Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Medicine

Лапароскопическое восстановление парафагеальной грыжи с использованием рассасывающейся биосинтетической сетки

Published: September 11, 2021 doi: 10.3791/59565

Summary

Здесь представлен протокол парапищадного восстановления. Использование рассасывающейся биосинтетической сетки позволяет избежать риска эрозии через пищевод, одновременно усиливая восстановление. Фиксация клея предпочтительна, чтобы избежать риска травмы, такой как кровотечение или тампонада сердца, которые связаны с швами или накладками.

Abstract

Восстановление пара-пищеводной грыжи является сложной процедурой, и нет единого мнения об оптимальном подходе к восстановлению. Укрепление сетки было связано с меньшим рецидивом грыжи по сравнению с первичным восстановлением шва. Тип сетки, который является наиболее подходящим, все еще остается спорным. В литературе изучены синтетические и биосинтетические материалы. Хорошо задокументировано, что синтетическая сетка связана с эрозией пищевода и миграцией в желудок. Хотя существуют ограниченные долгосрочные данные о биосинтетической сетке, краткосрочные результаты превосходны и многообещающи.

Эта статья иллюстрирует, как биосинтетический протез может быть безопасно использован с фиксацией фибринового клея и передней фундопликацией Dor для устранения любого дефекта параэзофага. Было показано, что рассасывающаяся биосинтетическая сетка обеспечивает хорошие долгосрочные результаты удовлетворенности пациентов и низкие показатели рецидивов по сравнению с обычными методами, включая восстановление с помощью синтетической сетки. Этот метод также позволяет избежать риска эрозии пищевода, одновременно усиливая восстановление. От приклеивания, которые до сих пор широко используются для закрепления сетки, можно отказаться из-за связанного с этим риска развития тампонады сердца или других катастрофических последствий. Этот метод ремонта также подчеркивает, как протез может быть преобразован в V-образную форму и легко размещен в накладке за пищеводом. Протокол демонстрирует альтернативный и более безопасный метод фиксации сетки с использованием фибринового клея.

Introduction

Самый последний обзор мета-анализа по восстановлению пара-пищеводной грыжи пришел к выводу, что укрепление сетки было превосходным и было связано с более низкими показателями рецидивов по сравнению с восстановлением шва1. Тем не менее, предпочтительный тип сетки остается спорным из-за неоднородности исследования. Некоторые из них, включенные в обзор, имели противоречивые определения не только парапищеводных грыж (которые определялись либо дооперационным, либо внутриоперационным) или рецидивов грыж (которые были основаны либо на симптомах, либо на исследованиях), но и на неопределенной потере для последующего наблюдения. Эта рукопись подчеркивает успешное восстановление большой грыжи пищевода с помощью биосинтетической сетки.

Наиболее распространенная используемая биосинтетическая сетка состоит из 67% полигликолевой кислоты и 33% триметиленкарбоната. Этот протез постепенно всасывается в течение 6 месяцев и заменяется васкуляризованными мягкими тканями и коллагеном. Эта биосинтетическая сетка была изучена у 395 пациентов, и в этом большом исследовании 16,1% из них испытывали рецидивирующие симптомы через 24 месяца (диапазон, 2-69 месяцев), а 7,3% имели объективный рецидив2. Только у одного пациента было серьезное послеоперационное осложнение (стеноз пищевода), которое потребовало чрескожного эндоскопического введения гастростомической трубки и последующей повторной операции без рецидива через 44 месяца. Аналогичные небольшие исследования сообщали о частоте рецидивов симптомов в диапазоне от 0% до 9%, объективной частоте рецидивов 0,9%-25% и повторных операциях в диапазоне от 0% до 10%4,5,6,7,8. Ни в одном из исследований не сообщалось об осложнениях, связанных с сеткой.

Протокол, описанный ниже, был выполнен на 68-летней женщине, у которая в течение одного года наблюдалась с тяжелыми симптомами рефлюкса, не реагирувшими на медицинское лечение, и железодефицитной анемией, в условиях предыдущего гастрита Helicobacter pylori и вызванной НПВП язвы желудка. Предоперационная гастроскопия продемонстрировала язвы Камерона, большие линейные эрозии в желудочных телах и 10-сантиметровую грыжу пищеводного отставания (по сравнению с 4 см в предыдущей гастроскопии годом ранее). КТ грудной клетки подтвердила диагноз внутригрудной парадогеальной грыжи.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Протокол соответствует руководящим принципам комитета по этике исследований человека авторского учреждения (Юго-Западный округ здравоохранения).

