Summary
כאן, אנו מציגים פרוטוקול לאחר התניה עם דם מועשר לקטט, שהוא גישה מקורית לזיהום. פרוטוקול זה כולל reperfusion לסירוגין זריקות כלילית מבעוד מועד של הפתרון של הרטמן. זה יכול להיות מיושם על העלאת פלח הגובה של שריר הלב בחולים שעברו התערבות כלילית העיקרי.
Abstract
ההשפעות הreperfusion של טיפול העלאת שריר הלב של המגזר הקדוש (STEMI) הוא החליש על-ידי פציעה reperfusion. שום גישה לא הוכחה מוצלחת במניעת פציעה זו בהגדרה הקלינית עד כה. בינתיים, הגישה הרומן של הקרדיוגרם בחולים עם STEMI, כלומר, התניה עם דם מועשר לקטט (PCLeB), דווח לאחרונה. PCLeB הוא שינוי של הפרוטוקול המקורי של postconditioning יזוג, שמטרתו להגדיל את עיכוב ההתאוששות מחמצת רקמות המיוצר במהלך איסכמיה. זה היה ביקש להשיג reperfusion נשלט עם חמצון רקמות וכשלון מינימלי לקטט. בפרוטוקול זה שונה מיזוג הפוסט, המשך של כל reperfusion קצר הוא גדל בהדרגה באופן חורג מ 10 אל 60 s. כל תקופת איסכמי קצר נמשך 60 s. בסופו של כל הreperfusion קצרה, הזרקה של הפתרון של הלהרטמן (20 – 30 mL) מבוצעת ישירות לתוך עורק כלילי האשם מיד לפני האינפלציה בלון ואת הבלון הוא מתנפח במהירות באתר הנגע, כך לקטט הוא לכוד בתוך שריר הלב במהלך תקופת האיסכמי החוזר קצר. לאחר שבעה מחזורים של האינפלציה ואת הreperfusion, מלא מתבצע. , ההתערבות הכלילית מתבצעת. הושלמה מעולה בבית החולים 6 חודשים תוצאות במספר מצומצם של חולים עם STEMI מטופלים באמצעות PCLeB כבר דיווחו. מאמר שיטה זה מספק תיאור מפורט של כל שלב של הליכי PCLeB.
Introduction
השימוש הנרחב של טיפול כלילית reperfusion השתפר במידה ניכרת את ההישרדות של חולים עם מקטע ST-העלאת אוטם שריר הלב (stemi) במהלך העשורים האחרונים1,2. להיפך, את היחס של חולים עם אוטם שריר הלב (post-MI) הכישלון גדל, אופן פרדוקסאלי3,4. כדי להפחית את השכיחות של אי-מי לב כשל, הפחתה נוספת של גודל סיכונים הוא בעל חשיבות עליונה.
השחזור בזמן של זרימת הדם הכלילית הוא חיוני להציל את התאים שריר הלב מהמוות תאים איסכמי. עם זאת, שחזור של זרימת הדם הכלילית לשריר הלב והדם מעורר סוג אחר של מוות תאים, שהיא פציעה של אוטם שריר הלב reperfusion ומפחית שריר הלב ההשפעות של טיפול reperfusion5,6. לכן, כדי להקטין עוד יותר את גודל סיכונים ולשפר את התוצאות של חולים עם STEMI, מניעה של פציעה באוטם שריר הלב reperfusion חיונית. אולם, למרות המאמצים הבולטים בעשורים, שום גישה לא הוכחה מוצלחת במניעת פציעה זו בהגדרה הקלינית עד היום. לאחרונה, גישה חדשה עבור הקרדיוגרם בחולים עם stemi, כלומר, postconditioning יזוג עם דם מועשר לקטט (pcleb), דווח7,8,9. PCLeB הוא שינוי של הפרוטוקול המקורי של מיזוג הדואר שדווחו על ידי סטאט et al10. בפרוטוקול הפוסט-מיזוג המקורי, עורק כלילי הפושע נפתח מחדש והיישום המיידי של ארבעה מחזורים קצרים של reperfusion לסירוגין מבוצע. למרות הצלחתו הראשונית במחקר פיילוט קטן10, הפרוטוקול המקורי מיזוג פוסט נכשל לשפר את התוצאות של חולים עם stemi בקנה מידה גדול ניסויים קליניים11,12,13 . בפרוטוקול pcleb, פרוטוקול postconditioning יזוג המקורי שונה כדי להגביר את העיכוב התאוששות מחמצת רקמות המיוצר במהלך איסכמיה כי עיכוב ההתאוששות מחמצת הרקמה נחשב לאחראי על ה השפעות קרדיושליליות של מיזוג הדואר14. למטרה זו, בנוסף לreperfusion לסירוגין, הזריקות כלילית מבעוד מועד של הפתרון של הכפיל שולבו בפרוטוקול התניה, שמטרתו להשיג reperfusion מבוקרת עם חמצון רקמות ומינימלי לקטט כשלון. דרך גישה זו, את