Summary
CO2-lasertonsillotomy sous anesthésie locale est une méthode alternative intéressante de traitement pour l'amygdalectomie sous anesthésie générale pour les plaintes liées aux amygdales chez les adultes. Ce rapport présente un protocole étape par étapedétaillant l'exécution du CO 2-lasertonsillotomy sous l'anesthésie locale.
Abstract
Les plaintes liées aux amygdales sont très fréquentes dans la population adulte. L'amygdalectomie sous anesthésie générale est actuellement le traitement chirurgical le plus exécuté dans les adultes pour de telles plaintes. Malheureusement, l'amygdalectomie est un traitement invasif associé à un taux de complication élevé et un long temps de récupération. Les complications et un long temps de récupération sont principalement liés à l'élimination de la capsule vasculaire et densément innervée des amygdales. Récemment, CO2-lasertonsillotomy sous anesthésie locale a été démontré pour être un traitement alternatif viable pour la maladie amygdale-connexe avec une période de rétablissement sensiblement plus courte et moins douloureuse. Le profil d'effet secondaireplus doux du CO 2-lasertonsillotomy est probablement lié à laisser la capsule d'amygdale intacte. L'objectif du rapport actuel est de présenter unprotocole concis détaillant l'exécution du CO 2-lasertonsillotomie sous anesthésie locale. Cette intervention a été réalisée avec succès dans notre hôpital chez plus de 1 000 patients et s'est avérée sécuritaire et associée à une courbe d'apprentissage abrupte.
Introduction
La maladie récurrente d'amygdale est un problème de santé commun ayant pour résultat des visites fréquentes aux cliniques externes, aux traitements antimicrobiens, et aux jours de travail manqués1. L'amygdalectomie2 est actuellement l'intervention chirurgicale la plus utilisée pour les plaintes liées aux amygdales chez les adultes. Pendant une amygdalectomie, le patient est apporté sous anesthésie générale et l'amygdale entière, y compris la capsule d'amygdale, est enlevée suivie de la coagulation de diathermy de tous les emplacements de saignement. Cette intervention est plutôt invasive et associée à une morbidité postopératoire significative et à une longue période de rétablissement généralement douloureuse3,4. Une alternative à l'amygdalectomie est l'amygdale, qui est l'ablation intra-capsulaire partielle du tissu amygdale.
L'amygdalectomie et l'amygdalilomie ont été effectuées pendant des millénaires 5,6. Les premières descriptions de l'enlèvement des amygdales sous-totales remontent à 1 BC6. Depuis ce temps, de nombreuses techniques pour l'ablation des amygdales ont été développées, y compris l'utilisation de scalpels, microdebriders7, coblators8, ciseaux électrochirurgicaux9, diode-lasers10, sondes radiofréquences11 et CO 2-lasers12.
CO2-lasertonsillotomy sous anesthésie locale (CO2LT) pour le traitement des plaintes liées aux amygdales est un traitement chirurgical assez nouveau, qui gagne en popularité comme une alternative pour l'amygdalectomie classique. Des études récentes ont montré une période de récupération plus courte et moins douloureuse, mais similaire patient-satisfaction globale avec le traitement CO2LT par rapport à l'amygdalectomie conventionnelle12,13. Au cours d'un CO2LT l'amygdale est localement anesthésié et seuls les lobules du tissu amygdale lymphatique sont enlevés. La capsule amygdale, par laquelle passent les vaisseaux sanguins, les nerfs et les vaisseaux lymphatiques, est laissée intacte. Laisser intacte la capsule amygdale conduit probablement à un taux réduit de saignement postopératoire, une douleur postopératoire réduite et un temps de récupération plus court14.
