, som er supra-navlestrengen, en hånd-span fra costal margin og til venstre for midterlinjen, for kameraet.
3. Løft venstre lap af leveren med en Nathanson lever retractor gennem en lille venstre para-xiphoid snit.
4. Placer yderligere to 5 mm porte under direkte udsyn ved siden af kameraporten: en i niveauet af højre midt-clavicular linje, den anden port på venstre forreste aksillær linje. Indsæt en 10 mm port, der er mere cephalad på venstre midt-clavicular linje for at skabe en ideel arbejdstriangulering.
   BEMÆRK: Se supplerende figur 1 for placering af havne.
5. På dette tidspunkt sikre, at det meste af maven vil være herniating i mediastinum. Træk derfor den indespærrede mave tilbage i bughulen med kontinuerlig trækkraft fra assistenten for at se gastro-esophageal krydset.
6. Indtast mindre krumning på niveau med pars slap af gastrohepatiske ledbånd, og gradvist dissekere, reducere og punktafgifter brok sæk ved hjælp af cauterization. Dette vil føre til gradvis eksponering af både membranma crura. Dette er lavet af den ringere vena cava og leverens kaudale lap i forhold til de rigtige crus.
7. Mobilisere spiserøret omkreds ved at dividere alle de medfødte peri-esophageal vedhæftninger i pausen. Fortsæt med at mobilisere hiatus brok fra den bilaterale crura for at hjælpe med at trække broksækken ind i bughulen. Identificere og bevare vagus nerver og både lungehinden.
8. Opret et vindue posteriorly mellem spiserøret og thoracic aorta og placere et bånd omkring distale spiserøret at tillade blid trækkraft.
9. Mobilisere distale spiserøret proximally (≥10 cm afstand), indtil der er tilstrækkelig intra-abdominal esophageal længde (3-4 cm), og så spiserøret ligger fri for spændinger.
10. Tilnærme den membranmatiske crura med 3 eller 4 afbrudt 1,0 ikke-absorberbare flettede suturer og forstærke reparationen med et forformet biosyntetisk mesh, der introduceres bag spiserøret på en onlay mode.
    BEMÆRK: Maskens højre kant skal glide under leverens kaudale lap. Del om nødvendigt det venstre trekantede ledbånd for at imødekomme masken. Ingen pledgets er påkrævet, hvis kvaliteten og spændingen i crura er tilstrækkelig. Omfanget af crural lukning bør ikke forårsage indsnævring eller kompression på den nederste spiserøret. En grov guide til tilstrækkelig lukning er at kunne passere en griber gennem det resterende hul.
11. Fastgør det biosyntetiske net med 4 mL fibrinlim.
12. Udfør en modificeret 180 ° forreste Dor fundoplication ved hjælp af 2,0 ikke-absorberbare flettede suturer ved at suturere mave fundus til venstre crus, derefter sekventielt fastsættelse af foldede større krumning af maven forrestet til mellemgulvet, og hele vejen til den proksimale højre crus. Fire suturer er normalt påkrævet. Indarbejde masken i den første sutur. Pas på ikke at skade pericardium under fundoplication. En bougie bruges ikke.
13. Sæt et lukket sugeafløb i.
14. Luk huden med subkuticular 3,0 syntetiske, absorberbare og monofilamenter suturer.

3. Postoperative procedurer

1. Løft patientens hoved til 30° for at undgå aspiration.
2. Udfør tidlig røntgen af brystet i bedring for at udelukke mulige pneumothorax eller atelectasis.
3. Begynd patienten på klare væsker på dag ét. Giv regelmæssig anti-emetics for de første 24 timer. Begynd patienten på daglig antikoagulation for dyb venetrombose (DVT) forebyggelse i henhold til hospitalet protokollen.
4. Begynd patienten på puré kost på dag to. Fjern afløbet efter 24 til 48 timer.
5. Fortsæt puré kost i to uger. Bagefter skal du placere patienten på en mere solid, men blød kost i tre uger.
6. Fortsæt DVT profylakse, indtil patienten går hjem. Udvidet kursus kan gives efter kirurgens skøn, hvis det skønnes nødvendigt.
7. Opfølgning af patienten på 2 og 6 uger for rutinemæssig kirurgisk gennemgang.
8. Udfør gentagen gastroskopi ved 4,12 og 24 måneder efter operativ.