המהירות של ההתאוששות מחמצת רקמות ביחס לזה של חמצן מחדש ברקמות יכול להיות מופחת באופן משמעותי, ובכך ביצוע עיכוב התאוששות מחמצת רקמות באופן סופי. המשך של כל reperfusion קצר, בפרוטוקול זה שונה מיזוג (איור 1), הוא גדל בהדרגה באופן חורג מ 10 אל 60 s. גישה זו מונעת את הכישלון הפתאומי והמהיר של לקטט בשלב מוקדם מאוד של reperfusion. כל תקופת איסכמי קצר נמשכת עבור 60 s. הזרקת התמיסה של ההחדרה מבוצעת כדי לספק לקטט ישירות לתוך עורק כלילי של הפושע בסוף כל reperfusion קצר. 20 מ ל של הרטמן מוזרק את התמיסה לעורק העורקים הימני ו-30 מ ל מוזרק לעורק העורק השמאלי. זה נעשה מיד לפני האינפלציה בלון. במהלך תקופת האיסכמי החוזר קצר, כדי ללכוד את לקטט בתוך שריר הלב, הבלון הוא מתנפח במהירות באתר הנגע. Reperfusion מלא מבוצע לאחר שבעה מחזורי האינפלציה בלון והדלציה. סטטינג מבוצע לאחר מכן, וההתערבות הכלילית המעורית (PCI) הושלמה. מעולה בבית החולים15 ו 6 חודשים16 תוצאות במספר מצומצם של חולים עם טיפול Stemi באמצעות pcleb כבר דיווחו. מאמר זה מספק תיאור מפורט של כל שלב של ההליכים PCLeB, אשר מפותח למניעת שריר הלב reperfusion פציעה בחולים עם STEMI.
Protocol
פרוטוקול זה אושר על ידי מועצת הביקורת האתית של בית החולים העירוני של סאיטאמה. המטופל, שתיק המחקר שלו מוצג, סיפק הסכמה מושכלת בכתב לפרסום המקרה שלו וליווי תמונות המקרה.
1. הגדרת PCLeB
- כשמתחילים באנגיוגרפיה כלילית, הכינו את היריעה עבור PCLeB. חבר קו מפרץ אחד של היריעה לבקבוק בינוני ניגודיות ועוד קו מפרץ לבקבוק 500 mL של תמיסת הרטמן מעורבב עם 500 U של הפארין נתרן (איור 2).
- לבצע הקאג ולאתר את הנגע הסגר. לאחר שסיימו את הקאג, הציגו צנתר מנחה, המחובר ליריעה באמצעות מחבר Y, לתוך העורקים ולעסוק בעורק העורקים של הפושע כרגיל.
- התחל הליכים חיווט עם קטטר בלון ממוקם בתוך הקטטר המנחה קרוב לשקע שלה.
- אם את זרימת העורק הוא מחדש בדרך אגב עם מעבר של החוט באמצעות הנגע סגר, להזיז את הקטטר בלון במהירות לעבר הנגע האשם כדי לסגר מחדש את האתר הנגע. לאחר שסגר מחדש את האתר הנגע, לחדש ולסיים את הליכי חיווט.
הערה: הזרמת כלילית משנית כזו מתרחשת לעיתים; לכן, קטטר הבלון ממוקם בתוך הצנתר המנחה במהלך הליכי חיווט. - לאחר סיום הליכי חיווט, להזיז את הקטטר בלון קדימה ולמקם את הבלון על הנגע הסגר. בדוק את מיקום הבלון על-ידי הזרקת בינונית לעומת זאת, כדי לראות אם הבלון מוצב כראוי בפצע האוטם.
הערה: לאחר סיום בדיקת מיקום בלון, באופן טבעי, בינונית הניגודיות ממלאת את כל לומן מן הסעפת לקצה של הצנתר המנחה. - לנתק את מזרק מזרק מתוך סעפת ולחבר 30 מ ל מזרק על הסעפת במקום, אשר משמש להזרקה הפתרון של הזריקה.
הערה: לא נדרש מזרק מיוחד עבור החלפת המזרק, אבל מזרק רגיל לשימוש רגיל הוא בסדר כל עוד יש לו נפח ≥ 30 mL מחבר מנעול, כך זה לא יהיה מנותק מסעפת במהלך זריקות מהירות של הפתרון של הרטמן. - ממלאים את מזרק 30 מ ל עם 20 – 30 מ ל של הפתרון של לקטריטור על ידי מציצת אותו מן הבקבוק של הפתרון של הכפיל דרך הקו המחובר אל החללים של סעפת.
- להסיר בועות אוויר בתוך מזרק 30 מ ל אם קיים. לנתק את המזרק ולדחוף אותם החוצה ולחבר אותו מחדש לסעפת. מצוץ את התמיסה של הכפיל מהבקבוק כדי ליצור את הסכום המשמש לדחיפת בועות אוויר.
הערה: כאן, הגדרת ברירת המחדל של מערכת ההזרקה עבור PCLeB הושלמה; כלומר, בינוני הניגודיות (כ 4 mL) ממלא את כל לומן מן היריעה לקצה של הצנתר המנחה, ו 20 – 30 מ ל של הפתרון של הלהרטמן ממלא את 30 מ ל מזרק מחובר הסעפת.