Un problème potentiel avec laisser la capsule amygdale intacte peut être la résolution incomplète des plaintes liées aux amygdales, résultant en la nécessité d'un CO2LT secondaire dans un sous-ensemble de patients12. En outre, pour être éligibles au traitement CO2LT, les patients doivent être en mesure de rester calmes pendant le traitement et leur intensité réflexe gag ne devrait pas limiter les possibilités de traitement. Le réflexe de bâillon est un réflexe physiologique pour protéger les voies respiratoires15, qui ne peuvent être partiellement émoussés par l'anesthésie locale dans la bouche et le pharynx; un réflexe de bâillon particulièrement fort peut compromettre les performances sûres d'un CO2LT. Pour évaluer la gravité du réflexe, l'indice de gravité des bâillonnements (ISG) peut être utilisé15. Le GSI est un indice allant de 1 (très doux) à 5 (très grave) [tableau 1] et a été initialement développé en dentisterie pour classer l'intensité du réflexe de bâillonnement et ses conséquences pour les traitements dentaires. Dans n'importe quel patient présentant un grade 3 de GSI ou plus le réflexe de bâillonnement devrait d'abord être réduit pour augmenter les chances que la procédure de CO2LT soit réussie. Nous conseillons aux patients d'essayer de décolorer leur gag-réflexe en « brossant » leur langue-base et les amygdales chaque fois qu'ils se brossent les dents. Nous avons trouvé cet exercice pour être capable de réduire l'intensité réflexe de bâillon dans la plupart des patients par 1-2 points de GSI.
Protocol
1. Sélection des patients
- Envisager l'inclusion de patients atteints des maladies liées aux amygdales suivantes : amygdalite récurrente; dysphagie causée par de grandes amygdales; pierres d'amygdale; apnée obstructive du sommeil liée aux amygdales.
- Inclure uniquement les patients adultes.
- Vérifiez s'il y a des allergies, en particulier les anesthésiques locaux.
- Évaluer l'intensité gag-réflexe à l'aide du GSI (tableau 1). Pour un traitement adéquat du CO2LT, une visualisation complète des amygdales est nécessaire et les patients doivent être en mesure de retenir leur souffle pendant au moins 15 s à la fois.
- Chez les patients atteints d'un GSI -gt; 2 considèrent l'exercice suivant pour diminuer l'intensité gag-réflexe.
- Informez le patient que le gag-réflexe peut être (partiellement) fané par la formation.
- Expliquez au patient que l'exercice sera inconfortable dans les premiers jours à quelques semaines.
- Conseillez au patient d'utiliser sa brosse à dents pour toucher doucement / brosser sa base de la langue et les amygdales chaque fois qu'ils se brossent les dents (de préférence deux fois par jour). Instruisez le patient à augmenter la pression lors de l'exécution de cette procédure chaque jour séquentiel.
- Exclure les patients suivants : avec des amygdales de catégorie Iv (baiser) de Friedman; avec des troubles de coagulation sous-traités; l'utilisation de toute forme d'anticoagulants; avec une infection amygdale active / abcès périonsillar; les femmes enceintes; ceux qui ne coopèrent pas pendant l'examen des amygdales.
2. Visite du consentement éclairé et de l'instruction préopératoire
- Obtenir le consentement éclairé écrit, y compris les éléments suivants.
- Expliquez l'intervention au patient comme suit : « L'amygdale sera partiellement évaporée à l'aide d'un faisceau laser. L'anesthésie locale sera utilisée pour engourdir le tissu et donc vous serez complètement éveillé et mentalement présent pendant le traitement. Aucune douleur n'est prévue pendant le traitement et une douleur faible à modérée peut se produire dans les premiers jours après le traitement. Le traitement prendra environ 10-15 min par amygdale. Si aucune complication ne se produit, l'admission au sol après le traitement n'est pas nécessaire et vous serez en mesure de quitter l'hôpital dans 30 min à une heure après le traitement, accompagné d'un ami ou un parent qui est en mesure de vous conduire.
- Expliquer les options de traitement alternatives (le cas échéant : prise en charge des expectantes, amygdalectomie conventionnelle ou antibiotiques).
- Expliquer les complications possibles du CO2LT, y compris : saignements per et postopératoires, infection, résolution incomplète de la maladie des amygdales; besoin d'une deuxième amygdamy ou d'une amygdalectomie, douleur, réaction allergique à l'anesthésique, changement temporaire de goût, dommages (temporaires) aux structures environnantes.
- Demandez au patient de ne pas manger de repas lourds le jour du traitement.
- Instruisez le patient à prendre 1 000 mg d'acétaminophène (paracétamol) 30 minutes avant le traitement si l'acétaminophène n'est pas contre-indiqué chez ce patient spécifique (y compris, mais sans s'y limiter, une maladie hépatique active et une insuffisance hépatique).
