Summary
Hierin presenteren we een protocol voor postconditionering met lactaat verrijkt bloed, een nieuwe aanpak voor cardioprotectie. Dit protocol bestaat uit intermitterende reperfusie en tijdige coronaire injecties van ringer's lactaat Ringer-oplossing. Dit kan worden toegepast op patiënten met een verhoging van het ST-segment met een verhoogde hartinfarct die primaire percutane coronaire interventie ondergaan.
Abstract
De heilzame werking van de reperfusie therapie voor het ST-segmenthoogte myocardinfarct (STEMI) wordt verzwakt door reperfusie letsel. Geen enkele aanpak is succesvol gebleken in het voorkomen van deze verwonding in de klinische setting tot nu toe. Ondertussen is onlangs een nieuwe aanpak voor cardioprotectie bij patiënten met STEMI, d.w.z. postconditionering met lactaat verrijkt bloed (PCLeB), gemeld. PCLeB is een modificatie van het oorspronkelijke protocol van post conditionering, gericht op het verhogen van de vertraging in het herstel van weefsel acidose geproduceerd tijdens ischemie. Dit werd gezocht om gecontroleerde reperfusie met weefsel oxygenatie en minimale lactaat washout te bereiken. In dit gemodificeerde postconditionerings protocol wordt de duur van elke korte reperfusie geleidelijk stapsgewijs verhoogd van 10 naar 60 s. Elke korte ischemische periode duurt 60 s. Aan het einde van elke korte reperfusie wordt de injectie van lactaat Ringer's oplossing (20 – 30 mL) direct voor de ballon inflatie rechtstreeks in de boosdoener coronaire slagader uitgevoerd en wordt de ballon snel opgeblazen op de laesie plaats, zodat het gevangen in het ischemische myocardium tijdens elke korte repetitieve ischemische periode. Na zeven cycli van ballon inflatie en deflatie wordt volledige reperfusie uitgevoerd. Stenting wordt daarna uitgevoerd en de percutane coronaire interventie is voltooid. Uitstekend in het ziekenhuis en 6 maanden resultaten bij een beperkt aantal patiënten met STEMI die behandeld werden met PCLeB zijn al gemeld. Deze methode artikel bevat een gedetailleerde beschrijving van elke stap van de procedures voor PCLeB.
Introduction
Het wijdverbreide gebruik van coronaire reperfusie therapie heeft het voortbestaan van patiënten met een St-segment verhoogde myocardiaal infarct (stemi) in de afgelopen decennia1,2aanzienlijk verbeterd. Integendeel, het percentage patiënten met hartfalen na myocardinfarct (post-MI) is toegenomen, paradoxaal3,4. Om de incidentie van hartfalen na MI te verminderen, is verdere vermindering van de grootte van de infarct van het allergrootste belang.
Tijdige restauratie van de coronaire bloedstroom is cruciaal voor het recupereren van myocardiale cellen uit de dood van de ischemische cel. Echter, herstel van de coronaire bloedtoevoer naar het ischemische myocardium induceert een ander type celdood, die myocard reperfusie letsel is en vermindert myocardiale-geborgende effecten van reperfusie therapie5,5. Om de grootte van de infarct verder te verminderen en de uitkomsten van patiënten met STEMI te verbeteren, is het voorkomen van myocardiale reperfusie letsel van vitaal belang. Ondanks opmerkelijke inspanningen in de loop van de decennia, is geen enkele aanpak succesvol gebleken om dit letsel in de klinische setting tot nu toe te voorkomen. Onlangs is een nieuwe aanpak voor cardioprotectie bij patiënten met stemi, d.w.z. postconditionering met lactaat verrijkt bloed (pcleb), gemeld7,8,9. PCLeB is een wijziging van het oorspronkelijke protocol van post conditionering gerapporteerd door staat et al10. In het oorspronkelijke postconditionerings protocol wordt de boosdoener coronaire slagader heropend en wordt onmiddellijke toepassing van vier korte cycli van intermitterende reperfusie uitgevoerd. Ondanks het aanvankelijke succes in een kleine pilot studie10, het oorspronkelijke post conditionerings protocol heeft nagelaten om de resultaten van patiënten met stemi in grootschalige klinische proeven te verbeteren11,12,13 . In het PCLeB-protocol werd het oorspronkelijke postconditionerings protocol aangepast om de vertraging in herstel van weefsel acidose die tijdens ischemie werd geproduceerd te verhogen, omdat de vertraging in het herstel van het weefsel acidose werd beschouwd als verantwoordelijk voor de cardioprotective effecten van post conditionering14. Daartoe werden, naast intermitterende reperfusie, tijdige coronaire injecties van de ringer's lactaat Ringer-oplossing opgenomen in het postconditionerings protocol, gericht op het bereiken van gecontroleerde