Representative Results

Postoperativt forblev patienten symptomfri. Rutinemæssige gastroscopies på 4, 12 og 24 måneder henholdsvis viste, at cardio-esophageal krydset forblev på 38 cm fra dental arkade uden tegn på tidlig gentagelse eller refluks esophagitis. Der var mild gastritis i antrum.

Denne teknik er blevet udført hos 32 patienter ved hjælp af absorberbart biosyntetisk mesh. Kun én patient meldte om komplikationer(tabel 1).

Antal sager, der bruger denne teknik	32
Median opfølgning	19 måneder
Køn	6 Mand; 26 Kvinde
Medianalder	72
Hiatus Brok Typer	4^ Type I (>7cm) 23 Type III (3 tilbagevendende) 5 Type IV
Gentagelse	1
Komplikationer	1* Dødelighed	Hos en patient med tilbagevendende hiatus brok. Ukendt hjerte tamponade 48 timer postoperativt.
	2 Mindreårig	Atelectasis; dyb venetrombose.

Tabel 1: Oversigt over patientsager. ^ Alle var større end 7 cm. * Denne patient havde en tilbagevendende type III hiatus brok, og det var en vanskelig dissektion. Postoperativt var hun oprindeligt ganske godt og var i stand til at tolerere væsker i de første 48 timer. Derefter kompenserede hun uventet hurtigt fra en ukendt hjertetæmning inden for 48 timer postoperativt.

Supplerende figur 1: Placering af havne. (1) Kameraport: 10 mm supra-navlestreng, en hånd-span fra costal margin og til venstre for midterlinjen snit. (2) Lever retractor: venstre para-xiphoid snit. (3) Arbejdsport: 5 mm venstre midterclavicular snit. (4) Arbejdsport: 10 mm lige midt i clavicular indsnit. (5) Arbejdsport: 5 mm venstre forreste aksillært snit. Klik her for at downloade dette tal.

Discussion

De vigtigste skridt i para-esophageal brok reparation omfatter havneplacering, total udskæring af brok sæk, intra-abdominal esophageal forlængelse, identifikation af både vagus nerver, atraumatic mesh forstærkning af crus, og forreste fundoplication med gastroplastik.

Denne protokol fremhæver en 4-port-metode (et kamera, tre arbejdsporte), som kun bruger én assistent. Sikker insufflation opnås gennem en Veress nål indsat på Palmers punkt. Et optisk bladeless adgangssystem bruges til at placere kameraporten, som indsættes via et venstre para-median-snit, der er et håndspænd fra omkostningsmargenen. Denne position giver optimal vision af hiatus brok anatomi. En optisk indgangsenhed bruges fortrinsvis til at undgå potentiel skade på den overlegne epigastriske arterie eller underliggende visceral struktur. En venstre para-xiphoid snit bruges udelukkende til retractoren til at trække venstre lap af leveren og udsætte esophageal pause. Hiatal dissektion lettes ved triangulering af to 5 mm porte (højre midt-clavicular; venstre forreste aksillær) og en 10 mm port (cephalad til de to 5 mm porte og i midten af clavicular line). Teknikken fungerer med to 5 mm porte, da havnens størrelse korrelerer med tendensen til at udvikle portområde brok¹⁰.

Total brok sac dissektion og excision reducerer gentagelseshastigheder¹¹. Brok sæk excision er generelt vanskeligere på højre side af patienten end på venstre, da det svarer til det område af venstre mavefartøjer, der bør reduceres ind i maven for at forhindre skade¹¹. Sac excision omfatter også opdeling af phreno-esophageal og gastro-hepatisk ledbånd. Sac excision kan være særligt vanskeligere på grund af vedhæftninger omkring maven eller på grund af store hiatal brok^11,12.

Tilstrækkelig forlængelse af spiserøret forhindrer gentagelse. Denne protokol fremhæver, at udvidelsen af esophageal mobilisering i mediastinum afhænger af at sikre, at 3 til 4 cm af den distale esophageal længde forbliver i maven spændingsfri. Dissektion af fedt-pad fra gastro-esophageal krydset er også nyttigt. I de sjældne tilfælde, hvor esophageal forlængelse måske ikke er mulig, foreslår nogle forfattere Collis gastroplastik, især hos dem med massive brok¹². Vi mener, at en kort spiserøret generelt kan dissekeres mere proximally i mediastinum, og at dette er nok til at undgå dette ekstra trin i proceduren. I vores seneste erfaring med over 50 store para-spiserør brok reparationer, havde vi ikke til at udføre en Collis gastroplasty.

