Summary
Nisto, nós apresentamos um protocolo para o pós-condicionamento com sangue lactato-enriquecido, que é uma aproximação nova para o Cardioprotection. Este protocolo compreende a reperfusão intermitente e as injeções coronárias oportunas da solução de Ringer Ringer. Isso pode ser aplicado a pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST submetidos à intervenção coronária percutânea primária.
Abstract
Os efeitos benéficos da terapia do reperfusão para o infarction miocárdico da elevação do St-segmento (STEMI) são atenuados por ferimento do reperfusão. Nenhuma aproximação foi provada bem sucedida em impedir este ferimento no ajuste clínico até agora. Entretanto, uma aproximação nova para o cardioproteção nos pacientes com STEMI, isto é, pós-condicionamento com sangue lactato-enriquecido (pcleb), foi relatada recentemente. A PCLeB é uma modificação do protocolo original de pós-condicionamento, visando aumentar o atraso na recuperação da acidose tecidual produzida durante a isquemia. Esta foi procurada conseguir o reperfusão controlado com oxigenação do tecido e o washout mínimo do lactato. Neste protocolo modificado do pós-condicionamento, a duração de cada breve reperfusão é aumentada gradualmente em uma maneira Stepwise de 10 a 60 s. Cada breve período isquêmico dura 60 s. Ao final de cada breve reperfusão, a injeção de solução de Ringer Ringer (20 – 30 ml) é realizada diretamente na artéria coronária culpada imediatamente antes da inflação do balão e o balão é rapidamente inflado no local da lesão, de modo que o lactato é preso dentro do miocárdio isquêmico durante cada breve período isquêmico repetitivo. Após sete ciclos da inflação e da deflação do balão, o reperfusão cheio é executado. Stenting é executado depois disso, e a intervenção coronária percutaneous é terminada. Os resultados excelentes do em-hospital e de 6 meses em um número limitado de pacientes com o STEMI tratados usando o PCLeB foram relatados já. Este artigo do método fornece uma descrição detalhada de cada etapa dos procedimentos PCLeB.
Introduction
O uso generalizado da terapia de reperfusão coronariana melhorou acentuadamente a sobrevida de pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (iamcsn) nas últimas décadas1,2. Pelo contrário, a proporção de pacientes com insuficiência cardíaca pós-infarto do miocárdio (pós-mi) tem aumentado, paradoxalmente3,4. Para reduzir a incidência de insuficiência cardíaca pós-mi, uma maior redução do tamanho do infarto é de suma importância.
A restauração oportuna do fluxo sanguíneo coronariano é crucial para salvar as células miocárdicas da morte celular isquêmica. No entanto, a restauração do fluxo sangüíneo coronariano para o miocárdio isquêmico induz outro tipo de morte celular, que é a lesão de reperfusão miocárdica e reduz os efeitos de resgate do miocárdio da terapia de reperfusão5,6. Conseqüentemente, para reduzir mais o tamanho do enfarte e para melhorar os resultados dos pacientes com STEMI, a prevenção de ferimento miocárdico do reperfusão é vital. Entretanto, apesar dos esforços notáveis ao longo das décadas, nenhuma aproximação foi provada bem sucedida em impedir este ferimento no ajuste clínico até agora. Recentemente, foi relatada uma nova abordagem para cardioproteção em pacientes com iamcsst, ou seja, pós-condicionamento com sangue enriquecido com lactato (pcleb),7,8,9. A PCLeB é uma modificação do protocolo original de pós-condicionamento relatado por Staat et al.10. No protocolo original do pós-condicionamento, a artéria coronária culpada é reaberta e a aplicação imediata de quatro ciclos breves de reperfusão intermitente é executada. Apesar de seu sucesso inicial em um estudo pilotopequeno10, o protocolo original do pós-condicionamento não melhorou os resultados dos pacientes com o STEMI em ensaios clínicos em grande escala11,12,13 . No protocolo de pcleb, o protocolo original do pós-condicionamento foi modificado para aumentar o atraso na recuperação da acidez do tecido produzida durante a isquemia porque o atraso na recuperação da acidez do tecido foi pensado para ser responsável para o efeitos cardioprotetores do pós-condicionamento14. Para isso, além da reperfusão intermitente, injeções coronarianas oportunas da solução de Ringer Ringer foram incorporadas ao protocolo de pós-condicionamento, visando a realização de reperfusão controlada com oxigenação tecidual e mínima lavagem de lactato. Com esta aproximação, a velocidade da recuperação da acidez do tecido relativo àquele da re-oxigenação do tecido pode substancialmente ser reduzida, assim fazendo o atraso na recuperação da acidez do tecido definitiva. A duração de cada breve reperfusão, neste protocolo de pós-condicionamento modificado (Figura 1), é gradualmente aumentada de forma Stepwise de 10 a 60 s. Esta aproximação impede o washout abrupto e rápido do lactato durante a fase muito adiantada de reperfusion. Cada breve período isquêmico tem a duração de 60 s. a injeção da solução de Ringer lactato é realizada para suprir diretamente a artéria coronária culpada no final de cada breve reperfusão. 