reperfusie met weefsel oxygenatie en minimale lactaat washout. Door deze benadering kan de snelheid van het herstel van weefsel acidose ten opzichte van die van weefsel heroxygenatie aanzienlijk worden verlaagd, waardoor de vertraging in herstel van weefsel acidose definitief wordt. De duur van elke korte reperfusie, in dit gemodificeerde postconditionerings Protocol (Figuur 1), wordt geleidelijk stapsgewijs verhoogd van 10 naar 60 s. Deze aanpak voorkomt het abrupt en snel wassen van lactaat tijdens de zeer vroege fase van reperfusie. Elke korte ischemische periode duurt 60 s. injectie van een lactaat Ringer-oplossing wordt uitgevoerd voor het direct in de boosdoener coronaire slagader aan het einde van elke korte reperfusie. 20 mL lactaat Ringer's oplossing wordt geïnjecteerd voor de rechter coronaire slagader en 30 mL wordt geïnjecteerd voor de linker coronaire slagader. Dit gebeurt direct voor de ballon inflatie. Tijdens elke korte repetitieve ischemische periode, om het lactaat binnen het ischemische myocardium te vangen, wordt de ballon snel opgeblazen op de laesie plaats. Volledige reperfusie wordt uitgevoerd na zeven cycli van ballon inflatie en deflatie. Stenting wordt daarna uitgevoerd en de percutane coronaire interventie (PCI) is voltooid. Uitstekend in het ziekenhuis15 en 6 maanden16 uitkomsten bij een beperkt aantal patiënten met Stemi behandeling met pcleb zijn al gemeld. Dit methode artikel bevat een gedetailleerde beschrijving van elke stap van de PCLeB-procedures, die is ontwikkeld voor het voorkomen van myocard reperfusie letsel bij patiënten met STEMI.
Protocol
Dit protocol werd goedgekeurd door de ethische beoordelings Raad van het gemeentehuis van Saitama. De patiënt, wiens casestudy wordt gepresenteerd, verstrekte schriftelijke geïnformeerde toestemming voor de publicatie van zijn zaak en begeleidende Case beelden.
1. instellen voor PCLeB
- Bereid de variëteit voor PCLeB bij aanvang van de Coronaire Angiografie (CAG). Sluit één Inlaatleiding van de variëteit aan op een contrastmedium fles en een andere inlaatleiding aan een fles van 500 mL van de lactaat ringer's oplossing vermengd met 500 U heparine natrium (Figuur 2).
- Voer CAG herhalingen uit en bepaal de verstopt laesie. Na het beëindigen van CAG, Introduceer een geleidings katheter, die is aangesloten op de variëteit via een Y-connector, in de aorta en Engage het in het buurt van de boosdoener coronaire slagader zoals gebruikelijk.
- Start bedradings procedures met een ballon katheter geplaatst in de geleidings katheter dicht bij de uitlaat.
- Als de coronaire stroming is trouwens opnieuw gestart met de passage van de draad door de verstopt laesie, verplaats de ballon katheter snel naar de boosdoener laesie om de laesie plaats opnieuw te occlude. Na het opnieuw occluderen van de laesie site, hervat en voltooi de bedrading procedures.
Opmerking: Dergelijke incidentele coronaire opnieuw plaatsen soms gebeurt; Daarom wordt de ballon katheter in de geleidings katheter geplaatst tijdens de bedradings procedures. - Na het voltooien van de bedradings procedures, verplaats de ballon katheter naar voren en plaats de ballon op de verstopt laesie. Controleer de positie van de ballon door middel van een gemiddelde injectie, om te zien of de ballon op de juiste plaats is geplaatst op de verstopt laesie.
Opmerking: Na het afronden van de controle van de ballon positie vult het contrastmiddel natuurlijk al het lumen van de variëteit aan de punt van de geleidings katheter. - Koppel de injector van de spuit los van de variëteit en sluit in plaats daarvan een spuit van 30 mL aan op de Verdeelstuk, die wordt gebruikt voor de injectie met lactaat Ringer's oplossing.
Opmerking: Er is geen speciale spuit nodig voor het vervangen van de spuit, maar een gewone injectiespuit voor normaal gebruik is prima, zolang deze een volume van ≥ 30 ml en een vergrendelings connector heeft, zodat deze niet wordt losgekoppeld van de variëteit tijdens snelle injecties van de oplossing met ringer's lactaat Ringer. - Vul de 30 ml spuit met 20 – 30 ml lactaat ringer's Solution door het uit de fles van de oplossing van de ringer's lactaat Ringer te zuigen via de lijn die is aangesloten op de inlaat van de variëteit.
- Verwijder luchtbellen in de 30 mL spuit indien aanwezig. Koppel de spuit los en duw ze uit en sluit deze opnieuw aan op de variëteit. Zuig ringer's lactaat Ringer-oplossing uit de fles om de hoeveelheid te maken die wordt gebruikt voor het duwen van luchtbellen.
