Summary
Burada, kardiyokoruma için yeni bir yaklaşım olan lakdamak zenginleştirilmiş kan ile ARDKOŞULLAMANIN için bir protokol sunuyoruz. Bu protokol, aralıklı reperfüzyon ve laktik ringer çözeltisi zamanında koroner enjeksiyonları içerir. Bu, primer perkütan koroner müdahaleye maruz olan ST-segment yükselmesi miyokard infarktüsü hastalarına uygulanabilir.
Abstract
Reperfüzyon tedavisinin ST-segment yükselme miyokard infarktüsü (STEMı) için yararlı etkileri reperfüzyon hasarı ile zayıflatılır. Bu yaralanma klinik ortamda bugüne kadar önlenmesinde başarılı bir yaklaşım kanıtlanmıştır. Bu arada, STEMI olan hastalarda kardiyokoruma için yeni bir yaklaşım, yani, lakdamak zenginleştirilmiş kan (pcleb) ile ARDKOŞULLAMANIN, son zamanlarda bildirilmiştir. PCLeB, iskemi sırasında üretilen doku asidozunun iyileşmesinde gecikme süresini artırmaya yönelik, postconditioning orijinal protokolünün bir değişikliktir. Bu doku oksijenasyonu ve minimal lakdamak yıkanma ile kontrollü reperfüzyon elde etmek için aranır. Bu değiştirilmiş ARDKOŞULLAMANIN protokolünde, her kısa reperfüzyon süresi kademeli olarak 10 ' dan 60 s 'ye kadar aşamalı olarak artar. Her kısa iskemik dönem 60 s için sürer. Her kısa reperfüzyon sonunda, laktik ringer çözeltisi enjeksiyon (20 – 30 mL) doğrudan suçlu koroner arter içine balon enflasyonun hemen önce gerçekleştirilir ve balon lezyon yerinde hızla şişirilmiş, böylece lakdamak her kısa tekrarlayan iskemik dönemde iskemik miyokard içinde sıkışmış. Balon enflasyonunun ve Deflasyonun yedi döngüsünden sonra tam reperfüzyon gerçekleştirilir. Stentleme daha sonra gerçekleştirilir ve perkütan koroner müdahale tamamlanır. PCLeB kullanılarak tedavi edilen STEMı hastalarının sınırlı sayıda hastanedeki mükemmel ve 6 aylık sonuçları zaten bildirilmiştir. Bu yöntem makalesi PCLeB yordamların her adımının ayrıntılı bir açıklamasını sağlar.
Introduction
Koroner reperfüzyon tedavisinin yaygın kullanımı, geçtiğimiz yıllarda1,2' de ST-segment yükselmesi miyokard infarktüsü (STEMI) olan hastaların hayatta kalmasını belirgin şekilde iyileştirmiştir. Aksine, miyokardiyal-infarktüsü (Post-mı) kalp yetmezliği olan hastaların oranı, paradoktan3,4arttı. Post-MI kalp yetmezliği, infarkım boyutunun daha fazla azalma insidansı azaltmak için önemli bir öneme sahiptir.
Koroner kan akışının zamanında restorasyon iskemik hücre ölümünden miyokardiyal hücreleri kurtarmak için çok önemlidir. Bununla birlikte, koroner kan akımının iskemik miyokardiye geri nakli, miyokard reperfüzyon hasarı olan ve reperfüzyon tedavisinin miyokardiyal-kurtarma etkilerini azaltan başka bir hücre ölümü türünü indükler5,6. Bu nedenle, infarkıt boyutunu daha da azaltmak ve STEMı olan hastaların sonuçlarını iyileştirmek için miyokard reperfüzyon hasarının önlenmesi hayati önem taşımaktadır. Ancak, on yıllar içinde önemli çabalara rağmen, hiçbir yaklaşım bugüne kadar klinik ortamda bu yaralanma önlenmesi başarılı kanıtlanmıştır. Son zamanlarda, Stemi olan hastalarda kardiyokoruma için yeni bir yaklaşım, yani, lakdamak zenginleştirilmiş kan (pcleb) ile ARDKOŞULLAMANIN, bildirilmiştir7,8,9. Pcleb Staat ve Al10tarafından bildirilen ARDKOŞULLAMANIN orijinal protokolünün bir değişikliktir. Orijinal ARDKOŞULLAMANIN protokolünde, suçlu koroner arter yeniden açıldı ve aralıklı reperfüzyon dört kısa döngüsünün hemen uygulanması gerçekleştirilir. Küçük bir pilot çalışmada10ilk başarı rağmen, orijinal ARDKOŞULLAMANIN Protokolü büyük ölçekli klinik çalışmalarda Stemi olan hastaların sonuçlarını geliştirmek için başarısız oldu11,12,13 . Pcleb protokolünde, orijinal ARDKOŞULLAMANIN protokolü, iskemi sırasında üretilen doku asidoza karşı kurtarmanın gecikmesini artırmak için değiştirildi çünkü doku asidozunun iyileşmesinde gecikme, ARDKOŞULLAMANIN kardiyokoruyucu etkileri14. Bu amaçla, aralıklı reperfüzyon ek olarak, laktik Ringer çözümün zamanında koroner enjeksiyonları doku oksijenasyon