흡수성 생합성 메쉬를 사용하여 파라식도 탈장의 복강경 수리

Summary

여기에 파라 식도 탈장 수리의 프로토콜이 제시된다. 흡수성 생합성 메쉬를 사용하면 수리를 강화하는 동시에 식도를 통해 침식될 위험을 방지합니다. 접착제 고정은 바늘 이나 압정과 관련 된 출혈 또는 심장 탐포네이드와 같은 외상의 위험을 피하기 위해 선호.

Abstract

파라식도 탈장 수리는 어려운 절차이며 수리에 대한 최적의 접근 방식에 대한 합의가 없습니다. 메쉬 보강은 1차 봉합수리와 비교할 때 탈장 재발이 적어졌습니다. 가장 적합한 메시 유형은 여전히 논쟁의 여지가 있습니다. 합성 및 생합성 물질은 문헌에서 연구되었습니다. 합성 메쉬가 식도 침식 및 위장으로의 이동과 관련이 있다는 것은 잘 문서화되어 있습니다. 생합성 메쉬에 대한 장기적인 데이터가 제한되어 있지만 단기 결과는 우수하고 유망합니다.

이 논문은 생물 합성 보철물이 어떻게 피브린 접착제 고정 및 전방 도르 기금 모금과 함께 안전하게 사용될 수 있는지 를 보여 주며, 어떤 파라 식도 결함을 복구합니다. 흡수성 생합성 메쉬는 합성 메쉬로 의한 수리를 포함한 종래의 방법에 비해 양호한 장기 환자 만족도 결과와 낮은 재발률을 생성하는 것으로 나타났다. 이 기술은 또한 수리를 강화하는 동안 식도 침식의 위험을 방지할 수 있습니다. 메쉬를 고정하는 데 여전히 널리 사용되는 압정은 심장 탐폰증 개발의 관련 위험 또는 기타 비참한 결과로 인해 포기 될 수 있습니다. 또한 이 수리 방법은 보철이 V 자형으로 만들어식하고 식도 뒤에 있는 온레이 방식으로 쉽게 배치할 수 있는 방법을 강조합니다. 이 프로토콜은 피브린 접착제를 사용하여 메시 고정을 위한 대체적이고 안전한 방법을 보여줍니다.

Introduction

파라식도 탈장 수에 대한 가장 최근의 메타 분석 검토는 메쉬 보강이 우수하고 봉합사 수리^1에비해 낮은 재발률과 관련이 있다고 결론을 내렸다. 그러나, 바람직한 유형의 메쉬는 연구 이질성 으로 인해 논란의 여지가 있다. 검토에 포함 된 일부는 파라 식도 탈장 (수술 전 또는 수술 중 으로 결정된) 또는 탈장 재발 (증상이나 조사에 근거한) 뿐만 아니라 후속 에 대한 불특정 손실뿐만 아니라 일관성없는 정의가 있었습니다. 이 원고는 생합성 메쉬를 사용하여 큰 틈새 탈장의 성공적인 수리를 강조합니다.

사용되는 가장 일반적인 생합성 메쉬는 67% 폴리글리콜산과 33% 트리메틸렌 탄산염으로 구성된다. 이 보철물은 점차적으로 6 달 이상 흡수되고 혈관연조직 및 콜라겐으로 대체된다. 이 생합성 메쉬는 395명의 환자에서 연구되고 이 큰 연구 결과에서는, 그(것)들의 16.1%는 24 달 (범위, 2-69 달)에 재발 현상을 경험하고 7.3%는 객관적인^재발2를가졌습니다. 단 한 명의 환자만이 44개월에 재발 없이 재발이 필요한 주요 수술 후 합병증 (식도 협착)을 가지고 있었습니다. 유사한 작은 연구는 0%-9%, 객관적인 재발률 0.9%-25%, 0%-10%^4,5,6,7,8에이르는 재작업에 이르는 증상 재발률을^{보고하였다.} 연구 결과의 아무도 메쉬 관련 합병증을 보고하지 않았습니다.