Opmerking: Hier is de standaardinstelling van het injectiesysteem voor PCLeB voltooid; dat wil doen, het contrastmedium (ongeveer 4 mL) vult al het lumen van de variëteit aan de punt van de geleidings katheter, en 20 – 30 mL van de lactaat Ringer's oplossing vult de 30 mL spuit die op de variëteit is aangesloten.
2. bijzonderheden van de PCLeB-procedures
- Zodra de ballon katheter is geplaatst op de verstopt laesie en de standaardopstelling van het injectiesysteem is voltooid, blazen de ballon voor 20 – 30 s bij lage druk.
- Deflate de ballon en start de eerste 10 s korte reperfusie. Duw onmiddellijk alle contrastmiddel (ongeveer 4 ml) vooraf in het lumen van de variëteit naar de punt van de geleidings katheter, door het injecteren van ≥ 4 ml 20 – 30 ml van de ringer's lactaat Ringer-oplossing, voorgevuld in de 30 ml spuit in de geleidings katheter , om te zien of de coronaire stroming wordt teruggewonnen.
Opmerking: Ongeveer 4 mL contrastmiddel is meestal voldoende om de coronaire stroom terugwinning te bevestigen. - Als de coronaire stroming wordt teruggewonnen, vult u de spuit met dezelfde hoeveelheid ringer's lactaat Ringer-oplossing die wordt gebruikt voor het duwen van het contrastmiddel uit door de oplossing te zuigen van de fles die met de variëteit is verbonden via een inlaatleiding, om zich voor te bereiden op lactaat Ringer's oplossing injectie aan het einde van reperfusie. Ga naar stap 2,7.
Opmerking: Als coronaire stroom herstel niet wordt waargenomen, de echte verstopt laesie kan worden gelegen distale naar de huidige locatie van de ballon. Ga naar stap 2,4. - Maak de spuit leeg door alle ringer's lactaat Ringer-oplossing in de coronaire slagader te injecteren.
- Vul de spuit met 4 mL van het contrastmedium door het te zuigen van de fles die is aangesloten op de variëteit via een inlaatleiding en Injecteer het allemaal aan de geleidings katheter om het lumen te vullen. Vul vervolgens de spuit met 20 – 30 mL van de lactaat Ringer-oplossing door deze uit de fles van de lactaat Ringer-oplossing te zuigen die via een inlaatleiding op de variëteit is aangesloten.
Opmerking: Hier is de standaardinstelling van het injectiesysteem voor PCLeB opnieuw vastgesteld. - Verplaats de ballon naar de ware laesie en herhaal dezelfde procedures als beschreven in 2.1 – 2.6.
- Zodra coronaire stroom herstel wordt waargenomen, en de ballon wordt bevestigd om te worden geplaatst op de boosdoener laesie, houd de ballon daar gedurende de PCLeB-procedures.
Opmerking: De gewenste ballon grootte kan hetzelfde zijn als de diameter van de laesie. Door het selecteren van een dergelijke ballon grootte, in plaats van een kleinere ballon, kan de coronaire stroming niet worden belemmerd door de gededegeerde ballon die op de laesie plaats is achtergelaten tijdens elke korte repetitieve reperfusie. - Start ringer's lactaat ringer's Solution Injection (20 ml voor de rechter coronaire slagader en 30 ml voor de linker coronaire slagader) direct in de boosdoener coronaire slagader door de geleidings katheter 4 – 5 s voor het einde van elke korte reperfusie.
Opmerking: Meestal, het duurt 5 – 7 s om te injecteren 20 – 30 mL van de oplossing van de lactaat Ringer, die kan overlappen met de daaropvolgende korte ischemische periode; Dit is een opzettelijke vertraging. Het doel van deze opzettelijke vertraging is om ervoor te zorgen dat het lactaat wordt gevangen in het ischemische myocardium. - In het midden van de oplossing injectie met lactaat Ringer, laat de secundaire exploitant de ballon inflatie starten, zodat de ballon inflatie een beetje wordt voltooid voordat de oplossing van de lactaat Ringer's Solution wordt afgesloten.
Opmerking: Deze manoeuvre is zo bedoeld dat de laatste kleine hoeveelheid lactaat Ringer's oplossing (idealiter 2 – 3 mL) geïnjecteerd in de boosdoener coronaire slagader wordt teruggestuurd van de opgeblazen ballon. Door deze aanpak kan de ringer's lactaat Ringer-oplossing worden geïnjecteerd in het ischemische myocardium tot het laatste moment van het ballon inflatieproces. Deze procedure vereist samenwerking tussen de primaire exploitant die de oplossing van de lactaat Ringer injecteert en de secundaire exploitant die de ballon opblaam. - De standaardinstelling van het injectiesysteem herstellen, zoals beschreven in 2,5., tijdens 60 s ischemie voor de volgende korte reperfusie.
- Deflate de ballon en start de volgende 10 s langere reperfusie na 60 s ischemie. Duw al het contrastmedium vooraf gevuld in het lumen van de variëteit aan de punt van de geleidings katheter, om de coronaire stroming te bevestigen.