20 ml de solução de Ringer Ringer é injetado para a artéria coronária direita e 30 ml são injetados para a artéria coronária esquerda. Isto é feito imediatamente antes da inflação do balão. Durante cada período isquêmico repetitivo breve, para prender o lactato dentro do miocárdio isquêmico, o balão é inflado rapidamente no local da lesão. A reperfusão completa é realizada após sete ciclos de inflação e deflação do balão. Stenting é executado depois disso, e a intervenção coronária percutaneous (PCI) é terminada. Excelente no hospital15 e 6 meses16 resultados em um número limitado de pacientes com tratamento de STEMI usando pcleb já foram relatados. Este artigo do método fornece uma descrição detalhada de cada etapa dos procedimentos de pcleb, que é desenvolvida para impedir ferimento miocárdico do reperfusão nos pacientes com STEMI.
Protocol
Este protocolo foi aprovado pelo Comitê de ética em revisão do hospital Municipal de Saitama. O paciente, cujo o estudo de caso é apresentado, forneceu o consentimento informado escrito para a publicação de seu caso e de acompanhar imagens do caso.
1. set-up para PCLeB
- Ao iniciar a angiografia coronária (CAG), prepare o coletor para o PCLeB. Ligue uma linha de entrada do colector a um frasco de meio de contraste e outra linha de entrada a uma garrafa de 500 ml de solução de Ringer Ringer misturada com 500 U de heparina sódica (Figura 2).
- Execute CAG e identifique a lesão oclusada. Após o término do CAG, introduzir um cateter-guia, que é conectado ao colector através de um conector Y, na aorta e acoplá-lo no óstio da artéria coronária culpada como de costume.
- Iniciar procedimentos de fiação com um cateter de balão colocado no interior do cateter de guiamento perto de sua tomada.
- Se o fluxo coronariano é reiniciado incidental com a passagem do fio através da lesão oclusada, mova o cateter do balão rapidamente para a lesão culpada para re-occlude o local da lesão. Depois de re-oclusar o local da lesão, retomar e terminar os procedimentos de fiação.
Nota: Tal refluxo coronariano incidental, por vezes, acontece; Conseqüentemente, o cateter do balão é coloc dentro do cateter de guiamento durante os procedimentos da fiação. - Após ter terminado os procedimentos da fiação, mova o cateter do balão para a frente e coloc o balão na lesão ocluída. Verifique a posição do balão por injeção de meio de contraste, para ver se o balão é colocado apropriadamente na lesão oclusada.
Nota: Depois de terminar a verificação da posição do balão, naturalmente, o meio de contraste preenche todo o lúmen do coletor para a ponta do cateter orientador. - Desligue o injector da seringa do colector e ligue uma seringa de 30 ml ao colector em vez disso, que é utilizado para a injeção de solução de Ringer Ringer.
Nota: Nenhuma seringa especial é necessária para substituir a seringa, mas uma seringa comum para uso normal é fina, desde que tenha um volume ≥ 30 ml e um conector de bloqueio, por isso não será desconectado do coletor durante injeções rápidas de solução de Ringer Ringer. - Encha a seringa de 30 ml com 20 – 30 ml de solução de Ringer com lactato, sugando-a da garrafa de solução de Ringer Ringer através da linha conectada à entrada do colector.
- Remova as bolhas de ar dentro da seringa de 30 mL se presente. Desligue a seringa e empurre-a para fora e volte a ligá-la ao colector. Sugar a solução de Ringer Ringer da garrafa para compensar a quantidade usada para empurrar bolhas de ar para fora.
Nota: Aqui, a predefinição do sistema de injecção para a PCLeB foi concluída; ou seja, o meio de contraste (aproximadamente 4 ml) preenche todo o lúmen do coletor até a ponta do cateter orientador, e 20 – 30 ml de solução de Ringer Ringer preenchem a seringa de 30 ml conectada ao coletor.