2. פרטי הליכי PCLeB
- לאחר קטטר הבלון ממוקם על הנגע הסגר ואת הגדרת ברירת המחדל של מערכת הזרקת הושלמה, מנפח את הבלון עבור 20 – 30 s בלחץ נמוך.
- לרוקן את הבלון ולהתחיל הראשונית 10 s reperfusion קצר. מיד לדחוף את כל המדיום הניגודיות (כ 4 מ ל) שמולאו ילא לומן מן הסעפת לקצה של הקטטר המנחה, על ידי הזרקת ≥ 4 מ ל של 20 – 30 מ ל של הפתרון של הכפיל מילא את המזרק 30 מ ל לתוך הצנתר המנחה , כדי לראות אם זרימת העורק מחלימה.
הערה: כ-4 מ ל של בינוני בניגוד מספיק בדרך כלל כדי לאשר התאוששות זרימת כלילית. - אם הזרם הכלילי משוחזר, לחדש את המזרק באותה כמות של הפתרון של הכפיל המשמש לדחיפת מדיום הניגודיות החוצה על ידי יניקה הפתרון מהבקבוק המחובר ליריעה דרך קו מפרץ, כדי להתכונן הזרקת התמיסה של הכפיל. בסוף הreperfusion . קפוץ לשלב 2.7
הערה: אם התאוששות זרימת כלילית לא נצפתה, הנגע האמיתי הסגר יכול להיות ממוקם המרוחק למיקום הנוכחי של הבלון. . לך לשלב 2.4 - רוקן את המזרק על ידי הזרקת כל. תמיסת הכפיל לעורק הכלילי
- למלא את המזרק עם 4 מ ל של בינונית הניגודיות על ידי מציצת אותו מן הבקבוק מחובר סעפת דרך קו מפרץ ולהזריק את כל זה כדי קטטר המנחה למלא את לומן. לאחר מכן, מלאו את המזרק באמצעות 20 – 30 מ ל של תמיסת הרטמן על ידי מציצת אותו מבקבוק התמיסה של הכפיל המחובר ליריעה דרך קו מפרץ.
הערה: כאן, הגדרת ברירת המחדל של מערכת ההזרקה עבור PCLeB נוצרה מחדש. - הזיזו את הבלון לנגע האמיתי, וחזרו על אותם הליכים שתוארו בשנת 2.1 – 2.6.
- לאחר התאוששות זרימת כלילית הוא נצפתה, ואת הבלון הוא אישר להציב את הפצע האשם, לשמור על הבלון שם לאורך ההליכים PCLeB.
הערה: גודל הבלון הרצוי עשוי להיות זהה לקוטר הנגעים. על-ידי בחירת גודל כזה של בלון, במקום בלון קטן יותר, ייתכן שזרימת העורק הכלילי לא תהיה מועצמה על-ידי הבלון המתרוקן שנותר באתר הנגע במהלך כל reperfusion קצר וחוזר. - התחל הזרקת הפתרון של הכפיל (20 מ ל לעורק הכלילי הימני ו-30 מ ל עבור עורק העורק השמאלי) ישירות לתוך עורק כלילי של הפושע דרך הקטטר המנחה 4 – 5 לפני סיום כל reperfusion קצר.
הערה: בדרך כלל, זה לוקח 5-7 s כדי להזריק 20-30 מ ל של הפתרון של הלהרטמן, אשר עשוי לחפוף את תקופת האיסכמי הקצר הבאים; . זה עיכוב מכוון המטרה של עיכוב זה מכוון כדי להבטיח כי לקטט הוא לכוד בתוך שריר הלב האיסכמי. - באמצע הזרקת הפתרון של הכפיל, הרשו למפעיל המשני להתחיל באינפלציה בבלון, כך שאינפלציה הבלון תושלם מעט לפני השלמת הזרקת התמיסה של הכפיל.
הערה: התמרון הזה מיועד, כך שהכמות הקטנה האחרונה של תמיסת ההרטמן (באופן אידיאלי 2 – 3 מ ל) מוזרק לעורק הכלילי של הפושע וחוזרת מהבלון המנופח. באמצעות גישה זו, את הפתרון של הכפיל ניתן להזריק לתוך שריר הלב עד הרגע האחרון של תהליך האינפלציה בלון. הליך זה מחייב שיתוף פעולה בין המפעיל העיקרי המתזריק לפתרון של הכפיל והמפעיל המשני המתנפח את הבלון. - צור מחדש את הגדרת ברירת המחדל של מערכת ההזרקה, כפי שמתואר ב-2.5., במהלך ה-איסכמיה של 60 עבור הreperfusion הקצרה הבאה.
- השטף את הבלון ולהתחיל את 10 s הבאה עוד reperfusion אחרי איסכמיה 60 s. לדחוף את כל המדיום הניגודיות שמולאו לומן מן הסעפת לקצה של הצנתר המנחה, כדי לאשרר זרימה כלילית.