Hos patienter med tætte intra-abdominal vedhæftninger, konvertering til laparotomi kan være den sikreste løsning for at reducere hele maven, helt punktafgifter sækken, eller for at minimere risikoen for yderligere komplikationer såsom iatrogen esophageal perforering¹³. Vagal nerveskade er blevet rapporteret til at være mindst 5% i litteraturen. Dette er normalt i den sammenhæng, hvor vagus nerve er klæbende til brok sæk. Også spænding på fedtpuden fra den bageste spiserøret tendens til at trække den bageste vagus op, og dette kan uforvarende føre til nerveskade¹². Vagal nerveskade kan føre til forsinket gastrisk tømning.

Svigt i para-esophageal brok reparation er blevet tilskrevet svage crus af den diafragmatiske pause¹⁴. Biosyntetisk mesh har været anvendt i store brok i flere år med stigende interesse, som skitseret i en nylig stor retrospektiv undersøgelse². Forfatterne viste, at biosyntetisk mesh var forbundet med langsigtede patienttilfredshedsresultater og acceptable lave satser for symptomatisk gentagelse. Ligesom Olson et al², dette manuskript viser en bageste cruroplasty, der er forstærket med absorberbare biosyntetiske mesh tidligere omformet til en V-form, før de leveres bag spiserøret i en onlay mode. Mesh brug reducerer crural spænding og styrker crural reparation. Crura er re-tilnærmet posteriorly ved hjælp af 3 eller 4 størrelse 1 / 0 ikke-absorberbare flettede suturer afhængigt af størrelsen af defekten. Dette har til formål at placere cruroplasty så tæt som muligt på spiserøret, men uden at skabe nogen indsnævring.

Denne teknik er en meget teknisk procedure og bør udføres af erfarne kirurger. Ellers findes der ingen reelle begrænsninger med denne teknik.

Dette manuskript fremhæver, hvordan masken let kan fastgøres ved hjælp af ikke-traumatisk fibrin lim i stedet for tackers eller suturer. Denne teknik, som kan udføres hurtigt og sikkert, er tidligere blevet rapporteret i litteraturen¹⁵. Som et alternativ er ikke-absorberbare suturer også blevet brugt til at sikre det biosyntetiske net uden maskerelaterede komplikationer, som det fremgår af Asti's observationskohorteundersøgelse¹⁶. Karakteren af den biosyntetiske masketykkelse kan dog gøre det vanskeligt at blive sutureret på cruraen. Omvendt har tackers været forbundet med alvorlig potentiel livstruende risiko for hjerte tamponade³. Vi fraråder det derfor på det kraftigste.

Fundoplication i para-esophageal brok reparation buttresses reparation for at reducere risikoen for tilbagefald og for at forhindre post-operative mave-esophageal refluks^11,17,18. Denne sag fremhæver fordelen ved forreste Dor fundoplication anvendes i modsætning til Nissen teknik, da det er forbundet med lavere forekomster af dysfagi og gas-relaterede symptomer på lang sigt¹⁹. Patienter med alvorlige reflukssymptomer før operationen er dog mere tilbøjelige til at opleve resterende mild tilbagesvaling efter Dor-reparation sammenlignet med Nissen fundoplication¹⁸. Da maven desuden er stærkt fastgjort til mellemgulvet og cruraen med Dor-tilgangen, er der en lavere risiko for brokfald, mens maven i Nissen-teknikken kun er fastgjort til spiserøret og teoretisk mere tilbøjelige til at migrere tilbage i brystet.

Den næste fase af denne teknik til laparoskopisk hiatus brok reparation med mesh er at afprøve en anden biosyntetisk mesh, der er tyndere og derfor lettere at anvende på crus. Denne nye maske har en forsinket reabsorptionstid på 18 måneder sammenlignet med 6 måneder.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
1.0 non-absorbable suture
10 mm port
3.0 absorbable suture
5mm port
Biosynthetic mesh	GORE BIO-A
Bladeless optical access entry system	Kii
Drain
Fibrin glue	Tiseel
Laparoscopic grasper	Ethicon
Laparoscopic harmonic  scalpel	Ethicon
Nathan liver retractor
Sling
Veress needle