2. detalhes de procedimentos de PCLeB
- Uma vez que o cateter balão é colocado na lesão oclusada e o padrão de set-up do sistema de injeção está concluída, inflar o balão para 20 – 30 s em baixa pressão.
- Desinflar o balão e iniciar a reperfusão inicial de 10 s breves. Empurre imediatamente todo o meio de contraste (aproximadamente 4 ml) pré-preenchido no lúmen do colector até a ponta do cateter-guia, injetando ≥ 4 ml de 20 – 30 ml da solução de Ringer Ringer pré-preenchida na seringa de 30 ml no cateter-guia , para ver se o fluxo coronariano é recuperado.
Nota: Aproximadamente 4 mL de meio de contraste é geralmente suficiente para confirmar a recuperação do fluxo coronariano. - Se o fluxo coronariano for recuperado, reabasteça a seringa com a mesma quantidade de solução de Ringer lactato usada para empurrar o meio de contraste para fora sugando a solução do frasco conectado ao distribuidor através de uma linha de entrada, para preparar-se para Ringer Injeção da solução do Ringer no fim do reperfusion. Ir para a etapa 2,7.
Nota: Se a recuperação do fluxo coronariano não for observada, a verdadeira lesão oclusada pode ser localizada distal à localização atual do balão. Vá para a etapa 2,4. - Esvazie a seringa injetando toda a solução de Ringer Ringer na artéria coronária.
- Encha a seringa com 4 mL do meio de contraste sugando-a da garrafa conectada ao colector através de uma linha de entrada e injete tudo no cateter-guia para encher o lúmen. Em seguida, encha a seringa com 20 – 30 ml de solução de Ringer Ringer sugando-a da garrafa da solução de Ringer Ringer conectada ao colector através de uma linha de entrada.
Nota: Aqui, o padrão de set-up do sistema de injeção para PCLeB foi restabelecido. - Mova o balão distalmente para a lesão verdadeira e repita os mesmos procedimentos descritos em 2,1 – 2,6.
- Uma vez que a recuperação do fluxo coronariano é observada, e o balão é confirmado para ser coloc na lesão culpada, mantenha o balão lá durante todo os procedimentos de PCLeB.
Nota: O tamanho desejável do balão pode ser o mesmo que o diâmetro da lesão. Ao selecionar o tamanho do balão, em vez de um balão de tamanho menor, o fluxo coronariano pode não ser dificultado pelo balão deflado deixado no local da lesão durante cada breve reperfusão repetitiva. - Iniciar a injeção de solução de Ringer com lactato (20 mL para a artéria coronária direita e 30 mL para a artéria coronária esquerda) diretamente na artéria coronária culpada através do cateter-guia 4 – 5 s antes do término de cada breve reperfusão.
Nota: Normalmente, leva 5 – 7 s para injetar 20 – 30 ml de solução de Ringer Ringer, que pode se sobrepor com o período isquêmico breve subsequente; Este é um atraso intencional. O objetivo deste atraso intencional é garantir que o lactato esteja preso dentro do miocárdio isquêmico. - No meio da injeção da solução de Ringer Ringer, deixe o operador secundário começar a inflação do balão de modo que a inflação do balão esteja terminada um pouco antes da conclusão da injeção da solução de Ringer Ringer.
Nota: Esta manobra destina-se para que a pequena quantidade final de solução de Ringer Ringer (idealmente 2 – 3 ml) injetada na artéria coronária culpada é devolvidas do balão inflado. Através desta abordagem, a solução de Ringer Ringer pode ser injetada no miocárdio isquêmico até o último momento do processo de inflação do balão. Este procedimento requer a cooperação entre o operador principal que injeta a solução de Ringer Ringer e o operador secundário que infla o balão. - Restabelecer a predefinição do sistema de injecção, conforme descrito em 2,5., durante a isquemia de 60 s para a próxima breve reperfusão.
- Desinflar o balão e iniciar o próximo 10 s mais reperfusão após a isquemia de 60 s. Empurre todo o meio de contraste pré-preenchido no lúmen do coletor até a ponta do cateter orientador, para reconfirmar o fluxo coronariano.
- Se o balão for encontrado para não ser colocado no centro do local da lesão, ajuste a posição do balão.