- אם נמצא את הבלון לא להציב במרכז של אתר הנגע, להתאים את מיקום הבלון.
הערה: זה יכול להיעשות במהלך הראשון 10 s reperfusion, אבל זה יכול להידחות עד reperfusion הבא בגלל המשך 10 s יכול להיות מעט מאוד קצר כדי לעשות את זה. - התחל הזרקת הפתרון של הכפיל לעורק הכלילי של הפושע דרך הקטטר המנחה 4 – 5 לפני תום כל reperfusion קצר
- באמצע הזרקת הפתרון של הכפיל, הרשו למפעיל המשני להתחיל באינפלציה בבלון, כך שאינפלציה הבלון תושלם מעט לפני השלמת הזרקת התמיסה של הכפיל.
- צור מחדש את הגדרת ברירת המחדל של מערכת ההזרקה במהלך איסכמיה של 60 s.
- חזור על איסכמיה קצרים ורצפים reperfusion שבע פעמים עד 60 s reperfusion מבוצעת פעמיים (איור 1).
הערה: הליכים אלה ניתן לבצע מבלי לנתק את מזרק 30 מ ל מן הסעפת. הלחץ בבלון האינפלציה ניתן להגדיל בהדרגה במהלך ההליכים, אך לחץ גבוה אינו מומלץ.
3. הגדרת ברירת מחדל חלופית
הערה: ייתכן שיש חלופה להגדרת ברירת המחדל, היכן להחליף את מזרק מזרק עם מזרק 30 מ ל אינו נדרש.
- לאחר שסיימו את נוהלי החיווט, נתקו את קו האוויר המחובר לבקבוק התמיסה של הכפיל מתוך היריעה וחברו את מזרק 30 מ ל ממולא בתמיסה של הלקטוזה ישירות עם מפרץ היריעה במקום.
הערה: זוהי הגדרת ברירת המחדל החלופית. - במהלך כל איסכמיה קצרה, לנתק את מזרק 30 מ ל, אשר התרוקן בסוף הreperfusion הקצר לפני, מן סעפת. למלא את המזרק עם הפתרון של הכפיל על ידי מציצת אותו ישירות מן הבקבוק. חברו מחדש את מזרק 30 מ"ל ממולא אל השקע של סעפת כדי לחדש את הגדרת ברירת המחדל החלופית.
הערה: עם הגדרת זה, ניתן לקבל תמונות ברורות יותר של עורק כלילי של הפושע על ידי ביצוע נפח גדול יותר של בינונית ניגודיות זמין. עם זאת, ההגדרה הנ ל עשוי להיות נוח יותר, כי ניתוק מזרק 30 מ מ מן הסעפת אינו הכרחי עבור כל מילוי של המזרק עם הפתרון של הכפיל.
Representative Results
אירוע נציג שטופל באמצעות PCLeB מוצג. גבר בן 48 הוצג במחלקת החירום של בית החולים העירוני של סאיטאמה לכאבי חזה ממושכים. אלקטרוקרדיוגרפיה (א. ג) חשף את העלאת פלח החלק הראשון בהפניות טרום לבביים (איור 3), והוא אובחן לאחר מכן באמצעות stemi קדמית. רמות הדם של גלוקוז, ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה כולסטרול, וליפופרוטאין בצפיפות גבוהה היו 111, 179, ו 36 mg/dL, בהתאמה. רמת ההמוגלובין של גלירר. הייתה 5.9% קראטין קינאז (CK) ו קראטין קינאז-MB (CK-MB) רמות היו 106 ו 3 IU/L, בהתאמה. צוות הקתדרה גוייס והועבר מיד למעבדת הצנתור. הוא חווה פרפור פרוזדורים תכופים לפני reperfusion תרפיה (איור 4). הקרדיולוגיה של DC בוצעה שלוש פעמים במחלקת החירום ושלוש פעמים במעבדת הקתדרה לפני ביצוע הקאג.
מראה הקאג הראשי של העורק הקדמי שמאלי עם הטרובולוליזיס באוטם שריר הלב (טימי) תזרים כיתה I (איור 5A). שום מחזור לא נצפתה. בשלב זה, לחץ סיסטולי של אבי העורקים היה כ 70 mmHg (איור 6A). עם זאת, בלון פנים-אבי-הבית (הסרת העורקים) הומנע משום שהוא מגביר את הכישלון באמצעות כוח מונחה מכני, המנוגד למה שעושה PCLeB.
