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Medicine

CO2-Lasertonsillotomía bajo anestesia local en adultos

Published: November 6, 2019 doi: 10.3791/59702
Automatic Translation
1,2, 3, 1, 2, 1,2
1Department of Otolaryngology, HagaZiekenhuis, 2Department of Otolaryngology, Leiden University Medical Center, 3Department of Anesthesiology, Cooper Medical School of Rowan University, Cooper University Hospital

Summary

La lasertototomía de CO2bajo anestesia local es un método de tratamiento alternativo interesante para la amigdalectomía bajo anestesia general para las quejas relacionadas con las amígdalas en adultos. Este informe presenta un protocolo paso a pasoque detalla la ejecución de CO 2-lasertonsillotomía bajo anestesia local.

Abstract

Las quejas relacionadas con Tonsil son muy comunes entre la población adulta. La tonsillectomía bajo anestesia general es actualmente el tratamiento quirúrgico más realizado en adultos para tales quejas. Desafortunadamente, la amigdalectomía es un tratamiento invasivo asociado con una alta tasa de complicaciones y un largo tiempo de recuperación. Las complicaciones y un largo tiempo de recuperación se relacionan principalmente con la eliminación de la cápsula vascular y densamente inervada de las amígdalas. Recientemente, se ha demostrado que la CO2-lasertonsillotomía bajo anestesia local es un tratamiento alternativo viable para la enfermedad relacionada con las amígdalas con un período de recuperación significativamente más corto y menos doloroso. El perfil más leve de efectos secundarios de CO2-lasertonsillotomía probablemente está relacionado con dejar intacta la cápsula de amígdala. El objetivo del informe actual es presentar un protocolo conciso que detalle la ejecución de CO 2-lasertonsillotomía bajo anestesia local. Esta intervención se ha realizado con éxito en nuestro hospital en más de 1.000 pacientes y se ha encontrado que es seguro y se asocia con una curva de aprendizaje pronunciada.

Introduction

La enfermedad de las amígdalas recurrente es un problema de salud común que resulta en visitas frecuentes a clínicas ambulatorias, tratamientos antimicrobianos y días de trabajo perdidos1. La tonsillectomía2 es actualmente la intervención quirúrgica más utilizada para las quejas relacionadas con las amígdalas en adultos. Durante una amigdalectomía, el paciente es llevado bajo anestesia general y toda la amígdala, incluyendo la cápsula de amígdala, se extrae seguida de coagulación diatermia de cualquier sitio hemorrágico. Esta intervención es bastante invasiva y se asocia con una morbilidad postoperatoria significativa y un largo, típicamente doloroso, período de recuperación3,4. Una alternativa a la amigdalectomía es la amigdalitectomía, que es la extirpación intracapsular parcial del tejido de las amígdalas.

Tanto la amigdalectomía como la amigdalitis se han realizado durante milenios 5,6. Las primeras descripciones de la eliminación de amígdalas subtotales se remontan a 1 BC6. Desde entonces se han desarrollado muchas técnicas para la eliminación de amígdalas incluyendo el uso de bisturíes, microdebriders7, coblatores8, tijeras electroquirúrgicas9, diodo-láseres10, sondas de radiofrecuencia11 y CO 2-láseres12.

CO2-lasertonsillotomía bajo anestesia local (CO2LT) para el tratamiento de las quejas relacionadas con las amígdalas es un tratamiento quirúrgico bastante novedoso, que está ganando popularidad como una alternativa para la amigdalectomía clásica. Estudios recientes han demostrado un período de recuperación más corto y menos doloroso, pero similar en general con el tratamiento con CO2LT en comparación con la amigdalectomía convencional12,13. Durante un CO2LT la amígdala se anestesia localmente y solo se extirpan los lóbulos del tejido amigdalar linfático. La cápsula tonsillar, a través de la cual pasan los vasos sanguíneos, los nervios y los vasos linfáticos, se deja intacta. Dejar la cápsula tonsillar intacta probablemente conduce a una tasa reducida de sangrado postoperatorio, reducción del dolor postoperatorio, y un tiempo de recuperación más corto14.