Nota: Isso pode ser feito durante a primeira reperfusão de 10 s, mas pode ser adiada até o próximo 20 s reperfusão porque a duração de 10 s pode ser ligeiramente muito curto para fazê-lo. - Iniciar a injeção da solução de Ringer com lactato na artéria coronária culpada através do cateter-guia 4 – 5 s antes do término de cada breve reperfusão
- No meio da injeção da solução de Ringer Ringer, deixe o operador secundário começar a inflação do balão de modo que a inflação do balão esteja terminada um pouco antes da conclusão da injeção da solução de Ringer Ringer.
- Restabelecer a predefinição do sistema de injecção durante a isquemia de 60 s.
- Repita estas breves sequências de isquemia e reperfusão sete vezes até que a reperfusão de 60 s seja realizada duas vezes (Figura 1).
Nota: Estes procedimentos podem ser realizados sem desligar a seringa de 30 mL do colector. A pressão de inflação do balão pode ser aumentada gradualmente durante todo os procedimentos, mas a alta pressão não é recomendada.
3. alternativa default set-up
Nota: Pode haver uma alternativa à predefinição, onde não é necessária a substituição do injector de seringa por uma seringa de 30 mL.
- Depois de terminar os procedimentos de fiação, desconecte a linha de entrada conectada à garrafa de solução de Ringer Ringer do distribuidor e conecte a seringa de 30 ml preenchida com a solução de Ringer Ringer diretamente com a entrada do colector em vez disso.
Nota: Esta é a predefinição alternativa set-up. - Durante cada breve isquemia, desconecte a seringa de 30 mL, que foi esvaziada no final da breve reperfusão anterior, a partir do coletor. Encha a seringa com a solução de Ringer Ringer sugando-a diretamente da garrafa. Volte a ligar a seringa de 30 mL reabastada à entrada do colector para restabelecer a predefinição alternativa.
Nota: Com este set-up, é possível obter imagens mais claras da artéria coronária culpada, fazendo um maior volume de meio de contraste disponível. No entanto, a set-up acima mencionada pode ser mais conveniente porque a desconexão da seringa de 30 ml do colector não é necessária para cada reenchimento da seringa com a solução de Ringer Ringer.
Representative Results
Um caso representativo Tratado usando PCLeB é mostrado. Um homem dos anos de idade 48 apresentou no departamento da emergência do hospital Municipal de Saitama para a dor de caixa prolongada. A eletrocardiografia (ECG) revelou elevação acentuada do segmento ST em derivações precordiais (Figura 3), sendo então diagnosticada com iamcsce anterior. Os níveis sanguíneos de glicose, colesterol de lipoproteína de baixa densidade e colesterol de lipoproteína de alta densidade foram 111, 179 e 36 mg/dL, respectivamente. O nível de hemoglobina glicada foi de 5,9%. Os níveis de creatina quinase (CK) e creatina quinase-MB (CK-MB) foram de 106 e 3 UI/L, respectivamente. A equipe de cateterismo foi mobilizada, e ele foi transferido para o laboratório de cateterismo imediatamente. Experimentou a fibrilação ventricular freqüente antes da terapia do reperfusão (Figura 4). A cardioversão da C.C. foi executada três vezes no departamento da emergência e três vezes no laboratório do cateterismo antes que o CAG fosse executado.
O CAG revelou a oclusão proximal da artéria descendente anterior esquerda com grau I do fluxo do thrombolysis-em-miocárdio-infarction (TIMI) (Figura 5a). Nenhuma circulação colateral foi observada. Neste momento, a pressão sistólica aórtica foi de aproximadamente 70 mmHg (Figura 6a). Entretanto, o contrapulsação intraaórtico do balão (IABP) foi retido porque realça o washout do lactato através de uma força mecanicamente conduzida, que seja oposto a o que pcleb faz.
O reperfusão usando PCLeB foi começado 60 minutos após o início do sintoma. Não foi observada taquicardia/fibrilação ventricular durante e após a PCLeB. A pressão sistólica aórtica aumentou para aproximadamente 75 mmHg no final da PCLeB (Figura 6B) e para 80 mmHg após a ICP (Figura 6C). Não somente a pressão sistólica mas igualmente a forma da curva da pressão aórtica tinha melhorado; o aumento aparente na área a curva da pressão aórtica sugeriu um aumento no débito cardíaco. A classe III do fluxo TIMI foi conseguida após PCLeB. Stenting foi executado, depois disso. O grau de fluxo TIMI III ainda foi observado após o implante de stent e a ICP foi concluída (Figura 5b). O ECG registrado na admissão à unidade de terapia intensiva revelou resolução completa de ST (Figura 7). Os níveis máximos do CK e do CK-MB do plasma eram 4830 e 172 IU/L, respectivamente. O nível mais alto de CK em relação ao CK-MB pode ser causado por uma série de cardioversão DC antes da terapia de reperfusão. Nenhuma complicação ou evento adverso foi observado durante todo seu período de admissão. A cintilografia de tálio em repouso antes da alta revelou viabilidade miocárdica bem preservada (Figura 8).