아래에 상세한 프로토콜은 이전 헬리코박터 파일로리 위염 및 NSAID 유도 위궤양의 설정에서, 의료 및 철 결핍 빈혈에 반응하지 않는 가혹한 역류 현상의 1 년 역사를 제시한 68 세 의 여성에 수행되었습니다. 수술 전 위내시경은 카메론의 궤양, 위체의 큰 선형 침식 및 10cm 롤링 틈탈탈장(1년 전 의 이전 위내시경에서 4cm에 비해)을 시연했습니다. 흉부 CT 검사는 흉부 내 파라 식도 탈장의 진단을 확인했습니다.

Protocol

이 프로토콜은 저자기관의 인간 연구 윤리위원회(남서부 보건지구)의 지침을 따릅니다.

1. 수술 전 준비

1. 간 크기를 줄이고 틈새 탈장에 대한 향상된 접근을 용이하게하기 위해 일주일 동안 저칼로리 고단백 영양 식단에 환자를 배치하십시오.
2. 전신 마취하에 환자를 석상 절제술과 역방향 Trendelenburg 위치에 놓습니다.
3. 수술 중, 깊은 정맥 혈전증 예방을 위한 1세대 세팔로스포린 예방(2g) 정맥 내 항생제 및 항응고를 처방한다.

2. 수술

1. 환자의 복부를 면도하고, 피부에 살균 용액을 바르고 환자를 드레이핑하여 멸균 장을 준비하십시오. 첫 번째 외과 의사가 환자의 다리 와 조수 사이에 서 있는지 확인하십시오.
2. 파머의 점^9(왼쪽 중간 쇄골 라인의 서브코스트 마진 보다 3cm 아래)에서 왼쪽 서브코스트 베레스 바늘을 통해 12mm Hg의 폐렴을 설정합니다. 직접 블레이드없는 광학 액세스 입력 시스템을 사용하여, 카메라를 위해, 비용 마진에서 미드 라인의 왼쪽에, 수-배꼽, 하나의 손 스팬 포트를 삽입합니다.
3. 나단슨 간 공조와 함께 간 왼쪽 엽을 작은 왼쪽 파라 시포이드 절개를 통해 상승시킵니다.
4. 카메라 포트와 함께 직접 시야 아래에 2개의 포트를 추가로 배치합니다: 오른쪽 중간 쇄골 선 의 수준에 하나, 왼쪽 전방 축축선에 두 번째 포트. 왼쪽 중간 쇄골 선에 더 세팔라드인 10mm 포트를 삽입하여 이상적인 작업 삼각측량을 만듭니다.
   참고: 포트 배치의 경우 보충 그림 1을 참조하십시오.
5. 이 단계에서 위장의 대부분이 중진으로 탈장 될 것입니다 있는지 확인합니다. 따라서, 복리후생된 위를 다시 복강으로 끌어당겨 보조인으로부터 지속적인 견인력을 받아 위식도 접합을 볼 수 있다.
6. 위간 인대의 파플라치다 수준에서 더 적은 곡률을 입력하고, 점진적으로 해부, 감소 및 소생화를 사용하여 탈장 낭을 절제. 이것은 두 횡격막 crura의 점진적인 노출로 이어질 것입니다. 이것은 열등한 베나 카바와 오른쪽 십자군과 관련하여 간의 카우다테 로브로 만들어집니다.
7. 식도 내의 모든 선천성 페리 식도 접도 접착을 나누어 서 식도를 일대적으로 동원한다. 상복부에 탈장 낭을 철회하는 것을 돕기 위해 양측 십자가에서 틈새 탈장 탈장 동원을 계속합니다. 미주 신경과 흉막을 식별하고 보존합니다.
8. 식도와 흉부 대오르타 사이에 창을 뒤세있게 만들고 부드러운 견인력을 허용하기 위해 해장 식도 주위에 테이프를 놓습니다.
9. 적당한 복부 식도 길이 (3-4cm)가 있을 때까지 근교식(≥10cm 거리)을 근교로 동원하여 식도는 장력이 없어야 합니다.
10. 격막 십루를 3 또는 4로 근사화하여 1.0 개의 흡수성이 없는 편조 봉합사를 방해하고 온레이 방식으로 식도 뒤에 도입되는 사전 모양의 생합성 메쉬로 수리를 강화합니다.
    참고 : 메쉬의 오른쪽 가장자리는 간의 카우다데이트 엽 아래에 미끄러져야합니다. 필요한 경우 왼쪽 삼각형 인대를 분할하여 메시를 수용합니다. crura의 품질과 긴장이 적절한 경우 약속이 필요하지 않습니다. crural 폐쇄의 정도는 낮은 식도에 협제 또는 압축을 일으키지 않아야합니다. 적절한 폐쇄에 대한 대략적인 가이드는 남은 간격을 통해 파악기를 통과할 수 있다는 것입니다.
11. 피브린 접착제 4mL로 생합성 메쉬를 확보하십시오.
12. 왼쪽 십자군에 위 기금을 봉합하여 2.0 비 흡수성 편조 봉합사를 사용하여 수정된 180° 전방 도르 기금 모금을 수행한 다음, 위의 접힌 더 큰 곡률을 횡격막에 선불로 고정하고, 근위 우측 십자군까지 모든 방법을 순차적으로 고정시킨다. 일반적으로 4개의 봉합사가 필요합니다. 메시를 첫 번째 봉합사에 통합합니다. 기금 조성 중에 심낭을 손상시키지 않도록주의하십시오. 부기는 사용되지 않습니다.
13. 폐쇄 흡입 드레인을 삽입합니다.
14. 피하 3.0 합성, 흡수성 및 모노필라멘트 봉합사로 피부를 닫습니다.