ve minimal kontrollü reperfüzyon elde etmek amacıyla, ARDKOŞULLAMANIN protokol içine dahil edildi lakdamak yıkanmak. Bu yaklaşımla, doku asidoz doku yeniden oksijenasyon göreli olarak kurtarma hızı önemli ölçüde azaltılmış olabilir, böylece doku asidozun kesin kurtarma gecikme yapma. Bu değiştirilmiş ARDKOŞULLAMANIN protokolünde her kısa reperfüzyon süresi (Şekil 1), kademeli olarak 10 ' dan 60 s 'ye kadar aşamalı olarak artar. Bu yaklaşım, reperfüzyon erken aşamasında lakdamak ani ve hızlı yıkanmasını önler. Her kısa iskemik süresi 60 s için sürer. laktik ringer çözeltisi enjeksiyon her kısa reperfüzyon sonunda suçlu koroner arter doğrudan lakdamak sağlamak için gerçekleştirilir. 20 mL laktik ringer çözeltisi sağ koroner arter için enjekte edilir ve 30 mL Sol koroner arter için enjekte edilir. Bu balon enflasyondan hemen önce yapılır. Her kısa tekrarlayan iskemik dönemde, iskemik miyokard içinde lakdamak tuzak, balon hızla lezyon sitede şişirilmiş. Tam reperfüzyon, balon enflasyonunun ve Deflasyonun yedi döngüsünden sonra gerçekleştirilir. Stentleme daha sonra gerçekleştirilir ve perkütan koroner müdahale (PCI) tamamlanır. Mükemmel hastane15 ve 6 ay16 sonuçları Stemi tedavisi olan hastaların sınırlı sayıda pcleb kullanarak zaten bildirilmiştir. Bu yöntem makalesi, STEMı olan hastalarda miyokard reperfüzyon yaralanmasını önlemek için geliştirilen PCLeB prosedürlerinin her adımının ayrıntılı bir açıklamasını sağlar.
Protocol
Bu protokol Saitama Belediye Hastanesi Etik İnceleme Kurulu tarafından onaylanmıştır. Vaka çalışması sunulmuş olan hasta, davasını ve eşlik eden görüntülerin yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onay sağladı.
1. PCLeB için ayarlama
- Koroner anjiyografi (CAG) başlayarak, Manifoldunun PCLeB için hazırlayın. Manifold bir giriş hattı bir kontrast orta şişe ve bir 500 mL şişe laktik ringer çözeltisi 500 U heparin sodyum ile karışık bir başka giriş hattına bağlayın (Şekil 2).
- CAG gerçekleştirin ve okcluded lezyonu belirleyin. CAG bitirdikten sonra, bir kılavuz kateter tanıtmak, bir Y-konnektör aracılığıyla manifold bağlı olan, aort içine ve her zamanki gibi suçlu koroner arter ostium içinde meşgul.
- Kılavuz kateter içine yerleştirilen bir balon kateter ile kablolama prosedürlerini başlayın.
- Eğer koroner akış, telin okcluded lezyona geçişi ile tesadüfen yeniden başlatılırsa, balon kateteri, lezyon yerinin yeniden okclude etmek için suçlu lezyonlarına doğru hızlıca taşıyın. Lezyon alanı yeniden okcluding sonra, devam ve kablolama prosedürleri bitirmek.
Not: Böyle tesadüfi koroner Reflow bazen olur; Bu nedenle, balon kateter kablolama prosedürleri sırasında Kılavuzlu kateter içine yerleştirilir. - Kablolama prosedürlerini tamamladıktan sonra, balon kateteri ileri doğru hareket ettirin ve balonu okcluded lezyona yerleştirin. Balon uygun şekilde okcluded lezyona yerleştirilmiş olup olmadığını görmek için, kontrast orta enjeksiyon ile balon konumunu kontrol edin.
Not: Doğal olarak, balon konumunun kontrol tamamladıktan sonra, kontrast orta Kılavuzlu kateter ucunu manifoldun tüm lümeni doldurur. - Şırınga enjektörü Manifolddan ayırın ve bir 30 mL şırınga yerine manifolduna bağlayın, hangi laktik Ringer çözüm enjeksiyon için kullanılır.
Not: Hiçbir özel şırınga şırıngayı değiştirmek için gerekli değildir, ancak normal kullanım için sıradan bir şırınga sürece bir ≥ 30 mL hacim ve bir kilit konektörü vardır, bu nedenle laktik Ringer çözüm hızlı enjeksiyonları sırasında manifold bağlantısı kesilir olmayacaktır. - 30 mL şırıngayı, manifold girişine bağlı hat üzerinden laktik ringer çözeltisi şişesinden emerek, 20 – 30 mL laktik ringer çözeltisi ile doldurun.
- Varsa 30 mL şırınganın içindeki hava kabarcıklarını çıkarın. Şırıngayı çıkarın ve onları dışarı itin ve manifolduna yeniden bağlayın. Hava kabarcıklar dışarı itmek için kullanılan miktarı yapmak için şişeden laktik Ringer çözümü emmek.