Figura 1: visão geral do protocolo de pós-condicionamento com sangue enriquecido com lactato. A duração de cada breve reperfusão é gradualmente aumentada de 10 para 60 s de forma Stepwise. Cada breve período isquêmico dura 60 s. No final de cada breve reperfusão, o lactato é fornecido injetando a solução de Ringer Ringer diretamente na artéria coronária culpada imediatamente antes da inflação do balão e o balão é inflado rapidamente no local da lesão de modo que o lactato esteja prendido dentro do miocárdio isquêmico. Após sete ciclos da inflação e da deflação do balão, o reperfusão cheio é executado, seguido por stenting. LCA = artéria coronária esquerda; RCA = artéria coronária direita. Este valor foi modificado a partir da referência8. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: representação esquemática do sistema manifold para PCLeB. Uma linha de entrada do colector é conectada a uma garrafa de meio de contraste e outra linha de entrada a uma garrafa de 500 ml de solução de Ringer Ringer. O injector de seringa deve ser substituído por uma seringa de 30 mL equipada com um conector de bloqueio antes de iniciar o PCLeB. PCLeB = pós-condicionamento com sangue enriquecido com lactato. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: eletrocardiografia no serviço de urgência. Observou-se elevação acentuada do segmento ST em derivações precordiais. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: um registro eletrocardiográfico de fibrilação ventricular observado no laboratório de cateterismo Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Angiotomografia coronária antes e após a terapia de reperfusão com PCLeB. (A) visão da angiografia coronária antes da terapia de reperfusão. Oclusão do subtotal da artéria descendente anterior esquerda proximal com grau de fluxo do thrombolysis-in-miocárdico-infarto I foi observada. (B) visão da angiografia coronária final após a terapia de reperfusão com PCLeB. O fluxo coronariano na artéria descendente anterior esquerda foi retomado. PCLeB, pós-condicionamento com sangue enriquecido com lactato. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: pressão aórtica antes e após a reperfusão com PCLeB. (A) pressão aórtica antes da reperfusão. A pressão aórtica sistólica foi de cerca de 70 mmHg. (B) a pressão aórtica imediatamente após a PCLeB. A pressão aórtica sistólica aumentou em torno de 75 mmHg e a forma da curva de pressão aórtica melhorou em vista de um aumento na área a curva. (C) pressão aórtica após a conclusão da ICP. A pressão aórtica sistólica aumentou para 80 mmHg. ICP = intervenção coronária percutânea; PCLeB = pós-condicionamento com sangue enriquecido com lactato. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: eletrocardiografia na unidade de terapia intensiva imediatamente após a terapêutica com reperfusão Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
A resolução completa do ST foi observada.
Figura 8: cintilografia de tálio em repouso antes da alta. Uma imagem latente do olho do touro é mostrada. A viabilidade miocárdica foi bem preservada na área da artéria descendente anterior esquerda. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Discussion
Uma descrição detalhada dos procedimentos de PCLeB foi fornecida com um caso representativo Tratado usando PCLeB. A pcleb é constituída por reperfusão intermitente e injeções coronarianas oportunas de solução de Ringer Ringer para conseguir reperfusão controlada com oxigenação tecidual e lavagem mínima de lactato7,8,9. Não só a reperfusão intermitente, mas também o lactato suplementar, administrado como solução de Ringer Ringer, pode aumentar o atraso na recuperação da acidose tecidual produzida durante a isquemia; neste suposto mecanismo, o pcleb pode potenciar os efeitos benéficos do protocolo de pós-condicionamento original que consiste em reperfusão intermitente apenas10.