- Als de ballon niet in het midden van de laesie site wordt geplaatst, past u de ballon positie aan.
Opmerking: Dit zou kunnen gebeuren tijdens de eerste 10 s reperfusie, maar het kan worden uitgesteld tot de volgende 20 s reperfusie, omdat de 10 s duur misschien iets heel kort is om het te doen. - Start ringer's lactaat ringer's Solution injectie in de boosdoener coronaire slagader door de geleidings katheter 4 – 5 s voor het einde van elke korte reperfusie
- In het midden van de oplossing injectie met lactaat Ringer, laat de secundaire exploitant de ballon inflatie starten, zodat de ballon inflatie een beetje wordt voltooid voordat de oplossing van de lactaat Ringer's Solution wordt afgesloten.
- Herstellen van de standaardinstelling van het injectiesysteem tijdens 60 s ischemie.
- Herhaal deze korte ischemie-en reperfusie sequenties zeven keer tot 60 s reperfusie tweemaal wordt uitgevoerd (Figuur 1).
Opmerking: Deze procedures kunnen worden uitgevoerd zonder de 30 mL spuit uit de variëteit los te koppelen. De ballon inflatiedruk kan geleidelijk worden verhoogd gedurende de procedures, maar hoge druk wordt niet aanbevolen.
3. alternatieve standaardinstelling
Opmerking: Er kan een alternatief zijn voor de standaardopstelling, waarbij het vervangen van de injector van de spuit met een spuit van 30 mL niet nodig is.
- Na het voltooien van de bedradings procedures koppelt u de inlaat lijn die is aangesloten op de ringer's lactaat ringer's Solution Bottle uit de variëteit en sluit u de 30 ml spuit gevuld met een lactaat Ringer-oplossing rechtstreeks aan op de inlaat van de variëteit in plaats daarvan.
Opmerking: Dit is de alternatieve standaardinstelling. - Tijdens elke korte ischemie, loskoppelen van de 30 mL spuit, die werd geleegd aan het einde van de voorafgaande korte reperfusie, uit de variëteit. Vul de spuit met een lactaat Ringer-oplossing door deze rechtstreeks uit de fles te zuigen. Sluit de voorgevulde spuit van 30 mL opnieuw aan op de inlaat van de variëteit om de alternatieve standaardinstelling te herstellen.
Opmerking: Met deze set-up, is het mogelijk om meer heldere beelden van de boosdoener coronaire slagader te verkrijgen door het maken van een groter volume van contrastmedium beschikbaar. De bovengenoemde opstelling kan echter handiger zijn omdat het loskoppelen van de 30 ml spuit uit de variëteit niet noodzakelijk is voor elke bijvulling van de spuit met ringer's lactaat Ringer-oplossing.
Representative Results
Er wordt een representatieve zaak weergegeven die met PCLeB wordt behandeld. Een 48-jarige man gepresenteerd op de spoeddienst van de Saitama gemeentelijke ziekenhuis voor langdurige pijn op de borst. Elektrocardiografie (ECG) onthulde gemarkeerde ST-segmenthoogte in precordiale leads (Figuur 3), en hij werd vervolgens gediagnosticeerd met ANTERIEURE stemi. Bloedspiegels van glucose, low-density lipoproteïne cholesterol, en high-density lipoproteïne cholesterol waren 111, 179, en 36 mg/DL, respectievelijk. Glyerd hemoglobineniveau was 5,9%. Creatine kinase (CK) en creatine kinase-MB (CK-MB) niveaus waren respectievelijk 106 en 3 IU/L. Het catheterisatie team werd gemobiliseerd en hij werd onmiddellijk overgebracht naar het catheterisatie laboratorium. Hij ondervond frequente ventrikelfibrillatie vóór reperfusie therapie (Figuur 4). DC cardioversie werd driemaal uitgevoerd bij de spoeddienst en drie keer in het catheterisatie laboratorium voordat CAG werd uitgevoerd.
CAG openbaart proximale occlusie van de linker anterieure slagader met trombolyse-in-myocard-infarct (TIMI) flow Grade I (figuur 5a). Er werd geen onderpand circulatie waargenomen. Op dit moment was de aorta systolische druk ongeveer 70 mmHg (Figuur 6a). Echter, intra-aorta ballon contra pulsatie (iabp) werd ingehouden omdat het lactaat wegwassende werking verbetert via een mechanisch aangedreven kracht, die tegengesteld is aan wat pcleb doet.
