Summary
Présenté ici est un protocole de réparation de la hernie para-œsophagien. L’utilisation de mailles biosynthétiques résorbables évite le risque d’érosion par l’œsophage tout en renforçant la réparation. La fixation de la colle est préférable pour éviter le risque de traumatisme tel que des saignements ou de la tamponnade cardiaque, qui sont associés à des points de suture ou des taches.
Abstract
Les réparations de la hernie para-œsophagien sont des procédures difficiles et il n’y a pas de consensus sur l’approche optimale de la réparation. Le renforcement du maillage a été associé à une récidive de hernie moindre par rapport à la réparation de la suture primaire. Le type de maillage le plus approprié est encore discutable. Les matériaux synthétiques et biosynthétiques ont été étudiés dans la littérature. Il est bien documenté qu’un maillage synthétique est associé à l’érosion œsophagien et à la migration dans l’estomac. Bien qu’il existe peu de données à long terme sur le maillage biosynthétique, les résultats à court terme sont excellents et prometteurs.
Cet article illustre comment une prothèse biosynthétique peut être utilisée en toute sécurité avec la fixation de colle de fibrine et la fundoplication antérieure Dor pour réparer tout défaut para-œsophagien. Il a été démontré que le maillage biosynthétique résorbable produit de bons résultats à long terme pour la satisfaction des patients et de faibles taux de récidive par rapport aux méthodes conventionnelles, y compris la réparation avec un maillage synthétique. Cette technique évite également le risque d’érosion œsophagique tout en renforçant la réparation. Les tacks qui sont encore largement utilisés pour sécuriser le maillage peuvent être abandonnés en raison du risque associé de développer une tamponnade cardiaque ou d’autres conséquences désastreuses. Cette méthode de réparation met également en évidence la façon dont la prothèse peut être façonnée en forme de V et facilement placée de manière onlay derrière l’œsophage. Le protocole démontre une méthode alternative et plus sûre pour la fixation du maillage à l’aide de colle de fibrine.
Introduction
La revue de méta-analyse la plus récente sur la réparation de la hernie para-œsophagienne a conclu que le renforcement du maillage était supérieur et était associé à des taux de récidive plus faibles par rapport à la réparation de la suture1. Cependant, le type de maillage préféré reste controversé en raison de l’hétérogénéité de l’étude. Certaines personnes incluses dans la revue présentaient des définitions incohérentes non seulement des hernies para-œsophagées (qui ont été déterminées avant ou peropératoirement) ou des récidives de hernie (qui étaient fondées, soit sur des symptômes ou des investigations), mais aussi sur une perte non spécifiée au suivi. Ce manuscrit met en évidence la réparation réussie d’une grande hernie hiatale à l’aide d’un maillage biosynthétique.
Le maillage biosynthétique le plus couramment utilisé est composé de 67% d’acide polyglycolique et de 33% de carbonate de triméthylène. Cette prothèse est progressivement absorbée sur 6 mois et est remplacée par les tissus mous vascularisés et le collagène. Ce maillage biosynthétique a été étudié chez 395 patients et dans cette vaste étude, 16,1% d’entre eux ont présenté des symptômes récurrents à 24 mois (intervalle, 2-69 mois) et 7,3% ont eu une récidive objective2. Un seul patient a eu une complication postopératoire majeure (sténose œsophagienne) qui a nécessité l’insertion d’un tube de gastrostomie endoscopique percutanée et, par la suite, une nouvelle opération sans récidive à 44 mois. Des études similaires plus petites ont rapporté des taux de récidive des symptômes allant de 0% à 9%, des taux de récidive objectifs de 0,9% à 25% et des ré-opérations allant de 0% à 10%4,5,6,7,8. Aucune des études n’a rapporté de complications liées au maillage.
