Summary
Apresentado aqui é um protocolo de reparação de hérnia para-esofágica. O uso de malha biossintética absorvível evita o risco de erosão através do esôfago enquanto reforça o reparo. A fixação da cola é preferida para evitar o risco de traumas como sangramento ou tamponade cardíaco, que estão associados a pontos ou aderências.
Abstract
As correções de hérnia parasôfago são procedimentos desafiadores e não há consenso sobre a abordagem ideal para a reparação. O reforço da malha tem sido associado com menor recidiva da hérnia quando comparado com a reparação da sutura primária. O tipo de malha mais apropriada ainda é discutível. Materiais sintéticos e biossintéticos têm sido estudados na literatura. Está bem documentado que uma malha sintética está associada à erosão do esôfago e migração para o estômago. Embora existam dados limitados de longo prazo sobre a malha biossintética, os resultados de curto prazo são excelentes e promissores.
Este artigo ilustra como uma prótese biossintética pode ser usada com segurança com fixação de cola fibrina e fundoplicação dor anterior para reparar qualquer defeito para-esofágico. A malha biossintética absorvível tem sido demonstrada para produzir bons resultados de satisfação do paciente a longo prazo e baixas taxas de recidiva em comparação com métodos convencionais, incluindo reparo com malha sintética. Esta técnica também evita o risco de erosão esofágica ao mesmo tempo em que fortalece o reparo. Aderências que ainda são amplamente utilizadas para proteger a malha podem ser abandonadas devido ao risco associado de desenvolver tamponade cardíaco, ou outras consequências desastrosas. Este método de reparo, também, destaca como a prótese pode ser moldada em forma de V e facilmente colocada de forma onlay atrás do esôfago. O protocolo demonstra um método alternativo e mais seguro para fixação de malha usando cola fibrina.
Introduction
A revisão mais recente da meta-análise sobre a correção de hérnia parasofágica concluiu que o reforço da malha foi superior e foi associado a menores taxas de recidiva em comparação com o reparo da sutura1. No entanto, o tipo preferido de malha permanece controverso devido à heterogeneidade do estudo. Alguns incluídos na revisão apresentaram definições inconsistentes não apenas de hérnias para-esofágicas (que foram determinadas pré-operatóriamente ou intra-operatóriamente) ou recidivas de hérnia (que foram baseadas, seja em sintomas ou investigações), mas também perda não especificada para acompanhamento. Este manuscrito destaca a reparação bem sucedida de uma grande hérnia de hiato usando malha biossintética.
A malha biossintética mais comum utilizada é composta de ácido poliglicólico de 67% e 33% de carbonato de trimetileno. Esta prótese é gradualmente absorvida ao longo de 6 meses e é substituída pelo tecido mole vascularizado e colágeno. Essa malha biossintética foi estudada em 395 pacientes e, neste grande estudo, 16,1% deles experimentaram sintomas recorrentes aos 24 meses (intervalo, 2-69 meses) e 7,3% apresentaram recidiva objetiva2. Apenas um paciente teve uma complicação pós-operatória grave (estenose esofágica) que exigiu inserção percutânea do tubo de gastrostomia endoscópica e, posteriormente, sem recorrência aos 44 meses. Estudos menores semelhantes relataram taxas de recorrência de sintomas variando de 0%-9%, taxas de recorrência objetiva 0,9%-25%, e re-operações variando de 0%-10%4,5,6,7,8. Nenhum dos estudos relatou complicações relacionadas à malha.
O protocolo detalhado abaixo foi realizado em uma mulher de 68 anos que apresentou um histórico de um ano de sintomas graves de refluxo sem resposta ao tratamento médico e anemia ferropriva, no cenário de gastrite helicobacter pylori anterior e úlcera gástrica induzida pela NSAID. A gastroscopia pré-operatória demonstrou as úlceras de Cameron, grandes erosões lineares no corpo gástrico e uma hérnia de hiato de 10 cm (em comparação com 4 cm na gastroscopia anterior um ano antes). Tomografia computadorizada confirmou o diagnóstico de hérnia para-esofágica intra-torácica.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana da instituição de autores (South-Western Health District).
1. Preparação pré-operatória
- Coloque o paciente em dieta nutricional de baixa caloria alta proteína por uma semana para reduzir o tamanho do fígado e facilitar o melhor acesso à hérnia de hiato.