Reperfusie met PCLeB werd gestart 60 min na symptoom aanvang. Er werd geen ventriculaire tachycardie/fibrillatie waargenomen tijdens en na PCLeB. De aorta-systolische druk steeg tot ongeveer 75 mmHg aan het einde van PCLeB (Figuur 6b) en tot 80 mmHg na de PCI (figuur 6c). Niet alleen de systolische druk, maar ook de vorm van de aorta druk curve was verbeterd; de schijnbare toename in het gebied onder de curve van de aorta druk suggereerde een toename van de cardiale output. TIMI flow Grade III werd bereikt na PCLeB. Stenting werd daarna uitgevoerd. TIMI flow Grade III werd nog steeds waargenomen na Stenting en de PCI werd voltooid (Figuur 5b). ECG opgenomen bij toelating tot de intensive care-eenheid onthulde volledige ST-resolutie (Figuur 7). De piek plasma CK en CK-MB niveaus waren respectievelijk 4830 en 172 IU/L. Het hogere niveau van CK ten opzichte van dat van CK-MB kan worden veroorzaakt door een reeks van DC-cardioversie vóór reperfusie therapie. Tijdens zijn toelatingsperiode werd geen complicatie of bijwerking waargenomen. Rust thallium scintigrafie vóór ontslag onthulde goed bewaarde myocardiale levensvatbaarheid (Figuur 8).
Figuur 1: overzicht van het protocol voor postconditionering met lactaat verrijkt bloed. De duur van elke korte reperfusie wordt stapsgewijs verhoogd van 10 naar 60 s. Elke korte ischemische periode duurt 60 s. Aan het einde van elke korte reperfusie wordt lactaat geleverd door de oplossing van de lactaten Ringer direct voor de ballon inflatie in de boosdoener coronaire slagader te injecteren en wordt de ballon snel opgeblazen op de laesie plaats, zodat het lactaat wordt gevangen binnen het ischemische myocardium. Na zeven cycli van ballon inflatie en deflatie wordt volledige reperfusie uitgevoerd, gevolgd door Stenting. LCA = linker coronaire slagader; RCA = rechter coronaire slagader. Dit cijfer is gewijzigd van verwijzing8. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 2: schematische weergave van het Manifold-systeem voor PCLeB. Eén Inlaatleiding van de variëteit is aangesloten op een fles contrastmedium en een andere inlaatleiding op een fles van 500 mL van de lactaat Ringer-oplossing. De injector van de injectiespuit moet worden vervangen door een 30 mL spuit die is uitgerust met een vergrendelings connector voordat u begint met PCLeB. PCLeB = postconditionering met lactaat verrijkt bloed. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 3: elektrocardiografie in de spoeddienst. De gemarkeerde hoogte van ST-segment in precordiale-leads werd waargenomen. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 4: een elektrocardiografie opname van ventrikelfibrillatie waargenomen in het catheterisatie laboratorium Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 5: coronaire angiografie weergave voor en na reperfusie therapie met PCLeB. A) Coronaire Angiografie weergave vóór reperfusie therapie. Subtotaal occlusie van de proximale linker anterieure slagader met trombolyse-in-myocard-infarct flow graad I werd waargenomen. (B) definitieve Coronaire Angiografie weergave na reperfusie therapie met PCLeB. Coronaire stroming in de linker anterieure aflopende slagader werd hervat. PCLeB, post conditionering met lactaat verrijkt bloed. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 6: aorta druk voor en na reperfusie met PCLeB. A) aorta druk vóór reperfusie. De systolische aorta druk was rond 70 mmHg. B) de aorta druk onmiddellijk na PCLeB. De systolische aorta druk steeg tot ongeveer 75 mmHg en de vorm van de aorta druk curve was verbeterd met het oog op een toename van het gebied onder de curve. (C) aorta druk na PCI-voltooiing. De systolische aorta druk steeg tot 80 mmHg. PCI = percutane coronaire interventie; PCLeB = postconditionering met lactaat verrijkt bloed. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 7: elektrocardiografie op de Intensive Care Unit onmiddellijk na reperfusie therapie Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Volledige ST-resolutie werd waargenomen.
Figuur 8: rust thallium scintigrafie vóór ontlading. Er wordt een beeld van een stier van de ogen getoond. Myocardiale levensvatbaarheid was goed bewaard gebleven in de linker anterieure dalende slagader gebied. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Discussion
Een gedetailleerde beschrijving van de PCLeB-procedures werd voorzien van een representatieve zaak die werd behandeld met PCLeB. Pcleb bestaat uit intermitterende reperfusie en tijdige coronaire injecties van lactaat ringer's oplossing om gecontroleerde reperfusie te bereiken met weefsel oxygenatie en minimale lactaat wegwassende werking7,8,9. Niet alleen intermitterende reperfusie, maar ook aanvullend lactaat, toegediend als een ringer's lactaat Ringer-oplossing, kan de vertraging in herstel van weefsel acidose die tijdens ischemie wordt geproduceerd, verhogen; in dit veronderstelde mechanisme, PCLeB kan de gunstige effecten van het oorspronkelijke post conditionerings protocol dat bestaat uit intermitterende reperfusie slechts10versterken.
