Laparoskopisk reparation av para-esofagal bråck med absorberbart biosyntetiskt nät

Summary

Presenteras här är ett protokoll av para-esofagens bråck reparation. Användning av absorberbart biosyntetiskt nät undviker risken för erosion genom matstrupen samtidigt som reparationen förstärs. Limfixering föredras för att undvika risken för trauma som blödning eller hjärt tamponad, som är förknippade med stygn eller stift.

Abstract

Para-esofagus bråck reparationer är utmanande förfaranden och det finns ingen konsensus om den optimala metoden för reparation. Mesh förstärkning har associerats med mindre bråck återkommande jämfört med den primära sutur reparation. Den typ av nät som är lämpligast är fortfarande diskutabel. Syntetiska och biosyntetiska material har studerats i litteraturen. Det är väl dokumenterat att ett syntetiskt nät är förknippat med matstrupserosion och migration i magen. Även om det finns begränsade långsiktiga data om biosyntetiskt nät, är de kortsiktiga resultaten utmärkta och lovande.

Detta dokument illustrerar hur en biosyntetisk protes kan användas säkert med fibrin lim fixering och främre Dor fundoplication för att reparera någon para-esofagal defekt. Det absorberbara biosyntetiska nätet har visat sig ge goda långsiktiga patientnöjdhetsresultat och låga återkommande frekvenser jämfört med konventionella metoder inklusive reparation med syntetiskt nät. Denna teknik undviker också risken för esofagosion samtidigt som reparationen stärks. Stift som fortfarande används i stor utsträckning för att säkra nätet kan överges på grund av den tillhörande risken att utveckla hjärt tamponad, eller andra katastrofala konsekvenser. Denna reparationsmetod belyser också hur protesen kan formas till en V-form och enkelt placeras på ett onlay-sätt bakom matstrupen. Protokollet visar en alternativ och säkrare metod för nätfixering med fibrinlim.

Introduction

Den senaste meta-analys översyn på para-esofagens bråck reparation drog slutsatsen att mesh förstärkning var överlägsen och var associerad med lägre återkommande priser jämfört med sutur reparation¹. Den föredragna typen av nät är dock fortfarande kontroversiell på grund av studiens heterogenitet. Vissa som ingick i översynen hade inkonsekventa definitioner inte bara av para-esofagens bråck (som antingen fastställdes preoperativt eller intraoperativt) eller bråck återkommer (som baserades, antingen på symtom eller undersökningar), men också ospecificerad förlust för uppföljning. Detta manuskript belyser framgångsrik reparation av en stor paus bråck med hjälp av biosyntetiska nätet.

Det vanligaste biosyntetiska nätet som används består av 67% polyglykolsyra och 33% trimetylenkarbonat. Denna protes absorberas gradvis under 6 månader och ersätts av vascularized mjukvävnad och kollagen. Detta biosyntetiska nät har studerats hos 395 patienter och i denna stora studie upplevde 16, 1% av dem återkommande symtom vid 24 månader (intervall, 2- 69 månader) och 7, 3% hade objektiv upprepning². Endast en patient hade en större postoperativa komplikation (matstrupe pylorusstenos) som krävs perkutan endoskopisk gastrostomy tube insättningspunkten och därefter åter operation utan återkommande vid 44 månader. Liknande mindre studier rapporterade symptom återkommer frekvenser som sträcker sig från 0%-9%, objektiva återkommande priser 0,9%-25%, och re-operations som sträcker sig från 0%-10%^4,5,6,7,8. Ingen av studierna rapporterade mesh-relaterade komplikationer.

Protokollet som beskrivs nedan utfördes på en 68-årig kvinna som presenteras med en ettårig historia av allvarliga reflux symtom svarar inte på medicinsk behandling och järn brist anemi, i inställningen av tidigare Helicobacter pylori gastritis och NSAID-inducerad magsår. Preoperativ gastroskopi visade Camerons sår, stora linjära erosioner i magkroppen och en 10 cm rullande hiatus bråck (jämfört med 4 cm i den tidigare gastroskopi ett år tidigare). Bröstet CT-scan bekräftade diagnos av intra-bröst para-esofagens bråck.

Protocol

Protokollet följer riktlinjerna från författarinstitutionens etikkommitté för humanforskning (South-Western Health District).

1. Preoperativ förberedelse

1. Placera patienten på låg kalori hög protein näringsdiet i en vecka för att minska leverstorleken och underlätta förbättrad tillgång till hiatus bråck.
2. Under allmän anestesi, placera patienten i lithotomy och omvänd Trendelenburg position.
3. Intraoperativt, förskriv första generationens cefalosporin profylaktisk (2 g) intravenöst antibiotikum och antikoagulering för djup vein blodpropp profylax.