- Demandez aux patients ayant un réflexe de bâillon gênant pendant l'examen de réduire le gag-réflexe en frottant leur base de langue et les amygdales avec leur brosse à dents au moins deux fois par jour pendant 1 min, de préférence pendant au moins 2 semaines.
3. Préparation du patient et de l'équipement
- Fixez le stylo laser à la machine CO2-laser.
- Assurez-vous que les réglages corrects sont choisis (Figure 1) tels que (i) faisceau laser continu, (ii) 15-30 W intensité selon la taille de l'amygdale; généralement, commencer à 18 W et augmenter la puissance jusqu'à 30 W en fonction de la taille des amygdales et la coopération du patient, (iii) forme-taille de 2-4 mm en fonction de la taille de la (reste de l') amygdale, (iv) forme: ronde.
- Assurez-vous que le chirurgien, le technologue chirurgical et le patient portent des lunettes de sécurité au laser.
- Assurez-vous que le chirurgien et le technologue chirurgical portent des masques chirurgicaux protecteurs appropriés.
- Confirmez que le phare du chirurgien fonctionne.
- Confirmez la présence d'un oxymètre à impulsions pour la surveillance des patients.
- Confirmez que les dépresseurs de langue en bois sont à portée de main.
MISE EN GARDE: N'utilisez pas de dépresseurs métalliques, car ils peuvent refléter le faisceau laser.
4. Procédure d'arrêt
- Demandez au patient son nom et sa date de naissance.
- Demandez au patient l'intervention qui aura lieu.
- Demandez au patient le côté du traitement.
- Demandez au patient toute allergie, en particulier pour les anesthésiques locaux et les médicaments.
- Vérifiez auprès du technologue chirurgical si tout l'équipement est présent.
- Vérifiez si la lumière d'indication laser de la salle d'opération est allumée et toutes les fenêtres sont couvertes pour la sécurité au laser.
5. Instructions du patient avant la chirurgie
- Demandez au patient d'inhaler profondément, puis respirez lentement pendant le traitement.
- Expliquez au patient qu'il est en contrôle et qu'il peut signaler à tout moment, ce qui entraînera une pause du traitement au laser.
- Demandez au patient d'utiliser sa main pour signaler s'il souhaite interrompre le traitement en tapant sur la jambe du chirurgien.
- Instruisez le patient à ne pas avaler de liquides pendant le traitement pour prévenir l'aspiration et les laryngospasmes. Fournir un bassin rénal au patient pour cracher tous les liquides dans si nécessaire.
- Rassurer le patient de ne pas paniquer s'il ressent un sentiment comme si ses voies respiratoires étaient bloquées, car cela est dû à l'anesthésie locale de la région du pharynx. Rappelez au patient à nouveau que le traitement peut être mis en pause à tout moment.
6. Positionnement du patient et inspection des amygdales
- Placez l'oxymètre de pouls sur l'index du patient et confirmez qu'il fonctionne correctement.
- Placez le patient en position verticale à l'aide des commandes de la chaise et de la table.
- Définir la hauteur de la chaise / table de sorte que le chirurgien peut se tenir droit confortablement tout en effectuant le traitement au laser.
- Demandez au patient d'apporter des ajustements aux sièges pour assurer un positionnement confortable et sécuritaire.
- Inspectez les deux amygdales et excluez l'inflammation active.
- Évaluez le gag-réflexe à l'aide du GSI et jugez la faisabilité du traitement au laser. Pour un traitement adéquat co2LT, le chirurgien devrait être en mesure de visualiser pleinement les amygdales et les patients doivent être en mesure de retenir leur souffle pendant au moins 15 s.
7. Sédation de l'Atonil
- Dites au patient que les amygdales seront anesthésiés un à la fois.
- Dans le cas d'un gag-réflexe significatif (GSI grade 2-3) emploient la xylocaine-spray ou l'anesthésie superficielle de la langue-base et du pharynx pour réduire le gag-réflexe.
- Prendre un ampule avec un anesthésique local et injecter 0,2 ml lentement dans le pôle supérieur, 0,2 ml dans le pôle moyen et 0,2 ml dans le pôle inférieur de l'amygdale.
