Summary
Presentato qui è un protocollo di riparazione dell'ernia para-esofagea. L'uso di reti biosintetiche assorbibili evita il rischio di erosione attraverso l'esofago, rafforzando al contempo la riparazione. La fissazione della colla è preferita per evitare il rischio di traumi come sanguinamento o tamponamento cardiaco, che sono associati a punti o chiodi.
Abstract
Le riparazioni dell'ernia para-esofagea sono procedure impegnative e non vi è consenso sull'approccio ottimale alla riparazione. Il rinforzo della rete è stato associato a una minore recidiva di ernia rispetto alla riparazione della sutura primaria. Il tipo di mesh più appropriato è ancora discutibile. Materiali sintetici e biosintetici sono stati studiati in letteratura. È ben documentato che una rete sintetica è associata all'erosione esofagea e alla migrazione nello stomaco. Sebbene ci siano dati limitati a lungo termine sulla rete biosintetica, i risultati a breve termine sono eccellenti e promettenti.
Questo documento illustra come una protesi biosintetica può essere tranquillamente utilizzata con la fissazione della colla di fibrina e la fundoplicazione Dor anteriore per riparare qualsiasi difetto para-esofageo. La rete biosintetica assorbibile ha dimostrato di produrre buoni risultati di soddisfazione del paziente a lungo termine e bassi tassi di recidiva rispetto ai metodi convenzionali, compresa la riparazione con rete sintetica. Questa tecnica evita anche il rischio di erosione esofagea rafforzando la riparazione. I chiodi che sono ancora ampiamente utilizzati per fissare la rete possono essere abbandonati a causa del rischio associato di sviluppare tamponamento cardiaco o altre conseguenze disastrose. Questo metodo di riparazione, inoltre, evidenzia come la protesi possa essere modellata a forma di V e facilmente posizionata in modo onlay dietro l'esofago. Il protocollo dimostra un metodo alternativo e più sicuro per la fissazione della rete utilizzando la colla di fibrina.
Introduction
La più recente revisione della meta-analisi sulla riparazione dell'ernia para-esofagea ha concluso che il rinforzo della rete era superiore ed era associato a tassi di recidiva più bassi rispetto alla riparazione della sutura1. Tuttavia, il tipo preferito di mesh rimane controverso a causa dell'eterogeneità dello studio. Alcuni inclusi nella revisione avevano definizioni incoerenti non solo di ernie para-esofagee (che sono state determinate pre-operatoriamente o intra-operatoriamente) o recidive di ernia (che erano basate, sia su sintomi che indagini), ma anche perdita non specificata al follow-up. Questo manoscritto evidenzia la riparazione riuscita di una grande ernia iatale usando la rete biosintetica.
La rete biosintetica più comune utilizzata è composta per il 67% da acido poliglicolico e per il 33% da carbonato trimetilene. Questa protesi viene gradualmente assorbita nell'arco di 6 mesi e viene sostituita dai tessuti molli vascolarizzati e dal collagene. Questa rete biosintetica è stata studiata in 395 pazienti e in questo ampio studio, il 16,1% di loro ha manifestato sintomi ricorrenti a 24 mesi (range, 2-69 mesi) e il 7,3% ha avuto una recidiva oggettiva2. Solo un paziente ha avuto una complicanza post-operatoria maggiore (stenosi esofagea) che ha richiesto l'inserimento del tubo gastrostomia endoscopica percutanea e, successivamente, la ri-operazione senza recidiva a 44 mesi. Studi simili più piccoli hanno riportato tassi di recidiva dei sintomi che vanno dallo 0% al 9%, tassi di recidiva oggettiva 0,9% -25% e ri-operazioni che vanno dallo 0% al 10%4,5,6,7,8. Nessuno degli studi ha riportato complicazioni legate alla mesh.
