Summary
Nous présentons un protocole pour montrer l'installation d'un connecteur sans aiguille avec déplacement positif sur un cathéter veineux central.
Abstract
Les connecteurs sans aiguilleont ont été initialement conçus et promus pour éviter l'exposition au sang pour les travailleurs de la santé. Certaines données récentes suggèrent que la dernière génération de connecteurs (avec déplacement positif) peut être d'intérêt pour réduire les infections veineuses centrales. Nous utilisons des connecteurs sans aiguille depuis plusieurs années dans notre unité de soins intensifs et nous présentons ici un protocole pour l'installation de ces connecteurs sur les cathéters veineux centraux. Après l'insertion du cathéter et le contrôle de la perméabilité des lignes, les connecteurs doivent être purgés avec 0,9% NaCl avant d'être connectés. Les connecteurs remplacent tous les bouchons jetables utilisés sur les robinets d'arrêt et les collecteurs d'infusion. Tous les connecteurs sont changés tous les 7 jours comme recommandé par le fabricant (sauf lorsqu'il y a contamination macroscopique, ce qui nécessite un changement immédiat du connecteur). Avant chaque injection, le connecteur doit être désinfecté pendant au moins 3 secondes avec 70% d'alcool isopropyl. Les connecteurs ne doivent pas être déconnectés (à moins d'être modifiés), car l'injection se fait par l'appareil. La mise en place des connecteurs augmente légèrement le temps total requis pour placer le cathéter et il n'y a aucune preuve formelle que ces connecteurs réduisent l'incidence des complications infectieuses ou thrombotiques. Cependant, ces dispositifs simplifient la gestion des lignes veineuses centrales et empêchent le circuit du cathéter de « s'ouvrir » une fois qu'il a été installé stérilement.
Introduction
Les infections veineuses centrales de cathéter (CRI) sont une complication grave des cathéters veineux centraux dans l'unité de soins intensifs (ICU). La baisse du CRI demeure un objectif toujours présent, avec un objectif final de « zéro infection liée au cathéter »1. Les connecteurs sans aiguilleont ont été initialement conçus et promus pour éviter l'exposition au sang pour les travailleurs de la santé. Il y a deux conceptions principales des connecteurs : septum fendu (pas de pièces mobiles internes) etsystèmes fermés de valve (composants mobiles internes) mais les deux conceptions peuvent être combinées dans un connecteur 2. Les connecteurs sans aiguille sont classés en fonction du type de déplacement de liquide qui se produit après la déconnexion d'une valve luer mâle : négatif (reflux sanguin dans le cathéter), neutre et positif (avec une poussée de sang hors du cathéter lumen)2 , 3.
Certains connecteurs ont été décrits comme une cause d'infections liées au cathéter, en particulier dans l'unité de soins intensifs (USI)4,5,6. Une nouvelle génération de connecteurs sans aiguille s'est réduite d'une complexité interne minimale, une réduction ou l'élimination de l'espace interstitiel ou mort, un chemin fluide visible pour aider à évaluer la technique de rinçage appropriée, et une surface d'accès plate, etc. a été conçue pour réduire le risque d'infection. In vitro, ces connecteurs ont montré une faible colonisation bactérienne7. Il y a des recommandations globales du laboratoire fabriquant ces connecteurs ; cependant, il n'y a aucune description pratique de la façon de les installer sur des cathéters8. Par conséquent, il est possible que chaque équipe les utilise différemment. Par conséquent, nous proposons un protocole formalisé pour l'installation de ces connecteurs sur les lignes veineuses centrales de l'USI.
Nous présentons l'installation d'un connecteur sans aiguille à pression positive (PPNC) avec un piston de silicone interne dans notre ICU mais ce protocole s'applique à toute valve de déplacement positive. Cette soupape est un connecteur mécanique sans aiguille avec déplacement positif.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Préparation des connecteurs et des lignes d'infusion
- Récupérer les connecteurs de manière stérile.