Le protocole détaillé ci-dessous a été effectué sur une femme de 68 ans qui présentait des antécédents d’un an de symptômes de reflux sévère ne répondant pas au traitement médical et à l’anémie ferriprive, dans le cadre d’une gastrite helicobacter pylori antérieure et d’un ulcère gastrique induit par les AINS. La gastroscopie préopératoire a mis en valeur des ulcères de Cameron, de grandes érosions linéaires dans le corps gastrique et une hernie hiatale roulante de 10 cm (contre 4 cm lors de la gastroscopie précédente un an plus tôt). La tomodensitométrie thoracique a confirmé le diagnostic de hernie para-œsophagien intra-thoracique.
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Protocol
Le protocole suit les lignes directrices du comité d’éthique de la recherche humaine de l’établissement des auteurs (District sanitaire du Sud-Ouest).
1. Préparation préopératoire
- Placez le patient sur un régime nutritionnel faible en calories et riche en protéines pendant une semaine pour réduire la taille du foie et faciliter un meilleur accès à la hernie hiatale.
- Sous anesthésie générale, placez le patient en lithotomie et inversez la position de Trendelenburg.
- En peropératoire, prescrire une céphalosporine de première génération prophylactique (2 g) antibiotique intraveineux et anticoagulation pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde.
2. Chirurgie
- Préparez le champ stérile en rasant l’abdomen du patient, en appliquant une solution antiseptique sur la peau et en drapant le patient. Assurez-vous que le premier chirurgien se tient entre les jambes du patient et que l’assistant se trouve sur le côté gauche.
- Établir un pneumopéritonée de 12 mm Hg via une aiguille Veress sous-côtale gauche au point9 de Palmer (3 cm en dessous de la marge sous-cotale dans la ligne mi-claviculaire gauche). À l’aide d’un système d’entrée optique sans lame directe, insérez les ports supra-ombilicaux, à une main de la marge costale et à gauche de la ligne médiane, pour la caméra.
- Élever le lobe gauche du foie avec un rétracteur de foie Nathanson à travers une petite incision para-xiphoïde gauche.
- Placez deux autres ports de 5 mm en vision directe à côté du port de la caméra : l’un au niveau de la ligne mi-claviculaire droite, le second au niveau de la ligne axillaire antérieure gauche. Insérez un port de 10 mm plus céphalad à la ligne médiane gauche pour créer une triangulation de travail idéale.
REMARQUE : Voir la figure supplémentaire 1 pour le placement du port. - À ce stade, assurez-vous que la majeure partie de l’estomac sera herniée dans le médiastin. Par conséquent, tirez l’estomac incarcéré dans la cavité abdominale avec une traction continue de l’assistant pour voir la jonction gastro-œsophagienne.
- Entrez dans la courbure inférieure au niveau de la pars flaccida du ligament gastrohépatique, et disséquez progressivement, réduisez et excisez le sac de hernie en utilisant la cautérisation. Cela conduira à l’exposition progressive des deux crura diaphragmatiques. Celui-ci est composé de la veine cave inférieure et du lobe caudé du foie par rapport aux crus droits.
- Mobilisez l’œsophage de manière circonférentielle en divisant toutes les adhérences péri-œsophagiens congénitales dans le hiatus. Continuez à mobiliser la hernie hiatale hors de la crura bilatérale pour aider à rétracter le sac de hernie dans la cavité abdominale. Identifier et préserver les nerfs vagues et les deux plèvres.
- Créez une fenêtre postérieurement entre l’œsophage et l’aorte thoracique et placez un ruban adhésif autour de l’œsophage distal pour permettre une traction douce.
- Mobiliser l’œsophage distal par voie proximale (distance de ≥10 cm), jusqu’à ce qu’il y ait une longueur œsophagien intra-abdominale adéquate (3-4 cm) et que l’œsophage soit libre de tension.
- Approximer le crura diaphragmatique avec 3 ou 4 sutures tressées interrompues 1.0 non résorbables et renforcer la réparation avec une maille biosynthétique préformée qui est introduite derrière l’œsophage de manière onlay.
