Summary
Hier wird ein Protokoll der Paraösophagushernienreparatur vorgestellt. Die Verwendung von resorbierbarem biosynthetischem Netz vermeidet das Risiko der Erosion durch die Speiseröhre und verstärkt gleichzeitig die Reparatur. Die Leimfixierung wird bevorzugt, um das Risiko von Traumata wie Blutungen oder Herztamponade zu vermeiden, die mit Stichen oder Klammern verbunden sind.
Abstract
Paraösophageale Hernienreparaturen sind herausfordernde Verfahren und es gibt keinen Konsens über den optimalen Reparaturansatz. Die Netzverstärkung wurde im Vergleich zur primären Nahtreparatur mit einem geringeren Hernienrezidiz in Verbindung gebracht. Die Art des Netzes, die am besten geeignet ist, ist immer noch umstritten. Synthetische und biosynthetische Materialien wurden in der Literatur untersucht. Es ist gut dokumentiert, dass ein synthetisches Netz mit Ösophaguserosion und Migration in den Magen verbunden ist. Obwohl es nur begrenzte Langzeitdaten über biosynthetische Netze gibt, sind die kurzfristigen Ergebnisse ausgezeichnet und vielversprechend.
Dieser Artikel zeigt, wie eine biosynthetische Prothese sicher mit Fibrinkleberfixierung und vorderer Dor-Fundoplikation verwendet werden kann, um einen paraösophagealen Defekt zu reparieren. Es hat sich gezeigt, dass das resorbierbare biosynthetische Netz im Vergleich zu herkömmlichen Methoden, einschließlich der Reparatur mit synthetischem Netz, gute langfristige Patientenzufriedenheitsergebnisse und niedrige Rezidivraten erzielt. Diese Technik vermeidet auch das Risiko einer Erosion der Speiseröhre und stärkt gleichzeitig die Reparatur. Klammern, die immer noch weit verbreitet sind, um das Netz zu sichern, können aufgrund des damit verbundenen Risikos der Entwicklung von Herztamponade oder anderen katastrophalen Folgen aufgegeben werden. Diese Reparaturmethode zeigt auch, wie die Prothese in eine V-Form gebracht und leicht in einer Onlay-Manier hinter der Speiseröhre platziert werden kann. Das Protokoll demonstriert eine alternative und sicherere Methode zur Netzfixierung mit Fibrinkleber.
Introduction
Die jüngste Meta-Analyse zur Reparatur paraösophagealer Hernien kam zu dem Schluss, dass die Netzverstärkung überlegen war und mit niedrigeren Rezidivraten im Vergleich zur Nahtreparatur verbunden war1. Die bevorzugte Netzart bleibt jedoch aufgrund der Heterogenität der Studie umstritten. Einige der in die Überprüfung einbezogenen Hatten inkonsistente Definitionen nicht nur von paraösophagealen Hernien (die entweder präoperativ oder intraoperativ bestimmt wurden) oder Hernienrezidiven (die entweder auf Symptomen oder Untersuchungen beruhten), sondern auch nicht spezifizierte Verluste bei der Nachsorge. Dieses Manuskript hebt die erfolgreiche Reparatur einer großen Hiatus-Hernie mit biosynthetischen Netzen hervor.
Das am häufigsten verwendete biosynthetische Netz besteht zu 67% aus Polyglykolsäure und zu 33% aus Trimethylencarbonat. Diese Prothese wird über 6 Monate allmählich absorbiert und durch das vaskularisierte Weichgewebe und Kollagen ersetzt. Dieses biosynthetische Netz wurde bei 395 Patienten untersucht und in dieser großen Studie traten bei 16,1% von ihnen wiederkehrende Symptome nach 24 Monaten (Bereich, 2-69 Monate) auf und 7,3% hatten ein objektives Rezidiv2. Nur ein Patient hatte eine schwere postoperative Komplikation (Ösophagusstenose), die eine perkutane endoskopische Gastrostomiesondeneinführung und anschließend eine erneute Operation ohne Rezidiv nach 44 Monaten erforderte. Ähnliche kleinere Studien berichteten über Symptomrezidizraten von 0% -9%, objektive Rezidivraten von 0,9% -25% und Wiederholungsoperationen von 0% -10%4,5,6,7,8. Keine der Studien berichtete über netzbedingte Komplikationen.