Not: Burada, PCLeB için enjeksiyon sisteminin varsayılan kurma tamamlandı; diğer bir şey ise, kontrast ortamı (yaklaşık 4 mL) manifoldun tüm lümenini Kılavuzlu kateter ucuna doldurur ve 20 – 30 mL laktik ringer çözeltisi manifold bağlı 30 mL şırıngayı doldurur.
2. PCLeB prosedürlerinin detayları
- Balon kateter okcluded lezyona yerleştirildikten ve enjeksiyon sisteminin varsayılan olarak ayarlanması tamamlandığında, balonu düşük basınçta 20 – 30 s 'ye şişirin.
- Balon deflate ve ilk 10 s kısa reperfüzyon başlar. Hemen tüm kontrast orta itmek (yaklaşık 4 mL) menşeli kateter ucunu Manifolddan lümen önceden doldurulmuş, enjekte ederek ≥ 4 mL 20 – 30 mL laktik ringer çözeltisi ön doldurulmuş 30 mL şırınga Kılavuzlu kateter içine , koroner akımının iyileştiğini görmek için.
Not: Yaklaşık 4 mL kontrast orta genellikle koroner akış kurtarma onaylamak için yeterlidir. - Eğer koroner akış İyileşmişse, şırınga, bir giriş hattı aracılığıyla manifold bağlı şişe çözüm emme tarafından kontrast orta itmek için kullanılan laktik ringer çözeltisi aynı miktarda ile doldurmak, laktik hazırlanmak için Reperfüzyon sonunda Ringer çözüm enjeksiyonu. 2,7 adıma geçin.
Not: Koroner akış iyileşmesi gözlenmişse, gerçek okcluded lezyon balonun mevcut konumuna distal olabilir. 2,4 adıma gidin. - Tüm laktik ringer çözeltisi koroner arter içine enjekte ederek şırınga boşaltın.
- Şırınga, bir giriş hattı aracılığıyla manifolduna bağlı şişe emme ve lümeni doldurmak için rehberlik kateter tüm enjekte ederek kontrast orta 4 mL ile doldurun. Daha sonra, bir giriş hattı aracılığıyla manifolduna bağlı laktik ringer çözeltisi şişesinden emme tarafından 20 – 30 mL laktik ringer çözeltisi ile şırınga doldurun.
Not: Burada, PCLeB için enjeksiyon sisteminin varsayılan kurulması yeniden kuruldu. - Balonu gerçek lezyona distale olarak taşıyın ve 2.1 – 2.6 ' da açıklanan prosedürleri tekrarlayın.
- Koroner akış iyileşmesi gözlendikten sonra, balonun suçlu lezyonlarına yerleştirileceği teyit edilir, balonu PCLeB prosedürleri boyunca orada tutun.
Not: Arzu edilen balon büyüklüğü lezyon çapı ile aynı olabilir. Bu tür balon boyutunu seçerek, daha küçük boyutlu bir balon yerine, her kısa tekrarlayan reperfüzyon sırasında lezyon bölgesinde sol sönmüş balon tarafından koroner akış engel olmayabilir. - Laktik Ringer çözüm enjeksiyonu başlayın (20 mL sağ koroner arter için ve 30 mL Sol koroner arter için) doğrudan suçlu koroner arter aracılığıyla rehberlik kateter 4 – 5 s her kısa reperfüzyon sonundan önce.
Not: Genellikle, bir sonraki kısa iskemik dönemi ile çakışabilir laktatlı Ringer çözümü, 20-30 ml enjekte etmek 5-7 s alır; Bu kasıtlı bir gecikme. Bu kasıtlı gecikme amacı lakdamak iskemik miyokard içinde sıkışıp olduğundan emin olmaktır. - Laktik Ringer çözüm enjeksiyon ortasında, balon enflasyonun laktik Ringer çözüm enjeksiyonu tamamlanmadan önce biraz tamamlanmış böylece ikincil operatör balon enflasyonu başlatmak izin.
Not: Bu manevra böylece laktik ringer çözeltisi son küçük miktarda (ideal 2 – 3 mL) suçlu koroner arter içine enjekte şişirilmiş balon geri dönmüştür amaçlanmıştır. Bu yaklaşım sayesinde, laktik Ringer çözümü balon enflasyon sürecinin son anı kadar iskemik miyokard içine enjekte edilebilir. Bu prosedür, laktik Ringer 'ın çözümünü ve balonu şişiren ikincil operatörü enjekte eden birincil operatör arasında işbirliği gerektirir. - 2,5 'de açıklandığı gibi, enjeksiyon sisteminin varsayılan olarak kurulmasını yeniden oluşturun., sonraki kısa reperfüzyon için 60 s iskemi sırasında.
- Balon deflate ve 60 s iskemi sonra sonraki 10 s uzun reperfüzyon başlar. Kalp akışını yeniden onaylamak için manifolddaki tüm kontrast ortamını Kılavuzlu kateter ucuna doğru itin.