2. Kirurgi

1. Förbered det sterila fältet genom att raka patientens buk, applicera antiseptisk lösning på huden och dra patienten. Se till att den första kirurgen står mellan patientens ben och assistenten är på vänster sida.
2. Upprätta Pneumoperitoneum på 12 mm Hg via en vänster delkostal Veress nål vid Palmers^{punkt 9} (3 cm under underkostalmarginalen i vänster mitt-clavicular linje). Använd ett direkt bladlöst optiskt ingångssystem och sätt in de överstatliga portarna, ett handintervall från kostnadsmarginalen och till vänster om mittlinjen, för kameran.
3. Lyft leverns vänstra lob med en Nathanson lever upprullningsdon genom en liten vänster para-xiphoid snitt.
4. Placera ytterligare två 5 mm-portar under direkt sikt längs kameraporten: en i nivå med den högra mittlinjen, den andra porten till vänster främre axillär linje. Sätt in en 10 mm port som är mer cefalad vid vänster mitt-clavicular linje för att skapa en idealisk fungerande triangulering.
   OBS: Se kompletterande figur 1 för hamnplacering.
5. Se i detta skede till att större delen av magen kommer att herniating in i mediastinum. Dra därför tillbaka den inspärrade magen i bukhålan med kontinuerlig dragkraft från assistenten för att se gastro-matstrupskorsningen.
6. Ange den mindre krökningen på nivån för pars flaccida av det gastrohepatiska ligamentet och dissekera, minska och punktskatta bråcksäcken med hjälp av cauterization. Detta kommer att leda till gradvis exponering av både diafragmatisk crura. Detta är gjort av den sämre vena cava och kaudatloben i levern i förhållande till rätt crus.
7. Mobilisera matstrupen circumferentially genom att dela alla medfödda peri-matstrupe vidhäftningar inom uppehållet. Fortsätt mobilisera hiatus bråck av bilaterala crura att hjälpa till att dra in bråck säcken i bukhålan. Identifiera och bevara vagusnerverna och båda lungsäcken.
8. Skapa ett fönster posteriorly mellan matstrupen och bröstaorta och placera ett tejp runt den distala matstrupen för att tillåta mild dragkraft.
9. Mobilisera den distala matstrupen proximally (≥10 cm avstånd), tills det finns tillräcklig intra-abdominal matstrupe längd (3-4 cm) och så matstrupen ligger fri från spänning.
10. Approximera den diafragmatiska crura med 3 eller 4 avbrutna 1,0 icke-absorberbara flätade suturer och förstärka reparationen med ett förformat biosyntetiskt nät som introduceras bakom matstrupen på ett onlay-sätt.
    OBS: Nätets högra kant ska glida under leverns caudatlob. Om det behövs, dela det vänstra triangulära ligamentet för att rymma nätet. Inga utfästelser krävs om kvaliteten och spänningen i crura är tillräcklig. Omfattningen av korsbandsstängningen bör inte orsaka förträngning eller kompression på den nedre matstrupen. En grov guide till adekvat stängning är att kunna passera en gripare genom det återstående gapet.
11. Fäst det biosyntetiska nätet med 4 ml fibrinlim.
12. Utför en modifierad 180° främre Dor-fundoplication med 2,0 icke-absorberbara flätade suturer genom att suturera gastric fundus till vänster crus och sedan sekventiellt fixera den vikta större krökningen av magen anteriorly till membranet och hela vägen till proximala högra crus. Fyra suturer krävs vanligtvis. Införliva nätet i den första suturen. Var försiktig så att du inte skadar pericardiumet under fundoplicationen. En bougie används inte.
13. Sätt i ett slutet sugavlopp.
14. Stäng huden med subkutakulära 3,0 syntetiska, absorberbara och monofilament suturer.

3. Postoperativa förfaranden

1. Postoperativt, höja patientens huvud till 30° för att undvika strävan.
2. Utför tidig bröströntgen i återhämtning för att utesluta eventuell lungapax eller atelektas.
3. Påbörja patienten på klara vätskor dag ett. Ge regelbunden antiemetik under de första 24 h. Påbörja patienten på daglig antikoagulation för djup ven blodpropp (DVT) förebyggande enligt sjukhus protokollet.
4. Börja patienten på puré diet på dag två. Ta bort avloppet efter 24 till 48 timmar.
5. Fortsätt purédieten i två veckor. Därefter, placera patienten på en mer solid men mjuk diet i tre veckor.
6. Fortsätt DVT profylax tills patienten går hem. Förlängd kurs kan ges efter kirurgens gottfinnande om det anses nödvändigt.
7. Uppföljning patienten vid 2 och 6 veckor för rutinmässig kirurgiska översyn.
8. Utför upprepad gastroskopi vid 4,12 och 24 månader efteroperativ.