Un posible problema con la dejación intacta de la cápsula tonsillar puede ser la resolución incompleta de las quejas relacionadas con las amígdalas, lo que resulta en la necesidad de un CO2LT secundario en un subconjunto de pacientes12. Además, para ser elegibles para el tratamiento con CO2LT, los pacientes deben poder permanecer tranquilos durante el tratamiento y su intensidad reflejo de mordaza no debe limitar las posibilidades de tratamiento. El reflejo de mordaza es un reflejo fisiológico para proteger las vías respiratorias15,que sólo puede ser parcialmente contundente por la anestesia local en la boca y la faringe; un reflejo de mordaza particularmente fuerte puede comprometer el rendimiento seguro de un CO2LT. Para evaluar la gravedad del reflejo, se puede utilizar el índice de gravedad de la zaga (GSI)15. El GSI es un índice que oscila entre 1 (muy leve) y 5 (muy grave) [Tabla 1] y fue desarrollado originalmente en odontología para clasificar la intensidad del reflejo de mordaza y sus consecuencias para los tratamientos dentales. En cualquier paciente con un Grado GSI 3 o más, el reflejo de mordaza debe reducirse primero para aumentar las probabilidades de que el procedimiento CO2LT tenga éxito. Aconsejamos a los pacientes que traten de desvanecer su mordaza-reflejo "cepillando" su lengua-base y amígdalas cada vez que se cepillan los dientes. Hemos encontrado que este ejercicio es capaz de reducir la intensidad del reflejo de la mordaza en la mayoría de los pacientes en 1-2 puntos GSI.

Protocol

1. Selección del paciente

  1. Considerar la inclusión de pacientes con las siguientes enfermedades relacionadas con las amígdalas: amigdalitis recurrente; disfagia causada por grandes amígdalas; piedras de amígdalas; apnea obstructiva del sueño relacionada con las amígdalas.
  2. Incluya solo a pacientes adultos.
  3. Compruebe si hay alergias, específicamente a los anestésicos locales.
  4. Evalúe la intensidad del reflejo de la mordaza utilizando el GSI (Tabla 1). Para un tratamiento adecuado con CO2LT, se requiere una visualización completa de las amígdalas y los pacientes deben ser capaces de contener la respiración durante al menos 15 s a la vez.
  5. En pacientes con un GSI > 2 considere el siguiente ejercicio para disminuir la intensidad gag-reflejo.
    1. Informe al paciente que el reflejo de la mordaza puede desvanecerse (parcialmente) por el entrenamiento.
    2. Explique al paciente que el ejercicio será incómodo en los primeros días o semanas.
    3. Aconseje al paciente que use su cepillo de dientes para tocar suavemente / cepillar su base de la lengua y las amígdalas cada vez que se cepillan los dientes (preferiblemente dos veces al día). Indique al paciente que aumente la presión al realizar este procedimiento cada día secuencial.
  6. Excluir a los siguientes pacientes: con Friedman grado IV (besar) amígdalas; con trastornos de la coagulación subtratados; utilizando cualquier forma de anticoagulantes; con una infección activa por amígdala / absceso peritonsillar; mujeres embarazadas; aquellos que no cooperan durante el examen de las amígdalas.

2. Consentimiento informado y visita de instrucción preoperatoria

  1. Obtener el consentimiento informado por escrito, incluyendo lo siguiente.
    1. Explicar la intervención al paciente de la siguiente manera: "Las amígdalas se evaporarán parcialmente usando un rayo láser. La anestesia local se utilizará para adormecer el tejido y por lo tanto estará completamente despierto y mentalmente presente durante el tratamiento. No se espera dolor durante el tratamiento y puede producirse dolor bajo a moderado en los primeros días después del tratamiento. El tratamiento tomará aproximadamente 10-15 min por amígdala. Si no se producen complicaciones, el ingreso al piso después del tratamiento no es necesario y usted será capaz de salir del hospital en 30 minutos a una hora después del tratamiento, acompañado por un amigo o pariente que es capaz de conducirlo."
    2. Explicar las opciones de tratamiento alternativo (cuando corresponda: manejo expectante, amigdalectomía convencional o antibióticos).
    3. Explicar las posibles complicaciones del CO2LT incluyendo: sangrado por y postoperatorio, infección, resolución incompleta de la enfermedad de las amígdalas; necesidad de una segunda amigdalectomía o una amigdalectomía, dolor, reacción alérgica al anestésico, cambio temporal del gusto, daño (temporal) a las estructuras circundantes.
  2. Indique al paciente que no coma comidapesada el día del tratamiento.
  3. Indique al paciente que tome 1.000 mg de paracetamol (paracetamol) 30 minutos antes del tratamiento si el paracetamol no está contraindicado en ese paciente específico (incluyendo, pero no limitado a la enfermedad hepática activa y la insuficiencia hepática).
  4. Pregunte a los pacientes con un problemático reflejo de mordaza durante el examen para reducir el reflejo de la mordaza frotando la base de la lengua y las amígdalas con su cepillo de dientes al menos dos veces al día durante 1 min, preferiblemente durante al menos 2 semanas.