Várias etapas críticas precisam ser apontadas para executar com êxito o PCLeB. Primeiro, antes de iniciar o PCLeB, a recuperação do fluxo coronariano incidental deve ser evitada tanto quanto possível porque a reperfusão descontrolada antes da PCLeB arruína a reperfusão controlada subsequente conseguida pelo PCLeB em termos de oxigenação tecidual com mínimo lavagem de lactato. Reperfusão espontânea antes de CAG não pode ajudar. No entanto, durante os procedimentos de fiação inicial, o fluxo coronariano às vezes é reiniciado involuntariamente antes da entrega do balão para a artéria coronária oclusada. Este é um fenômeno indesejado. Para minimizar os efeitos deste fenômeno, o cateter do balão é recomendado ser coloc previamente dentro do cateter de guiamento, perto de sua tomada durante os procedimentos da fiação, de modo que o balão possa rapidamente ser movido para a frente à lesão culpada para re-occlude o local da lesão uma vez que o fluxo coronariano é recomeçado involuntariamente.
Em segundo, uma vez que o pcleb é começado, confirmando a restauração do fluxo coronariano durante cada breve reperfusão é importante porque a falha restaurar o fluxo coronariano durante procedimentos de pcleb faz a pcleb sem sentido. Portanto, durante cada breve reperfusão, a injeção de meio de contraste na artéria coronária culpada deve ser realizada para verificar se o fluxo coronariano foi restaurado. Isto pode ser conseguido injetando ≥ 4 ml de 20 – 30 ml da solução de Ringer Ringer pré-preenchida na seringa de 30 ml no cateter de guiamento, que empurra para fora aproximadamente 4 ml do meio de contraste pré-preenchido dentro do lúmen do distribuidor à ponta do guia cateter na predefinição. As injeções do meio de contraste e de 20 – 30 ml da solução de Ringer Ringer devem ser executadas mesmo durante a primeira reperfusão de 10 s; assim, o tempo o mais ocupado durante os procedimentos inteiros de PCLeB ocorre no início deste protocolo. Mesmo se a breve reperfusão inicial levou 12 – 13 s em vez de 10 s, pode ser ainda aceitável. Desde que a razão para começar o reperfusão breve com 10 s duração é conseguir o washout mínimo do lactato durante a fase muito adiantada de reperfusão, o breve reperfusão inicial de 12 – 13 s duração pode ainda conseguir este objetivo.
Em terceiro lugar, o tamanho do balão utilizado para a PCLeB é importante. Desde que o balão é deixado no local da lesão durante todo os procedimentos de pcleb, se um balão pequeno-feito medida for selecionado, a área do lúmen adquirida depois que a dilatação do balão pode ser pequena e o fluxo coronário pode ser dificultado pelo balão desinflado deixado no local da lesão durante cada reperfusão breve. Conseqüentemente, o balão deve idealmente ter o mesmo tamanho que o diâmetro do lúmen da lesão do alvo. Entretanto, um balão menor do tamanho pode ainda ser aceitável. A seleção dos balões de tais tamanhos é igualmente benéfica em impor estímulos adequados do estiramento na parede da embarcação antes de stenting por causa da razão mencionada mais tarde.
Em quarto lugar, a velocidade da injeção de solução de Ringer Ringer e o sincronismo da inflação do balão são vitais. O objetivo central do PCLeB é manter as concentrações de lactato de tecido elevadas durante o período de reperfusão precoce. Para atingir esse objetivo, uma maior quantidade de solução de Ringer Ringer deve ser presa dentro do miocárdio isquêmico de forma menos diluída. Para tornar possível, rápida e contínua injeção de solução de Ringer lactato até o último momento do processo de inflação balão é necessário. Portanto, 20 – 30 ml de solução de Ringer lactato precisa ser injetado dentro de alguns segundos e a inflação do balão deve ser concluída um pouco antes da conclusão da injeção de solução de Ringer Ringer. Para prender uma quantidade maior de solução de Ringer Ringer dentro do miocárdio isquêmico, uma quantidade maior da solução, em vez de 20 – 30 ml, pode ser usada para cada injeção, mas cuidado deve ser tomado para evitar a sobrecarga de volume.
Alguma modificação do protocolo de pcleb pôde ser possível se a modificação adere aos dois componentes críticos de pcleb, isto é, começando com um período muito curto de reperfusão (isto é, 10 – 15 s) e prendendo a solução lactato de Ringer dentro do isquêmico miocárdio em cada breve isquemia repetitiva. A redução do número de reperfusões intermitentes e a modificação do período de breve isquemia/reperfusão podem ser permitidas. No entanto, se tais modificações reduzirão os efeitos benéficos da PCLeB é desconhecido.
