Summary
מוצג כאן פרוטוקול של תיקון בקע פרה-ושט. שימוש רשת ביוסינתזה נספגת מונע את הסיכון לשחיקה דרך הוושט תוך חיזוק התיקון. קיבוע דבק עדיף למנוע את הסיכון לטראומה כגון דימום או טמפונדה לבבית, הקשורים תפרים או נעצים.
Abstract
תיקוני בקע פרה-ושט הם הליכים מאתגרים ואין קונצנזוס על הגישה האופטימלית לתיקון. חיזוק רשת נקשר עם הישנות בקע פחות בהשוואה לתיקון התפר העיקרי. סוג הרשת המתאימה ביותר עדיין שנוי במחלוקת. חומרים סינתטיים וביוסינתטיים נחקרו בספרות. זה מתועד היטב כי רשת סינתטית קשורה עם שחיקה הוושט ונדידה לתוך הבטן. למרות שיש נתונים מוגבלים לטווח ארוך על רשת ביוסינתזה, התוצאות לטווח הקצר מצוינות ומבטיחות.
מאמר זה ממחיש כיצד ניתן להשתמש בבטחה בתותבת ביוסינתזה עם קיבעון דבק פיברין וקרן דור הקדמית כדי לתקן כל פגם פרה-ושט. הרשת הביוסינתזה הנספגת הוכחה כמפיקה תוצאות שביעות רצון טובות לטווח ארוך של המטופלים ושיעורי הישנות נמוכים בהשוואה לשיטות קונבנציונליות כולל תיקון עם רשת סינתטית. טכניקה זו גם מונעת את הסיכון של סחף הוושט תוך חיזוק התיקון. טאקסים שעדיין נמצאים בשימוש נרחב לאבטחת הרשת יכולים להיות נטושים בשל הסיכון הנלווה לפתח טמפונדה לבבית, או השלכות הרות אסון אחרות. שיטת תיקון זו, גם, מדגישה כיצד ניתן לעצב את התותבת לצורת V ולהניח אותה בקלות בצורה אונליית מאחורי הוושט. הפרוטוקול מדגים שיטה חלופית ובטוחה יותר עבור קיבוע רשת באמצעות דבק פיברין.
Introduction
סקירת המטא-אנליזה האחרונה על תיקון בקע פרה-ושט הגיעה למסקנה כי חיזוק רשת היה מעולה והיה קשור לשיעורי הישנות נמוכים יותר בהשוואה לתיקון התפירה1. עם זאת, הסוג המועדף של רשת נשאר שנוי במחלוקת בשל הטרוגניות המחקר. חלקם נכללו בסקירה היו הגדרות לא עקביות לא רק של שבר פרה-הוושט (אשר נקבעו מראש או תוך אופרטיבי) או הישנות בקע (אשר התבססו, או על סימפטומים או חקירות), אלא גם אובדן לא מוגדר למעקב. כתב יד זה מדגיש תיקון מוצלח של שבר הפסקה גדול באמצעות רשת ביוסינתזה.
הרשת הביוסינתזית הנפוצה ביותר בשימוש מורכבת מ-67% חומצה פוליגליקולית ו-33% טרימתילן קרבונט. תותבת זו נספגת בהדרגה במשך 6 חודשים ומוחלפת ברקמה הרכה והקולגן וכלי הדם. רשת ביוסינתזה זו נחקרה ב -395 חולים ובמחקר גדול זה, 16.1% מהם חוו תסמינים חוזרים ונשנים בגיל 24 חודשים (טווח, 2-69 חודשים) ו -7.3% היו הישנות אובייקטיבית2. רק לחולה אחד היה סיבוך גדול לאחר הניתוח (היצרות הוושט) שדרש החדרת צינור גסטרוסטומיה אנדוסקופית עורית ולאחר מכן, ניתוח חוזר ללא הישנות בגיל 44 חודשים. מחקרים קטנים דומים דיווחו על שיעורי הישנות סימפטום הנעים בין 0%-9%, שיעורי הישנות אובייקטיבית 0.9%-25%, ופעולות חוזרות הנעות בין 0%-10%4,5,6,7,8. אף אחד מהמחקרים לא דיווח על סיבוכים הקשורים רשת.