3. 수술 후 절차

1. 수술 후, 포부를 피하기 위해 환자의 머리를 30 °로 상승시킵니다.
2. 가능한 폐렴또는 아일렉타증을 배제하기 위해 회복시 조기 흉부 엑스레이를 수행한다.
3. 첫날에 맑은 체액에 환자를 시작합니다. 처음 24h에 대한 정기적 인 항 emetics을 제공합니다. 병원 프로토콜에 따라 심부 정맥 혈전증 (DVT) 예방을위한 매일 항응고에 환자를 시작합니다.
4. 둘째 날에 는 퓌레 식단에 환자를 시작하십시오. 24~48시간 후에 배수구를 제거합니다.
5. 2 주 동안 퓌레 다이어트를 계속합니다. 그 후, 3 주 동안 더 단단하지만 부드러운 다이어트에 환자를 배치합니다.
6. 환자가 집에 갈 때까지 DVT 예방을 계속합니다. 필요한 경우 연장 과정은 외과 의사의 재량에 따라 제공 될 수 있습니다.
7. 일상적인 외과 적 검토를 위해 2 및 6 주에 환자를 후속.
8. 수술 후 4,12개월 및 24개월 동안 반복 위장검사를 수행합니다.

Representative Results

수술 후 환자는 증상이 없는 상태로 남아 있었습니다. 4, 12 및 24 달에 일상적인 위장 검사는 각각 심장 식도 합이 조기 재발 또는 역류 식도염의 아무 기록도 없이 치과 아케이드에서 38cm에 남아 있는 것을 보여주었습니다. 앤트럼의 가벼운 위염이 있었다.

이 기술은 흡수성 생합성 메쉬를 사용하여 32명의 환자에서 수행되었습니다. 단 한 명의 환자만이 합병증을 보고하였다(표1).

이 기술을 사용하는 사례 수	32
중간 후속 조치	19개월
성별	6 남성; 26 여성
평균 연령	72
히아투스 탈장 유형	4^ 타입 I (>7cm) 23형 III(3회 재발) 5형 IV
재발	1
합병증	1* 필멸의 삶	재발성 틈새 탈장 환자에서. 인식되지 않는 심장 탐포나드 48 시간 수술 후.
	2 미성년자	아티에타시스; 깊은 정맥 혈전증.

표 1: 환자 사례 요약. ^모두 7cm 이상이었다. *이 환자는 재발형 III 틈새 탈장이었고 이것은 어려운 해부였습니다. 수술 후 그녀는 처음에는 아주 잘되었고 처음 48 h의 유체를 견딜 수있었습니다. 그런 다음 그녀는 수술 후 48 시간 이내에 인식되지 않는 심장 탐포나데에서 예기치 않게 신속하게 보상했습니다.