REMARQUE: En option, les piliers d'amygdale peuvent également être infiltrés. Ceci est recommandé lorsque les amygdales sont cachées derrière les piliers ou pour diminuer le gag-réflexe. - Instruisez le patient à ne pas avaler d'anesthésique local, mais à le cracher.
- Rassurer le patient que toute sensation d'étanchéité à la gorge est due à l'anesthésique; pas en raison d'une obstruction réelle.
8. Traitement au laser de l'Amyre
- Demandez au patient de respirer profondément et expirez lentement.
- Demandez au technologue chirurgical de tenir l'aspiration de fumée près de l'ouverture de la bouche, sans bloquer la vue du chirurgien.
- Utilisez deux lames de langue en bois pour déprimer la langue/base de la langue et exposer l'amygdale.
- Pendant l'expiration du patient, laser le tissu lymphatique des lobules dans un mouvement de balayage.
- Arrêtez lorsque le patient tape sur votre jambe (du chirurgien).
- Laissez le patient reprendre son souffle et répétez les étapes 8.1-8.4 jusqu'à ce que la cryptolyse complète soit accomplie.
- Si nécessaire, injecter un anesthésique local supplémentaire (avec ou sans épinéphrine).
9. Conseils pour le traitement au laser
- En cas d'hémorragie peropératoire : laser l'endroit qui saigne « hors foyer ». Cela conduira à la combustion du tissu lymphatique avec la formation de la croûte avec un effet similaire à la coagulation (opposé à l'évaporation lors de l'utilisation du laser «au point»). Vous pouvez également utiliser un dispositif de coagulation (bipolaire) pour arrêter le saignement.
- Utilisez les lames de langue en bois pour appuyer sur le pilier amygdale antérieur pour exposer l'amygdale plus loin.
- Utilisez les lames de langue en bois pour appuyer sur la partie supérieure des piliers des amygdales pour exposer le lobule supérieur de l'amygdale.
- Utilisez les lames de langue en bois pour ramasser le lobule d'amygdale inférieure et l'exposer pour le traitement au laser (on peut les laisser cueillies sur les lames de langue).
10. Instructions après le traitement
- Donnez au patient un popsicle pour un minimum de 30 min d'observation postopératoire.
- Instruisez le patient à ne pas boire ou à manger quoi que ce soit d'autre pendant 2 h jusqu'à ce que l'anesthésique local se soit estompé pour prévenir l'aspiration.
- Instruisez le patient à ne pas boire / manger chaud (température) ou des boissons épicées / nourriture ou des aliments avec des croûtes dures pendant une semaine pour prévenir les saignements postopératoires.
- Dites au patient de prendre des analgésiques seulement si nécessaire.
REMARQUE: Nous conseillons un maximum de 1000 mg d'acétaminophène (paracétamol) 4 fois par jour, si nécessaire. - Dites au patient de s'abstenir de l'exercice physique intense pendant une semaine.
- Conseillez au patient de se rendre au service d'urgence le plus proche en cas de saignement postopératoire. Conseillez au patient de communiquer avec le service ORL en cas d'infection postopératoire (p. ex. fièvre).
Representative Results
Dans une étude prospective précédemment éditée dans 107 patients présentant un suivi d'un an, des questionnaires postopératoires ont été employés pour évaluer le taux de rétablissement et la répétition des symptômes amygdale-connexes pour CO2LT comparé à l'amygdalectomie conventionnelle12. Quarante-six patients ont subi l'amygdalectomie conventionnelle sous l'anesthésie générale et 61 patients ont subi CO2LT. Au total, 72,5 % des patients du groupe CO2LT ont été guéris de leurs symptômes liés aux amygdales. Trois patients (7,5 %) dans le groupe co2LT a exigé la chirurgie de révision pour des plaintes récurrentes d'amygdale. Dans le groupe d'amygdalectomie, 97,2% de patients ont été guéris après traitement initial. Le taux de satisfaction global était similaire dans les deux groupes de traitement, mais les scores moyens d'intensité de douleur deux semaines après l'opération étaient 5.4 (sur 10, gamme 0-9) après l'amygdale et 7.7 (sur 10, gamme 2-10) après amygdalectomie menant à plus longtemps (9.9 contre 5.4) utilisation et l'utilisation de médicaments antidouleur plus forts (AINS / opioïdes par rapport à l'acétaminophène) après l'amygdalectomie. Les jours de rétablissement complet et le nombre d'événements de saignement postopératoire étaient tous deux significativement plus élevés dans le groupe d'amygdalectomie (figure 2).