- Sur le stopcock d'extension à 3 voies, visser 1 connecteur dans chaque prise du robinet et 1 connecteur dans l'extrémité de la ligne d'extension. Prenez 0,9% NaCl avec une seringue de 50 ml pour purger l'extension et les lignes. Purger chaque extension à 3 voies avec 0,9% NaCl à travers les 2 connecteurs du stopcock.
- Prenez le collecteur d'infusion. Dévisser chaque bouchon à usage unique. Vissez 1 connecteur dans chaque prise du collecteur pour remplacer les bouchons. Purger la ligne d'infusion à travers chaque connecteur en tournant chaque stopcock séquentiellement.
REMARQUE: À la fin de cette étape, il ya 3 extensions avec stopcock 3 voies avec connecteurs purgés et un collecteur d'infusion avec connecteurs purgés.
2. Placement du cathéter
- Placez le cathéter veineux central stérilement selon la pratique habituelle dans l'unité ou un protocole précédemment décrit9.
- Vérifiez la perméabilité de chaque ligne par aspiration de sang, puis réinjection de 0,9% sérum NaCl. Pincez les lignes.
3. Installation des connecteurs
- Vissez le connecteur de l'extension de chaque stopcock à 3 voies dans chaque ligne de cathéter. Ces connecteurs, directement reliés aux lignes du cathéter, sont les « connecteurs proximal ». Déserrer les lignes.
- Connectez la ligne de perfusion à l'un des connecteurs du stopcock à 3 voies de la ligne distale.
REMARQUE : Il n'est pas nécessaire de placer un garde-veinesur le collecteur ou les extensions.
4. Utilisation de connecteurs et de lignes d'infusion
- Avant chaque perfusion, désinfecter l'extrémité du connecteur pendant 3 s avec une compresse stérile imbibée d'alcool isopropyl à 70 %. Connectez la seringue ou le tube directement au connecteur en baissant et en injectant. Après injection ou perfusion, dévisser l'appareil. Ne retirez pas le connecteur.
- Si nécessaire, rincer une ligne inutilisée avec 3 ml de salin. Il n'est pas nécessaire de serrer ou d'infuser une ligne inutilisée avec un garde veineux. Laissez la valve proximale en place même si la ligne n'est pas perfusé.
5. Remplacement et entretien des connecteurs et des lignes d'infusion
- Changez toujours les connecteurs tous les 7 jours à l'exception des connecteurs proximal. Ainsi, chaque semaine, l'infirmière prépare les extensions avec un stopcock à 3 voies et le collecteur d'infusion dans des conditions stériles (voir l'étape 1).
- Dévisser les extensions utilisées à la valve proximale et visser les nouvelles extensions stériles et purgées au cathéter sur le connecteur proximal (voir l'étape 3).
- Ne modifiez un connecteur proximal que s'il est souillé (pour maintenir le cathéter dans un système "fermé").
- En cas de contamination macroscopique, rincer le connecteur avec 10 ml de 0,9% NaCl. S'il y a encore contamination, remplacez le connecteur. En cas de transfusion, infusion de solution lipidique (p. ex. propofol) ou nutrition parentérale, changer les tubes et les connecteurs de la ligne concerné toutes les 24 heures.
- Modifier d'autres lignes d'infusion et tubes selon les pratiques et les protocoles de chaque unité.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Une fois que tous les éléments sont en place, le cathéter a des connecteurs sur presque toutes les jonctions entre deux lignes d'infusion (Figure 1). Ainsi, il a des connecteurs proximal sur chaque ligne et deux connecteurs sur les prises des extensions à 3 voies (Figure 2). Chaque ligne d'infusion a des connecteurs à toutes ses prises femelles (Figure 3). Une fois l'assemblage en place, toute injection ou perfusion (continue ou discontinue) doit être faite, après la désinfection, par l'un des connecteurs des lignes ou des extensions d'infusion (figure 4).