REMARQUE: Le bord droit de la maille doit glisser sous le lobe caudé du foie. Si nécessaire, divisez le ligament triangulaire gauche pour accueillir le maillage. Aucun gage n’est requis si la qualité et la tension de la crura sont adéquates. L’étendue de la fermeture crurale ne doit pas provoquer de rétrécissement ou de compression sur l’œsophage inférieur. Un guide approximatif pour une fermeture adéquate est d’être capable de passer une préhension à travers l’espace restant. - Fixez le maillage biosynthétique avec 4 mL de colle de fibrine.
- Effectuez une fundoplication Dor antérieure modifiée à 180 ° à l’aide de sutures tressées non résorbables 2.0 en suturant le fond d’eau gastrique vers les crus gauches, puis en fixant séquentiellement la plus grande courbure pliée de l’estomac antérieurement au diaphragme et jusqu’aux crus droits proximaux. Quatre sutures sont généralement nécessaires. Incorporer le maillage dans la première suture. Veillez à ne pas blesser le péricarde pendant la fundoplication. Une bougie n’est pas utilisée.
- Insérez un drain à aspiration fermée.
- Fermer la peau avec des sutures sous-cuticulaires 3.0 synthétiques, résorbables et monofilaments.
3. Procédures postopératoires
- Après l’opération, élever la tête du patient à 30° pour éviter l’aspiration.
- Effectuer une radiographie pulmonaire précoce pendant la récupération pour exclure un éventuel pneumothorax ou une atélectasie.
- Commencez le patient sur des liquides clairs le premier jour. Donnez des antiémétiques réguliers pendant les 24 premières heures. Commencez le patient à précoagulation quotidienne pour la prévention de la thrombose veineuse profonde (TVC) conformément au protocole de l’hôpital.
- Commencez le patient à suivre un régime en purée le deuxième jour. Retirez le drain après 24 à 48 heures.
- Continuez le régime de purée pendant deux semaines. Ensuite, placez le patient sur un régime plus solide mais doux pendant trois semaines.
- Poursuivre la prophylaxie de la TVV jusqu’à ce que le patient rentre chez lui. Un cours prolongé peut être donné à la discrétion du chirurgien si cela est jugé nécessaire.
- Suivez le patient à 2 et 6 semaines pour un examen chirurgical de routine.
- Effectuer une gastroscopie répétée à 4,12 et 24 mois après l’opération.
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Representative Results
Après l’opération, le patient est resté sans symptômes. Les gastroscopies de routine à 4, 12 et 24 mois respectivement ont montré que la jonction cardio-œsophagienne restait à 38 cm de l’arcade dentaire sans aucun signe de récidive précoce ou d’œsophagite par reflux. Il y avait une légère gastrite de l’antre.
Cette technique a été réalisée chez 32 patients à l’aide d’un maillage biosynthétique résorbable. Un seul patient a signalé une complication (Tableau 1).
| Nombre de cas utilisant cette technique | 32 | |
| Suivi médian | 19 mois | |
| Genre | 6 Hommes; 26 Femmes | |
| Âge médian | 72 | |
| Types de hernie hiatus | 4^ Type I (>7cm) 23 Type III (3 récurrents) 5 Type IV |
|
| Récurrence | 1 | |
| Complications | 1* Mortalité | Chez un patient présentant une hernie hiatale récurrente. Tamponnade cardiaque non reconnue 48 heures après l’opération. |
| 2 Mineur | Atélectasie; thrombose veineuse profonde. |
Tableau 1 : Résumé des cas de patients. ^ Tous étaient supérieurs à 7 cm. * Ce patient avait une hernie hiatale récurrente de type III et c’était une dissection difficile. Après l’opération, elle était initialement assez bien et a été capable de tolérer les liquides pendant les 48 premières heures. Elle s’est ensuite rapidement décompensée de manière inattendue d’une tamponnade cardiaque non reconnue dans les 48 heures suivant l’opération.