Representative Results

Postoperativt patienten förblev symptom fri. Rutinmässiga gastroscopies vid 4, 12 och 24 månader visade att cardio-matstrupe korsningen förblev på 38 cm från tandläkare arkaden med några bevis på tidiga återkommande eller återkommande matstrupe. Det fanns milda gastrit i antrum.

Denna teknik har utförts i 32 patienter med absorberbara biosyntetiska mesh. Endast en patient rapporterade komplikation (tabell 1).

Antal fall som använder den här tekniken	32
Medianuppfölj	19 månader
Genus	6 Manlig; 26 Kvinna
Medianålder	72
Uppehåll Bråck typer	4^ Typ I (>7cm) 23 Typ III (3 återkommande) 5 Typ IV
Återkommande	1
Komplikationer	1* Dödlighet	Hos en patient med återkommande uppehåll bråck. Okänd hjärt tamponad 48 timmar efteroperativt.
	2 Minderårig	Atelectasis; djup ventrombos.

Tabell 1: Sammanfattning av patientfall. ^Alla var större än 7 cm. *Denna patient hade en återkommande typ III hiatus bråck och detta var en svår dissekering. Postoperativt var hon ursprungligen ganska bra och kunde tolerera vätskor under de första 48 h. Hon kompenserade sedan oväntat snabbt från en okänd hjärt tamponad inom 48 timmar efteroperativt.

Kompletterande figur 1: Hamnplacering. (1) Kameraport: 10 mm supra-navelsträng, ett handspann från kostnadsmarginalen och till vänster om mittlinjens snitt. (2) Leverupprullningsdon: vänster para-xiphoid snitt. (3) Arbetsport: 5 mm vänster mitt-clavicular snitt. (4) Arbetsport: 10 mm höger mitt-clavicular snitt. (5) Arbetsport: 5 mm vänster främre axillärt snitt. Klicka här för att ladda ner den här siffran.

Discussion

De viktigaste stegen i para-esofagus bråck reparation inkluderar port placering, totala excision av bråck säck, intra-abdominal matstrupe förlängning, identifiering av både vagus nerver, atraumatic mesh förstärkning av crus och främre fundoplication med gastroplasty.

Det här protokollet belyser en 4-portsmetod (en kamera, tre arbetsportar) som bara använder en assistent. Säker insufflation uppnås genom en Veress nål insatt vid Palmers punkt. Ett optiskt bladlöst åtkomstsystem används för att placera kameraporten, som sätts in via ett vänster punkt-mediansnitt som är ett handintervall från kostnadsmarginalen. Denna position erbjuder optimal vision av hiatus bråck anatomi. En optisk ingångsanordning används företrädesvis för att undvika potentiella skador på den överlägsna epigastriska artären eller underliggande viscerala strukturen. Ett vänster para-xiphoid snitt används endast för upprullningsdonet att dra tillbaka den vänstra loben i levern och exponera matstrupe hiatus. Hiatal dissekering underlättas av triangulering av två 5 mm portar (höger mitt-clavicular; vänster främre axillary) och en 10 mm port (cefad till de två 5 mm portarna och i mitten av clavicular linje). Tekniken fungerar med två 5 mm portar eftersom portens storlek korrelerar med tendensen att utveckla portplatsbråck¹⁰.

Total bråck säck dissekering och excision minskar återkommande priser¹¹. Bråck säck excision är i allmänhet svårare på höger sida av patienten än till vänster, eftersom det motsvarar territoriet för de vänstra magkärlen som bör reduceras in i buken för att förhindra skada¹¹. Sac excision inkluderar också uppdelning av phreno-esofagens och gastro-lever ligament. Sac excision kan vara särskilt svårare på grund av vidhäftningar runt magen eller på grund av stora hiatal bråck^11,12.