보충 그림 1: 포트 배치. (1)카메라 포트 : 10mm 수프라 배꼽, 원거리 마진에서 중간 선절의 왼쪽에 한 손 스팬. (2)간 망사 : 왼쪽 파라 시포이드 절개. (3)작업 포트 : 5mm 왼쪽 중간 쇄골 절개. (4)작업 포트 : 10mm 오른쪽 중간 쇄골 절개. (5)작업 포트 : 5mm 왼쪽 전방 축절. 이 그림을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

Discussion

파라 식도 탈장 수리의 주요 단계는 포트 배치, 탈장 낭의 총 절제, 복부 식도 길림, 두 미주 신경의 식별, 십자군의 외상성 메쉬 보강 및 위성형술과 전방 기금 조달을 포함한다.

이 프로토콜은 하나의 도우미만 사용하는 4포트 방법(카메라 1개, 작업 포트 3개)을 강조합니다. 안전한 침충은 파머의 지점에 삽입 된 베레스 바늘을 통해 달성된다. 광학 블레이드없는 액세스 시스템은 카메라 포트를 배치하는 데 사용되며, 이는 비용 마진에서 한 손 스팬인 왼쪽 파라 중앙분리대를 통해 삽입됩니다. 이 위치는 틈새 탈장 해부학의 최적의 비전을 제공합니다. 광학 진입 장치는 우수한 상복부 동맥 또는 기본 내장 구조에 대한 잠재적 인 부상을 피하기 위해 우선적으로 사용됩니다. 왼쪽 파라-xiphoid 절개는 리트랙터가 간좌엽을 철회하고 식도 틈새를 노출시키는 데만 사용됩니다. 공탈 해부는 두 개의 5mm 포트 (오른쪽 중간 쇄골; 왼쪽 전방 축균) 및 10mm 포트 (두 개의 5mm 포트에 세팔라드 및 중간 쇄골 선)의 삼각측량에 의해 촉진됩니다. 이 기술은 포트의 크기가 포트 사이트 탈장^10을개발하는 경향과 상관 관계가 있기 때문에 두 개의 5mm 포트와 함께 작동합니다.

총 탈장 낭 해부 및 절제는^{재발률(11)을}감소시킨다. 탈장 낭 절개는 일반적으로 왼쪽보다 환자의 오른쪽에 더 어렵다, 그것은 부상을 방지하기 위해 복부로 감소되어야 왼쪽 위 혈관의 영토에 해당하기^{때문에(11)}. 낭 절제는 또한 프레노 식도 및 위장 간 인대의 분열을 포함한다. 낭 절제는 위장 주위또는 큰 틈새 탈장으로 인해 특히 더 어려울 수 있습니다^11,12.

적절한 식도 연장은 재발을 방지합니다. 이 프로토콜은 절제식에서 식도 동원의 연장이 단위 식도 길이의 3 ~4cm가 복부 긴장없는 상태로 남아 있는지 확인하는 데 달려 있음을 강조합니다. 위식도 접합에서 지방 패드의 해부도 도움이됩니다. 식도 연장이 불가능할 수 있는 드문 경우에, 몇몇 저자는 콜리스 위트성형술, 특히 거대한 탈장을 가진 그(것)에서^12를건의합니다. 우리는 짧은 식도가 일반적으로 협소로 더 근해될 수 있고, 이것은 절차의 이 추가 단계를 피하기 위하여 충분하다는 것을 믿습니다. 50개 이상의 대형 파라식도 탈장 수리의 최신 경험에서, 우리는 Collis 위성형술을 수행할 필요가 없었습니다.