- Balon lezyon merkezinin ortasına yerleştirilmez bulunursa, balon konumunu ayarlayın.
Not: Bu ilk 10 s reperfüzyon sırasında yapılabilir, ancak 10 s süresi bunu yapmak için biraz çok kısa olabilir çünkü bir sonraki 20 s reperfüzyon kadar ertelenebilir. - Her kısa reperfüzyon bitmeden önce 4 – 5 s kılavuz kateter aracılığıyla suçlu koroner arter içine laktik Ringer çözüm enjeksiyon başlayın
- Laktik Ringer çözüm enjeksiyon ortasında, balon enflasyonun laktik Ringer çözüm enjeksiyonu tamamlanmadan önce biraz tamamlanmış böylece ikincil operatör balon enflasyonu başlatmak izin.
- 60 s iskemi sırasında enjeksiyon sisteminin varsayılan kurulmasını yeniden kurun.
- Bu kısa iskemi ve reperfüzyon dizileri, 60 s reperfüzyon iki kez gerçekleştirilinceye kadar yedi kez yineleyin (Şekil 1).
Not: Bu yordamlar 30 mL şırıngayı Manifolddan çıkarmadan gerçekleştirilebilir. Balon şişirme basıncı prosedürler boyunca kademeli olarak artırılabilir, ancak yüksek basınç önerilmez.
3. alternatif varsayılan ayar
Not: Varsayılan ayar için bir alternatif olabilir, burada bir 30 mL şırınga ile şırınga enjektörü değiştirilmesi gerekli değildir.
- Kablolama prosedürleri bitirdikten sonra, Manifolddan laktik Ringer çözüm şişesi bağlı giriş hattı çıkarın ve doğrudan manifold girişi ile laktik Ringer çözümü ile dolu 30 mL şırınga bağlayın.
Not: Bu, alternatif varsayılan ayardır. - Her kısa iskemi sırasında, önceki kısa reperfüzyon sonunda boşaltılmış olan 30 mL şırıngayı çıkarın, Manifolddan. Şırıngayı doğrudan şişeden emerek laktik ringer çözeltisi ile doldurun. Doldurulan 30 ml şırınga, alternatif varsayılan ayarlama yeniden kurmak için manifold girişine yeniden bağlayın.
Not: Bu set-up ile, daha büyük bir kontrast orta hacim yaparak suçlu koroner arter daha net görüntüler elde etmek mümkündür. Ancak, yukarıda bahsedilen ayarlama daha uygun olabilir, çünkü 30 mL şırıngayı Manifolddan çıkarmadan, şırıngayı laktik ringer çözeltisi ile her dolum için gerekli değildir.
Representative Results
PCLeB kullanılarak tedavi edilen bir temsilci durumu gösterilir. 48 yaşındaki bir adam Saitama Belediye Hastanesi Acil serviste uzun süreli göğüs ağrısı için sundu. Elektrokardiyografi (EKG), göğüs derivasyonlarında yol açılarında ST-segment yükselmesi (Şekil 3) olarak saptandı ve daha sonra anterior STEMI tanısı kondu. Glikoz kan seviyeleri, düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol, ve yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol oldu 111, 179, ve 36 mg/dL, sırasıyla. Glycated hemoglobin seviyesi% 5,9 oldu. Kreatin kinaz (CK) ve kreatin kinaz-MB (CK-MB) seviyeleri 106 ve 3 ıU/L 'dir. Kateterizasyon ekibi seferber edildi ve hemen kateterizasyon laboratuvarına transfer edildi. Reperfüzyon tedavisinden önce sık ventriküler fibrilasyon yaşadı (Şekil 4). DC kardiyoversiyon acil serviste üç kez ve CAG gerçekleştirilmeden önce kateterizasyon laboratuarında üç kez gerçekleştirildi.
CAG, sol anterior inen arter tromboboliz-in-miyokard-infarktüsü (TIMI) akış derecesi ı (Şekil 5A) ile proksimal tıkanıklığı ortaya koydu. Hiçbir teminat dolaşımı görülmemiştir. Şu anda aort sistolik basınç yaklaşık 70 mmHg idi (Şekil 6a). Ancak, intra-aort balon Karşıtlık (IABP) bu PCLeB ne olduğunu tersi bir mekanik tahrik kuvvet ile lakdamak yıkanmasını artırır çünkü tutuldu.
PCLeB kullanarak reperfüzyon, semptom başlangıcından sonra 60 dk başlatıldı. PCLeB sırasında ve sonrası ventriküler taşikardi/fibrilasyon görülmemiştir. Aort sistolik basınç yaklaşık 75 mmHg PCLeB sonunda (Şekil 6B) ve 80 mmHg sonra PCI (Şekil 6c) arttı. Sadece sistolik basınç değil, aynı zamanda aort basıncı eğrisinin şekli de iyileştirildi; aort basıncı eğrisi altında bölgede belirgin bir artış kalp çıkışı bir artış önerdi. PCLeB 'den sonra TIMI akış derecesi III elde edildi. Stentleme yapıldı, bundan sonra. Stentleme sonrası hala gözlemlendi ve PCI tamamlandı (Şekil 5B). Yoğun bakım birimine kabul edildikten sonra kaydedilmiş EKG tam ST çözünürlüğü ortaya çıktı (Şekil 7). En yüksek plazma CK ve CK-MB seviyeleri 4830 ve 172 ıU/L 'dir, sırasıyla. CK-MB ' a göre yüksek CK düzeyi, reperfüzyon tedavisinden önce bir dizi DC kardiyoversiyon nedeniyle olabilir. Kabul döneminde herhangi bir komplikasyon veya olumsuz olay görülmemiştir. Boşaltmadan önce istirahat talyum sintigrafi iyi korunmuş miyokardiyal canlılığı ortaya çıkardı (Şekil 8).