Figure 1: Photo des réglages laser. Paramètres laser standard pour CO2LT sur le système laser utilisé. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 2: Le patient a signalé un rétablissement après l'amygdamy et l'amygdalectomie. Pourcentage cumulatif de patients qui ont rapporté le rétablissement complet postopératoirement après l'amygdale (TO) et l'amygdalectomie (TE). Les données ont déjà été publiées par Lourijssen et al.12. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
| Dickinson et Fiske | Définition et caractéristiques du grade de réflexe |
| Notes de l'indice de gravité des bâillonnements | |
| Grade I | Très doux, occasionnel et contrôlé par le patient. |
| 2e année | Modéré, le contrôle est exigé par le patient |
| avec l'assurance de l'équipe dentaire. | |
| 3e année | Modéré, cohérent et limite les options de traitement. |
| 4e année | Sévère et le traitement est impossible. |
| 5e année | Très grave, affectant le comportement du patient |
| et l'assiduité dentaire et de rendre le traitement impossible. |
Tableau 1 : Indice de gravité des bâillonnements (ISG) note15.
Discussion
Cet article décrit les étapes pour effectuer un CO2LT. À notre connaissance, c'est le premier article à décrire cette intervention en détail. Le CO2LT ambulatoire sous anesthésie locale est une nouvelle méthode chirurgicale et donc les détails procéduraux présentés ont été la plupart du temps développés par l'expérience pratique des auteurs.
Comme pour toute intervention chirurgicale, la sélection préopératoire du patient est importante. Pour CO2LT, un patient relativement calme et coopératif sans un gag-réflexe de procédure-restriction est souhaitable. Par conséquent, une évaluation adéquate des limitations dues à l'anxiété patiente se rapportant à la procédure et gag-réflexe sont d'une grande importance pour atteindre des effets de traitement cohérents. En outre, nous conseillons de ne pas effectuer de CO2LT sur les patients atteints de grade IV (classement Friedman), ou "baiser-amygdales" en raison des risques d'endommager les tissus environnants avec le faisceau laser.
Dans notre expérience, laisser la capsule d'amygdale intacte et limiter les dommages de tissu réduit la douleur postopératoire, le temps de rétablissement et la morbidité postopératoire comparée à l'amygdalectomie sous l'anesthésie générale. Ceci est en accord avec la littérature actuelle16,17,18,19,20,21,22,23,24 ,25,26. En dépit de la résolution incomplète potentielle de la maladie d'amygdale avec LE CO2LT, beaucoup de patients préfèrent CO2LT au co2LT au toamygdaleectomy une fois informés de leurs options. Cette préférence a été constamment rapportée prospectivement (pré-chirurgie) et rétrospectivement (au suivi)12. Nous croyons donc que le CO2LT comble une lacune dans les options de traitement pour les maladies liées aux amygdales, tant du point de vue des médecins que du point de vue des patients. Les études en cours devraient fournir un meilleur aperçu de la valeur du CO2LT chez les adultes atteints de maladies amygdales13.
Il existe une grande variété de techniques et d'appareils disponibles pour effectuer une amygdaltomie, chacun avec ses propres avantages et inconvénients potentiels. Les dispositifs chirurgicaux utilisés en plus du CO2-laser comprennent les microdebriders, les coblateurs, les ciseaux chirurgicaux, la radiofréquence sondes d'ablation, instruments de thérapie thermique interstitiel et lasers à diodes. Il n'y a aucune preuve concluante favorisant n'importe quel instrument au-dessus d'un autre pour l'amygdatou tomy chez les adultes27. Les microdebriders, les coblateurs et les lasers CO2sont parmi les instruments les plus fréquemment utilisés pour l'amygdat28. Les rapports sur l'efficacité, la douleur et les complications postopératoires varient, mais les preuves actuelles suggèrent l'efficacité égale de l'amygdalectomie comparée à l'amygdalectomie avec moins de douleur postopératoire et de complications27,28, indépendamment de méthode d'amygdaltomie.