Das unten beschriebene Protokoll wurde an einer 68-jährigen Frau durchgeführt, die eine einjährige Vorgeschichte von schweren Refluxsymptomen aufwies, die nicht auf eine medizinische Behandlung und Eisenmangelanämie ansprichten, im Rahmen früherer Helicobacter pylori-Gastritis und NSAID-induzierter Magengeschwüre. Die präoperative Gastroskopie zeigte Cameron-Geschwüre, große lineare Erosionen im Magenkörper und eine rollende Hiatushernie von 10 cm (verglichen mit 4 cm in der vorherigen Gastroskopie ein Jahr zuvor). Der Thorax-CT-Scan bestätigte die Diagnose einer intrathorakalen paraösophagealen Hernie.
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Protocol
Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung der Autoreninstitution (South-Western Health District).
1. Präoperative Vorbereitung
- Setzen Sie den Patienten für eine Woche auf eine kalorienarme proteinreiche Ernährung, um die Lebergröße zu reduzieren und einen verbesserten Zugang zur Hiatushernie zu ermöglichen.
- Unter Vollnarkose den Patienten in Lithotomie versetzen und Trendelenburg umkehren.
- Intraoperativ verschreiben Cephalosporin prophylaktische (2 g) intravenöse Antibiotika und Antikoagulation der ersten Generation zur tiefen Venenthromboseprophylaxe.
2. Chirurgie
- Bereiten Sie das sterile Feld vor, indem Sie den Bauch des Patienten rasieren, antiseptische Lösung auf die Haut auftragen und den Patienten drapieren. Stellen Sie sicher, dass der erste Chirurg zwischen den Beinen des Patienten steht und der Assistent auf der linken Seite ist.
- Stellen Sie ein Pneumoperitoneum von 12 mm Hg über eine linke subkostale Veressnadel an Palmers Punkt9 (3 cm unterhalb des subkostalen Randes in der linken mittleren Schlüsselbeinlinie) her. Setzen Sie mit einem direkten, blattlosen optischen Zugangszugangssystem die Anschlüsse ein, die supra-nabelschnurig sind, eine Handspanne vom Küstenrand und links von der Mittellinie, für die Kamera.
- Heben Sie den linken Leberlappen mit einem Nathanson-Leberretraktor durch einen kleinen linken para-xiphoiden Schnitt an.
- Platzieren Sie zwei weitere 5-mm-Anschlüsse unter direkter Sicht neben dem Kameraanschluss: einen auf Höhe der rechten mittleren Schlüssellinien, den zweiten Anschluss auf der linken vorderen Achsellinie. Setzen Sie einen 10-mm-Anschluss ein, der an der linken mittleren Schlüssellinienzeile mehr cephalad ist, um eine ideale Arbeitstriangulation zu erzeugen.
HINWEIS: Siehe Ergänzende Abbildung 1 für die Portplatzierung. - Stellen Sie in diesem Stadium sicher, dass der größte Teil des Magens in das Mediastinum schlüpft. Ziehen Sie daher den eingesperrten Magen mit kontinuierlicher Traktion vom Assistenten zurück in die Bauchhöhle, um die gastroösophageale Verbindung zu sehen.
- Treten Sie in die kleinere Krümmung auf der Ebene der Pars flaccida des Gastrohepatischen Bandes ein und sezieren, reduzieren und schneiden Sie den Herniensack schrittweise durch Kauterisation. Dies führt zur allmählichen Exposition beider Zwerchfellkrumen. Diese besteht aus der unteren Hohlvene und dem Caudatlappen der Leber in Bezug auf die rechten Crus.
- Mobilisieren Sie die Speiseröhre umlaufend, indem Sie alle angeborenen periösophagealen Adhäsionen innerhalb des Hiatus teilen. Mobilisieren Sie weiterhin die Hiatushernie von der beidseitigen Krura, um den Herniensack in die Bauchhöhle zurückzuziehen. Identifizieren und erhalten Sie die Vagusnerven und beide Pleuren.
- Erstellen Sie ein Fenster nach dem Fenster zwischen der Speiseröhre und der thorakalen Aorta und legen Sie ein Band um die distale Speiseröhre, um eine sanfte Traktion zu ermöglichen.
- Mobilisieren Sie die distale Speiseröhre proximal (≥10 cm Abstand), bis eine ausreichende intraabdominale Ösophaguslänge (3-4 cm) vorhanden ist und so die Speiseröhre frei von Spannungen liegt.
- Nähern Sie sich der Zwerchfellkrumra mit 3 oder 4 unterbrochenen 1,0 nicht resorbierbaren geflochtenen Nähten an und verstärken Sie die Reparatur mit einem vorgeformten biosynthetischen Netz, das in onlayweise hinter die Speiseröhre eingeführt wird.