Şekil 1: lakdamak zenginleştirilmiş kan ile ARDKOŞULLAMANIN protokolüne genel bakış. Her kısa reperfüzyon süresi aşamalı olarak 10 ' dan 60 s 'ye artar. Her kısa iskemik dönem 60 s için sürer. Her kısa reperfüzyon sonunda, lakdamak, balerin enflasyondan hemen önce doğrudan suçlu koroner arter içine laktik ringer çözeltisi enjekte ederek verilir ve lakdamak sıkışmış böylece balon hızlı bir şekilde lezyon sitesinde şişirilmiş iskemik Miyokardiyum içinde. Balon enflasyonunun ve Deflasyonun yedi döngüsünden sonra, tam reperfüzyon gerçekleştirilir, ardından stentleme yapılır. LCA = Sol koroner arter; RCA = sağ koroner arter. Bu rakam referans8' den değiştirildi. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek Için lütfen tıklayınız.
Şekil 2: PCLeB için manifold sisteminin şematik gösterimi. Manifold bir giriş hattı kontrast orta bir şişe ve bir 500 mL şişe laktik Ringer çözümü için başka bir giriş hattı bağlanır. Şırınga enjektörü PCLeB başlamadan önce bir kilit konektörü ile donatılmış bir 30 mL şırınga ile değiştirilir. Pcleb = lakdamak zenginleştirilmiş kan ile ARDKOŞULLAMANIN. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek Için lütfen tıklayınız.
Şekil 3: acil serviste elektrokardiyografi. Göğüs derivasyonlarında 'de St-segmentin işaretli yükselmesi gözlendi. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek Için lütfen tıklayınız.
Şekil 4: kateterizasyon laboratuarında gözlenen ventriküler fibrilasyonun elektrokardiyografi kaydı Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek Için lütfen tıklayınız.
Şekil 5: PCLeB ile reperfüzyon tedavisinden önce ve sonra koroner anjiyografi görünümü. (A) reperfüzyon tedavisinden önce koroner anjiyografi görünümü. Proksimal sol anterior inen arter tromboboliz-in-miyokard-infarktüs akış derecesi ile subtotal tıkanıklığı gözlendi. (B) PCLeB ile reperfüzyon tedavisinden sonra son koroner anjiyografi görünümü. Sol anterior inen arter koroner akış devam etti. Pcleb, lakdamak zenginleştirilmiş kan ile ARDKOŞULLAMANIN. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek Için lütfen tıklayınız.
Şekil 6: PCLeB ile reperfüzyon öncesi ve sonrası aort basıncı. (A) reperfüzyon öncesinde aort basıncı. Sistolik aort basıncı 70 mmHg civarında idi. (B) PCLeB hemen sonra aort basıncı. Sistolik aort basıncı yaklaşık 75 mmHg 'ye yükseldi ve aort basıncı eğrisinin şekli, eğrinin altındaki bölgede bir artışla gelişti. (C) PCI tamamlandıktan sonra aort basıncı. Sistolik aort basıncı 80 mmHg 'ye yükseldi. PCI = perkütan koroner müdahale; Pcleb = lakdamak zenginleştirilmiş kan ile ARDKOŞULLAMANIN. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek Için lütfen tıklayınız.
Şekil 7: reperfüzyon tedavisinden hemen sonra yoğun bakım ünitesinde elektrokardiyografi Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek Için lütfen tıklayınız.
Tam ST çözünürlüğü gözlendi.
Şekil 8: deşarj öncesinde dinlenme talyum sintigrafi. Bir boğa göz görüntüleme gösterilir. Miyokard canlılığı, sol anterior inen arter bölgesinde iyi korunmuştur. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek Için lütfen tıklayınız.
Discussion
PCLeB prosedürlerinin ayrıntılı bir açıklaması, PCLeB kullanılarak tedavi edilen bir temsilci vakası ile sağlandı. Pcleb, doku oksijenasyonu ve minimal lakdamak yıkanma7,8,9ile kontrollü reperfüzyon elde etmek için laktik zil çözeltisi periyodik reperfüzyon ve zamanında koroner enjeksiyonları oluşur. Sadece aralıklı reperfüzyon değil, aynı zamanda ek lakdamak, laktik Ringer çözümü olarak uygulanan, iskemi sırasında üretilen doku asidoz kurtarma gecikme artırabilir; Bu sözde mekanizmada, pcleb sadece10aralıklı reperfüzyon oluşan orijinal ARDKOŞULLAMANIN protokol yararlı etkileri potansiyate olabilir.