הפרוטוקול המפורט להלן בוצע על נקבה בת 68 שהציגה היסטוריה של שנה אחת של תסמיני ריפלוקס חמורים שאינם מגיבים לטיפול רפואי ואנמיה מחוסר ברזל, בסביבה של הליקובקטריה פילורי גסטריטיס קודמת וכיב קיבה המושרה על ידי NSAID. גסטרוסקופיה טרום ניתוחית הדגימה כיבים של קמרון, שחיקה ליניארית גדולה בגוף הקיבה ובקע הפסקה מתגלגל 10 ס"מ (לעומת 4 ס"מ בגסטרוסקופיה הקודמת שנה קודם לכן). סריקת CT חזה אישרה את האבחנה של שבר פרה-ושט פנים-בית החזה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הפרוטוקול פועל על פי הנחיות ועדת האתיקה למחקר אנושי של מוסד המחברים (מחוז הבריאות הדרום-מערבי).
1. הכנה טרום ניתוחית
- מניחים את המטופל על דיאטה תזונתית עתירת חלבון דלת קלוריות במשך שבוע כדי להקטין את גודל הכבד ולאפשר גישה משופרת לבקע ההפסקה.
- תחת הרדמה כללית, למקם את המטופל ליתום ולהפוך את מצב Trendelenburg.
- תוך-אופרטיבית, לרשום הדור הראשון צפלוספורין מניעתי (2 גרם) אנטיביוטיקה תוך ורידי נוגד קרישה עבור פקקת ורידים עמוקים מניעתי.
2. ניתוח
- הכן את השדה הסטרילי על ידי גילוח הבטן של המטופל, החלת פתרון חיטוי על העור ווילונות המטופל. ודא כי המנתח הראשון עומד בין הרגליים של המטופל והעוזר הוא בצד שמאל.
- הקם Pneumoperitoneum של 12 מ"מ כ"ג באמצעות מחט ורס תת-צילית שמאלית בנקודת פאלמר9 (3 ס"מ מתחת לשוליים התת-ציליים בקו האמצעי השמאלי). באמצעות מערכת כניסה אופטית ישירה ללא להב, הכנס את היציאות שהיא על-גבית- טבור, אורך יד אחד מהשוליים העלותיים ומשמאל לקו האמצע, עבור המצלמה.
- הרם את האונה השמאלית של הכבד עם מפסק כבד נתנזון באמצעות חבטה פרה-קסיפוד שמאלית קטנה.
- מקם שתי יציאות נוספות בקו 5 מ"מ נוסף תחת ראייה ישירה לצד יציאת המצלמה: אחת בגובה הקו הימני האמצעי, היציאה השנייה בקו צירי השמאלי. הכנס יציאת 10 מ"מ שהיא יותר cephalad בקו האמצעי השמאלי כדי ליצור טריאנגולציה עבודה אידיאלית.
הערה: ראה איור 1 משלים למיקום היציאה. - בשלב זה להבטיח כי רוב הבטן יהיה בקע לתוך mediastinum. לכן, למשוך את הבטן הכלואים בחזרה לתוך חלל הבטן עם מתיחה מתמשכת מן העוזר כדי להציג את צומת גסטרו-ושט.
- הזן את העקמומיות הפחותה ברמת flaccida pars של הרצועה הגסטרוהפטית, בהדרגה לנתח, להפחית ולבלום את שק הבקע באמצעות צבירה. זה יוביל לחשיפה הדרגתית של קרורה דיאפרגמטית. זה עשוי של veva הנביא הנחות ואת האונה caudate של הכבד ביחס crus הנכון.
- גייסו את הוושט בהיקף על ידי חלוקת כל ההידבקויות המולדת של פרי-ושט בתוך ההפסקה. המשך לגייס את שבר ההפסקה מהקרה הדו-צדדית כדי לסייע במשיכת שק הבקע לחלל הבטן. זהה ושימר את עצבי הוואגוס ואת שני הפלוריים.
- צור חלון אחורי בין הוושט לאבי העורקים של בית החזה והניח קלטת סביב הוושט הדיסטלי כדי לאפשר אחיזה עדינה.