- Sob anestesia geral, coloque o paciente em litotomia e inverta a posição de Trendelenburg.
- Intra-operacionalmente, prescreva a profilática de cefalosporina de primeira geração (2 g) antibiótico intravenoso e anticoagulação para profilaxia venosa profunda.
2. Cirurgia
- Prepare o campo estéril raspando o abdômen do paciente, aplicando solução antisséptica na pele e arrastando o paciente. Certifique-se de que o primeiro cirurgião fique entre as pernas do paciente e o assistente esteja do lado esquerdo.
- Estabeleça pneumopertoneum de 12 mm Hg através de uma agulha de veress subcostal esquerda no ponto9 de Palmer (3 cm abaixo da margem subcostal na linha mid-clavicular esquerda). Usando um sistema de entrada de acesso óptico sem lâmina direta, insira as portas que são supra-umbilical, uma distância manual da margem costal e à esquerda da linha média, para a câmera.
- Eleve o lobo esquerdo do fígado com um retrátil do fígado de Nathanson através de uma pequena incisão para-xifóide esquerda.
- Coloque mais duas portas de 5 mm sob visão direta ao lado da porta da câmera: uma no nível da linha mid-clavicular direita, a segunda porta na linha axilar anterior esquerda. Insira uma porta de 10 mm que seja mais cefálica na linha mid-clavicular esquerda para criar uma triangulação de trabalho ideal.
NOTA: Consulte Figura Suplementar 1 para colocação da porta. - Nesta fase, certifique-se de que a maior parte do estômago estará hérnia no mediastino. Portanto, puxe o estômago encarcerado de volta para a cavidade abdominal com tração contínua do assistente para ver a junção gastro-esofágico.
- Digite a menor curvatura ao nível do pars flaccida do ligamento gastroheptico, e disseque progressivamente, reduza e extirpa o saco de hérnia usando cauterização. Isso levará à exposição gradual de ambas as crura diafragmáticas. Isto é feito da veia cava inferior e do lobo caudado do fígado em relação aos crus direito.
- Mobilize o esôfago circunferencialmente dividindo todas as aderências peri-esofágicas congênitas dentro do hiato. Continue mobilizando a hérnia de hiato da crura bilateral para ajudar a retrair o saco de hérnia na cavidade abdominal. Identifique e preserve os nervos vagos e ambas as pleuras.
- Crie uma janela posteriormente entre o esôfago e a aorta torácica e coloque uma fita ao redor do esôfago distal para permitir tração suave.
- Mobilize o esôfago distal proximally (≥ 10 cm de distância), até que haja comprimento esofágico intra-abdominal adequado (3-4 cm) e assim o esôfago fica livre de tensão.
- Aproxime-se da crura diafragmática com 3 ou 4 suturas trançadas não absorvíveis e reforce o reparo com uma malha biossintética pré-moldada que é introduzida atrás do esôfago de forma onlay.
NOTA: A borda direita da malha deve deslizar sob o lobo caudado do fígado. Se necessário, divida o ligamento triangular esquerdo para acomodar a malha. Não são necessários candidatos se a qualidade e a tensão da crura forem adequadas. A extensão do fechamento do crural não deve causar estreitamento ou compressão no esôfago inferior. Um guia áspero para o fechamento adequado é ser capaz de passar um grasper através da lacuna restante. - Fixar a malha biossintética com 4 mL de cola fibrina.
- Realize uma inclinação de dor 180° modificada usando suturas trançadas não absorvíveis de 2,0 não absorvíveis, suturando o fundo gástrico para as cruzes esquerdas, em seguida, fixando sequencialmente a curvatura dobrada maior do estômago anteriormente ao diafragma, e todo o caminho até as crus proximais direitas. Quatro suturas geralmente são necessárias. Incorpore a malha na primeira sutura. Tome cuidado para não ferir o pericárdio durante a contratação. Um bougie não é usado.
- Insira um dreno de sucção fechada.
- Feche a pele com suturas sintéticas, absorventes e monofilamentos subcuticulares.
3. Procedimentos pós-operatórios
- Após o operatório, eleve a cabeça do paciente para 30° para evitar aspiração.
- Realize o raio-X do tórax precoce na recuperação para excluir possíveis pneumotórax ou atelectasia.