Le maintien des connecteurs en place maintient le système d'infusion fermé ainsi que stérile monté et minimise le risque de contamination bactérienne. L'un de nos travaux antérieurs, la première étude qui a analysé ces dispositifs de façon prospective sur plusieurs années, a montré une diminution significative de l'incidence des CRI au cours de la période de six ans encadrant l'introduction des connecteurs (figure 5)10. Dans ce travail, l'incidence de CRI avant d'utiliser des connecteurs était de 6,2 CRI/1000 cathéter-jour contre 2,7 CRI/1000 cathéter-jours après utilisation des connecteurs10. De plus, nous n'avons constaté aucune augmentation du CRI après le début de l'utilisation du connecteur (figure 5) et il n'y avait aucune différence significative concernant le type d'espèces bactériennes impliquées dans le CRI10. Nous n'avons identifié aucune complication spécifique liée à l'utilisation de ces connecteurs pendant ces années d'utilisation.
Figure 1 : Vue globale du cathéter une fois que les connecteurs ont été placés. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 2 : Partie proximale du cathéter avec connecteurs proximal (A) et connecteurs sur le stopcock d'extension à 3 voies (B). Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 3 : Collecteur de 4 ports avec connecteurs. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 4 : Étapes d'injection par un connecteur. (A) Désinfecter la surface du connecteur pendant 3 secondes avec 70% d'alcool isopropyl. Attendez que le connecteur soit sec. (B) Insérez la pointe de la seringue ou de l'infuseur dans le connecteur. (C) Injecter ou infuser le médicament. (D) Retirez la seringue ou l'infuseur. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 5 : Évolution de l'incidence des infections liées au cathéter avant et après l'utilisation de connecteurs. Figure tirée de Clavier et coll.10Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
La mise en place des connecteurs augmente légèrement le temps total requis pour placer le cathéter. Cependant, leur utilisation présente plusieurs avantages : pas besoin de maintenir une perfusion saline continue pour les lignes non infusées, arrêt rapide de l'infusion des lignes si nécessaire (en cas de transport urgent du patient par exemple), pas besoin d'utiliser des bouchons à usage unique fois par jour pour fermer les lignes d'infusion. L'utilisation de connecteurs simplifie l'utilisation quotidienne des lignes d'infusion de cathéter sans aucune complication particulière. Il convient de noter que pendant nos quatre années d'expérience de ces connecteurs PPNC il n'y a eu aucune complication avec l'administration rapide de fluide tandis que ceci a été décrit avec d'autres types de connecteurs11. Il est essentiel de maintenir l'asepsis complète lors de l'installation des connecteurs afin de garder le système d'infusion fermé. En outre, un examen régulier des connecteurs pour la contamination est essentiel pour être en mesure de rincer ou de changer les connecteurs impliqués et d'éviter la croissance bactérienne. Un travail récent rapporte l'efficacité in vitro d'une technique de rinçage pulsatif pour empêcher la colonisation bactérienne des dispositifs vasculaires d'accès mais cette technique n'a pas été évaluée directement sur les connecteurs sans aiguille12. En raison de l'aspect technique de ce type de connecteur, les infirmières doivent être formées avant d'utiliser ces connecteurs dans la pratique quotidienne. Dans ce contexte, l'utilisation de la technique aseptique non tactile, qui est une méthode sûre pour la gestion des dispositifs intravasculaires, est très pertinente13. Ainsi, même après la mise en place des connecteurs, le contact direct avec les connecteurs doit être minimisé autant que possible afin de minimiser le risque de contamination. Dans ce contexte, l'utilisation d'un bouchon désinfectant sur les connecteurs sans aiguille peut aider à limiter le contact avec les connecteurs et est efficace pour réduire les infections de la circulation sanguine associées à la ligne centrale14.