Figure supplémentaire 1 : Emplacement du port. (1) Port de caméra: 10 mm supra-ombilical, une portée de main de la marge costale et à gauche de l’incision médiane. (2) Rétracteur hépatique: incision para-xiphoïde gauche. (3) Port de travail: incision mi-claviculaire gauche de 5 mm. (4) Port de travail: incision mi-claviculaire droite de 10 mm. (5) Port de travail: incision axillaire antérieure gauche de 5 mm. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette figure.
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Discussion
Les étapes clés de la réparation de la hernie para-œsophagien comprennent la mise en place du port, l’excision totale du sac de hernie, l’allongement de l’œsophage intra-abdominal, l’identification des deux nerfs vagues, le renforcement atraumatique du maillage des crus et la fundoplication antérieure avec gastroplastie.
Ce protocole met en évidence une méthode à 4 ports (une caméra, trois ports de travail) qui n’utilise qu’un seul assistant. L’insufflation en toute sécurité est obtenue grâce à une aiguille Veress insérée à la pointe de Palmer. Un système d’accès optique sans lame est utilisé pour placer le port de la caméra, qui est inséré via une incision para-médiane gauche qui est à une portée de main de la marge costale. Cette position offre une vision optimale de l’anatomie de la hernie hiatale. Un dispositif d’entrée optique est utilisé de préférence pour éviter des lésions potentielles de l’artère épigastrique supérieure ou de la structure viscérale sous-jacente. Une incision para-xiphoïde gauche est utilisée uniquement pour que l’enrouleur rétracte le lobe gauche du foie et expose le hiatus œsophagien. La dissection hiatale est facilitée par la triangulation de deux orifices de 5 mm (milieu-claviculaire droit ; axillaire antérieur gauche) et d’un orifice de 10 mm (céphalade aux deux ports de 5 mm, et en ligne mi-claviculaire). La technique fonctionne avec deux ports de 5 mm car la taille du port est en corrélation avec la tendance à développer des hernies de site portuaire10.
La dissection et l’excision totales du sac de hernie réduisent les taux de récidive11. L’excision du sac de hernie est généralement plus difficile du côté droit du patient que du côté gauche, car elle correspond au territoire des vaisseaux gastriques gauches qui doit être réduit dans l’abdomen pour prévenir les blessures11. L’excision du sac comprend également la division des ligaments phéno-œsophagiens et gastro-hépatiques. L’excision du sac peut être particulièrement plus difficile en raison d’adhérences autour de l’estomac ou en raison de grandes hernies hiatales11,12.
Un allongement œsophagien adéquat prévient la récidive. Ce protocole souligne que l’extension de la mobilisation œsophagien dans le médiastin dépend de s’assurer que 3 à 4 cm de la longueur de l’œsophage distal restent dans l’abdomen sans tension. La dissection du coussinet adipeux de la jonction gastro-œsophagienne est également utile. Dans les rares cas où l’allongement de l’œsophage peut ne pas être possible, certains auteurs suggèrent une gastroplastie de Collis, en particulier chez ceux qui ont des hernies massives12. Nous pensons qu’un œsophage court peut généralement être disséqué plus proximalement dans le médiastin, et que cela suffit pour éviter cette étape supplémentaire de la procédure. Dans notre dernière expérience de plus de 50 grandes réparations de hernie para-œsophagien, nous n’avons pas eu à effectuer une gastroplastie collis.
Chez les patients présentant des adhérences intra-abdominales denses, la conversion en laparotomie peut être l’option la plus sûre afin de réduire tout l’estomac, d’exciser complètement le sac ou de minimiser le risque d’autres complications telles que la perforation œsophagien iatrogène13. La lésion du nerf vagal a été rapportée à au moins 5% dans la littérature. C’est généralement dans le contexte où le nerf vague adhère au sac de hernie. En outre, la tension sur le coussinet adipeux de l’œsophage postérieur a tendance à tirer le vide postérieur vers le haut et cela peut entraîner par inadvertance une lésion nerveuse12. Une lésion du nerf vagal peut entraîner un retard de la vidange gastrique.