- גייסו את הוושט הדיסטלי באופן קרוב (מרחק ≥10 ס"מ), עד שיהיה אורך הוושט התוך-בטן המתאים (3-4 ס"מ) וכך הוושט נמצא ללא מתח.
- משוער את הקרורה הסרעפת עם 3 או 4 קטע 1.0 תפרים קלועים שאינם נספגים ולחזק את התיקון עם רשת ביוסינתזה בצורת מראש כי הוא הציג מאחורי הוושט בצורה onlay.
הערה: הקצה הימני של הרשת צריך להחליק מתחת לאון השובב של הכבד. במידת הצורך, לחלק את הרצועה המשולשת השמאלית כדי להתאים את הרשת. אין צורך בהתחייבויות אם האיכות והמתח של הקרורה מספיקים. היקף הסגירה הקרורלית לא אמור לגרום להצטמצמות או דחיסה על הוושט התחתון. מדריך מחוספס לסגירה נאותה הוא היכולת להעביר תופס דרך הפער הנותר. - אבטחו את הרשת הביו-סינתית עם 4 מ"ל של דבק פיברין.
- בצעו תפירת דור 180° קצרה מותאמת באמצעות 2.0 תפרים קלועים שאינם נספגים על ידי תפירת קרן הקיבה לצלב השמאלי, ולאחר מכן תיקון רציף של העקמומיות המקופלת יותר של הבטן באופן קבוע לסרעפת, וכל הדרך אל הצלב הימני הפרוקסימלי. ארבעה תפרים נדרשים בדרך כלל. שלבו את הרשת בתים הראשון. יש להקפיד לא לפגוע בקרום הלב במהלך ההפגנה. לא נעשה שימוש בבוט.
- הכנס ניקוז יניקה סגורה.
- סגור את העור בתפרים תת-עוריים 3.0 סינתטיים, נספגים ומונופילמנטים.
3. הליכים לאחר ניתוח
- לאחר הניתוח, להעלות את ראשו של המטופל ל 30° כדי למנוע שאיפה.
- בצע צילום חזה מוקדם בהתאוששות כדי לא לכלול חזה חזה אפשרי או atelectasis.
- התחל החולה על נוזלים צלולים ביום הראשון. תן אנטי-emetics רגיל עבור 24 שעות הראשונות. התחל את המטופל על קרישה יומית למניעת פקקת ורידים עמוקים (DVT) לפי פרוטוקול בית החולים.
- התחל את המטופל בדיאטת מחית ביום השני. הסר את הניקוז לאחר 24 עד 48 שעות.
- המשך דיאטה מחית במשך שבועיים. לאחר מכן, מניחים את המטופל על דיאטה מוצקה יותר אך רכה במשך שלושה שבועות.
- המשך מניעת DVT עד החולה הולך הביתה. קורס מורחב יכול להינתן על פי שיקול דעתו של המנתח במידת הצורך.
- מעקב אחר המטופל ב 2 ו 6 שבועות לבדיקה כירורגית שגרתית.
- בצע גסטרוסקופיה חוזרת ב 4,12 ו 24 חודשים לאחר הניתוח.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
לאחר הניתוח החולה נשאר ללא תסמינים. גסטרוסקופיות שגרתיות ב 4, 12 ו 24 חודשים בהתאמה הראו כי צומת לב-הוושט נשאר ב 38 ס"מ מן ארקייד השיניים ללא עדות של הישנות מוקדמת או דלקת הוושט ריפלוקס. הייתה דלקת קיבה קלה של הנקרום.
טכניקה זו בוצעה ב 32 חולים באמצעות רשת biosynthetic נספג. רק מטופל אחד דיווח על סיבוך(טבלה 1).
| מספר המקרים המשתמשים בטכניקה זו | 32 | |
| המשך טיפול חציוני | 19 חודשים | |
| מין | 6 זכר; 26 נשים | |
| גיל חציוני | 72 | |
| סוגי בקע הפסקה | 4^ סוג I (>7 ס"מ) 23 סוג III (3 חוזרים) 5 סוג IV |
|
| הישנות | 1 | |
| סיבוכים | 1* תמותה | בחולה עם שבר חוזר ונשנה. טמפונדה לב לא מזוהה 48 שעות לאחר הניתוח. |
| 2 מינור | אטלקטזיס; פקקת ורידים עמוקים. |
טבלה 1: סיכום מקרי חולים. ^כולם היו גדולים מ-7 ס"מ. *לחולה זה היה שבר חוזר מסוג III וזה היה ניתוח קשה. לאחר הניתוח היא הייתה בתחילה די טובה והצליחה לסבול נוזלים במשך 48 השעות הראשונות. לאחר מכן היא התפרקה במהירות בלתי צפויה מטמפונדה לב לא מזוהה תוך 48 שעות לאחר הניתוח.