1. Предоперационная подготовка

  1. Поместите пациента на низкокалорийную диету с высоким содержанием белка в течение недели, чтобы уменьшить размер печени и облегчить улучшенный доступ к грыже пищеводы пищевого диафроса.
  2. Под общим наркозом поместите пациента в литотомию и обратное положение Тренделенбурга.
  3. Интрационно назначают цефалоспорин профилактическое (2 г) внутривенно антибиотик и антикоагуляцию для профилактики тромбоза глубоких вен.

2. Хирургия

  1. Подготовьте стерильное поле, побрив живот пациента, нанеся антисептический раствор на кожу и задрапив пациента. Убедитесь, что первый хирург стоит между ног пациента, а помощник находится с левой стороны.
  2. Установить Пневмоперитонеум 12 мм рт.ст. с помощью левой подреберной иглы Вересса в точке Палмера9 (на 3 см ниже подреберного края в левой средней ключикулярной линии). Используя систему прямого безлопастного оптического доступа, вставьте порты, которые являются надсумно-пупочными, на один размах от прибрежного края и слева от средней линии, для камеры.
  3. Поднимите левую мочку печени с помощью втягивающего аппарата печени Натансона через небольшой левый пара-клифоидный разрез.
  4. Поместите еще два 5-миллиметровых порта под прямым обзором рядом с портом камеры: один на уровне правой средней ключикулярной линии, второй порт на левой передней подмышечной линии. Вставьте 10-миллиметровый порт, который является более цефаладным на левой средней ключичной линии, чтобы создать идеальную рабочую триангуляцию.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Размещение портов см. на дополнительном рисунке 1.
  5. На этом этапе убедитесь, что большая часть желудка будет грыжировать в средостения. Поэтому втягивайте заключенный желудок обратно в брюшную полость с непрерывным вытяжением от помощника, чтобы увидеть гастро-пищеводное соединение.
  6. Вводят меньшее искривление на уровне pars flaccida гастропеченочной связки и прогрессивно рассасывайте, уменьшайте и иссечивайте грыжевой мешок с помощью прижигания. Это приведет к постепенному обнажению обеих диафрагмных крур. Он состоит из нижней полой вены и хвостатой доли печени по отношению к правой коре.
  7. Мобилизовать окружность пищевода, разделив все врожденные периэзофагеальные спайки в пределах пищевода. Продолжайте мобилизацию грыжи пищеводы диафрагмы с двусторонней коры, чтобы помочь втянуть грыжевой мешок в брюшную полость. Выявить и сохранить блуждающие нервы и обе плевры.
  8. Создайте окно сподней между пищеводом и грудной аортой и поместите ленту вокруг дистального отдела пищевода, чтобы обеспечить мягкое вытяжение.
  9. Мобилизуйте дистальный пищевод проксимально (расстояние ≥10 см), пока не будет достаточной внутрибрюшной длины пищевода (3-4 см) и таким образом пищевод не будет свободно от напряжения.
  10. Приближьте диафрагмы с 3 или 4 прерванными 1,0 нерассасываемыми плетеными швами и укрепите восстановление предварительно сформированной биосинтетической сеткой, которая вводится за пищеводом в накладном виде.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Правый край сетки должен скользить под хвостатой мочкой печени. При необходимости разделите левую треугольную связку для размещения сетки. Никаких обязательств не требуется, если качество и натяжение crura являются адекватными. Степень закрытия журавли не должна вызывать сужения или сжатия на нижней части пищевода. Приблизительным руководством по адекватному закрытию является возможность пропустить захват через оставшийся зазор.
  11. Закрепите биосинтетическую сетку 4 мл фибринового клея.
  12. Выполните модифицированную 180°-переднюю фундопликацию Дора с использованием 2,0 нерассасывающихся плетеных швов, ушив желудочное дно к левому кору, затем последовательно фиксируя сложенное большее искривление желудка с передней части к диафрагме и вплоть до проксимального правого хруста. Обычно требуется четыре шва. Включайте сетку в первый шов. Позаботьтесь о том, чтобы не травмировать перикард во время фундопликации. Бужи не используется.
  13. Вставьте закрытый всасывающий слив.
  14. Закройте кожу подкутикулярными 3.0 синтетическими, рассасывающейся и монофиламентной швами.