조밀한 복부 내 접착력을 가진 환자에서, 복강경 절제술로의 전환은 전체 위를 감소시키고, 완전히 주머니를 절제하거나, iatrogenic 식도^{천포레이션(13)과}같은 추가 합병증의 위험을 최소화하기 위해 가장 안전한 선택이 될 수 있다. Vagal 신경 부상은 문학에서 적어도 5 %로 보고되었습니다. 이것은 일반적으로 미주 신경탈장 낭에 지성되는 맥락에서 입니다. 또한, 후방 식도로부터 의 지방 패드의 긴장은 후방 미거스를 당기는 경향이 있으며, 이것은 실수로 신경 손상으로 이어질 수^{있습니다(12).} 골갈 신경 부상지연 위 비우는 이어질 수 있습니다.

파라식도 탈장 수리가 실패한 것은 다이어프라맥^{틈새(14)의}약한 십자군에 기인한다. 생합성 메쉬는 최근 큰 회고전 연구^2에서설명한 바와 같이, 성장하는 관심과 함께 몇 년 동안 큰 탈아에서 사용되어 왔다. 저자는 생합성 메쉬가 장기 환자 만족도 결과 및 현상 재발의 허용 낮은 비율과 연관되었다는 것을 보여주었습니다. Olson et al^2와마찬가지로,이 원고는 이전에 온레이 방식으로 식도 뒤에 전달되기 전에 흡수 성 생합성 메쉬로 강화 된 후방 cruroplasty를 보여줍니다. 메쉬 사용은 농촌 의 긴장을 줄이고 농촌 수리를 강화합니다. crura는 결함의 크기에 따라 3 또는 4 크기 1/0 비 흡수성 편조 봉합사를 사용하여 후방에 다시 근사된다. 이것은 목막성형을 식도에 가능한 한 가깝게 두는 것을 목표로하지만, 협착을 만들지 않고.

이 기술은 매우 기술적 인 절차이며 숙련 된 외과 의사에 의해 수행되어야합니다. 그렇지 않으면 이 기술에 는 실제 제한이 없습니다.

이 원고는 조커 나 봉합사 대신 비 외상성 피브린 접착제를 사용하여 메쉬를 쉽게 고정 할 수있는 방법을 강조합니다. 신속하고 안전하게 수행 할 수있는이 기술은 이전에 문학^{15에서보고되었습니다.} 대안으로, 비흡수성 봉합사는 또한 Asti의 관측 코호트 연구^16에서입증된 바와 같이 메쉬 관련 합병증없이 생합성 메쉬를 확보하는 데 사용되었습니다. 그러나 생합성 메쉬 두께의 특성상 크루라에 봉합하기가 어려워질 수 있다. 반대로, 압정은 심장 탐폰^3의심각한 잠재적인 생명을 위협하는 리스크와 연관되었습니다. 따라서 우리는 강력히 반대할 것을 권고합니다.

파라식도 탈장 수리에서의 자금 조달은 재발의 위험을 줄이고 수술 후 식도 역류^11,17,18을방지하기 위해^수리를강조한다. 이 사례는 니센 기술과 는 반대로 사용되는 전방 도르 기금 모금의 이점을 강조하며, 이는 장기^19에서난소증 및 가스 관련 증상의 낮은 부각과 관련이 있다. 그러나, 수술 전에 가혹한 역류 현상을 가진 환자는 닛센 기금 조달에 비해 도르 수리 후에 잔류 온화한 역류를 경험할 확률이 높습니다^18. 더욱이, 위장이 도르 접근법으로 다이어프램과 크루라에 강하게 고정됨에 따라, 탈장 재발의 위험이 낮지만, 닛센 기법에서는 위장이 식도에만 고정되어 이론적으로 가슴으로 다시 이동할 가능성이 더 높습니다.

메쉬와 복강경 틈새 탈장 수리를위한이 기술의 다음 단계는 더 얇고 따라서 십자군에 적용하기 쉬운 다른 생합성 메쉬를 시험하는 것입니다. 이 새로운 메쉬는 6개월에 비해 18개월의 재흡수 시간이 지연됩니다.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
1.0 non-absorbable suture
10 mm port
3.0 absorbable suture
5mm port
Biosynthetic mesh	GORE BIO-A
Bladeless optical access entry system	Kii
Drain
Fibrin glue	Tiseel
Laparoscopic grasper	Ethicon
Laparoscopic harmonic  scalpel	Ethicon
Nathan liver retractor
Sling
Veress needle