איור משלים 1: מיקום יציאה. (1)יציאת מצלמה: 10 מ"מ supra-טבור, יד אחת מן השוליים העלותי ומשמאל של חתיכה קו האמצע. (2)מפסק כבד: חבטה פרה-קסיפוד שמאלית. (3)יציאת עבודה: 5 מ"מ שמאל התנגשות קלאביקולרית. (4)יציאת עבודה: 10 מ"מ ימין באמצע התנגשות קלאבולר. (5)יציאת עבודה: 5 מ"מ חתכת צירים שמאלית. אנא לחץ כאן כדי להוריד נתון זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
השלבים העיקריים בתיקון בקע פרה-הוושט כוללים מיקום נמל, כריתה מוחלטת של שק הבקע, הארכת הוושט התוך-בטן, זיהוי של שני עצבי הוואגוס, חיזוק רשת אטראומטי של הצלב, וימון הקדמי עם gastroplasty.
פרוטוקול זה מדגיש שיטת 4 יציאות (מצלמה אחת, שלוש יציאות עבודה) המשתמשת במסייע אחד בלבד. אי ספיקה בטוחה מושגת באמצעות מחט ורס מוכנס בנקודה של פאלמר. מערכת גישה אופטית ללא להב משמשת להצבת יציאת המצלמה, אשר מוכנסת באמצעות חתיכה פרה-חציונית שמאלית שהיא תוחלת יד אחת מהשוליים היקרים. עמדה זו מציעה ראייה אופטימלית של האנטומיה של שבר ההפסקה. מכשיר כניסה אופטי משמש באופן מועדף כדי למנוע פגיעה אפשרית בעורק האפיגסטרי העליון או במבנה הקרבי הבסיסי. תפירה פרה-קסיפוד שמאלית משמשת אך ורק עבור המפסק כדי לבטל את האונה השמאלית של הכבד ולחשוף את ההפסקה הוושט. ניתוח חיתאלי מתאפשר על ידי טריאנגולציה של שתי יציאות 5 מ"מ (ימין באמצע clavicular; צירים השמאליים) ויציאת 10 מ"מ (cephalad לשתי יציאות 5 מ"מ, בקו אמצע clavicular). הטכניקה עובדת עם שתי יציאות 5 מ"מ כמו גודל היציאה בקורלציה עם הנטייה לפתח שברים באתר הנמל10.
סה"כ בקע שק בקע כרית כרית מפחית שיעורי הישנות11. כרית שק בקע היא בדרך כלל קשה יותר בצד ימין של המטופל מאשר בצד שמאל, כפי שהוא מתאים לשטח של כלי הקיבה השמאליים כי יש להפחית לתוך הבטן כדי למנועפגיעה 11. כריתת שק כוללת גם חלוקה של הרצועות הפרו-ושט והגסטרו-כבד. כריתת שק יכולה להיות קשה במיוחד עקב הידבקויות סביב הקיבה או בשל שברים hiatal גדול11,12.
הארכה נאותה של הוושט מונעת הישנות. פרוטוקול זה מדגיש כי הרחבת התגייסות הוושט ב mediastinum תלויה להבטיח כי 3 עד 4 ס"מ של אורך הוושט הדיסטלי נשאר בבטן ללא מתח. ניתוח של כרית השומן את צומת גסטרו-ושט הוא גם מועיל. במקרים הנדירים שבהם התארך הוושט לא יכולה להיות אפשרית, כמה מחברים מציעים קוליס gastroplasty, במיוחד אלה עם שבר מסיבי12. אנו מאמינים כי ושט קצר בדרך כלל ניתן לנתח באופן קרוב יותר לתוך mediastinum, וכי זה מספיק כדי למנוע צעד נוסף זה של ההליך. בחוויה האחרונה שלנו של מעל 50 תיקוני בקע פרה-ושט גדולים, לא היינו צריכים לבצע gastroplasty קוליס.