- Comece o paciente com fluidos claros no primeiro dia. Dê anti-eméticos regulares para as primeiras 24 horas. Inicie o paciente na anticoagulação diária para prevenção de trombose venosa profunda (DVT) conforme o protocolo hospitalar.
- Comece o paciente com dieta de purê no segundo dia. Remova o dreno após 24 a 48 horas.
- Continue a dieta do purê por duas semanas. Depois, coloque o paciente em uma dieta mais sólida, mas macia por três semanas.
- Continue profilaxia DVT até que o paciente vá para casa. O curso estendido pode ser dado a critério do cirurgião, se julgar necessário.
- Acompanhamento do paciente às 2 e 6 semanas para revisão cirúrgica de rotina.
- Faça a gastroscopia repetida em 4,12 e 24 meses após o operatório.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Após o operatório, o paciente permaneceu livre de sintomas. As gastroscopias de rotina aos 4, 12 e 24 meses, respectivamente, mostraram que a junção cardio-esofágica permaneceu a 38 cm da arcada dentária sem evidência de recidiva precoce ou esofagite de refluxo. Houve gastrite leve do antro.
Esta técnica foi realizada em 32 pacientes utilizando malha biossintética absorvível. Apenas um paciente relatou complicação(Tabela 1).
| Número de casos usando essa técnica | 32 | |
| Acompanhamento mediano | 19 meses | |
| Gênero | 6 Homem; 26 Feminino | |
| Idade Mediana | 72 | |
| Tipos de hérnia de hiato | 4^ Tipo I (>7cm) 23 Tipo III (3 recorrente) 5 Tipo IV |
|
| Recorrência | 1 | |
| Complicações | 1* Mortalidade | Em um paciente com hérnia de hiato recorrente. Tamponado cardíaco não reconhecido 48 horas após o operatório. |
| 2 Menor | Atelectasia; trombose venosa profunda. |
Tabela 1: Resumo dos Casos de Pacientes. ^Todos tinham mais de 7 cm. *Este paciente tinha uma hérnia de hiato tipo III recorrente e esta foi uma dissecção difícil. Após o operatório, ela inicialmente estava muito bem e foi capaz de tolerar fluidos durante as primeiras 48 horas. Ela então inesperadamente rapidamente descompensada de um tamponado cardíaco não reconhecido dentro de 48 horas pós-operatório.
Figura suplementar 1: Colocação portuária. (1) Porta da câmera: 10 mm supra-umbilical, uma distância manual da margem costal e à esquerda da incisão da linha média. (2) Retração hepática: incisão para-xifóide esquerda. (3) Porta de trabalho: 5 mm de incisão média clavicular esquerda. (4) Porta de trabalho: 10 mm de incisão média-clavicular direita. (5) Porta de trabalho: 5 mm de incisão axilar anterior. Clique aqui para baixar este número.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Os principais passos na correção da hérnia para-esofágica incluem colocação do porto, excisão total do saco de hérnia, alongamento intra-abdominal do esôfago, identificação de ambos os nervos vagos, reforço de malha atraumática das crus e fundoplicação anterior com gastroplastia.
Este protocolo destaca um método de 4 portas (uma câmera, três portas de trabalho) que usa apenas um assistente. A insuficiência segura é obtida através de uma agulha veress inserida no ponto de Palmer. Um sistema óptico de acesso sem lâminas é usado para colocar a porta da câmera, que é inserida através de uma incisão para mediana esquerda que é uma distância da margem costeira. Esta posição oferece uma visão ideal da anatomia da hérnia de hiato. Um dispositivo de entrada óptica é usado preferencialmente para evitar lesões potenciais na artéria epigástrica superior ou na estrutura visceral subjacente. Uma incisão para-xifóide esquerda é usada exclusivamente para o retrátil para retrair o lobo esquerdo do fígado e expor o hiato esofágico. A dissecção hiatal é facilitada pela triangulação de duas portas de 5 mm (mid-clavicular direita; esquerda anterior axilar) e uma porta de 10 mm (cefálica para as duas portas de 5 mm, e na linha clavicular média). A técnica funciona com duas portas de 5 mm, pois o tamanho da porta se correlaciona com a tendência de desenvolver hérnias de porta10.