Reperfusion באמצעות PCLeB החלה 60 דקות לאחר תחילת הסימפטום. אין טכיקרדיה חדרית/פרוזדורים נצפתה במהלך ואחרי PCLeB. לחץ סיסטולי של אבי העורקים עלה ל כ 75 mmHg בסוף PCLeB (איור 6B) ו 80 mmhg לאחר ה-PCI (איור 6b). לא רק את הלחץ הסיסטולי אלא גם את הצורה של עקומת הלחץ אבי העורקים השתפר; העלייה לכאורה באזור תחת עקומת הלחץ של אבי העורקים הציע עלייה בתפוקת הלב. כיתה של טימי תזרים III הושגה לאחר PCLeB. . סטטינג הופיע, לאחר מכן טימי תזרים כיתה III עדיין נצפתה לאחר הסטת ו-PCI הושלמה (איור 5B). א. ע. הוקלט בכניסה ליחידת הטיפול הנמרץ חשף את הרזולוציה המוחלטת (איור 7). לשיא פלזמה CK ו-CK-MB רמות היו 4830 ו 172 IU/L, בהתאמה. הרמה הגבוהה יותר של CK ביחס לזה של CK-MB עשוי להיגרם על ידי סדרה של קרדיוגרם DC לפני טיפול reperfusion. במהלך תקופת הקבלה לא נצפתה שום סיבוך או אירוע לוואי. מנוחה תליום מיפוי לפני השחרור נחשף היכולת שריר משומרים היטב (איור 8).
איור 1: סקירה של הפרוטוקול עבור התניה עם דם מועשר לקטט. משך הזמן של כל reperfusion קצר גדל בהדרגה מ 10 אל 60 s בצורה החורגת. כל תקופת איסכמי קצר נמשך 60 s. בסופו של כל reperfusion קצרה, לקטט מסופק על ידי הזרקת הפתרון של הכפיל ישירות לתוך עורק כלילי האשם מיד לפני האינפלציה בלון ואת הבלון הוא מתנפח במהירות באתר נגע כך לקטט לכוד בתוך שריר הלב של האיסכמי. לאחר שבעה מחזורים של האינפלציה בלון ואת הדלציה, מלא reperfusion מבוצע, ואחריו מלווה. LCA = עורק כלילי שמאלי; RCA = עורק כלילי ימני. איור זה שונה מהפניה8. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: ייצוג סכמטי של מערכת היריעה עבור PCLeB. קו מפרץ אחד של סעפת מחובר לבקבוק של בינוני ניגודיות ועוד קו מפרץ לבקבוק 500 mL של פתרון הרטמן. מזרק מזרק הוא להיות מוחלף על ידי מזרק 30 מ ל מצויד מחבר מנעול לפני תחילת PCLeB. PCLeB = פוסט מיזוג עם דם מועשר לקטט. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: אלקטרוקרדיוגרפיה במחלקת החירום. העלאת העלאה של מקטע ST בהפניות טרום לבביים נצפתה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: הקלטה אלקטרוקרדיוגרפיה של פרפור חדרי שנצפו במעבדת הצנתור אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: השקפה כלילית לפני ואחרי טיפול reperfusion עם PCLeB. (א) השקפה של אנגיוגרפיה כלילית לפני reperfusion תרפיה. הסכם ביניים של העורק הראשי השמאלי הקדמי עם כיתה של הטרובולוליזיס באוטם שריר הלב-אוטם שנצפתה. (ב) הreperfusion לאחר הטיפול ב-אנגיוגרפיה של העורק הסופי. זרם כלילית בעורק היורד הקדמי השמאלי חזר. PCLeB, מיזוג פוסט עם דם מועשר לקטט. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: לחץ אבי העורקים לפני ואחרי reperfusion עם PCLeB. (א) לחץ של אבי העורקים לפני reperfusion. הלחץ הסיסטולי של אבי העורקים. היה בסביבות 70 מ מ (ב) לחץ אבי העורקים מיד לאחר PCLeB. לחץ של אבי העורקים הסיסטולי עלה בסביבות 75 mmHg ואת הצורה של עקומת הלחץ האבי העורקים השתפר במבט על גידול באזור מתחת לעיקול. (ג) לחץ אבי העורקים לאחר השלמת PCI. לחץ העורקים הסיסטולי. עלה ל-80 מ מ PCI = התערבות כלילית מעורית; PCLeB = פוסט מיזוג עם דם מועשר לקטט. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: אלקטרוקרדיוגרפיה ביחידת הטיפול הנמרץ מיד לאחר טיפול reperfusion אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
החלטה מלאה ST נצפתה.
איור 8: לנוח תליום מיפוי לפני השחרור. הדמיה של עין שור מוצגת. . באזור העורק הקדמי השמאלי אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
Discussion
תיאור מפורט של ההליכים PCLeB סופק עם מקרה נציג שטופלו באמצעות PCLeB. Pcleb מורכב מreperfusion לסירוגין זריקות כלילית בזמן של הפתרון של לקטרינגר כדי להשיג reperfusion נשלט עם חמצון רקמות וכשלון מינימלי לקטט7,8,9. לא רק reperfusion לסירוגין, אלא גם לקטט המשלים, מנוהל כמו הפתרון של הלקטרינגר, עשוי להגביר את עיכוב ההתאוששות מחמצת רקמות המיוצר במהלך איסכמיה; במנגנון זה אמור, PCLeB עשוי להיות פוטנציאל להשפעות מועילות של פרוטוקול פוסט מיזוג המקורי המורכב reperfusion לסירוגין רק10.