Il protocollo dettagliato di seguito è stato eseguito su una donna di 68 anni che presentava una storia di un anno di gravi sintomi di reflusso che non rispondevano al trattamento medico e anemia da carenza di ferro, nel contesto della precedente gastrite da Helicobacter pylori e ulcera gastrica indotta da FANS. La gastroscopia pre-operatoria ha dimostrato ulcere di Cameron, grandi erosioni lineari nel corpo gastrico e un'ernia iatale rotolante di 10 cm (rispetto ai 4 cm della precedente gastroscopia di un anno prima). La TAC del torace ha confermato la diagnosi di ernia para-esofagea intra-toracica.
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Protocol
Il protocollo segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana dell'istituzione degli autori (South-Western Health District).
1. Preparazione pre-operatoria
- Mettere il paziente su una dieta nutrizionale a basso contenuto calorico ad alto contenuto proteico per una settimana per ridurre le dimensioni del fegato e facilitare un migliore accesso all'ernia iatale.
- In anestesia generale, posizionare il paziente in litotomia e invertire la posizione di Trendelenburg.
- Per via intraoperatoria, prescrivere la profilassi profilattica di cefalosporina di prima generazione (2 g) antibiotico per via endovenosa e anticoagulante per la profilassi della trombosi venosa profonda.
2. Chirurgia
- Preparare il campo sterile radendo l'addome del paziente, applicando una soluzione antisettica sulla pelle e drappeggiando il paziente. Assicurarsi che il primo chirurgo si trovi tra le gambe del paziente e che l'assistente sia sul lato sinistro.
- Stabilire lo Pneumoperitoneo di 12 mm Hg tramite un ago Veress subcostale sinistro nel punto9 di Palmer (3 cm sotto il margine subcostale nella linea clavicolare centrale sinistra). Utilizzando un sistema di accesso ottico diretto senza lama, inserire le porte che sono sovra-ombelicali, una mano dal margine costale e a sinistra della linea mediana, per la telecamera.
- Elevare il lobo sinistro del fegato con un divaricatore epatico Nathanson attraverso una piccola incisione para-xifoide sinistra.
- Posizionare altre due porte da 5 mm sotto la visione diretta accanto alla porta della telecamera: una a livello della linea medio-clavicolare destra, la seconda porta sulla linea ascellare anteriore sinistra. Inserire una porta di 10 mm che sia più cefalad nella linea medio-clavicolare sinistra per creare una triangolazione di lavoro ideale.
NOTA: vedere la Figura 1 supplementare per il posizionamento delle porte. - In questa fase assicurarsi che la maggior parte dello stomaco sarà ernia nel mediastino. Pertanto, tirare lo stomaco incarcerato nella cavità addominale con trazione continua dall'assistente per visualizzare la giunzione gastro-esofagea.
- Inserire la curvatura minore a livello della pars flaccida del legamento gastroepatico e sezionare progressivamente, ridurre e asportare il sacco erniario utilizzando la cauterizzazione. Ciò porterà all'esposizione graduale di entrambe le crure diaframmatiche. Questo è fatto della vena cava inferiore e del lobo caudato del fegato in relazione al cru destro.
- Mobilitare l'esofago circonferenzialmente dividendo tutte le aderenze peri-esofagee congenite all'interno della pausa. Continuare a mobilitare l'ernia iatale dalla crura bilaterale per aiutare a ritrarre il sacco erniario nella cavità addominale. Identificare e preservare i nervi vago ed entrambe le pleure.
- Creare una finestra posteriormente tra l'esofago e l'aorta toracica e posizionare un nastro attorno all'esofago distale per consentire una trazione delicata.
- Mobilitare l'esofago distale prossimamente (distanza ≥10 cm), fino a quando non vi è un'adeguata lunghezza esofagea intra-addominale (3-4 cm) e quindi l'esofago è privo di tensione.
- Approssimare la crura diaframmatica con 3 o 4 suture intrecciate 1.0 non assorbibili interrotte e rinforzare la riparazione con una rete biosintetica preformata che viene introdotta dietro l'esofago in modo onlay.