A dissecção total do saco de hérnia e excisão reduz as taxas de recorrência11. A excisão do saco de hérnia é geralmente mais difícil no lado direito do paciente do que na esquerda, pois corresponde ao território dos vasos gástricos esquerdos que devem ser reduzidos ao abdômen para evitar lesões11. A excisão de sac também inclui divisão dos ligamentos phreno-esofágico e gastro-hepático. A excisão do sac pode ser particularmente mais difícil devido a aderências ao redor do estômago ou devido a grandes hérnias hiais11,12.
O alongamento esofágico adequado evita a recorrência. Este protocolo destaca que a extensão da mobilização esofágica no mediastino depende de garantir que 3 a 4 cm do comprimento distal do esôfago permaneça no abdômen livre de tensão. A dissecção da almofada de gordura fora da junção gastro-esofágico também é útil. Nos raros casos em que o alongamento do esôfago pode não ser possível, alguns autores sugerem gastroplastia de Collis, particularmente naqueles com hérnias maciças12. Acreditamos que um esôfago curto geralmente pode ser dissecado mais proximicamente no mediastino, e que isso é suficiente para evitar essa etapa extra do procedimento. Em nossa última experiência de mais de 50 grandes reparos de hérnia para-esofágica, não tivemos que realizar uma gastroplastia Collis.
Em pacientes com densas aderências intra-abdominais, a conversão à laparotomia pode ser a opção mais segura para reduzir todo o estômago, extirer completamente o saco, ou minimizar o risco de complicações adicionais, como a perfuração esofágica iatrogênica13. A lesão do nervo vagal foi relatada como sendo de pelo menos 5% na literatura. Isso é geralmente no contexto onde o nervo vago é aderente ao saco de hérnia. Além disso, a tensão na almofada de gordura do esôfago posterior tende a puxar o vagus posterior para cima e isso pode inadvertidamente levar à lesão nervosa12. Lesão do nervo vagal pode levar ao esvaziamento gástrico atrasado.
O fracasso da correção de hérnia parasôfago foi atribuído aos crus fracos do hiato diafragmático14. A malha biossintética tem sido usada em grandes hérnias há vários anos com crescente interesse, como descrito em um estudo retrospectivo recente2. Os autores mostraram que a malha biossintética esteve associada a desfechos de satisfação do paciente a longo prazo e taxas aceitáveis baixas de recidiva sintomática. Como Olson et al2, este manuscrito mostra uma cruroplastia posterior que é reforçada com malha biossintética absorvível anteriormente re-moldada em forma de V antes de ser entregue atrás do esôfago de uma forma onlay. O uso da malha reduz a tensão do crural e reforça o reparo do crural. A crura é re-aproximada posteriormente usando suturas trançadas de tamanho 3 ou 4 1/0 não absorvíveis, dependendo do tamanho do defeito. Este objetivo é colocar a cruroplastia o mais perto possível do esôfago, mas sem criar qualquer estreitamento.
Esta técnica é um procedimento altamente técnico e deve ser realizada por cirurgiões experientes. Caso contrário, não existem limitações reais com essa técnica.
Este manuscrito destaca como a malha pode ser facilmente fixada usando cola fibrina não traumática em vez de tackers ou suturas. Esta técnica, que pode ser realizada de forma rápida e segura, foi previamente relatada na literatura15. Como alternativa, suturas não absorvíveis também têm sido utilizadas para proteger a malha biossintética sem complicações relacionadas à malha, como demonstrado no estudo de coorte observacional de Asti16. No entanto, a natureza da espessura da malha biossintética pode dificultar a suturação na crura. Por outro lado, os tackers têm sido associados com risco de vida potencial grave de tamponade cardíaca3. Nós, portanto, aconselhamos fortemente contra isso.
A contratação de hérnia parasofágica repara a reparação de danos para reduzir o risco de recidiva e prevenir o refluxo gastro-esofágico pós-operatório11,17,18. Este caso destaca o benefício da contratação anterior da Dor utilizada em oposição à técnica Nissen, pois está associada a menores incidências de disfagia e sintomas relacionados ao gás no longo prazo19. No entanto, pacientes com sintomas graves de refluxo antes da cirurgia são mais propensos a experimentar refluxo leve residual após reparo de Dor em comparação com a18. Além disso, como o estômago está fortemente preso ao diafragma e crura com a abordagem dor, há um menor risco de recidiva de hérnia, enquanto na técnica Nissen o estômago só é fixado para o esôfago e teoricamente mais propenso a migrar de volta para o peito.