Bazı kritik adımlar başarıyla PCLeB gerçekleştirmek için işaret edilmesi gerekir. İlk olarak, pcleb başlamadan önce, pcleb 'den önce kontrollü olmayan reperfüzyon, pcleb tarafından düşük doku oksijenasyon açısından elde edilen sonraki kontrollü reperfüzyon kalıntıları nedeniyle mümkün olduğunca arızi koroner akış iyileşmesi önlenmelidir lakdamak yıkanmak. CAG önce spontan reperfüzyon yardımcı olamaz. Ancak, ilk kablolama prosedürleri sırasında, koroner akımını bazen istemeden yeniden başlatılan balon teslim önce okcluded koroner arter. Bu istenmeyen bir fenomen. Bu fenomenin etkilerini en aza indirmek için, balon kateterinin, kablolama prosedürleri sırasında prizine yakın bir şekilde Kılavuzlu kateter içine yerleştirilmesi tavsiye edilir, böylece balon hızlı bir şekilde suçlu lezyonu için ileriye doğru taşınabilir Koroner akış istemeden yeniden başlatıldıktan sonra lezyon sitesi.
İkinci olarak, pcleb başladığında, her kısa reperfüzyon sırasında koroner akımının restorasyonunu teyit etmek önemlidir, çünkü PCLeB prosedürleri sırasında koroner akımı geri yükleme hatası PCLeB 'yi anlamsız kılar. Bu nedenle, her kısa reperfüzyon sırasında, koroner akışın restore edilmiş olup olmadığını kontrol etmek için suçlu koroner arter içine kontrast orta enjeksiyon yapılmalıdır. Bu,% 4 ml 20 – 30 ml 'ye, 30 mL 'lik şırıngaya Kılavuzlu kateter içine önceden doldurulmuş olan, yaklaşık dört mL 'Lik kontrast ortamından, lümen içinde, kılavuzun ucunu manifoldun sonuna kadar itti varsayılan ayarında kateter. Hem kontrast orta ve 20 – 30 mL laktik Ringer ' çözeltisi enjeksiyonları ilk 10 s reperfüzyon sırasında bile gerçekleştirilmesi gerekir; Böylece, PCLeB tüm prosedürleri sırasında en işlek zaman bu protokol başında gerçekleşir. İlk kısa reperfüzyon 10 s yerine 12 – 13 s aldı olsa bile, hala kabul edilebilir olabilir. 10 s süresi ile kısa reperfüzyon başlangıç nedeni reperfüzyon çok erken faz sırasında minimal lakdamak yıkanmak elde etmektir, 12 – 13 s süresi ilk kısa reperfüzyon hala bu hedefe ulaşabilir.
Üçüncü olarak, PCLeB için kullanılan balonun boyutu önemlidir. Balon, PCLeB 'nin prosedürleri boyunca lezyon bölgesinde bırakılmasından dolayı, küçük ölçekli bir balon seçilmişse, balon genişlemede küçük olabilir ve koroner akımının her bir dönemde lezyon bölgesinde sol sönümleme balonuna karşı engel olabilir kısa reperfüzyon. Bu nedenle, balon ideal olarak hedef lezyonun lümen çapı ile aynı boyuta sahip olmalıdır. Ancak, bir boyut küçük balon hala kabul edilebilir olabilir. Bu tür boyutlarda balonların seçimi de daha sonra bahsedilen nedeni nedeniyle stentleme önce damar duvarında yeterli streç uyaranlara heybetli yararlıdır.
Dördüncü olarak, laktik ringer çözeltisi enjeksiyon hızı ve balon enflasyonun zamanlaması hayati önem taşımaktadır. PCLeB 'nin temel amacı, erken reperfüzyon döneminde doku lakdamak konsantrasyonlarını yüksek tutmak. Bu amaca ulaşmak için, daha az seyreltilmiş bir formda iskemik miyokard içinde daha büyük bir miktarda laktasyonlu ringer çözeltisi sıkışmış olmalıdır. Mümkün, hızlı ve balon enflasyon sürecinin son anı kadar laktasyonlu ringer çözeltisi enjeksiyon devam etmek için gerekli hale getirmek için. Bu nedenle, 20-30 mL laktik ringer çözeltisi birkaç saniye içinde enjekte edilmesi gerekir ve balon enflasyonu laktik Ringer çözüm enjeksiyon tamamlanmadan önce biraz tamamlanması gerekir. İskemik miyokard içinde laktasyonlu ringer çözeltisi daha büyük bir miktar tuzağa, çözüm daha büyük miktarda, yerine 20-30 mL, her enjeksiyon için kullanılabilir, ancak cilt aşırı yüklemesini önlemek için bakım alınmalıdır.