HINWEIS: Der rechte Rand des Netzes sollte unter den Caudatlappen der Leber gleiten. Teilen Sie ggf. das linke Dreiecksband, um das Netz unterzubringen. Es sind keine Pfandansprüche erforderlich, wenn die Qualität und die Spannung der Crura ausreichend sind. Das Ausmaß des Cruralverschlusses sollte keine Verengung oder Kompression an der unteren Speiseröhre verursachen. Eine grobe Anleitung für einen adäquaten Verschluss ist die Möglichkeit, einen Greifer durch den verbleibenden Spalt zu führen. - Sichern Sie das biosynthetische Netz mit 4 mL Fibrinkleber.
- Führen Sie eine modifizierte 180 ° vordere Dor-Fundoplikation mit 2,0 nicht resorbierbaren geflochtenen Nähten durch, indem Sie den Magenfundus an den linken Crus nähen und dann die gefaltete größere Krümmung des Magens anterior am Zwerchfell und bis zu den proximalen rechten Crus sequentiell fixieren. Vier Nähte sind in der Regel erforderlich. Fügen Sie das Netz in die erste Naht ein. Achten Sie darauf, das Perikard während der Fundoplikation nicht zu verletzen. Ein Bougie wird nicht verwendet.
- Setzen Sie einen geschlossenen Saugablauf ein.
- Schließen Sie die Haut mit subkutikulären synthetischen, resorbierbaren und monofilen Nähten.
3. Postoperative Verfahren
- Heben Sie den Kopf des Patienten postoperativ auf 30° an, um eine Aspiration zu vermeiden.
- Führen Sie eine frühe Röntgenaufnahme des Brustkorbs in der Genesung durch, um einen möglichen Pneumothorax oder eine Atelektase auszuschließen.
- Beginnen Sie den Patienten am ersten Tag mit klaren Flüssigkeiten. Geben Sie regelmäßige Antiemetika für die ersten 24 Stunden. Beginnen Sie den Patienten mit einer täglichen Antikoagulation zur Prävention einer tiefen Venenthrombose (DVT) gemäß dem Krankenhausprotokoll.
- Beginnen Sie den Patienten am zweiten Tag mit einer Püree-Diät. Entfernen Sie den Abfluss nach 24 bis 48 Stunden.
- Setzen Sie die Püree-Diät für zwei Wochen fort. Danach setzen Sie den Patienten für drei Wochen auf eine solidere, aber weichere Diät.
- Setzen Sie die DVT-Prophylaxe fort, bis der Patient nach Hause geht. Ein verlängerter Kurs kann nach Ermessen des Chirurgen gegeben werden, wenn dies für notwendig erachtet wird.
- Follow-up des Patienten nach 2 und 6 Wochen für routinemäßige chirurgische Überprüfung.
- Führen Sie eine wiederholte Gastroskopie nach 4, 12 und 24 Monaten nach der Operation durch.
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Representative Results
Postoperativ blieb der Patient beschwerdefrei. Routinemäßige Gastroskopien nach 4, 12 bzw. 24 Monaten zeigten, dass die Kardio-Ösophagus-Verbindung 38 cm von der Zahnpassade entfernt blieb, ohne Anzeichen eines frühen Wiederauftretens oder einer Refluxösophagitis. Es gab eine leichte Gastritis des Antrums.
Diese Technik wurde bei 32 Patienten mit resorbierbarem biosynthetischem Netz durchgeführt. Nur ein Patient berichtete über eine Komplikation (Tabelle 1).
| Anzahl der Fälle, in die diese Technik verwendet wird | 32 | |
| Median-Follow-up | 19 Monate | |
| Geschlecht | 6 Männlich; 26 Weiblich | |
| Medianalter | 72 | |
| Hiatus Hernia Typen | 4^ Typ I (>7cm) 23 Typ III (3 wiederkehrend) 5 Typ IV |
|
| Wiederholung | 1 | |
| Komplikationen | 1* Sterblichkeit | Bei einem Patienten mit rezidivierender Hiatushernie. Unerkannte Herztamponade 48 Stunden nach der Operation. |
| 2 Nebenfach | Atelektase; tiefe Venenthrombose. |
Tabelle 1: Zusammenfassung der Patientenfälle. ^Alle waren größer als 7 cm. *Dieser Patient hatte eine wiederkehrende Hiatushernie typ III und dies war eine schwierige Dissektion. Postoperativ ging es ihr zunächst recht gut und sie vertruch Flüssigkeiten für die ersten 48 h. Sie dekompensierte dann unerwartet schnell von einer unerkannten Herztamponade innerhalb von 48 Stunden nach der Operation.