L'inclusion de tubes d'extension, de stopcocks et de collecteurs augmente la complexité du système et l'expose à un risque de contamination des robinets et des collecteurs15. Notre choix d'extensions et de lignes de perfusion est le résultat d'une réflexion sur l'équilibre entre la sécurité des patients et le risque infectieux. Aux soins intensifs, l'infusion ininterrompue continue de certains médicaments est essentielle (p. ex. catécholamine, sédation). Dans notre protocole, l'utilisation d'un stopcock d'extension à 3 voies permet de faire facilement des relais de médicaments sans jamais interrompre l'infusion, ce qui est une garantie de sécurité pour le patient. L'utilisation d'un collecteur unique de 4 ports avec une ligne de perfusion permet l'infusion de plusieurs médicaments simultanément (par exemple, antibiotiques, analgésiques, insuline), mais le nombre de ces collecteurs devrait être limité pour prévenir le risque d'infection.
Certaines études ont montré un intérêt pour un système fermé pour prévenir la colonisation et les infections par cathéter16,17. En outre, plusieurs études ont rapporté une diminution de l'infection par cathéter après avoir utilisé ppNCs10,18,19. Il est également possible que ces connecteurs puissent diminuer les occlusions thrombotiques de cathéter, mais il n'y a pas suffisamment de preuves pour conclure un lien causal direct entre les connecteurs sans aiguille et les occlusions de cathéter20,21. En outre, les données dans la littérature soutiennent l'utilisation sûre et prolongée de ces dispositifs10,16,19. Cependant, différents départements peuvent parfois utiliser différentes méthodes pour monter des connecteurs sur des lignes d'infusion et la plupart des études ne décrivent pas la méthode utilisée pour installer des connecteurs sur les cathéters. Il pourrait sembler intéressant que des études sur les connecteurs rapportent leur protocole d'installation afin de mieux évaluer les différences potentielles de pratique entre les équipes.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
TC, PG et BV ont déjà mené une étude sur les valves PPNC. BD a fourni les connecteurs pour ce travail précédent, mais n'a joué aucun rôle dans l'initiation de l'essai, la conception de l'étude, la collecte de données, l'analyse des données, l'interprétation des données, la rédaction du rapport ou la décision de soumettre. Les autres auteurs n'ont rien à révéler. La rédaction de ce protocole a été officialisée en 2013 avec validation par les consultants carefusion.
Acknowledgments
Les auteurs sont reconnaissants à Nikki Sabourin-Gibbs, du CHU de Rouen, pour son aide dans l'édition du manuscrit. Les auteurs souhaitent remercier le service de communication du CHU de Rouen et les équipes du Centre de Formation Médicale pour leur participation au tournage vidéo.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| BD MaxZero™ needle-free connector | Becton Dickinson | MZ1000-07 | we present the installation of the connector with MaxZero but this protocol is applicable with any positive displacement valve. |
| 4-port mannifold with PE/PVC extension | Cair-LGL | RPB4310A | |
| PE/PVC extension line with 3-way stopcock | Cair-LGL | PE3302M | |
| NaCl 0.9% 250 ml | Baxter | 2B1322 | |
| BD Plastipak™ 50mL Luer-Lock Syringe | BECTON DICKINSON MEDICAL | 613-3925 |
References
- Worth, L. J., McLaws, M. L. Is it possible to achieve a target of zero central line associated bloodstream infections. Current Opinion in Infectious Diseases. 25 (6), 650-657 (2012).
- Kelly, L. J., Jones, T., Kirkham, S. Needle-free devices: keeping the system closed. British Journal of Nursing (Mark Allen Publishing). 26 (2), 14-19 (2017).
- Casey, A. L., Karpanen, T. J., Nightingale, P., Elliott, T. S. The risk of microbial contamination associated with six different needle-free connectors. British Journal of Nursing (Mark Allen Publishing). 27 (2), 18-26 (2018).
- Salgado, C. D., Chinnes, L., Paczesny, T. H., Cantey, J. R. Increased rate of catheter-related bloodstream infection associated with use of a needleless mechanical valve device at a long-term acute care hospital. Infection Control and Hospital Epidemiology. 28 (6), 684-688 (2007).
- Jarvis, W. R. Health care-associated bloodstream infections associated with negative- or positive-pressure or displacement mechanical valve needleless connectors. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America. 49 (12), 1821-1827 (2009).