A recuperação do fluxo coronariano é geralmente muito boa após a terapia do reperfusão com pcleb8,9,15. O fenômeno do nenhum-refluxo não pode ser experimentado com esta aproximação; Isto não pode ser impedido pelo protocolo original do pós-condicionamento em experimentos animais, declaradamente17. No entanto, no final da terapia de reperfusão com PCLeB, se a boa recuperação do fluxo coronariano não puder ser alcançada (i.e., fluxo de grau TIMI II em vez de III), pode haver duas explicações possíveis. Primeiramente, os estímulos insuficientes do estiramento à lesão culpada antes de stenting puderam reduzir os efeitos benéficos de PCLeB. Os estímulos do estiramento à lesão culpada pela dilatação do balão ou pelos procedimentos stenting induz a liberação do endotelina do endotélio do local da lesão18 e causam o alcalinização intracelular em pilhas miocárdicas19 longe do ponto de origem à lesão, que é um efeito oposto do PCLeB20 e pode reduzir os efeitos benéficos da pcleb. Conseqüentemente, recomenda-se que o armazenamento suposto do endotelina na lesão culpada deva ser liberado tanto quanto possível durante os procedimentos de pcleb quando a acidez do tecido é mantida. Se um balão menor-feito medida relativo ao tamanho da embarcação foi usado durante os procedimentos de pcleb, os estímulos do estiramento à lesão culpada podem ser suboptimal e o endotelina dentro da lesão culpada será poupado. Os estímulos maiores subseqüentes impostos por procedimentos stenting podem induzir uma liberação intensa do endotelina poupado do local da lesão, causando possivelmente o alkalization intracelular abrupto; Isso pode atenuar os efeitos benéficos da PCLeB. Em segundo lugar, se um stent razoavelmente mais longo, relativo ao balão usado para pcleb, é implantado, o fenômeno similar seguir mesmo se um balão suficientemente grande é usado para os procedimentos de pcleb porque nenhum estímulo do estiramento é imposto na parede da embarcação coronária excessivamente cobertos pelo stent. Conseqüentemente, se possível, o stenting do ponto usando um stent mais curto é preferível após os procedimentos de PCLeB.
Não pode haver nenhuma limitação na aplicação de pcleb nos pacientes com STEMI contanto que a terapia do reperfusão for indicada. Choque cardiogênico não é uma contraindicação em todos, mas sim uma boa indicação para PCLeB. O aumento da pressão aórtica pode ser esperado durante a ICP utilizando a PCLeB, como mostra os resultados representativos. O uso simultâneo de IABP pode reduzir os efeitos benéficos de PCLeB porque o IABP pode realçar o washout do lactato através de uma força mecanicamente conduzida e pode promover a recuperação da acidez do tecido produzida durante a isquemia. Portanto, o uso simultâneo de IABP não é recomendado mesmo em casos graves, como em pacientes com choque cardiogênico. A reperfusão espontânea antes de CAG pode reduzir ou remover os efeitos benéficos do PCLeB. Entretanto, a reperfusão espontânea antes de CAG não impede necessariamente a aplicação de pcleb porque o fluxo coronariano pode ainda ser insuficiente e a isquemia do baixo-fluxo pode ainda existir no miocárdio recperfused em tais casos. Conseqüentemente, PCLeB pode valer a pena tentar contanto que o grau de fluxo TIMI III não for conseguido antes do PCI. Inversamente, os casos com reperfusão espontânea com grau III do fluxo TIMI alcançaram antes que o PCI possa ser uma limitação desobstruída da aplicação de PCLeB.
O protocolo de PCLeB parece complicado em um relance. No entanto, uma vez que a parte inicial mais movimentada do protocolo tenha terminado, pode-se perceber que a condição do paciente está se tornando mais estabilizada à medida que os procedimentos prosseguem para os estágios menos ocupados e posteriores do protocolo. Antes de terminar todo o protocolo, os operadores secundários muitas vezes começam a se preparar para os próximos procedimentos após a PCLeB, como a ultrassonografia intravascular, porque eles sabem que nada pior vai acontecer, depois disso. Atualmente, a lesão de reperfusão miocárdica é geralmente deixada sem tratamento durante a terapia de reperfusão para IAMCSST. Apesar da ausência de evidência firme para os efeitos benéficos de pcleb, considerando seu aspecto da segurança e a falta atual de aproximações eficazes alternativas, pcleb vale a pena tentar em vez de deixar ferimento miocárdico do reperfusão como ocorre. Uma vez que a efetividade da PCLeB é geralmente confirmada no futuro, essa técnica pode, esperançosamente, ser aplicada a outros distúrbios oclusivos arteriais, como a isquemia aguda do membro.
Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Os autores não têm agradecimentos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heparin Na (5,000 U/5 mL) | Mochida Pharmaceutical Company | Heparin sodium | |
| Lactec Injection (500 mL) | Otsuka Pharmaceutical Factory | Lactated Ringer's solution | |
| NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 | NIPRO | 6069410 | a manifold-plus-syringe-injector kit |
| Y Connector | GOODMAN CO.,LTD. | YOL9A | Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously. |
References
- Nabel, E. G., Braunwald, E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 366 (1), 54-63 (2012).
- Reed, G. W., Rossi, J. E., Cannon, C. P. Acute myocardial infarction. Lancet. 389 (10065), 197-210 (2017).
- Velagaleti, R. S., et al. Long-term trends in the incidence of heart failure after myocardial infarction. Circulation. 118 (20), 2057-2062 (2008).
- Ezekowitz, J. A., Kaul, P., Bakal, J. A., Armstrong, P. W., Welsh, R. C., McAlister, F. A. Declining in-hospital mortality and increasing heart failure incidence in elderly patients with first myocardial infarction. Journal of American College of Cardiology. 53 (1), 13-20 (2009).
- Piper, H. M., Garcia-Dorado, D., Ovize, M. A fresh look at reperfusion injury. Cardiovascular Research. 38 (2), 291-300 (1998).
- Yellon, D. M., Hausenloy, D. J. Myocardial reperfusion injury. New England Journal of Medicine. 357 (11), 1121-1135 (2007).
- Koyama, T., Shibata, M., Moritani, K. Ischemic postconditioning with lactate-enriched blood in patients with acute myocardial infarction. Cardiology. 125, 92-93 (2013).
- Koyama, T., et al. Impact of ischemic postconditioning with lactate-enriched blood on early inflammation after myocardial infarction. IJC Metabolic & Endocrine. 2, 30-34 (2014).
- Koyama, T. Lactated Ringer’s solution for preventing myocardial reperfusion injury. IJC Heart & Vasculature. 15, 1-8 (2017).
- Staat, P., et al. Postconditioning the human heart. Circulation. 112 (14), 2143-2148 (2005).
- Hahn, J. Y., et al. Ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention: the effects of postconditioning on myocardial reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (POST) randomized trial. Circulation. 128 (17), 1889-1896 (2013).
- Limalanathan, S., Andersen, G. Ø, Kløw, N. E., Abdelnoor, M., Hoffmann, P., Eritsland, J. Effect of ischemic postconditioning on infarct size in patients with ST-elevation myocardial infarction treated by primary PCI results of the POSTEMI (POstconditioning in ST-Elevation Myocardial Infarction) randomized trial. Journal of American Heart Association. 3 (2), e000679 (2014).
- Engstrøm, T., et al. Effect of ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. JAMA Cardiology. 2 (5), 490-497 (2017).
- Inserte, J., Barba, I., Hernando, V., Garcia-Dorado, D. Delayed recovery of intracellular acidosis during reperfusion prevents calpain activation and determines protection in postconditioned myocardium. Cardiovascular Research. 81 (1), 116-122 (2009).
- Koyama, T., et al. Impact of postconditioning with lactate-enriched blood on in-hospital outcomes of patients with ST-segment elevation myocardial infarction. International Journal of Cardiology. 220, 146-148 (2016).
- Koyama, T., Munakata, M., Akima, T., Miyamoto, K., Kanki, H., Ishikawa, S. Muscle squeezing immediately after coronary reperfusion therapy using postconditioning with lactate-enriched blood. International Journal of Cardiology. 275, 36-38 (2019).
- Hale, S. L., Mehra, A., Leeka, J., Kloner, R. A. Postconditioning fails to improve no reflow or alter infarct size in an open-chest rabbit model of myocardial ischemia-reperfusion. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 294 (1), H421-H425 (2008).
- Hasdai, D., Holmes, D. R. Jr, Garratt, K. N., Edwards, W. D., Lerman, A. Mechanical pressure and stretch release endothelin-1 from human atherosclerotic coronary arteries in vivo. Circulation. 95 (2), 357-362 (1997).
- Kohmoto, O., Ikenouchi, H., Hirata, Y., Momomura, S., Serizawa, T., Barry, W. H. Variable effects of endothelin-1 on [Ca2+]i transients, pHi and contraction in ventricular myocytes. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 265, H793-H800 (1993).
- Koyama, T. Postconditioning with lactate-enriched blood in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiology. 142, 79-80 (2016).