Adekvat matstrupe förlängning förhindrar återkommande. Detta protokoll belyser att förlängningen av matstrupe mobilisering i mediastinum beror på att säkerställa att 3 till 4 cm av den distala matstrupe längd förblir i buken spänning-fri. Dissekering av fettdynan från gastro-matstrupskorsningen är också till hjälp. I de sällsynta fall där matstrupens förlängning kanske inte är möjlig, föreslår vissa författare Collis gastroplastik, särskilt hos dem med massiva bråck¹². Vi anser att en kort matstrupe i allmänhet kan dissekeras mer proximally in i mediastinum, och att detta är tillräckligt för att undvika detta extra steg i förfarandet. Enligt vår senaste erfarenhet av över 50 stora para-matstrupe bråck reparationer, vi behövde inte utföra en Collis gastroplasty.

Hos patienter med täta intra-abdominal vidhäftningar, omvandling till laparotomy kan vara det säkraste alternativet för att minska hela magen, helt punktskatter säcken, eller för att minimera risken för ytterligare komplikationer såsom iatrogen matstrupe perforering¹³. Vagal nerv skada har rapporterats vara minst 5% i litteraturen. Detta är vanligtvis i det sammanhang där vagusnerven är vidhäftande med bråcksäcken. Spänningen på fettdynan från den bakre matstrupen tenderar också att dra upp den bakre vagusen och detta kan oavsiktligt leda till nervskada¹². Vagal nerv skada kan leda till fördröjd mag tömning.

Fel på para-esofagus bråck reparation har tillskrivits svaga crus av diaphragmatic paus¹⁴. Biosyntetiskt nät har använts i stora bråck i flera år med växande intresse, vilket beskrivs i en nyligen stor retrospektiv studie². Författarna visade att biosyntetiska mesh var associerad med långsiktiga patienten tillfredsställelse resultat och godtagbara låga nivåer av symptomatiskt återkommande. Liksom Olson et al²visar detta manuskript en bakre cruroplasty som förstärks med absorberbart biosyntetiskt nät som tidigare omformades till en V-form innan det levererades bakom matstrupen på ett onlay-sätt. Meshanvändning minskar cruralspänningen och förstärker korsbandsreparationen. Crura approximeras igen bak efter 3 eller 4 storlek 1/0 icke-absorberbara flätade suturer beroende på defektens storlek. Detta syftar till att placera cruroplasty så nära matstrupen som möjligt, men utan att skapa någon förträngning.

Denna teknik är en mycket teknisk procedur och bör utföras av erfarna kirurger. Annars finns inga verkliga begränsningar med denna teknik.

Detta manuskript belyser hur nätet enkelt kan fixas med icke-traumatiskt fibrinlim istället för stift eller suturer. Denna teknik, som kan utföras snabbt och säkert, har tidigare rapporterats i litteraturen¹⁵. Som ett alternativ har icke-absorberbara suturer också använts för att säkra det biosyntetiska nätet utan nätrelaterade komplikationer, vilket framgår av Astis observationskohortstudie¹⁶. Den biosyntetiska nättjocklekens natur kan dock göra det svårt att sutureras på crura. Omvänt har tackers associerats med allvarlig potentiell livshotande risk för hjärt tamponad³. Vi avråder därför starkt från det.

Fundoplication i para-esofagal bråck reparation mentresses reparationen för att minska risken för återkommande och att förhindra postoperativa gastro-esofagal reflux^11,17,18. Detta fall belyser fördelen med främre Dor fundoplication används i motsats till Nissen tekniken eftersom det är associerat med lägre incidenser av sväljningssvårigheter och gasrelaterade symtom i långsiktiga¹⁹. Patienter med allvarliga refluxsymtom före operationen är dock mer benägna att uppleva kvarvarande mild reflux efter Dor-reparation jämfört med Nissen fundoplication¹⁸. Dessutom, eftersom magen är starkt fastsatt på membranet och crura med Dor-metoden, finns det en lägre risk för bråckåterfall, medan magen i Nissen-tekniken endast är fastsatt på matstrupen och teoretiskt mer sannolikt att migrera tillbaka till bröstet.

Nästa fas av denna teknik för laparoscopic hiatus bråck reparation med nät är att prova ett annat biosyntetiskt nät som är tunnare och därför lättare att applicera på crus. Detta nya nät har en fördröjd reabsorptionstid på 18 månader jämfört med 6 månader.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
1.0 non-absorbable suture
10 mm port
3.0 absorbable suture
5mm port
Biosynthetic mesh	GORE BIO-A
Bladeless optical access entry system	Kii
Drain
Fibrin glue	Tiseel
Laparoscopic grasper	Ethicon
Laparoscopic harmonic  scalpel	Ethicon
Nathan liver retractor
Sling
Veress needle