NOTA: il bordo destro della rete deve scorrere sotto il lobo caudato del fegato. Se necessario, dividere il legamento triangolare sinistro per accogliere la rete. Non sono richiesti pegni se la qualità e la tensione della crura sono adeguate. L'estensione della chiusura crurale non deve causare restringimento o compressione sull'esofago inferiore. Una guida approssimativa per una chiusura adeguata è essere in grado di far passare una presa attraverso lo spazio rimanente. - Fissare la rete biosintetica con 4 ml di colla di fibrina.
- Eseguire una fundoplicazione Dor anteriore a 180° modificata utilizzando suture intrecciate 2.0 non riassorbibili suturando il fondo gastrico al cru sinistro, quindi fissando sequenzialmente la maggiore curvatura piegata dello stomaco anteriormente al diaframma e fino al crus destro prossimale. Di solito sono necessarie quattro suture. Incorporare la mesh nella prima sutura. Fare attenzione a non ferire il pericardio durante la fundoplication. Un bougie non viene utilizzato.
- Inserire uno scarico ad aspirazione chiuso.
- Pelle ravvicinata con suture sintetiche subcuticolari 3.0, assorbibili e monofilamenti.
3. Procedure post-operatorie
- Post-operatorio, elevare la testa del paziente a 30° per evitare l'aspirazione.
- Eseguire una radiografia precoce del torace nel recupero per escludere possibili pneumotorace o atelettasia.
- Iniziare il paziente con liquidi chiari il primo giorno. Dare antiemetici regolari per le prime 24 ore. Iniziare il paziente all'anticoagulazione giornaliera per la prevenzione della trombosi venosa profonda (TVP) secondo il protocollo ospedaliero.
- Iniziare il paziente a dieta purea il secondo giorno. Rimuovere lo scarico dopo 24-48 ore.
- Continuare la dieta purea per due settimane. Successivamente, mettere il paziente su una dieta più solida ma morbida per tre settimane.
- Continuare la profilassi TVP fino a quando il paziente non torna a casa. Il corso prolungato può essere dato a discrezione del chirurgo se ritenuto necessario.
- Seguire il paziente a 2 e 6 settimane per la revisione chirurgica di routine.
- Eseguire la gastroscopia ripetuta a 4,12 e 24 mesi post-operatori.
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Representative Results
Post-operatoriamente il paziente è rimasto libero dai sintomi. Le gastroscopie di routine a 4, 12 e 24 mesi hanno mostrato che la giunzione cardio-esofagea rimaneva a 38 cm dal porticato dentale senza evidenza di recidiva precoce o esofagite da reflusso. C'era una lieve gastrite dell'antro.
Questa tecnica è stata eseguita in 32 pazienti utilizzando mesh biosintetiche assorbibili. Solo un paziente ha riportato complicazioni (Tabella 1).
| Numero di casi che utilizzano questa tecnica | 32 | |
| Follow-up mediano | 19 mesi | |
| Genere | 6 Maschio; 26 Femmina | |
| Età mediana | 72 | |
| Tipi di ernia iatale | 4^ Tipo I (>7cm) 23 Tipo III (3 ricorrenti) 5 Tipo IV |
|
| Ricorrenza | 1 | |
| Complicazioni | 1* Mortalità | In un paziente con ernia iatale ricorrente. Tamponamento cardiaco non riconosciuto 48 ore dopo l'intervento chirurgico. |
| 2 Minori | Atelettasia; trombosi venosa profonda. |
Tabella 1: Riepilogo dei casi dei pazienti. ^ Tutti erano superiori a 7 cm. *Questo paziente aveva un'ernia iatale di tipo III ricorrente e questa era una dissezione difficile. Post-operatoriamente inizialmente stava abbastanza bene ed era in grado di tollerare i liquidi per le prime 48 ore. Ha poi inaspettatamente rapidamente scomensato da un tamponamento cardiaco non riconosciuto entro 48 ore dopo l'intervento chirurgico.