3. Preparación del paciente y del equipo

  1. Conecte el lápiz láser a la máquina láser CO2.
  2. Asegúrese de que se eligen los ajustes correctos(Figura 1) tales como (i) rayo láser continuo, (ii) 15-30 W de intensidad dependiendo del tamaño de la amígdala; generalmente, comenzar en 18 W y aumentar la potencia hasta 30 W dependiendo del tamaño de las amígdalas y la cooperación del paciente, (iii) tamaño de forma de 2-4 mm dependiendo del tamaño de la (resto de la) amígdala, (iv) forma: redonda.
  3. Asegúrese de que el cirujano, el tecnólogo quirúrgico y el paciente lleven gafas de seguridad láser.
  4. Asegúrese de que el cirujano y el tecnólogo quirúrgico estén usando máscaras quirúrgicas protectoras apropiadas.
  5. Confirme que el faro para el cirujano está funcionando.
  6. Confirme que hay un oxímetro de pulso para la monitorización del paciente.
  7. Confirme que los depresores de la lengua de madera están al alcance de la mano.
    PRECAUCION: No utilice depresores metálicos, ya que pueden reflejar el rayo láser.

4. Procedimiento de tiempo fuera

  1. Pregunte al paciente por su nombre y fecha de nacimiento.
  2. Pregunte al paciente por la intervención que tendrá lugar.
  3. Pregunte al paciente por el lado del tratamiento.
  4. Pregunte al paciente por cualquier alergia, específicamente para anestésicos y medicamentos locales.
  5. Consulte con el tecnólogo quirúrgico si todo el equipo está presente.
  6. Compruebe si la luz de indicación láser del quirófano está encendida y todas las ventanas están cubiertas por seguridad láser.

5. Instrucciones del paciente antes de la cirugía

  1. Pida al paciente que inhale profundamente, seguido de la respiración lenta durante el tratamiento.
  2. Explique al paciente que está en control y puede señalar en cualquier momento, lo que conducirá a una pausa del tratamiento láser.
  3. Indique al paciente que use su mano para indicar si desea pausar el tratamiento tocando la pierna del cirujano.
  4. Indique al paciente que no trague líquidos durante el tratamiento para evitar la aspiración y los laringospasmos. Proporcione una cuenca renal al paciente para que escupa cualquier líquido cuando sea necesario.
  5. Asegure al paciente que no entre en pánico si experimenta una sensación como si sus vías respiratorias estuvieran bloqueadas, ya que esto se debe a la anestesia local de la región de la faringe. Recuerde al paciente de nuevo que el tratamiento se puede pausar en cualquier momento.

6. Colocación del paciente y la inspección de las Tonsils

  1. Coloque el oxímetro de pulso en el dedo índice del paciente y confirme que funciona correctamente.
  2. Coloque al paciente en posición vertical utilizando los controles de la silla / mesa.
  3. Ajuste la altura de la silla / mesa para que el cirujano pueda pararse derecho cómodamente mientras realiza el tratamiento con láser.
  4. Pida al paciente que haga cualquier ajuste en el asiento para garantizar un posicionamiento cómodo y seguro.
  5. Inspeccione ambas amígdalas y excluya la inflamación activa.
  6. Evalúe el reflejo de la mordaza utilizando el GSI y juzgue la viabilidad del tratamiento con láser. Para un tratamiento adecuado con CO2LT, el cirujano debe ser capaz de visualizar completamente las amígdalas y los pacientes deben ser capaces de contener la respiración durante al menos 15 s.