Er moet worden gewezen op een aantal kritische stappen om PCLeB succesvol uit te voeren. Ten eerste moet, voordat PCLeB wordt gestart, het incidentele coronaire stroom herstel zoveel mogelijk worden voorkomen, omdat ongecontroleerd reperfusie vóór PCLeB de daaropvolgende gecontroleerde reperfusie die PCLeB bereikt, in termen van weefsel oxygenatie met minimale lactaat washout. Spontane reperfusie voor CAG kan niet helpen. Echter, tijdens de eerste bedrading procedures, coronaire stroming is soms onbedoeld opnieuw gestart voordat ballon levering aan de afgesloten coronaire slagader. Dit is een ongewenst fenomeen. Om de effecten van dit fenomeen te minimaliseren, wordt de ballon katheter aanbevolen om vooraf in de geleidings katheter te worden geplaatst, dicht bij de uitlaat tijdens de bedradings procedures, zodat de ballon snel naar de boosdoener kan worden verplaatst om opnieuw occlude de laesie plaats zodra de coronaire stroming onbedoeld opnieuw is gestart.
Ten tweede, zodra PCLeB is gestart, het bevestigen van het herstel van de coronaire stroming tijdens elke korte reperfusie is belangrijk omdat het falen om de coronaire stroom te herstellen tijdens PCLeB procedures maakt PCLeB betekenisloos. Daarom moet tijdens elke korte reperfusie, contrastmiddel matige injectie in de boosdoener coronaire slagader worden uitgevoerd om te controleren of de coronaire stroming werd hersteld. Dit kan worden bereikt door het injecteren van ≥ 4 ml van 20 – 30 ml van de ringer's lactaat Ringer-oplossing die vooraf is gevuld in de 30 ml spuit in de geleidings katheter, die ongeveer 4 ml van het contrastmedium voorgevuld in het lumen van de variëteit naar de punt van de geleidings katheter in de standaardinstelling. Injecties van zowel het contrastmedium als 20 – 30 mL van de lactaat Ringer-oplossing moeten ook tijdens de eerste 10 s-reperfusie worden uitgevoerd; zo vindt de drukste tijd tijdens de gehele procedures van PCLeB plaats aan het begin van dit protocol. Zelfs als de eerste korte reperfusie 12 – 13 s in plaats van 10 s duurde, kan het nog aanvaardbaar zijn. Omdat de reden voor het starten van korte reperfusie met 10 s duur is om minimaal lactaat wegwassende werking te bereiken tijdens de zeer vroege fase van reperfusie, kan de eerste korte reperfusie van 12 – 13 s duur dit doel nog steeds bereiken.
Ten derde is de grootte van de ballon die wordt gebruikt voor PCLeB belangrijk. Aangezien de ballon wordt achtergelaten op de laesie plaats tijdens de procedures van PCLeB, als een kleine ballon wordt geselecteerd, het lumen gebied opgedaan na ballon verwijding kan klein zijn en coronaire stroming kan worden belemmerd door de gedeukte ballon links op de laesie site tijdens elke korte reperfusie. Daarom moet de ballon Idealiter dezelfde grootte hebben als de lumen diameter van de doel laesie. Een kleinere ballon kan echter nog steeds acceptabel zijn. Selectie van ballonnen van dergelijke maten is ook gunstig bij het opleggen van adequate stretch stimuli op de wand van het vat vóór Stenting vanwege de reden die later genoemd.
Ten vierde, de snelheid van de oplossing van de lactaat Ringer's Solution injectie en de timing van de ballon inflatie zijn van vitaal belang. Het belangrijkste doel van PCLeB is om weefsel lactaat concentraties hoog te houden tijdens de vroege reperfusie periode. Om dit doel te bereiken, moet een grotere hoeveelheid van de ringer's lactaat Ringer-oplossing in een minder verdunde vorm in het ischemische myocardium worden gevangen. Om het mogelijk te maken, snel en voortgezet injectie van lactaat Ringer oplossing tot het laatste moment van de ballon inflatieproces nodig is. Daarom moet 20 – 30 mL van de oplossing van de lactaat Ringer binnen enkele seconden worden geïnjecteerd en de ballon inflatie moet een beetje worden voltooid voordat de injectie met de oplossing van de lactaat Ringer wordt afgerond. Om een grotere hoeveelheid ringer's lactaat Ringer-oplossing binnen het ischemische myocardium te vangen, kan een grotere hoeveelheid van de oplossing, in plaats van 20 – 30 ml, voor elke injectie worden gebruikt, maar er moet op worden gelet dat volumeoverbelasting wordt voorkomen.
Sommige wijzigingen van het pcleb-protocol zijn mogelijk als de wijziging zich houdt aan de twee kritische componenten van pcleb, d.w.z. beginnend met een zeer korte periode van reperfusie (d.w.z. 10 – 15 s) en de oplossing van de ringer's lactaat Ringer in de ischemische myocardium in elke korte repetitieve ischemie. Vermindering van het aantal intermitterende reperfusies en wijziging van de periode van korte ischemie/reperfusie kan worden toegestaan. Echter, of dergelijke wijzigingen zal verminderen de gunstige effecten van PCLeB is onbekend.