Figura supplementare 1: Posizionamento delle porte. (1) Porta della telecamera: 10 mm sovra-ombelicale, una mano dal margine costale e a sinistra dell'incisione della linea mediana. (2) Riavvolgitore epatico: incisione para-xifoide sinistra. (3) Porta di lavoro: incisione clavicolare centrale sinistra di 5 mm. (4) Porta di lavoro: incisione medio-clavicolare destra di 10 mm. (5) Porta di lavoro: incisione ascellare anteriore sinistra di 5 mm. Fare clic qui per scaricare questa figura.
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Discussion
I passaggi chiave nella riparazione dell'ernia para-esofagea includono il posizionamento del porto, l'escissione totale del sacco erniario, l'allungamento esofageo intra-addominale, l'identificazione di entrambi i nervi vago, il rinforzo a rete atraumatica del crus e la fundoplicazione anteriore con gastroplastica.
Questo protocollo evidenzia un metodo a 4 porte (una telecamera, tre porte funzionanti) che utilizza un solo assistente. L'insufflazione sicura si ottiene attraverso un ago Veress inserito nel punto di Palmer. Un sistema di accesso ottico senza lama viene utilizzato per posizionare la porta della telecamera, che viene inserita tramite un'incisione para-mediana sinistra che è una mano dal margine costale. Questa posizione offre una visione ottimale dell'anatomia dell'ernia iatale. Un dispositivo ottico di ingresso viene utilizzato preferenzialmente per evitare potenziali lesioni all'arteria epigastrica superiore o alla struttura viscerale sottostante. Un'incisione para-xifoide sinistra viene utilizzata esclusivamente per il divaricatore per ritrarre il lobo sinistro del fegato ed esporre lo iato esofageo. La dissezione iatale è facilitata dalla triangolazione di due porte da 5 mm (destra medio-clavicolare; ascellare anteriore sinistra) e una porta da 10 mm (cefalad alle due porte da 5 mm, e in linea medio-clavicolare). La tecnica funziona con due porte da 5 mm in quanto la dimensione della porta è correlata alla tendenza a sviluppare ernie del sito portuale10.
La dissezione e l'escissione totale del sacco erniario riducono i tassi di recidiva11. L'escissione del sacco erniario è generalmente più difficile sul lato destro del paziente che sulla sinistra, in quanto corrisponde al territorio dei vasi gastrici sinistri che dovrebbero essere ridotti nell'addome per prevenirelesioni 11. L'escissione del sacco comprende anche la divisione dei legamenti freno-esofagei e gastro-epatici. L'escissione del sacco può essere particolarmente difficile a causa di aderenze intorno allo stomaco o a causa di grandi ernie iatali11,12.
Un adeguato allungamento esofageo previene le recidive. Questo protocollo evidenzia che l'estensione della mobilizzazione esofagea nel mediastino dipende dal garantire che da 3 a 4 cm della lunghezza esofagea distale rimanga nell'addome privo di tensione. Anche la dissezione del cuscinetto adiposo dalla giunzione gastro-esofagea è utile. Nei rari casi in cui l'allungamento esofageo potrebbe non essere possibile, alcuni autori suggeriscono la gastroplastica collisa, in particolare in quelli con ernie massicce12. Riteniamo che un esofago corto possa generalmente essere sezionato più prossimalmente nel mediastino e che questo sia sufficiente per evitare questo passaggio extra della procedura. Nella nostra ultima esperienza di oltre 50 grandi riparazioni di ernia para-esofagea, non abbiamo dovuto eseguire una gastroplastica Collis.
Nei pazienti con aderenze intra-addominali dense, la conversione in laparotomia può essere l'opzione più sicura per ridurre l'intero stomaco, asportare completamente il sacco o ridurre al minimo il rischio di ulteriori complicazioni come la perforazione esofagea iatrogena13. La lesione del nervo vagale è stata segnalata per essere almeno il 5% in letteratura. Questo di solito è nel contesto in cui il nervo vago è aderente al sacco erniario. Inoltre, la tensione sul cuscinetto adiposo dall'esofago posteriore tende a tirare il vago posteriore verso l'alto e questo può inavvertitamente portare a lesioni nervose12. La lesione del nervo vagale può portare a uno svuotamento gastrico ritardato.