Değişiklik, PCLeB 'nin iki kritik bileşenine yapışırsa, yani, çok kısa bir reperfüzyon dönemi (örneğin, 10 – 15 s) ile başlayarak ve laktik Ringer çözümünü iskemik içinde bindirme durumunda PCLeB protokolünün bazı modifikasyonları mümkün olabilir her kısa tekrarlayan iskemi Miyokardiyum. Aralıklı reperfüzyon sayısının azaltılması ve kısa iskemi/reperfüzyon döneminin değiştirilmesi izin verilmeyebilir. Ancak, bu tür değişikliklerin PCLeB yararlı etkilerini azaltacak olup olmadığını bilinmiyor.
Koroner akış geri kazanımı, pcleb8,9,15ile reperfüzyon tedavisinden sonra genellikle çok iyidir. Bu yaklaşımla hiçbir Reflow fenomen deneyimli olmayabilir; Bu hayvan deneylerinde orijinal ARDKOŞULLAMANIN protokolü tarafından engellenemez, bildirildi17. Ancak, PCLeB ile reperfüzyon tedavisinin sonunda, iyi bir koroner akış iyileşmesi elde edilemiyor (yani, III yerine TIMI sınıf akışı II), iki olası açıklama olabilir. Önce, PCLeB yararlı etkilerini azaltabilir stentleme önce suçlu lezyonu için yetersiz streç uyaranlara. Balon genişlemesine veya stentleme prosedürlerine göre şüpheli lezyona Stretch uyaranlara, lezyonların18 ' inde endotelyumdan endotelin salınımı ve miyokard hücrelerinde hücre içi alkalizasyon19 distal lezyonlara neden olur. PCLeB20 zıt etkisi ve pcleb yararlı etkilerini azaltabilir. Bu nedenle, doku asidozunun korunduğu zaman pcleb prosedürleri sırasında suçlu lezyonu içinde beklenen endotelin depolama mümkün olduğunca serbest bırakılmalıdır önerilir. Pcleb prosedürleri sırasında damar boyutuna göre daha küçük boyutta bir balon kullanıldığında, suçlu lezyonu için gerdirme uyaranlara uygun olabilir ve suçlu lezyonu içindeki endotelin kaçınılacaktır. Stent prosedürleri tarafından empoze sonraki daha büyük uyaranlara lezyon site, muhtemelen ani hücre içi alkalizasyon neden bağışlandı endotelin yoğun bir serbest neden olabilir; Bu PCLeB yararlı etkilerini zayıflatabilir. İkincisi, Eğer oldukça uzun stent, pcleb için kullanılan balon göreli, implante, benzer bir olgu bile yeterince büyük bir balon pcleb prosedürleri için kullanılır, çünkü hiçbir streç uyaranlara koroner damar duvara empoze olduğunu doğmak olacak aşırı stent ile kaplıdır. Bu nedenle, mümkünse, daha kısa bir stent kullanarak spot stentin PCLeB yordamlardan sonra tercih edilir.
Reperfüzyon tedavisi belirtildiği sürece STEMı olan hastalarda PCLeB uygulamasında hiçbir sınırlama olmayabilir. Kardiyojenik şok, PCLeB için oldukça iyi bir endikasyona sahip değil, kontrendikedir. Aort basıncında artış, PCLeB kullanılarak PCI sırasında temsili sonuçlarında gösterildiği gibi beklenebilir. İABP 'nin eşzamanlı kullanımı PCLeB 'nin yararlı etkilerini azaltabilir, çünkü IABP, mekanik olarak tahrik edilen bir kuvvet aracılığıyla lakdamak yıkanmasını artırabilir ve iskemi sırasında üretilen doku asidozunun iyileşmesini yükseltebilir. Bu nedenle, kardiyogenik şok hastalarında olduğu gibi ciddi durumlarda bile IABP eşzamanlı kullanımı önerilmez. CAG 'den önce spontan reperfüzyon PCLeB 'nin yararlı etkilerini azaltabilir veya kaldırabilir. Ancak, CAG öncesinde spontan reperfüzyon, koroner akışa hala yetersiz olabileceğinden ve bu gibi durumlarda reperfel Miyokardiyum içinde hala düşük akışlı iskemi bulunmaması nedeniyle PCLeB uygulamasının önlenmesi gerekmez. Bu nedenle, PCLeB, manıs akış derecesi III PCI önce elde edilmez sürece denemeye değer olabilir. Bunun tersine, ılı akış sınıfı III ile spontan reperfüzyon olan olgularda PCI öncesinde elde edilen PCLeB uygulamasının net bir sınırlama olabilir.
PCLeB protokolü bir bakışta karmaşık görünür. Ancak, protokolün ilk en işlek bölümü bittiğinde, prosedürler protokolün daha az meşgul, daha sonraki aşamalarında devam olarak hastanın durumu daha stabilize hale gelmektedir gerçekleştirilebilir. Tüm protokol bitirdikten önce, ikincil operatörler genellikle bir sonraki prosedürler için hazırlanmak başlar PCLeB, İntravasküler Ultrasonografi gibi, çünkü onlar daha kötü bir şey olacağını biliyorum, bundan sonra. Şu anda, miyokard reperfüzyon hasarı genellikle STEMı için reperfüzyon tedavisi sırasında tedavi edilmemiş bırakılır. PCLeB yararlı etkileri için sağlam kanıtlar yokluğunda rağmen, onun güvenlik yönü ve alternatif etkili yaklaşımlar mevcut eksikliği göz önüne alındığında, PCLeB ortaya çıktığında miyokard reperfüzyon hasarı bırakarak yerine denemeye değerdir. PCLeB 'nin etkinliği genellikle gelecekte teyit edildikten sonra, bu teknik, Umarım, akut ekstremite iskemi gibi diğer arteriyel tıkanıklığı bozukluklara uygulanabilir.