Coronaire stroming herstel is over het algemeen zeer goed na reperfusie therapie met pcleb8,9,15. Niet-reflow fenomeen mag niet worden ervaren met deze aanpak; Dit kan niet worden voorkomen door het oorspronkelijke post conditionerings protocol in dierproeven, naar verluidt17. Echter, aan het einde van de reperfusie therapie met PCLeB, als een goede coronaire stroming herstel niet kan worden bereikt (dat wil zeggen, TIMI grade flow II in plaats van III), er kunnen twee mogelijke verklaringen. Ten eerste, onvoldoende stretch stimuli voor de boosdoener laesie voordat Stenting de gunstige effecten van PCLeB kan verminderen. Stretch stimuli op de boosdoener laesie door ballon verwijding of Stenting procedures induceert endothelinereceptor vrijlating uit het endotheel van de laesie plaats18 en veroorzaakt intracellulaire alkalisering in myocardiale cellen19 distale aan de laesie, die is een tegenovergesteld effect van PCLeB20 en kan de gunstige effecten van pcleb verminderen. Daarom wordt aanbevolen dat veronderstelde endothelinereceptor opslag in de dader laesie zoveel mogelijk tijdens de PCLeB procedures worden vrijgelaten wanneer weefsel acidose wordt gehandhaafd. Als een kleinere ballon ten opzichte van de grootte van het vat werd gebruikt tijdens de PCLeB-procedures, kunnen rekstimuli voor de boosdoener suboptimaal zijn en de endothelinereceptor in de boosdoener wordt gespaard. Latere grotere stimuli opgelegd door Stenting procedures kunnen leiden tot een intense vrijlating van gespaard endothelinereceptor van de laesie plaats, mogelijk veroorzaakt abrupte intracellulaire alkalisatie; Dit kan de gunstige effecten van PCLeB verzachten. Ten tweede, als een vrij langere stent, ten opzichte van de ballon die wordt gebruikt voor PCLeB, wordt geïmplanteerd, zal het soortgelijke fenomeen worden ingeslagen, zelfs als een voldoende grote ballon wordt gebruikt voor de PCLeB-procedures, omdat er geen stretch stimuli worden opgelegd aan de muur van het coronaire vat te worden gedekt door de stent. Daarom, indien mogelijk, spot Stenting met een kortere stent verdient de voorkeur na de PCLeB-procedures.
Er kan geen beperking zijn in de toepassing van PCLeB bij patiënten met STEMI, zolang de reperfusie therapie geïndiceerd is. Cardiogene shock is geen contra-indicatie, maar eerder een goede indicatie voor PCLeB. Toename van de aorta druk kan worden verwacht tijdens PCI met behulp van PCLeB, zoals weergegeven in de representatieve resultaten. Gelijktijdig gebruik van iabp kan de gunstige effecten van pcleb verminderen omdat iabp de wegwassende werking van lactaat kan verbeteren via een mechanisch aangedreven kracht en herstel kan bevorderen van weefsel acidose die tijdens ischemie wordt geproduceerd. Daarom wordt gelijktijdig gebruik van IABP niet aanbevolen, zelfs niet in ernstige gevallen, zoals bij patiënten met cardiogene shock. Spontane reperfusie vóór CAG kan de gunstige effecten van PCLeB verminderen of wegnemen. Spontane reperfusie vóór CAG belet echter niet noodzakelijkerwijs de toepassing van PCLeB omdat coronaire stroming nog steeds ontoereikend kan zijn en in dergelijke gevallen nog steeds lage-stroom ischemie kan bestaan in het reperfused myocardium. Daarom kan PCLeB het proberen waard zijn, zolang TIMI flow Grade III niet wordt bereikt vóór PCI. Omgekeerd, gevallen met spontane reperfusie met TIMI flow Grade III bereikt voordat PCI kan een duidelijke beperking van de toepassing van PCLeB.