יש לציין כמה שלבים קריטיים כדי לבצע את PCLeB בהצלחה. ראשית, לפני הפעלת PCLeB, מקריים זרימת התאוששות כלילית יש למנוע ככל האפשר מכיוון reperfusion בלתי מבוקרת לפני PCLeB הריסות הreperfusion נשלט בעקבות השיגה PCLeB במונחים של חמצון רקמות עם מינימלי לקטט כשלון. Reperfusion ספונטנית לפני. שקאג לא יוכל לעזור עם זאת, במהלך הליכי חיווט הראשונית, זרימת כלילית לפעמים מחדש לא מכוונת לפני משלוח בלון לעורק הכלילי הסגר. זוהי תופעה בלתי רצויה. כדי למזער את ההשפעות של תופעה זו, קטטר הבלון מומלץ להיות ממוקם בתוך הקטטר המנחה מראש, קרוב לפורקן שלו במהלך הליכי חיווט, כך הבלון ניתן להעביר במהירות קדימה לנגע האשם מחדש הסגר באתר הנגע ברגע שזרם העורק הלילי התחיל מחדש בשוגג.
שנית, לאחר PCLeB מופעל, המאשרת את שחזור זרימת כלילית במהלך כל reperfusion קצר חשוב כי הכישלון לשחזר את זרימת כלילית במהלך הליכי PCLeB עושה PCLeB משמעות. לכן, במהלך כל reperfusion קצרה, יש לבצע הזרקה בינונית לתוך עורק כלילי של האשם, כדי לבדוק אם הזרימה הכלילית שוחזרה. זה יכול להיות מושגת על ידי הזרקת ≥ 4 ml של 20-30 מ ל של הפתרון הלקטרישל של התמיסה מילא את מזרק 30 מ ל לתוך הצנתר המנחה, אשר דוחף כ 4 מ ל של בינונית הניגודיות שמולאו בתוך לומן מסעפת עד הקצה של המנחה קטטר בהגדרת ברירת המחדל. זריקות של בינוני הניגודיות ו -20 – 30 מ ל של הפתרון צריך להתבצע גם במהלך הראשון 10 s reperfusion; כך, הזמן העמוס ביותר במהלך כל ההליכים של PCLeB מתרחשת בתחילת מאוד של פרוטוקול זה. גם אם הreperfusion הקצרה הראשונית לקחה 12 – 13 במקום 10 s, זה יכול להיות עדיין מקובל. מאז הסיבה להתחיל reperfusion קצרה עם משך 10 s היא להשיג כשלון מינימלי לקטט במהלך השלב המוקדם מאוד של reperfusion, הreperfusion הקצר הראשוני של 12-13 המשך יכול עדיין להשיג מטרה זו.
שלישית, גודל הבלון המשמש עבור PCLeB חשוב. מאז הבלון הוא עזב באתר הנגע לאורך כל ההליכים של PCLeB, אם בלון קטן בגודל נבחר, אזור לומן שנרכש לאחר התרחבות בלון עשוי להיות קטן זרימת כלילית עשוי להיות הושפע על ידי הבלון השטבטים שמאל באתר הנגע במהלך כל reperfusion קצרים. לכן, הבלון צריך באופן אידיאלי יש את אותו גודל כמו קוטר לומן של הפגיעה במטרה. עם זאת, בלון קטן בגודל אחד עדיין עשוי להיות מקובל. מבחר של בלונים בגדלים כאלה הוא גם מועיל בהטלת גירויים מתיחה נאותה על קיר כלי הקיבול לפני הסטטינג בגלל הסיבה הנזכרת מאוחר יותר.
והעיתוי של אינפלציה הבלון. הוא חיוני המטרה המרכזית של PCLeB היא לשמור על ריכוז לקטט הרקמה גבוה במהלך התקופה reperfusion מוקדם. כדי להשיג מטרה זו, כמות גדולה יותר של הפתרון של השריר צריך להיות לכוד בתוך שריר הלב של האיסכמי בצורה פחות מדולל. כדי לאפשר הזרקה מהירה ומתמשכת של הפתרון של ההחדרה עד לרגע האחרון של תהליך האינפלציה בבלון. לכן, 20 – 30 מ ל של הרטמן הפתרון צריך להיות מוזרק תוך כמה שניות והאינפלציה בלון צריך להסתיים קצת לפני השלמת הזרקת הפתרון של הכפיל. כדי ללכוד כמות גדולה יותר של הפתרון של מעטה השריר בתוך שריר הלב, כמות גדולה יותר של הפתרון, במקום 20-30 מ ל, ניתן להשתמש עבור כל זריקה, אבל אכפת צריך לנקוט כדי למנוע עומס יתר של נפח.
שינוי מסוים של פרוטוקול PCLeB עשוי להיות אפשרי אם השינוי מדבק את שני הרכיבים הקריטיים של PCLeB, כלומר, החל מתקופה קצרה מאוד של reperfusion (כלומר, 10-15 s) והשמנה המקצרת את הפתרון של רינגר בתוך האיסכמי שריר הלב בכל. איסכמיה שחוזרת על עצמה ניתן לצמצם את מספר השינויים לסירוגין והשינוי של תקופת איסכמיה/reperfusion קצרים. עם זאת, אם שינויים כאלה תפחית את ההשפעות המועילות של PCLeB אינו ידוע.