Ergänzende Abbildung 1: Portplatzierung. (1) Kameraanschluss: 10 mm supra-nabelschnurig, eine Handspanne vom Küstenrand und links vom Mittellinienschnitt. (2) Leberretraktor: linker para-xiphoider Schnitt. (3) Arbeitsöffnung: 5 mm linker mittlerer Schlüsselbeinschnitt. (4) Arbeitsöffnung: 10 mm rechter mittlerer Schlüsselbeinschnitt. (5) Arbeitsöffnung: 5 mm linker vorderer Achselschnitt. Bitte klicken Sie hier, um diese Figur herunterzuladen.
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Discussion
Die wichtigsten Schritte bei der Reparatur paraösophagealer Hernien umfassen die Portplatzierung, die vollständige Exzision des Herniensacks, die intraabdominale Verlängerung der Speiseröhre, die Identifizierung beider Vagusnerven, die atraumatische Netzverstärkung der Crus und die vordere Fundoplikation mit Gastroplastik.
Dieses Protokoll hebt eine 4-Port-Methode (eine Kamera, drei funktionierende Ports) hervor, die nur einen Assistenten verwendet. Eine sichere Insufflation wird durch eine Veress-Nadel erreicht, die an Palmers Stelle eingeführt wird. Ein optisches bladeless Access System wird verwendet, um den Kameraanschluss zu platzieren, der über einen linken paramedianen Schnitt eingeführt wird, der eine Handspanne vom Kostenrand entfernt ist. Diese Position bietet eine optimale Sicht auf die Anatomie der Hiatushernie. Ein optisches Eintrittsgerät wird bevorzugt verwendet, um eine mögliche Verletzung der oberen Epigastrerie oder der darunter liegenden viszeralen Struktur zu vermeiden. Ein linker para-xiphoider Schnitt wird ausschließlich für den Retraktor verwendet, um den linken Leberlappen zurückzuziehen und den Ösophagus-Hiatus freizulegen. Die Hiataldissektion wird durch die Triangulation von zwei 5-mm-Ports (rechts mittigklavikulär; links vordere Achselhöhle) und einem 10-mm-Port (Cephalad zu den beiden 5-mm-Ports und in der mittleren Schlüssellinienlinie) erleichtert. Die Technik arbeitet mit zwei 5-mm-Ports, da die Größe des Ports mit der Tendenz korreliert, Port-Site-Hernien zu entwickeln10.
Total Herniensack Dissektion und Exzision reduziert rezidivraten11. Die Herniensackexzision ist im Allgemeinen auf der rechten Seite des Patienten schwieriger als auf der linken Seite, da sie dem Territorium der linken Magengefäße entspricht, die in den Bauch reduziert werden sollten, um Verletzungen zu vermeiden11. Die Sac-Exzision umfasst auch die Teilung der phrenoösophagealen und gastro-hepatischen Bänder. Die Sackexzision kann aufgrund von Verwachsungen um den Magen oder aufgrund großer Hiatushernien besonders schwierig sein11,12.
Eine ausreichende Verlängerung der Speiseröhre verhindert ein Wiederauftreten. Dieses Protokoll hebt hervor, dass die Verlängerung der Ösophagusmobilisation im Mediastinum davon abhängt, dass 3 bis 4 cm der distalen Ösophaguslänge spannungsfrei im Bauch verbleiben. Die Dissektion des Fettpolsters von der gastroösophagealen Verbindung ist ebenfalls hilfreich. In den seltenen Fällen, in denen eine Verlängerung der Speiseröhre möglicherweise nicht möglich ist, schlagen einige Autoren eine Collis-Gastroplastik vor, insbesondere bei Personen mit massiven Hernien12. Wir glauben, dass eine kurze Speiseröhre im Allgemeinen proxisamer in das Mediastinum seziert werden kann und dass dies ausreicht, um diesen zusätzlichen Schritt des Verfahrens zu vermeiden. In unserer jüngsten Erfahrung von über 50 großen paraösophagealen Hernienreparaturen mussten wir keine Collis-Gastroplastik durchführen.
Bei Patienten mit dichten intraabdominalen Adhäsionen kann die Umwandlung in eine Laparotomie die sicherste Option sein, um den gesamten Magen zu reduzieren, den Sack vollständig zu entfernen oder das Risiko weiterer Komplikationen wie iatrogene Ösophagusperforation zu minimieren13. Es wurde berichtet, dass die Vagusnervverletzung in der Literatur mindestens 5% beträgt. Dies ist in der Regel in dem Kontext, in dem der Vagusnerv am Herniensack haftet. Auch die Spannung auf dem Fettpolster von der hinteren Speiseröhre neigt dazu, den hinteren Vagus nach oben zu ziehen, was versehentlich zu einer Nervenverletzung führen kann12. Vagusnervverletzungen können zu einer verzögerten Magenentleerung führen.