7. Sedación de los Tonsil

  1. Dígale al paciente que las amígdalas serán anestesiadas una a la vez.
  2. En caso de un significativo reflejo de mordaza (grado GSI 2-3) utilice xilocaína-spray o anestesia superficial de la base de la lengua y la faringe para reducir el reflejo de la mordaza.
  3. Tome una ampolla con anestesia local e inyecte s0,2 ml lentamente en el polo superior, 0,2 ml en el polo medio y 0,2 ml en el polo inferior de la amígdala.
    NOTA: Opcionalmente, los pilares de las amígdalas también se pueden infiltrar. Esto se recomienda cuando las amígdalas están ocultas detrás de los pilares o para disminuir el reflejo de la mordaza.
  4. Indique al paciente que no trague ningún anestésico local, sino que lo escupa.
  5. Asegure al paciente que cualquier sensación de opresión en la garganta se debe al anestésico; no debido a ninguna obstrucción real.

8. Tratamiento láser de los Tonsil

  1. Pida al paciente que respire profundamente y exhale lentamente.
  2. Pida al tecnólogo quirúrgico que mantenga la succión de humo cerca de la abertura de la boca, sin bloquear la vista del cirujano.
  3. Utilice dos cuchillas de madera para presionar la lengua / lengua-base y exponer la amígdala.
  4. Durante la exhalación del paciente, láser el tejido linfático de los lóbulos en un movimiento de barrido.
  5. Deténgase cuando el paciente toque la pierna (del cirujano).
  6. Deje que el paciente tome su aliento de nuevo y repita los pasos 8.1–8.4 hasta que se logre la criptosis completa.
  7. Si es necesario, inyectar anestesia local adicional (con o sin epinefrina).

9. Consejos para el tratamiento láser

  1. En caso de hemorragia peroperatoria: láser el punto que está sangrando "fuera de foco". Esto conducirá a la quema del tejido linfático con la formación de corteza con un efecto similar a la coagulación (opuesto a la evaporación cuando se utiliza el láser 'en foco'). Alternativamente, utilice un dispositivo de coagulación (bipolar) para detener el sangrado.
  2. Utilice las cuchillas de madera para presionar contra el pilar tonsillar anterior para exponer aún más la amígdala.
  3. Utilice las cuchillas de madera para presionar contra la parte superior de los pilares de las amígdalas para exponer el lóbulo superior de la amígdala.
  4. Utilice las cuchillas de madera para recoger el lóbulo de las amígdalas inferior y exponerlo para el tratamiento con láser (uno puede dejarlos recogidos en las cuchillas de la lengua).

10. Instrucciones después del tratamiento

  1. Dé al paciente una paleta para un mínimo de 30 minutos de observación postoperatoria.
  2. Indique al paciente que no beba ni coma nada más durante 2 horas hasta que el anestésico local se haya desgastado para evitar la aspiración.
  3. Indique al paciente que no beba / coma bebidas calientes (temperatura) o bebidas picantes / alimentos o alimentos con costras duras durante una semana para evitar el sangrado postoperatorio.
  4. Dígale al paciente que tome analgésicos solo si es necesario.
    NOTA: Aconsejamos un máximo de 1.000 mg de paracetamol (paracetamol) 4 veces al día, si es necesario.
  5. Dígale al paciente que se abstenga de hacer ejercicio físico extenuante durante una semana.
  6. Aconseje al paciente que vaya al servicio de emergencias más cercano en caso de que se produzca un sangrado postoperatorio. Aconseje al paciente que se ponga en contacto con el departamento de otorno en caso de una infección postoperatoria (p. ej., fiebre).

Representative Results

En un estudio prospectivo publicado anteriormente en 107 pacientes con un año de seguimiento, se utilizaron cuestionarios postoperatorios para evaluar la tasa de recuperación y la recurrencia de los síntomas relacionados con las amígdalas para el CO2LT en comparación con la amigdalectomía convencional12. Cuarenta y seis pacientes se sometieron a amigdalectomía convencional bajo anestesia general y 61 pacientes se sometieron a CO2LT. En total, el 72,5% de los pacientes del grupo de CO2LT se curaron de sus síntomas relacionados con las amígdalas. Tres pacientes (7,5%) en el grupo CO2LT requirió cirugía de revisión para quejas recurrentes de amígdalas. En el grupo de amigdalectomía, el 97,2% de los pacientes se curaron después del tratamiento inicial. La tasa de satisfacción general fue similar en ambos grupos de tratamiento, pero las puntuaciones medias de intensidad del dolor dos semanas después de la operación fueron 5.4 (de 10, rango 0-9) después de la tonsillotomía y 7.7 (de 10, rango 2-10) después de la amigdalectomía que llevó a más largo (9.9 vs. 5.4) uso y el uso de analgésicos más fuertes (AINE / opioides frente al paracetamol) después de la amigdalectomía. Los días de recuperación completa y el número de eventos hemorrágicos postoperatorios fueron significativamente mayores en el grupo de la amigdalectomía(Figura 2).