שחזור זרימת כלילית הוא בדרך כלל טוב מאוד אחרי reperfusion therapy עם pcleb8,9,15. לא ניתן לחוות את תופעת אי-הזרמת הזרם עם גישה זו; לא ניתן למנוע זאת על-ידי פרוטוקול מיזוג הדואר המקורי בניסויים בבעלי חיים, הדיווחים על17. עם זאת, בסוף הטיפול הreperfusion עם PCLeB, אם לא ניתן להשיג התאוששות טובה זרם כלילית (כלומר, טימי כיתה זרימה II במקום III), ייתכן שיש שני הסברים אפשריים. ראשית, גירוי מתיחה מספיק לנגע האשם לפני הפחתת היכולת להפחית את ההשפעות היעילות של PCLeB. גירויים למתוח את הנגע האשם על ידי התרחבות בלון או הליכי הסחף מעורר שחרור אנדותלין מן האנדותל של האתר נגע18 וגורם האלקתים תאיים בתאי שריר הלב19 מאשר לנגע, אשר הוא השפעה הפוכה של PCLeB20 ועשוי להפחית את ההשפעות מועילות של pcleb. לכן, מומלץ לשמור על האחסון אנדותאלין בנגע האשם יש לשחרר ככל האפשר במהלך ההליכים PCLeB כאשר הרעלת רקמות נשמרת. אם בלון בגודל קטן יחסית לגודל כלי הקיבול שימש במהלך ההליכים PCLeB, גירויים למתוח את הנגע האשם יכול להיות תת אופטימלי ואת אנדותאלין בתוך הנגע האשם ייחסך. גירויים גדולים יותר שהוטלו על ידי הליכי הסטטינג עלול לגרום לשחרור אינטנסיבי של אנדותאלין מתוך האתר הנגע, ואולי גורם להאלקליזציה פתאומית; זה עשוי להחליש את ההשפעות המועילה של PCLeB. שנית, אם סטנט ארוך למדי, ביחס הבלון המשמש PCLeB, הוא מושתל, התופעה דומה יהיה גם אם בלון גדול מספיק משמש הליכים PCLeB כי לא גירויים למתוח מוטל על הקיר כלי הכלילי מכוסה מוגזם על ידי סטנט. לכן, אם אפשר, ספוט באמצעות סטנט קצר יותר עדיף לאחר הליכי PCLeB.
ייתכן שאין הגבלה ביישום של PCLeB בחולים עם STEMI כל עוד reperfusion טיפול מצוין. הלם קרדיוגנטי אינו אינדיקציה בכלל אלא אינדיקציה טובה לגבי PCLeB. הגדלת לחץ אבי העורקים ניתן לצפות במהלך PCI באמצעות PCLeB, כפי שמוצג בתוצאות הנציג. שימוש בו זמנית של הפונקציה העשויה להפחית את ההשפעות המועילות של PCLeB מכיוון שניתן לשפר את הכישלון של לקטט באמצעות כוח מונחה מכני עשוי לקדם התאוששות מחמצת רקמות המיוצר במהלך איסכמיה. לפיכך, שימוש בו זמנית ב-, מומלץ גם במקרים חמורים, כגון בחולים בעלי הלם קרדיוגנטי. Reperfusion ספונטנית לפני הקאג עלולה להקטין או להסיר את ההשפעות היעילות של PCLeB. עם זאת, reperfusion ספונטנית לפני הקאג לא בהכרח למנוע את היישום של PCLeB כי זרימת כלילית עשויה עדיין להיות מספיק והאיסכמיה זרימת נמוכה עשויה עדיין להתקיים שריר הלב מחדש במקרים כאלה. לכן, PCLeB עשוי להיות שווה לנסות כל עוד טימי תזרים כיתה III לא מושגת לפני PCI. לעומת זאת, מקרים עם reperfusion ספונטנית עם טימי תזרים כיתה III השיגה לפני PCI עשוי להיות מגבלה ברורה של היישום של PCLeB.
הפרוטוקול של PCLeB נראה מסובך במבט חטוף. עם זאת, ברגע שהחלק העמוס ביותר של הפרוטוקול הסתיים, ניתן להבין שמצבו של המטופל הופך להיות מיוצב יותר כאשר ההליכים ממשיכים לשלבים פחות עמוסים ומאוחרים יותר של הפרוטוקול. לפני סיום הפרוטוקול כולו, אופרטורים משניים מתחילים בדרך כלל להתכונן להליכים הבאים לאחר PCLeB, כגון ultrasonography intravascular, כי הם יודעים כי דבר רע יקרה, לאחר מכן. כיום, הפציעה reperfusion אוטם שריר בדרך כלל נשאר מטופל במהלך reperfusion טיפול STEMI. למרות היעדר ראיות מוצקות להשפעות מועילות של PCLeB, בהתחשב ההיבט הבטיחותי ואת העדר הנוכחי של גישות אפקטיביות חלופית, PCLeB הוא שווה לנסות במקום להשאיר את שריר הלב reperfusion פציעה כפי שהוא מתרחש. לאחר האפקטיביות של PCLeB הוא אישר בדרך כלל בעתיד, טכניקה זו עשויה, בתקווה, להיות מיושם על הפרעות אחרות הסגר עורקים, כגון איסכמיה גפה חריפה.