- Btaiche, I. F., Kovacevich, D. S., Khalidi, N., Papke, L. F. The effects of needleless connectors on catheter-related bloodstream infections. American Journal of Infection Control. 39 (4), 277-283 (2011).
- Chernecky, C., Waller, J. Comparative evaluation of five needleless intravenous connectors. Journal of Advanced Nursing. 67 (7), 1601-1613 (2011).
- Infusion Resource Library - BD. 67 (7), Available from: https://www.bd.com/en-us/offerings/capabilities/infusion/infusion-resource-library?contenttype=22_productline=115 1601-1613 (2019).
- Kim, S. C., Klebach, C., Heinze, I., Hoeft, A., Baumgarten, G., Weber, S. The supraclavicular fossa ultrasound view for central venous catheter placement and catheter change over guidewire. Journal of Visualized Experiments. (94), 52160 (2014).
- Clavier, T., et al. Impact of MaxZeroTM needle-free connector on the incidence of central venous catheter-related infections in surgical intensive care unit. Australian Critical Care: Official Journal of the Confederation of Australian Critical Care Nurses. , (2018).
- Lehn, R. A., Gross, J. B., McIsaac, J. H., Gipson, K. E. Needleless connectors substantially reduce flow of crystalloid and red blood cells during rapid infusion. Anesthesia and Analgesia. 120 (4), 801-804 (2015).
- Ferroni, A., et al. Pulsative flushing as a strategy to prevent bacterial colonization of vascular access devices. Medical Devices (Auckland, N.Z). 7, 379-383 (2014).
- Flynn, J. M., Keogh, S. J., Gavin, N. C. Sterile v aseptic non-touch technique for needle-less connector care on central venous access devices in a bone marrow transplant population: A comparative study. European Journal of Oncology Nursing: The Official Journal of European Oncology Nursing Society. 19 (6), 694-700 (2015).
- Merrill, K. C., Sumner, S., Linford, L., Taylor, C., Macintosh, C. Impact of universal disinfectant cap implementation on central line-associated bloodstream infections. American Journal of Infection Control. 42 (12), 1274-1277 (2014).
- Mermel, L. A., Bert, A., Chapin, K. C., LeBlanc, L. Intraoperative stopcock and manifold colonization of newly inserted peripheral intravenous catheters. Infection Control and Hospital Epidemiology. 35 (9), 1187-1189 (2014).
- Rosenthal, V. D., Maki, D. G. Prospective study of the impact of open and closed infusion systems on rates of central venous catheter-associated bacteremia. American Journal of Infection Control. 32 (3), 135-141 (2004).
- Bouza, E., et al. A needleless closed system device (CLAVE) protects from intravascular catheter tip and hub colonization: a prospective randomized study. The Journal of Hospital Infection. 54 (4), 279-287 (2003).
- Tabak, Y. P., Jarvis, W. R., Sun, X., Crosby, C. T., Johannes, R. S. Meta-analysis on central line-associated bloodstream infections associated with a needleless intravenous connector with a new engineering design. American Journal of Infection Control. 42 (12), 1278-1284 (2014).
- Wallace, M. C., Macy, D. L. Reduction of Central Line-Associated Bloodstream Infection Rates in Patients in the Adult Intensive Care Unit. Journal of Infusion Nursing: The Official Publication of the Infusion Nurses Society. 39 (1), 47-55 (2016).
- Btaiche, I. F., Kovacevich, D. S., Khalidi, N., Papke, L. F. The effects of needleless connectors on catheter-related thrombotic occlusions. Journal of Infusion Nursing: The Official Publication of the Infusion Nurses Society. 34 (2), 89-96 (2011).
- Williams, A. Catheter Occlusion in Home Infusion: The Influence of Needleless Connector Design on Central Catheter Occlusion. Journal of Infusion Nursing: The Official Publication of the Infusion Nurses Society. 41 (1), 52-57 (2018).