3. Послеоперационные процедуры

  1. После операции поднимите голову пациента на 30°, чтобы избежать аспирации.
  2. Выполняют ранний рентген грудной клетки при выздоровлении, чтобы исключить возможный пневмоторакс или ателектаз.
  3. Начните с пациента с прозрачных жидкостей в первый день. Дают обычные противорвотные средства в течение первых 24 ч. Начните с пациента ежедневную антикоагуляцию для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) в соответствии с протоколом больницы.
  4. Начните пациент с пюре на второй день. Снимите слив через 24-48 часов.
  5. Продолжайте пюре в течение двух недель. После этого поместите пациента на более твердую, но мягкую диету в течение трех недель.
  6. Продолжайте профилактику ТГВ до тех пор, пока пациент не отправится домой. Расширенный курс может быть предоставлен по усмотрению хирурга, если сочтет это необходимым.
  7. Наблюдение за пациентом через 2 и 6 недель для планового хирургического осмотра.
  8. Выполняют повторную гастроскопию на 4,12 и 24 месяца после операции.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

После операции пациент оставался без симптомов. Рутинная гастроскопия в 4, 12 и 24 месяца соответственно показала, что кардио-пищеводное соединение оставалось на 38 см от зубной аркады без признаков раннего рецидива или рефлюкс-эзофагита. Был легкий гастрит антрального отдела.

Этот метод был выполнен у 32 пациентов с использованием рассасывающейся биосинтетической сетки. Только один пациент сообщил об осложнении(таблица 1).

Количество случаев использования этого метода 32
Медианное последующее наблюдение 19 месяцев
Род 6 мужчин; 26 Женщина
Средний возраст 72
Типы грыж пищеводы пищевого отливки 4^ Тип I (>7 см)
23 Тип III (3 повторяющихся)
5 Тип IV
Повторение 1
Осложнений 1* Смертность У пациента с рецидивирующей грыжей пищеводного интервала. Нераспознанная тампонада сердца через 48 часов после операции.
2 Минор Ателектаз; тромбоз глубоких вен.

Таблица 1: Сводка случаев заболевания пациентов. ↑ Все они были больше 7 см. * У этого пациента была рецидивирующая грыжа пищеводного интервала III типа, и это было трудное рассечение. После операции она изначально была довольно хороша и могла переносить жидкости в течение первых 48 ч. Затем она неожиданно быстро декомпенсировалась от нераспознанной тампонады сердца в течение 48 часов после операции.

Дополнительный рисунок 1: Размещение портов. (1) Порт камеры: 10 мм над пуповинный, один размах руки от ресничного края и слева от разреза средней линии. (2) Втягивающеещение печени: левый пара-ксифоидный разрез. (3) Рабочий порт: 5 мм левый средний ключичный разрез. (4) Рабочий порт: 10 мм правый средний ключичный разрез. (5) Рабочий порт: 5 мм левый передний подмышечные разрезы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот рисунок.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Ключевые этапы в восстановлении параэзофагеальной грыжи включают в себя размещение порта, полное иссечение грыжевого мешка, внутрибрюшное удлинение пищевода, идентификацию обоих блуждающих нервов, атравматическое укрепление сетки креста и переднюю фундопликацию с гастропластикой.

Этот протокол выделяет 4-портовый метод (одна камера, три рабочих порта), который использует только одного помощника. Безопасная иннуффляция достигается с помощью иглы Veress, вставленной в точку Палмера. Оптическая система доступа без лезвия используется для размещения порта камеры, который вставляется через левый пара-медианный разрез, который представляет собой один размах руки от прибрежного края. Эта позиция обеспечивает оптимальное видение анатомии грыжи пищеводы пищевого отдела. Оптическое входное устройство предпочтительно используется, чтобы избежать потенциального повреждения верхней эпигастральной артерии или нижележащей висцеральной структуры. Левый пара-ксифоидный разрез используется исключительно для втягивания втягивателя левой доли печени и обнажения пищеводного пищевода. Диафляция диафланга облегчается триангуляцией двух 5-мм портов (правый средне-ключичный; левый передний подмышечный) и 10-мм порта (цефалада к двум 5-мм портам и по средней ключичной линии). Методика работает с двумя портами 5 мм, так как размер порта коррелирует с тенденцией к развитию грыж участка порта10.

Общее рассечение и иссечение грыжевого мешка снижает частоту рецидивов11. Иссечение грыжевого мешка, как правило, сложнее с правой стороны пациента, чем с левой, так как соответствует территории левых желудочных сосудов, которые должны быть сведены в брюшную полость, чтобы предотвратить травму11. Иссечение мешка также включает деление френо-пищеводной и желудочно-печеночных связок. Иссечение мешка может быть особенно затруднено из-за спаек вокруг желудка или из-за больших грыж пищеводного диафрата11,12.