Het Protocol van PCLeB lijkt in één oogopslag ingewikkeld. Echter, zodra het eerste drukste deel van het protocol is voltooid, kan worden gerealiseerd dat de toestand van de patiënt steeds meer wordt gestabiliseerd naarmate de procedures overgaan naar de minder drukke, latere stadia van het protocol. Voor het voltooien van het hele Protocol, secundaire operators beginnen vaak voor te bereiden op de volgende procedures na PCLeB, zoals intravasculaire Ultrasonografie, omdat ze weten dat er niets erger zal gebeuren, daarna. Momenteel wordt het myocard reperfusie letsel over het algemeen onbehandeld tijdens de reperfusie therapie voor STEMI. Ondanks het ontbreken van stevig bewijs voor de heilzame werking van PCLeB, gezien het veiligheidsaspect en het huidige gebrek aan alternatieve effectieve benaderingen, is PCLeB het proberen waard in plaats van het myocard reperfusie letsel te verlaten zoals het zich voordoet. Zodra de effectiviteit van PCLeB in de toekomst over het algemeen wordt bevestigd, kan deze techniek hopelijk worden toegepast op andere arteriële occlusieve stoornissen, zoals acute ledemaat ischemie.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
De auteurs hebben geen erkentelings.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heparin Na (5,000 U/5 mL) | Mochida Pharmaceutical Company | Heparin sodium | |
| Lactec Injection (500 mL) | Otsuka Pharmaceutical Factory | Lactated Ringer's solution | |
| NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 | NIPRO | 6069410 | a manifold-plus-syringe-injector kit |
| Y Connector | GOODMAN CO.,LTD. | YOL9A | Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously. |
References
- Nabel, E. G., Braunwald, E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 366 (1), 54-63 (2012).
- Reed, G. W., Rossi, J. E., Cannon, C. P. Acute myocardial infarction. Lancet. 389 (10065), 197-210 (2017).
- Velagaleti, R. S., et al. Long-term trends in the incidence of heart failure after myocardial infarction. Circulation. 118 (20), 2057-2062 (2008).
- Ezekowitz, J. A., Kaul, P., Bakal, J. A., Armstrong, P. W., Welsh, R. C., McAlister, F. A. Declining in-hospital mortality and increasing heart failure incidence in elderly patients with first myocardial infarction. Journal of American College of Cardiology. 53 (1), 13-20 (2009).
- Piper, H. M., Garcia-Dorado, D., Ovize, M. A fresh look at reperfusion injury. Cardiovascular Research. 38 (2), 291-300 (1998).
- Yellon, D. M., Hausenloy, D. J. Myocardial reperfusion injury. New England Journal of Medicine. 357 (11), 1121-1135 (2007).
- Koyama, T., Shibata, M., Moritani, K. Ischemic postconditioning with lactate-enriched blood in patients with acute myocardial infarction. Cardiology. 125, 92-93 (2013).
- Koyama, T., et al. Impact of ischemic postconditioning with lactate-enriched blood on early inflammation after myocardial infarction. IJC Metabolic & Endocrine. 2, 30-34 (2014).
- Koyama, T. Lactated Ringer’s solution for preventing myocardial reperfusion injury. IJC Heart & Vasculature. 15, 1-8 (2017).
- Staat, P., et al. Postconditioning the human heart. Circulation. 112 (14), 2143-2148 (2005).
- Hahn, J. Y., et al. Ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention: the effects of postconditioning on myocardial reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (POST) randomized trial. Circulation. 128 (17), 1889-1896 (2013).
- Limalanathan, S., Andersen, G. Ø, Kløw, N. E., Abdelnoor, M., Hoffmann, P., Eritsland, J. Effect of ischemic postconditioning on infarct size in patients with ST-elevation myocardial infarction treated by primary PCI results of the POSTEMI (POstconditioning in ST-Elevation Myocardial Infarction) randomized trial. Journal of American Heart Association. 3 (2), e000679 (2014).
- Engstrøm, T., et al. Effect of ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. JAMA Cardiology. 2 (5), 490-497 (2017).
- Inserte, J., Barba, I., Hernando, V., Garcia-Dorado, D. Delayed recovery of intracellular acidosis during reperfusion prevents calpain activation and determines protection in postconditioned myocardium. Cardiovascular Research. 81 (1), 116-122 (2009).
- Koyama, T., et al. Impact of postconditioning with lactate-enriched blood on in-hospital outcomes of patients with ST-segment elevation myocardial infarction. International Journal of Cardiology. 220, 146-148 (2016).
- Koyama, T., Munakata, M., Akima, T., Miyamoto, K., Kanki, H., Ishikawa, S. Muscle squeezing immediately after coronary reperfusion therapy using postconditioning with lactate-enriched blood. International Journal of Cardiology. 275, 36-38 (2019).
- Hale, S. L., Mehra, A., Leeka, J., Kloner, R. A. Postconditioning fails to improve no reflow or alter infarct size in an open-chest rabbit model of myocardial ischemia-reperfusion. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 294 (1), H421-H425 (2008).
- Hasdai, D., Holmes, D. R. Jr, Garratt, K. N., Edwards, W. D., Lerman, A. Mechanical pressure and stretch release endothelin-1 from human atherosclerotic coronary arteries in vivo. Circulation. 95 (2), 357-362 (1997).
- Kohmoto, O., Ikenouchi, H., Hirata, Y., Momomura, S., Serizawa, T., Barry, W. H. Variable effects of endothelin-1 on [Ca2+]i transients, pHi and contraction in ventricular myocytes. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 265, H793-H800 (1993).
- Koyama, T. Postconditioning with lactate-enriched blood in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiology. 142, 79-80 (2016).