Das Versagen der Reparatur von paraösophagealen Hernien wurde auf schwache Crus des Zwerchfell-Hiatuszurückgeführt 14. Biosynthetische Netze werden seit mehreren Jahren bei großen Hernien mit wachsendem Interesse eingesetzt, wie in einer kürzlich durchgeführten großen retrospektiven Studie2beschrieben. Die Autoren zeigten, dass biosynthetische Netze mit langfristigen Patientenzufriedenheitsergebnissen und akzeptablen niedrigen Raten symptomatischer Rezidivraten assoziiert waren. Wie Olson et al2zeigt dieses Manuskript eine hintere Cruroplastik, die mit resorbierbarem biosynthetischem Netz verstärkt ist, das zuvor in eine V-Form umgeformt wurde, bevor es in einer Onlay-Weise hinter die Speiseröhre geliefert wird. Die Verwendung von Netzen reduziert die Crural-Spannung und verstärkt die Crural-Reparatur. Die Crura wird nachträglich mit 3 oder 4 nicht resorbierbaren geflochtenen Nähten der Größe 1/0 je nach Größe des Defekts neu angenähert. Dies zielt darauf ab, die Cruroplastik so nah wie möglich an der Speiseröhre zu platzieren, ohne jedoch eine Verengung zu erzeugen.
Diese Technik ist ein hochtechnisches Verfahren und sollte von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden. Ansonsten gibt es bei dieser Technik keine wirklichen Einschränkungen.
Dieses Manuskript zeigt, wie das Netz leicht mit nicht-traumatischem Fibrinkleber anstelle von Tackern oder Nähten fixiert werden kann. Diese Technik, die schnell und sicher durchgeführt werden kann, wurde bereits in der Literatur15beschrieben. Alternativ wurden auch nicht resorbierbare Nähte verwendet, um das biosynthetische Netz ohne netzbedingte Komplikationen zu sichern, wie in Astis Beobachtungskohortenstudie16gezeigt wurde. Die Art der biosynthetischen Netzdicke kann es jedoch schwierig machen, auf die Krura genäht zu werden. Umgekehrt wurden Tacker mit einem schweren potenziellen lebensbedrohlichen Risiko für Herztamponade3in Verbindung gebracht. Wir raten daher dringend davon ab.
Fundoplikation bei paraösophagealer Herniereparatur stützt die Reparatur, um das Risiko eines Erneuten Auftretens zu reduzieren und postoperativen gastroösophagealen Reflux zu verhindern11,17,18. Dieser Fall unterstreicht den Nutzen der vorderen Dor-Fundoplikation im Gegensatz zur Nissen-Technik, da sie langfristig mit geringeren Inzidenzen von Dysphagie und gasbedingten Symptomen verbunden ist19. Patienten mit schweren Refluxsymptomen vor der Operation erleben jedoch häufiger einen residualen milden Reflux nach der Dor-Reparatur als bei der Nissen-Fundoplikation18. Da der Magen beim Dor-Ansatz stark an Zwerchfell und Krura befestigt ist, besteht zudem ein geringeres Risiko eines Hernienwierauftretens, während bei der Nissen-Technik der Magen nur an der Speiseröhre befestigt ist und theoretisch eher wieder in die Brust wandert.
Die nächste Phase dieser Technik zur laparoskopischen Hiatushernienreparatur mit Mesh besteht darin, ein anderes biosynthetisches Netz zu testen, das dünner und daher leichter auf die Crus aufzutragen ist. Dieses neue Netz hat eine verzögerte Reabsorptionszeit von 18 Monaten im Vergleich zu 6 Monaten.
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Disclosures
Die Autoren haben nichts preiszugeben.
Acknowledgments
Die Autoren haben keine Danksagungen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 non-absorbable suture | |||
| 10 mm port | |||
| 3.0 absorbable suture | |||
| 5mm port | |||
| Biosynthetic mesh | GORE BIO-A | ||
| Bladeless optical access entry system | Kii | ||
| Drain | |||
| Fibrin glue | Tiseel | ||
| Laparoscopic grasper | Ethicon | ||
| Laparoscopic harmonic scalpel | Ethicon | ||
| Nathan liver retractor | |||
| Sling | |||
| Veress needle |
References
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