A próxima fase desta técnica para reparação de hérnia de hiato laparoscópico com malha é testar uma malha biossintética diferente que é mais fina e, portanto, mais fácil de aplicar nas cruzes. Esta nova malha tem um tempo de reabsorção atrasado de 18 meses em comparação com 6 meses.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Os autores não têm reconhecimentos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 non-absorbable suture | |||
| 10 mm port | |||
| 3.0 absorbable suture | |||
| 5mm port | |||
| Biosynthetic mesh | GORE BIO-A | ||
| Bladeless optical access entry system | Kii | ||
| Drain | |||
| Fibrin glue | Tiseel | ||
| Laparoscopic grasper | Ethicon | ||
| Laparoscopic harmonic scalpel | Ethicon | ||
| Nathan liver retractor | |||
| Sling | |||
| Veress needle |
References
- Sathasivam, R., et al. Mesh hiatal hernioplasty' versus 'suture cruroplasty' in laparoscopic para-oesophageal hernia surgery; a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 42 (1), 53-60 (2018).
- Olson, M. T., et al. Primary paraesophageal hernia repair with Gore® Bio-A® tissue reinforcement: long-term outcomes and association of BMI and recurrence. Surgical Endoscopy. 32 (11), 4506-4516 (2018).
- Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
- Asti, E., et al. Crura augmentation with Bio-A® mesh for laparoscopic repair of hiatal hernia: single-institution experience with 100 consecutive patients. Hernia. 21 (4), 623-628 (2017).
- Berselli, M., et al. Laparoscopic repair of voluminous symptomatic hiatal hernia using absorbable synthetic mesh. Minimally Invasive Therapy and Allied Technology. 24 (6), 372-376 (2015).
- Priego, P., et al. Long-term results and complications related to Crurasoft((R)) mesh repair for paraesophageal hiatal hernias. Hernia. 21 (2), 291-298 (2017).
- Alicuben, E. T., Worrell, S. G., DeMeester, S. R. Resorbable biosynthetic mesh for crural reinforcement during hiatal hernia repair. American Journal of Surgery. 80 (10), 1030-1033 (2014).
- Massullo, J. M., Singh, T. P., Dunnican, W. J., Binetti, B. R. Preliminary study of hiatal hernia repair using polyglycolic acid: trimethylene carbonate mesh. Journal of the Society of laproscopic and Robotic Surgeons. 16 (1), 55-59 (2012).
- Palmer, R. Safety in laparoscopy. Journal of Reproductive Medicine. 13 (1), 1-5 (1974).
- Owens, M., Barry, M., Janjua, A. Z., Winter, D. C. A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal surgery. Surgeon. 9 (4), 218-224 (2011).
- Kohn, G. P., et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surgical Endoscopy. 27 (12), 4409-4428 (2013).
- Luketich, J. D., et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: 100 consecutive cases. Annals of Surgery. 232 (4), 608-618 (2000).
- Wiechmann, R. J., et al. Laparoscopic management of giant paraesophageal herniation. The Annals of Thoracic Surg. 71 (4), 1080-1086 (2001).
- Zaninotto, G., et al. Objective follow-up after laparoscopic repair of large type III hiatal hernia. Assessment of safety and durability. World Journal of Surgery. 31 (11), 2177-2183 (2007).
- Powell, B. S., Wandrey, D., Voeller, G. R. A technique for placement of a bioabsorbable prosthesis with fibrin glue fixation for reinforcement of the crural closure during hiatal hernia repair. Hernia. 17 (1), 81-84 (2013).
- Asti, E., et al. Laparoscopic management of large hiatus hernia: five-year cohort study and comparison of mesh-augmented versus standard crura repair. Surgical Endoscopy. 30 (12), 5404-5409 (2016).
- Lee, C. M., et al. Nationwide survey of partial fundoplication in Korea: comparison with total fundoplication. Annals of Surgical Treatment and Research. 94 (6), 298-305 (2018).
- Muller-Stich, B. P., et al. Repair of Paraesophageal Hiatal Hernias-Is a Fundoplication Needed? A Randomized Controlled Pilot Trial. Journal of the American College of Surgery. 221 (2), 602-610 (2015).
- Broeders, J. A., et al. Laparoscopic anterior 180-degree versus nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Annals of Surgery. 257 (5), 850-859 (2013).