Même si la chirurgie des amygdales sous anesthésie locale a été décrite depuis des décennies, elle n'est pas effectuée souvent dans la pratique actuelle16,29,30,31. Beaucoup d'oto-rynngologues sont mal à l'aise avec l'idée de la chirurgie des amygdales sous anesthésie locale. Cela peut être dû en partie à un manque d'expérience avec cette forme spécifique de chirurgie des amygdales ainsi que des préoccupations sur les voies respiratoires et le contrôle des saignements30.
CO2LT présente des avantages logistiques évidents. Tout d'abord, l'utilisation de seulement anesthésiques locaux évite la nécessité d'une équipe d'anesthésie. Deuxièmement, l'opération peut être effectuée en consultation externe et il n'est pas nécessaire d'avoir une salle d'opération. Troisièmement, les instruments chirurgicaux utilisés avec CO2LT ne sont pas jetables et seul le stylo laser doit être stérilisé après utilisation. La stérilisation du stylo laser est une procédure simple pour tout service stérile central. Ces facteurs conduisent tous à une réduction des coûts. D'autre part, l'utilisation d'un laser nécessite une salle d'intervention spécialisée répondant aux normes locales de sécurité laser.
Nous excluons actuellement des patients présentant une histoire d'abcès périonsillar en raison du risque intrinsèque dans ces patients de l'abcès périonsillar récurrent (14%)32. Le risque de récidive est nul chez les patients après amygdalectomie33. Dans l'amygdale, le tissu résiduel peut mener à une répétition d'un abcès. Nous conseillons également d'exclure les patients sous anticoagulants ou présentant des troubles de la coagulation du traitement par CO2LT. Même si notre expérience est que les sitesde saignement peuvent facilement être gérés avec le CO 2-laser, ou si nécessaire, avec la coagulation bipolaire. Le fait que le patient soit conscient et non intubé pourrait compliquer le traitement per-opératoire de saignement plus profond dû à la coagulation diminuée. Si nécessaire, le patient peut être amené sous anesthésie complète et le site de saignement peut être arrêté avec la diathermie ou la ligature, semblable au saignement postopératoire après amygdalectomie. Dans le cas de notre expérience patiente, un tel événement ne s'est jamais produit. Nous estimons que la nécessité d'utiliser la coagulation bipolaire sous anesthésie locale est d'environ 2 % des cas.
En outre, pour le moment nous n'avons jamais eu à arrêter un cas de CO2LT tôt dû à un patient peu coopératif. Incidemment un gag-réflexe fort a mené au laser-traitement sous-optimal de la partie inférieure de l'amygdale. Dans ces cas, l'envoi du patient à la maison avec notre programme de formation gag-réflexe a mené au traitement réussi du tissu restant d'amygdale pendant une procédure suivante de CO2LT. Il est important de noter que ces chiffres et caractéristiques procédurales sont basés sur l'expérience personnelle des auteurs dans un seul centre et devraient être évalués dans d'autres études.
Disclosures
La publication en libre accès de ce manuscrit a été soutenue par Lumenis.
Acknowledgments
Aucun.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Carpule syringe and local anesthetic (e.g., xylocaïne:adrenaline 1:80.000) | n/a | n/a | n/a |
| CO2 Laser system | Lumenis | AcuPulse DUO CO2 laser | F125 CO2 Laser System |
| Coagulation device | Erbe | Erbe ICC 80 Surgical Generator With Footswitch | n/a |
| Laser safety goggles | Lumenis | Laservision goggles AX0000068 | n/a |
| Operating chair | n/a | n/a | With possibilities for the patient to sit upright (e.g., opthalmic chair or dental chair) |
| Operating room which meets the local laser-safety standards | n/a | n/a | n/a |
| Suction device | TBH | TBH LN 100 or 2000 | Air suction and filtration device |
| Surgical masks | 3M | 3M 7502 mask with 2138 P3 filters | n/a |
| Wooden tongue depressor | n/a | n/a | Do not use metal tongue depressors |
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