בחולים עם הידבקויות תוך-בטן צפופות, המרה לפרוסטומיה עשויה להיות האפשרות הבטוחה ביותר על מנת להפחית את כל הקיבה, לבלום לחלוטין את השק, או כדי למזער את הסיכון לסיבוכים נוספים כגון ניקוב הוושט iatrogenic13. דווח על פגיעה עצבית בוואגל לפחות 5% בספרות. זה בדרך כלל בהקשר שבו עצב הוואגוס דבק בבקע. כמו כן, מתח על כרית השומן מן הוושט האחורי נוטה למשוך את vagus האחורי למעלה וזה יכול להוביל בשוגג לפגיעה עצבית12. פגיעה עצבית Vagal יכול להוביל לריקון קיבה מאוחר.
כישלון של תיקון בקע פרה-ושט יוחס crus חלש של הפסקה דיאפרגמטית14. רשת ביוסינתזה שימשה שברים גדולים במשך מספר שנים עם עניין גובר, כפי שמתואר במחקר רטרוספקטיבי גדול לאחרונה2. המחברים הראו כי רשת ביוסינתזה קשורה לתוצאות שביעות רצון מהמטופלים לטווח ארוך ולשיעורים נמוכים מקובלים של הישנות סימפטומטית. כמו אולסון ואח'2, כתב יד זה מראה קרופלסטיקה אחורית מחוזקת עם רשת ביוסינתזה נספגת שעוצבה בעבר לצורת V לפני שהיא מועברת מאחורי הוושט בצורה אונליין. שימוש רשת מפחית מתח crural ומחזק את תיקון crural. הקרורה משוערת מחדש באחוריה באמצעות 3 או 4 גודל 1/0 תפרים קלועים שאינם נספגים בהתאם לגודל הפגם. זה נועד למקם את cruroplasty קרוב ככל האפשר הוושט, אבל בלי ליצור כל צמצום.
טכניקה זו היא הליך טכני מאוד ויש לבצעה על ידי מנתחים מנוסים. אחרת, אין מגבלות אמיתיות קיימות עם טכניקה זו.
כתב יד זה מדגיש כיצד ניתן לתקן את הרשת בקלות באמצעות דבק פיברין לא טראומטי במקום דבקים או תפרים. טכניקה זו, אשר ניתן לבצע במהירות ובבטחה, דווח בעבר בספרות15. כחלופה, תפרים שאינם נספגים שימשו גם לאבטחת הרשת הביוסינתזה ללא סיבוכים הקשורים רשת, כפי שהוכח במחקר התצפיתי של אסטי16. עם זאת, אופיו של עובי הרשת הביוסינתזה יכול להקשות על נתפר על הקרורה. לעומת זאת, tackers קושרו עם סיכון פוטנציאלי חמור של טמפונדה לב3. אנו, אם כן, ממליצים בחום נגד זה.
Fundoplication בתיקון שבר פרה-ושט מצמצם את התיקון כדי להפחית את הסיכון להישנות ולמנוע ריפלוקס גסטרו-ושט לאחר הניתוח11,17,18. מקרה זה מדגיש את היתרון של fundoplication דור קדמי המשמש בניגוד לטכניקת ניסן כפי שהוא קשור עם מקרים נמוכים יותר של דיספגיה ותסמינים הקשורים לגז בטווח הארוך19. עם זאת, חולים עם תסמיני ריפלוקס חמורים לפני הניתוח נוטים יותר לחוות ריפלוקס מתון שיורית לאחר תיקון דור לעומת fundoplication ניסן18. יתר על כן, כמו הבטן מאובטחת מאוד לסרעפת וקרורה עם גישת דור, קיים סיכון נמוך יותר להישנות בקע, ואילו בטכניקת ניסן הבטן מאובטחת רק לוושט וסביר יותר תיאורטית לנדוד חזרה לחזה.