Figure 1
Figura 1: Foto de la configuración del láser. Ajustes láser estándar para CO2LT en el sistema láser utilizado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2: El paciente reportó recuperación después de laamigdalitectomía y la amigdalectomía. Porcentaje acumulado de pacientes que notificaron una recuperación completa postoperatoria después de la amigdalitis (TO) y la amigdalectomía (TE). Los datos fueron publicados previamente por Lourijssen et al.12. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Dickinson y Fiske Definición y características del grado de reflejo
Grados del índice de gravedad de la mordaza
Grado I Muy leve, ocasional y controlado por el paciente.
Grado 2 Moderado, el control es requerido por el paciente
con la tranquilidad del equipo dental.
Grado 3 Opciones de tratamiento moderadas, consistentes y limite.
Grado 4 Grave y el tratamiento es imposible.
Grado 5 Muy grave, afectando el comportamiento del paciente
y la asistencia dental y hacer imposible el tratamiento.

Tabla 1: Puntuación del índice de gravedad de gagging (GSI)15.

Discussion

Este documento describe los pasos para realizar un CO2LT. Hasta nuestro conocimiento, este es el primer artículo que describe esta intervención con tanto detalle. El CO2LT ambulatorio bajo anestesia local es un método quirúrgico novedoso y, por lo tanto, los detalles de procedimiento presentados se han desarrollado principalmente a través de la experiencia práctica de los autores.

En cuanto a cualquier intervención quirúrgica, la selección de pacientes preoperatorios es importante. Para el CO2LT, es deseable un paciente relativamente tranquilo y cooperativo sin un reflejo de mordaza que restrinja el procedimiento. Por lo tanto, una evaluación adecuada de las limitaciones debidas a la ansiedad del paciente relacionada con el procedimiento y la mordaza-reflejo son de gran importancia para alcanzar efectos de tratamiento consistentes. Además, aconsejamos no realizar CO2LT en pacientes con grado IV (calificación de Friedman), o "amígdalas de besación" debido a los riesgos de dañar los tejidos circundantes con el rayo láser.

En nuestra experiencia, dejar intacta la cápsula de las amígdalas y limitar el daño tisular reduce el dolor postoperatorio, el tiempo de recuperación y la morbilidad postoperatoria en comparación con la amigdalectomía bajo anestesia general. Esto está de acuerdo con la literatura actual16,17,18,19,20,21,22,23,24 ,25,26. A pesar de la posible resolución incompleta de la enfermedad de las amígdalas con CO2LT, muchos pacientes prefieren el CO2LT a la amigdalectomía cuando se les informa de sus opciones. Esta preferencia se ha notificado constantemente prospectivamente (pre-cirugía) y retrospectivamente (en seguimiento)12. Por lo tanto, creemos que el CO2LT llena un vacío en las opciones de tratamiento para la enfermedad relacionada con las amígdalas, tanto desde la perspectiva de los médicos como de los pacientes. Los estudios en curso actuales deben proporcionar más información sobre el valor del CO2LT en adultos con enfermedades de las amígdalas13.

Hay una amplia variedad de técnicas y dispositivos disponibles para realizar una amigdalitis, cadauno con sus propios pros y contras potenciales. sondas de ablación, instrumentos de terapia térmica intersticial y láseres de diodos. No hay evidencia concluyente que favorezca a un solo instrumento sobre otro para la amigdalitis en adultos27. Microdebriders, coblators y CO2-lasers se encuentran entre los instrumentos más utilizados para la amigdalitis28. Los informes sobre eficacia, dolor y complicaciones postoperatorias varían, pero la evidencia actual sugiere la misma eficacia de la amigdalitis en comparación con la amigdalectomía con menos dolor postoperatorio y complicaciones27,28,independiente de el método de la amigdalitis.