L’échec de la réparation de la hernie para-œsophagien a été attribué à des crus faibles du hiatus diaphragmatique14. Le maillage biosynthétique est utilisé dans les grandes hernies depuis plusieurs années avec un intérêt croissant, comme indiqué dans une récente grande étude rétrospective2. Les auteurs ont montré que le maillage biosynthétique était associé à des résultats de satisfaction des patients à long terme et à de faibles taux acceptables de récidive symptomatique. Comme Olson et al2,ce manuscrit montre une cruroplastie postérieure qui est renforcée par un maillage biosynthétique réintérable précédemment remodelé en forme de V avant d’être livré derrière l’œsophage de manière onlay. L’utilisation de mailles réduit la tension crurale et renforce la réparation crérale. La crura est ré-approximée postérieurement à l’aide de sutures tressées non résorbables de taille 3 ou 4 en fonction de la taille du défaut. Cela vise à placer la cruroplastie le plus près possible de l’œsophage, mais sans créer de rétrécissement.
Cette technique est une procédure très technique et doit être effectuée par des chirurgiens expérimentés. Sinon, il n’existe pas de réelles limites avec cette technique.
Ce manuscrit met en évidence comment le maillage peut être facilement fixé à l’aide de colle de fibrine non traumatique au lieu de tackers ou de sutures. Cette technique, qui peut être réalisée rapidement et en toute sécurité, a déjà été rapportée dans la littérature15. Comme alternative, des sutures non résorbables ont également été utilisées pour sécuriser le maillage biosynthétique sans complications liées au maillage, comme l’a démontré l’étude de cohorte observationnelle d’Asti16. Cependant, la nature de l’épaisseur du maillage biosynthétique peut rendre difficile la suture sur le crura. Inversement, les tackers ont été associés à un risque potentiel grave de tamponnade cardiaque potentiellement mortel3. Nous le déconseillons donc fortement.
La fundoplication dans la réparation de la hernie para-œsophagienne renforce la réparation pour réduire le risque de récidive et prévenir le reflux gastro-œsophagien postopératoire11,17,18. Ce cas met en évidence le bénéfice de la fundoplication antérieure Dor utilisée par opposition à la technique Nissen car elle est associée à une incidence plus faible de dysphagie et de symptômes liés aux gaz à long terme19. Cependant, les patients présentant des symptômes de reflux sévère avant la chirurgie sont plus susceptibles de présenter un reflux léger résiduel après la réparation de Dor par rapport à la fundoplication de Nissen18. De plus, comme l’estomac est fortement fixé au diaphragme et à la crura avec l’approche Dor, le risque de récidive de hernie est plus faible, alors que dans la technique Nissen, l’estomac n’est fixé qu’à l’œsophage et théoriquement plus susceptible de migrer dans la poitrine.
La phase suivante de cette technique de réparation de la hernie hiatale laparoscopique avec maille consiste à tester une maille biosynthétique différente, plus mince et donc plus facile à appliquer sur les crus. Ce nouveau maillage a un temps de réabsorption retardé de 18 mois contre 6 mois.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Les auteurs n’ont aucune reconnaissance.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 non-absorbable suture | |||
| 10 mm port | |||
| 3.0 absorbable suture | |||
| 5mm port | |||
| Biosynthetic mesh | GORE BIO-A | ||
| Bladeless optical access entry system | Kii | ||
| Drain | |||
| Fibrin glue | Tiseel | ||
| Laparoscopic grasper | Ethicon | ||
| Laparoscopic harmonic scalpel | Ethicon | ||
| Nathan liver retractor | |||
| Sling | |||
| Veress needle |
References
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