השלב הבא של טכניקה זו עבור תיקון בקע הפסקה לפרוסקופית עם רשת הוא לבחון רשת biosynthetic שונה כי הוא דק ולכן קל יותר ליישם על crus. רשת חדשה זו יש זמן reabsorption מתעכב של 18 חודשים לעומת 6 חודשים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין מה לחשוף.
Acknowledgments
למחברים אין הכרות.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 non-absorbable suture | |||
| 10 mm port | |||
| 3.0 absorbable suture | |||
| 5mm port | |||
| Biosynthetic mesh | GORE BIO-A | ||
| Bladeless optical access entry system | Kii | ||
| Drain | |||
| Fibrin glue | Tiseel | ||
| Laparoscopic grasper | Ethicon | ||
| Laparoscopic harmonic scalpel | Ethicon | ||
| Nathan liver retractor | |||
| Sling | |||
| Veress needle |
References
- Sathasivam, R., et al. Mesh hiatal hernioplasty' versus 'suture cruroplasty' in laparoscopic para-oesophageal hernia surgery; a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 42 (1), 53-60 (2018).
- Olson, M. T., et al. Primary paraesophageal hernia repair with Gore® Bio-A® tissue reinforcement: long-term outcomes and association of BMI and recurrence. Surgical Endoscopy. 32 (11), 4506-4516 (2018).
- Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
- Asti, E., et al. Crura augmentation with Bio-A® mesh for laparoscopic repair of hiatal hernia: single-institution experience with 100 consecutive patients. Hernia. 21 (4), 623-628 (2017).
- Berselli, M., et al. Laparoscopic repair of voluminous symptomatic hiatal hernia using absorbable synthetic mesh. Minimally Invasive Therapy and Allied Technology. 24 (6), 372-376 (2015).
- Priego, P., et al. Long-term results and complications related to Crurasoft((R)) mesh repair for paraesophageal hiatal hernias. Hernia. 21 (2), 291-298 (2017).
- Alicuben, E. T., Worrell, S. G., DeMeester, S. R. Resorbable biosynthetic mesh for crural reinforcement during hiatal hernia repair. American Journal of Surgery. 80 (10), 1030-1033 (2014).
- Massullo, J. M., Singh, T. P., Dunnican, W. J., Binetti, B. R. Preliminary study of hiatal hernia repair using polyglycolic acid: trimethylene carbonate mesh. Journal of the Society of laproscopic and Robotic Surgeons. 16 (1), 55-59 (2012).
- Palmer, R. Safety in laparoscopy. Journal of Reproductive Medicine. 13 (1), 1-5 (1974).
- Owens, M., Barry, M., Janjua, A. Z., Winter, D. C. A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal surgery. Surgeon. 9 (4), 218-224 (2011).
- Kohn, G. P., et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surgical Endoscopy. 27 (12), 4409-4428 (2013).
- Luketich, J. D., et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: 100 consecutive cases. Annals of Surgery. 232 (4), 608-618 (2000).
- Wiechmann, R. J., et al. Laparoscopic management of giant paraesophageal herniation. The Annals of Thoracic Surg. 71 (4), 1080-1086 (2001).
- Zaninotto, G., et al. Objective follow-up after laparoscopic repair of large type III hiatal hernia. Assessment of safety and durability. World Journal of Surgery. 31 (11), 2177-2183 (2007).
- Powell, B. S., Wandrey, D., Voeller, G. R. A technique for placement of a bioabsorbable prosthesis with fibrin glue fixation for reinforcement of the crural closure during hiatal hernia repair. Hernia. 17 (1), 81-84 (2013).
- Asti, E., et al. Laparoscopic management of large hiatus hernia: five-year cohort study and comparison of mesh-augmented versus standard crura repair. Surgical Endoscopy. 30 (12), 5404-5409 (2016).
- Lee, C. M., et al. Nationwide survey of partial fundoplication in Korea: comparison with total fundoplication. Annals of Surgical Treatment and Research. 94 (6), 298-305 (2018).
- Muller-Stich, B. P., et al. Repair of Paraesophageal Hiatal Hernias-Is a Fundoplication Needed? A Randomized Controlled Pilot Trial. Journal of the American College of Surgery. 221 (2), 602-610 (2015).
- Broeders, J. A., et al. Laparoscopic anterior 180-degree versus nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Annals of Surgery. 257 (5), 850-859 (2013).