Disclosures
. למחברים אין מה לגלות
Acknowledgments
למחברים אין ותודות.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heparin Na (5,000 U/5 mL) | Mochida Pharmaceutical Company | Heparin sodium | |
| Lactec Injection (500 mL) | Otsuka Pharmaceutical Factory | Lactated Ringer's solution | |
| NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 | NIPRO | 6069410 | a manifold-plus-syringe-injector kit |
| Y Connector | GOODMAN CO.,LTD. | YOL9A | Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously. |
References
- Nabel, E. G., Braunwald, E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 366 (1), 54-63 (2012).
- Reed, G. W., Rossi, J. E., Cannon, C. P. Acute myocardial infarction. Lancet. 389 (10065), 197-210 (2017).
- Velagaleti, R. S., et al. Long-term trends in the incidence of heart failure after myocardial infarction. Circulation. 118 (20), 2057-2062 (2008).
- Ezekowitz, J. A., Kaul, P., Bakal, J. A., Armstrong, P. W., Welsh, R. C., McAlister, F. A. Declining in-hospital mortality and increasing heart failure incidence in elderly patients with first myocardial infarction. Journal of American College of Cardiology. 53 (1), 13-20 (2009).
- Piper, H. M., Garcia-Dorado, D., Ovize, M. A fresh look at reperfusion injury. Cardiovascular Research. 38 (2), 291-300 (1998).
- Yellon, D. M., Hausenloy, D. J. Myocardial reperfusion injury. New England Journal of Medicine. 357 (11), 1121-1135 (2007).
- Koyama, T., Shibata, M., Moritani, K. Ischemic postconditioning with lactate-enriched blood in patients with acute myocardial infarction. Cardiology. 125, 92-93 (2013).
- Koyama, T., et al. Impact of ischemic postconditioning with lactate-enriched blood on early inflammation after myocardial infarction. IJC Metabolic & Endocrine. 2, 30-34 (2014).
- Koyama, T. Lactated Ringer’s solution for preventing myocardial reperfusion injury. IJC Heart & Vasculature. 15, 1-8 (2017).
- Staat, P., et al. Postconditioning the human heart. Circulation. 112 (14), 2143-2148 (2005).
- Hahn, J. Y., et al. Ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention: the effects of postconditioning on myocardial reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (POST) randomized trial. Circulation. 128 (17), 1889-1896 (2013).
- Limalanathan, S., Andersen, G. Ø, Kløw, N. E., Abdelnoor, M., Hoffmann, P., Eritsland, J. Effect of ischemic postconditioning on infarct size in patients with ST-elevation myocardial infarction treated by primary PCI results of the POSTEMI (POstconditioning in ST-Elevation Myocardial Infarction) randomized trial. Journal of American Heart Association. 3 (2), e000679 (2014).
- Engstrøm, T., et al. Effect of ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. JAMA Cardiology. 2 (5), 490-497 (2017).
- Inserte, J., Barba, I., Hernando, V., Garcia-Dorado, D. Delayed recovery of intracellular acidosis during reperfusion prevents calpain activation and determines protection in postconditioned myocardium. Cardiovascular Research. 81 (1), 116-122 (2009).
- Koyama, T., et al. Impact of postconditioning with lactate-enriched blood on in-hospital outcomes of patients with ST-segment elevation myocardial infarction. International Journal of Cardiology. 220, 146-148 (2016).
- Koyama, T., Munakata, M., Akima, T., Miyamoto, K., Kanki, H., Ishikawa, S. Muscle squeezing immediately after coronary reperfusion therapy using postconditioning with lactate-enriched blood. International Journal of Cardiology. 275, 36-38 (2019).
- Hale, S. L., Mehra, A., Leeka, J., Kloner, R. A. Postconditioning fails to improve no reflow or alter infarct size in an open-chest rabbit model of myocardial ischemia-reperfusion. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 294 (1), H421-H425 (2008).
- Hasdai, D., Holmes, D. R. Jr, Garratt, K. N., Edwards, W. D., Lerman, A. Mechanical pressure and stretch release endothelin-1 from human atherosclerotic coronary arteries in vivo. Circulation. 95 (2), 357-362 (1997).
- Kohmoto, O., Ikenouchi, H., Hirata, Y., Momomura, S., Serizawa, T., Barry, W. H. Variable effects of endothelin-1 on [Ca2+]i transients, pHi and contraction in ventricular myocytes. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 265, H793-H800 (1993).
- Koyama, T. Postconditioning with lactate-enriched blood in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiology. 142, 79-80 (2016).