A pesar de que la cirugía de amígdala bajo anestesia local se ha descrito desde hace décadas, no se realiza a menudo en la práctica actual16,29,30,31. Muchos otolaringólogos se sienten incómodos con la idea de la cirugía de amígdalas bajo anestesia local. Esto puede deberse en parte a una falta de experiencia con esta forma específica de cirugía de amígdalas, así como debido a preocupaciones sobre las vías respiratorias y el control de sangrado30.

CO2LT tiene algunas ventajas logísticas claras. En primer lugar, el uso de solo anestésicos locales evita la necesidad de un equipo de anestesia. En segundo lugar, la operación se puede realizar en el entorno ambulatorio y no hay necesidad de una sala de operaciones. En tercer lugar, los instrumentos quirúrgicos utilizados con CO2LT no son desechables y sólo la pluma láser necesita ser esterilizada después de su uso. La esterilización de la pluma láser es un procedimiento sencillo para cualquier departamento central de servicios estériles. Todos estos factores conducen a la reducción de costos. Por otro lado, el uso de un láser requiere una sala de intervención especializada que cumpla con las normas locales de seguridad láser.

Actualmente excluimos a pacientes con antecedentes de absceso peritonsillar debido al riesgo intrínseco en aquellos pacientes de absceso peritonsillar recurrente (14%)32. El riesgo de recurrencia es cero en pacientes después de la amigdalectomía33. En la amigdalitis, el tejido residual puede conducir a una recurrencia de un absceso. También aconsejamos excluir a los pacientes con anticoagulantes o con trastornos hemorrágicos del tratamiento con CO2LT. A pesar de que nuestra experiencia es quelos sitios de sangrado se pueden manejar fácilmente con el CO 2-láser, o si es necesario, con coagulación bipolar. El hecho de que el paciente esté consciente y no intubado podría complicar el tratamiento por operación de sangrado más profundo debido a la disminución de la coagulación. Si es necesario, el paciente puede ser sometido a anestesia completa y el sitio de sangrado se puede detener con diatermia o ligadura, similar al sangrado postoperatorio después de la amigdalectomía. En nuestra >1.000 pacientes, tal evento nunca ha ocurrido. Estimamos que la necesidad de usar coagulación bipolar bajo anestesia local es de alrededor del 2% de los casos.

Además, hasta ahora nunca hemos tenido que detener un caso de CO2LT a tiempo debido a un paciente no cooperativo. Por cierto, un fuerte reflejo de mordaza ha llevado a un tratamiento láser subóptimo de la parte inferior de la amígdala. En esos casos, el envío del paciente a casa con nuestro esquema de entrenamiento gag-reflejo condujo a un tratamiento exitoso del tejido de amígdala restante durante un procedimiento co2LT posterior. Es importante tener en cuenta que estos números y características procesales se basan en la experiencia personal de los autores en un solo centro y deben evaluarse en estudios posteriores.

Disclosures

La publicación de acceso abierto de este manuscrito fue apoyada por Lumenis.

Acknowledgments

Ninguno.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Carpule syringe and local anesthetic (e.g., xylocaïne:adrenaline 1:80.000) n/a n/a n/a
CO2 Laser system Lumenis AcuPulse DUO CO2 laser F125 CO2 Laser System
Coagulation device  Erbe Erbe ICC 80 Surgical Generator With Footswitch n/a
Laser safety goggles Lumenis Laservision goggles AX0000068  n/a
Operating chair n/a n/a With possibilities for the patient to sit upright (e.g., opthalmic chair or dental chair)
Operating room which meets the local laser-safety standards n/a n/a n/a
Suction device TBH TBH LN 100 or 2000 Air suction and filtration device
Surgical masks 3M 3M 7502 mask with 2138 P3 filters n/a
Wooden tongue depressor n/a n/a Do not use metal tongue depressors

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CO<sub>2</sub>-Lasertonsillotomía bajo anestesia local en adultos
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Wong Chung, J. E. R. E., van Helmond, N., van Geet, R., van Benthem, P. P. G., Blom, H. M. CO2-Lasertonsillotomy Under Local Anesthesia in Adults. J. Vis. Exp. (153), e59702, doi:10.3791/59702 (2019).

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