Адекватное удлинение пищевода предотвращает рецидив. Этот протокол подчеркивает, что расширение мобилизации пищевода в средостении зависит от обеспечения того, чтобы от 3 до 4 см дистальной длины пищевода оставалось в брюшной полости без напряжения. Рассечение жировой подушки от желудочно-пищеводного соединения также полезно. В редких случаях, когда удлинение пищевода может быть невозможным, некоторые авторы предлагают гастропластику Collis, особенно у пациентов с массивными грыжами12. Мы считаем, что короткий пищевод, как правило, может быть рассечен более проксимально в средостении, и что этого достаточно, чтобы избежать этого дополнительного этапа процедуры. В нашем последнем опыте более 50 крупных парофагеальных грыж, нам не пришлось выполнять гастропластику Collis.

У пациентов с плотными внутрибрюшными спайками переход в лапаротомию может быть самым безопасным вариантом для того, чтобы уменьшить весь желудок, полностью иссечить мешок или свести к минимуму риск дальнейших осложнений, таких как ятрогенная перфорация пищевода13. Сообщалось, что повреждение блуждающего нерва в литературе не менее 5%. Обычно это происходит в контексте, когда блуждающий нерв прилипает к грыжевого мешка. Кроме того, напряжение на жировой подушке от заднего пищевода имеет тенденцию тянуть задний блуждающий нерв вверх, и это может непреднамеренно привести к повреждению нерва12. Повреждение блуждающего нерва может привести к задержке опорожнения желудка.

Неудача парадофагеального грыжесечения была отнесена к слабой коре диафрагмального перерыва14. Биосинтетическая сетка используется при больших грыжах в течение нескольких лет с растущим интересом, как указано в недавнем большом ретроспективном исследовании2. Авторы показали, что биосинтетическая сетка была связана с долгосрочными исходами удовлетворенности пациентов и приемлемыми низкими показателями симптоматического рецидива. Как и Olson et al2,эта рукопись показывает заднюю круропластику, которая усилена рассасывающейся биосинтетической сеткой, ранее переделанным в V-образную форму, прежде чем быть доставленной за пищевод в накладном виде. Использование сетки снижает натяжение и усиливает восстановление журавля. Крура повторно аппроксимируется с задней стороны с использованием 3 или 4 размеров 1/0 нерассасывающихся плетеных швов в зависимости от размера дефекта. Это направлено на то, чтобы разместить круропластику как можно ближе к пищеводу, но без создания каких-либо сужений.

Эта техника является высокотехнической процедурой и должна выполняться опытными хирургами. В противном случае никаких реальных ограничений не существует с этой техникой.

Эта рукопись показывает, как сетка может быть легко закреплена с помощью нетравматического фибринового клея вместо натянутых или швов. Эта методика, которую можно выполнить быстро и безопасно, ранее была сообщена в литературе15. В качестве альтернативы нерассасываяся шва также использовалась для защиты биосинтетической сетки без осложнений, связанных с сеткой, как показано в обсервационном когортном исследовании Асти16. Однако характер толщины биосинтетической сетки может затруднить зашивку на круру. И наоборот, таскеры были связаны с серьезным потенциальным опасным для жизни риском тампонады сердца3. Поэтому мы настоятельно рекомендуем не делать этого.

Фундопликация при пара-пищеводной грыже восстанавливании подкрепляет восстановление для снижения риска рецидива и предотвращения послеоперационного гастроэзофагеального рефлюкса11,17,18. Этот случай подчеркивает преимущество используемой передней фундопликации Дора в отличие от метода Ниссена, поскольку он связан с более низкой заболеваемостью дисфагией и симптомами, связанными с газом, в долгосрочной перспективе19. Тем не менее, пациенты с тяжелыми симптомами рефлюкса до операции чаще испытывают остаточный легкий рефлюкс после восстановления Дора по сравнению с фундопликацией Ниссена18. Кроме того, поскольку желудок сильно закреплен за диафрагмой и крурой при подходе Дора, существует более низкий риск рецидива грыжи, тогда как в технике Ниссена желудок закреплен только в пищеводе и теоретически с большей вероятностью мигрирует обратно в грудную клетку.

Следующим этапом этого метода лапароскопического восстановления грыжи пищевода с помощью сетки является испытание другой биосинтетической сетки, которая тоньше и, следовательно, легче наносится на кору. Эта новая сетка имеет замедленное время реабсорбции 18 месяцев по сравнению с 6 месяцами.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Авторам нечего раскрывать.