Disclosures
Yazarların ifşa etmesi gereken hiçbir şey yok.
Acknowledgments
Yazarların hiçbir onayı yok.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heparin Na (5,000 U/5 mL) | Mochida Pharmaceutical Company | Heparin sodium | |
| Lactec Injection (500 mL) | Otsuka Pharmaceutical Factory | Lactated Ringer's solution | |
| NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 | NIPRO | 6069410 | a manifold-plus-syringe-injector kit |
| Y Connector | GOODMAN CO.,LTD. | YOL9A | Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously. |
References
- Nabel, E. G., Braunwald, E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 366 (1), 54-63 (2012).
- Reed, G. W., Rossi, J. E., Cannon, C. P. Acute myocardial infarction. Lancet. 389 (10065), 197-210 (2017).
- Velagaleti, R. S., et al. Long-term trends in the incidence of heart failure after myocardial infarction. Circulation. 118 (20), 2057-2062 (2008).
- Ezekowitz, J. A., Kaul, P., Bakal, J. A., Armstrong, P. W., Welsh, R. C., McAlister, F. A. Declining in-hospital mortality and increasing heart failure incidence in elderly patients with first myocardial infarction. Journal of American College of Cardiology. 53 (1), 13-20 (2009).
- Piper, H. M., Garcia-Dorado, D., Ovize, M. A fresh look at reperfusion injury. Cardiovascular Research. 38 (2), 291-300 (1998).
- Yellon, D. M., Hausenloy, D. J. Myocardial reperfusion injury. New England Journal of Medicine. 357 (11), 1121-1135 (2007).
- Koyama, T., Shibata, M., Moritani, K. Ischemic postconditioning with lactate-enriched blood in patients with acute myocardial infarction. Cardiology. 125, 92-93 (2013).
- Koyama, T., et al. Impact of ischemic postconditioning with lactate-enriched blood on early inflammation after myocardial infarction. IJC Metabolic & Endocrine. 2, 30-34 (2014).
- Koyama, T. Lactated Ringer’s solution for preventing myocardial reperfusion injury. IJC Heart & Vasculature. 15, 1-8 (2017).
- Staat, P., et al. Postconditioning the human heart. Circulation. 112 (14), 2143-2148 (2005).
- Hahn, J. Y., et al. Ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention: the effects of postconditioning on myocardial reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (POST) randomized trial. Circulation. 128 (17), 1889-1896 (2013).
- Limalanathan, S., Andersen, G. Ø, Kløw, N. E., Abdelnoor, M., Hoffmann, P., Eritsland, J. Effect of ischemic postconditioning on infarct size in patients with ST-elevation myocardial infarction treated by primary PCI results of the POSTEMI (POstconditioning in ST-Elevation Myocardial Infarction) randomized trial. Journal of American Heart Association. 3 (2), e000679 (2014).
- Engstrøm, T., et al. Effect of ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. JAMA Cardiology. 2 (5), 490-497 (2017).
- Inserte, J., Barba, I., Hernando, V., Garcia-Dorado, D. Delayed recovery of intracellular acidosis during reperfusion prevents calpain activation and determines protection in postconditioned myocardium. Cardiovascular Research. 81 (1), 116-122 (2009).
- Koyama, T., et al. Impact of postconditioning with lactate-enriched blood on in-hospital outcomes of patients with ST-segment elevation myocardial infarction. International Journal of Cardiology. 220, 146-148 (2016).
- Koyama, T., Munakata, M., Akima, T., Miyamoto, K., Kanki, H., Ishikawa, S. Muscle squeezing immediately after coronary reperfusion therapy using postconditioning with lactate-enriched blood. International Journal of Cardiology. 275, 36-38 (2019).
- Hale, S. L., Mehra, A., Leeka, J., Kloner, R. A. Postconditioning fails to improve no reflow or alter infarct size in an open-chest rabbit model of myocardial ischemia-reperfusion. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 294 (1), H421-H425 (2008).
- Hasdai, D., Holmes, D. R. Jr, Garratt, K. N., Edwards, W. D., Lerman, A. Mechanical pressure and stretch release endothelin-1 from human atherosclerotic coronary arteries in vivo. Circulation. 95 (2), 357-362 (1997).
- Kohmoto, O., Ikenouchi, H., Hirata, Y., Momomura, S., Serizawa, T., Barry, W. H. Variable effects of endothelin-1 on [Ca2+]i transients, pHi and contraction in ventricular myocytes. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 265, H793-H800 (1993).
- Koyama, T. Postconditioning with lactate-enriched blood in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiology. 142, 79-80 (2016).