Il fallimento della riparazione dell'ernia para-esofagea è stato attribuito a cru deboli dello iato diaframmatico14. La rete biosintetica è stata utilizzata in grandi ernie per diversi anni con crescente interesse, come delineato in un recente ampio studio retrospettivo2. Gli autori hanno dimostrato che la rete biosintetica era associata a esiti di soddisfazione del paziente a lungo termine e bassi tassi accettabili di recidiva sintomatica. Come Olson et al2, questo manoscritto mostra una cruroplastica posteriore che è rinforzata con una rete biosintetica assorbibile precedentemente rimodellata in una forma a V prima di essere consegnata dietro l'esofago in modo onlay. L'uso della rete riduce la tensione crurale e rafforza la riparazione crurale. La crura viene ri-approssimata posteriormente utilizzando 3 o 4 suture intrecciate non riassorbibili di taglia 1/0 a seconda delle dimensioni del difetto. Questo mira a posizionare la cruroplastica il più vicino possibile all'esofago, ma senza creare alcun restringimento.
Questa tecnica è una procedura altamente tecnica e dovrebbe essere eseguita da chirurghi esperti. Altrimenti, non esistono limitazioni reali con questa tecnica.
Questo manoscritto evidenzia come la rete possa essere facilmente fissata utilizzando colla di fibrina non traumatica invece di tacker o suture. Questa tecnica, che può essere eseguita in modo rapido e sicuro, è stata precedentemente riportata in letteratura15. In alternativa, sono state utilizzate anche suture non assorbibili per proteggere la rete biosintetica senza complicazioni correlate alla rete, come dimostrato nello studio di coorte osservazionale di Asti16. Tuttavia, la natura dello spessore della rete biosintetica può rendere difficile la sutura sulla crura. Al contrario, i tacker sono stati associati a un grave rischio potenzialmente letale di tamponamento cardiaco3. Pertanto, lo sconsigliamo vivamente.
La fundoplicazione nella riparazione dell'ernia para-esofagea contrafforti la riparazione per ridurre il rischio di recidiva e per prevenire il reflusso gastro-esofageo post-operatorio11,17,18. Questo caso evidenzia il beneficio della fundoplicazione Dor anteriore utilizzata rispetto alla tecnica Nissen in quanto è associata a una minore incidenza di disfagia e sintomi correlati al gas a lungo termine19. Tuttavia, i pazienti con gravi sintomi di reflusso prima dell'intervento chirurgico hanno maggiori probabilità di sperimentare reflusso lieve residuo dopo la riparazione di Dor rispetto alla fundoplicazione di Nissen18. Inoltre, poiché lo stomaco è fortemente fissato al diaframma e alla crura con l'approccio Dor, c'è un minor rischio di recidiva di ernia, mentre nella tecnica Nissen lo stomaco è fissato solo all'esofago e teoricamente più probabilità di migrare di nuovo nel torace.
La fase successiva di questa tecnica per la riparazione dell'ernia iatale laparoscopica con mesh è quella di provare una rete biosintetica diversa che è più sottile e quindi più facile da applicare sui cru. Questa nuova maglia ha un tempo di riassorbimento ritardato di 18 mesi rispetto a 6 mesi.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Gli autori non hanno riconoscimenti.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 non-absorbable suture | |||
| 10 mm port | |||
| 3.0 absorbable suture | |||
| 5mm port | |||
| Biosynthetic mesh | GORE BIO-A | ||
| Bladeless optical access entry system | Kii | ||
| Drain | |||
| Fibrin glue | Tiseel | ||
| Laparoscopic grasper | Ethicon | ||
| Laparoscopic harmonic scalpel | Ethicon | ||
| Nathan liver retractor | |||
| Sling | |||
| Veress needle |
References
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