Acknowledgments

У авторов нет подтверждений.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
1.0 non-absorbable suture
10 mm port
3.0 absorbable suture
5mm port
Biosynthetic mesh GORE BIO-A
Bladeless optical access entry system Kii
Drain 
Fibrin glue Tiseel
Laparoscopic grasper Ethicon
Laparoscopic harmonic  scalpel Ethicon
Nathan liver retractor
Sling
Veress needle

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Sathasivam, R., et al. Mesh hiatal hernioplasty' versus 'suture cruroplasty' in laparoscopic para-oesophageal hernia surgery; a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 42 (1), 53-60 (2018).
  2. Olson, M. T., et al. Primary paraesophageal hernia repair with Gore® Bio-A® tissue reinforcement: long-term outcomes and association of BMI and recurrence. Surgical Endoscopy. 32 (11), 4506-4516 (2018).
  3. Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
  4. Asti, E., et al. Crura augmentation with Bio-A® mesh for laparoscopic repair of hiatal hernia: single-institution experience with 100 consecutive patients. Hernia. 21 (4), 623-628 (2017).
  5. Berselli, M., et al. Laparoscopic repair of voluminous symptomatic hiatal hernia using absorbable synthetic mesh. Minimally Invasive Therapy and Allied Technology. 24 (6), 372-376 (2015).
  6. Priego, P., et al. Long-term results and complications related to Crurasoft((R)) mesh repair for paraesophageal hiatal hernias. Hernia. 21 (2), 291-298 (2017).
  7. Alicuben, E. T., Worrell, S. G., DeMeester, S. R. Resorbable biosynthetic mesh for crural reinforcement during hiatal hernia repair. American Journal of Surgery. 80 (10), 1030-1033 (2014).
  8. Massullo, J. M., Singh, T. P., Dunnican, W. J., Binetti, B. R. Preliminary study of hiatal hernia repair using polyglycolic acid: trimethylene carbonate mesh. Journal of the Society of laproscopic and Robotic Surgeons. 16 (1), 55-59 (2012).
  9. Palmer, R. Safety in laparoscopy. Journal of Reproductive Medicine. 13 (1), 1-5 (1974).
  10. Owens, M., Barry, M., Janjua, A. Z., Winter, D. C. A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal surgery. Surgeon. 9 (4), 218-224 (2011).
  11. Kohn, G. P., et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surgical Endoscopy. 27 (12), 4409-4428 (2013).
  12. Luketich, J. D., et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: 100 consecutive cases. Annals of Surgery. 232 (4), 608-618 (2000).
  13. Wiechmann, R. J., et al. Laparoscopic management of giant paraesophageal herniation. The Annals of Thoracic Surg. 71 (4), 1080-1086 (2001).
  14. Zaninotto, G., et al. Objective follow-up after laparoscopic repair of large type III hiatal hernia. Assessment of safety and durability. World Journal of Surgery. 31 (11), 2177-2183 (2007).
  15. Powell, B. S., Wandrey, D., Voeller, G. R. A technique for placement of a bioabsorbable prosthesis with fibrin glue fixation for reinforcement of the crural closure during hiatal hernia repair. Hernia. 17 (1), 81-84 (2013).
  16. Asti, E., et al. Laparoscopic management of large hiatus hernia: five-year cohort study and comparison of mesh-augmented versus standard crura repair. Surgical Endoscopy. 30 (12), 5404-5409 (2016).
  17. Lee, C. M., et al. Nationwide survey of partial fundoplication in Korea: comparison with total fundoplication. Annals of Surgical Treatment and Research. 94 (6), 298-305 (2018).
  18. Muller-Stich, B. P., et al. Repair of Paraesophageal Hiatal Hernias-Is a Fundoplication Needed? A Randomized Controlled Pilot Trial. Journal of the American College of Surgery. 221 (2), 602-610 (2015).
  19. Broeders, J. A., et al. Laparoscopic anterior 180-degree versus nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Annals of Surgery. 257 (5), 850-859 (2013).

Tags

Медицина выпуск 175 парапищевод грыжа пищевода биосинтетическая сетка клей фундопликация
Лапароскопическое восстановление парафагеальной грыжи с использованием рассасывающейся биосинтетической сетки
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Pham, M., Cohen-Hallaleh, R.,More

Pham, M., Cohen-Hallaleh, R., Berney, C. R. Laparoscopic Repair of Para-Esophageal Hernia Using Absorbable Biosynthetic Mesh. J. Vis. Exp. (175), e59565, doi:10.3791/59565 (2021).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter