Summary
Presentamos un protocolo para mostrar la instalación de un conector sin aguja con desplazamiento positivo en un catéter venoso central.
Abstract
Los conectores sin agujas fueron diseñados y promovidos inicialmente para evitar la exposición a la sangre para los trabajadores sanitarios. Algunos datos recientes sugieren que la última generación de conectores (con desplazamiento positivo) puede ser de interés para reducir las infecciones de la línea venosa central. Hemos estado usando conectores sin agujas durante varios años en nuestra unidad de cuidados intensivos y aquí presentamos un protocolo para instalar estos conectores en catéteres venosos centrales. Después de la inserción del catéter y el control de la permeabilidad de las líneas, los conectores deben purgarse con 0.9% NaCl antes de ser conectados. Los conectores reemplazan todas las tapas desechables utilizadas en los tapones y colectores de perfusión. Todos los conectores se cambian cada 7 días según lo recomendado por el fabricante (excepto cuando hay contaminación macrocópica, lo que requiere un cambio inmediato del conector). Antes de cada inyección, el conector debe desinfectarse durante al menos 3 segundos con un 70% de alcohol isopropílico. Los conectores no deben desconectarse (a menos que se cambien), ya que la inyección se realiza a través del dispositivo. La configuración de los conectores aumenta ligeramente el tiempo total necesario para colocar el catéter y no hay evidencia formal de que estos conectores reduzcan la incidencia de complicaciones infecciosas o trombóticas. Sin embargo, estos dispositivos simplifican el manejo de las líneas venosas centrales y evitan que el circuito del catéter se "abra" una vez que se ha instalado estérilmente.
Introduction
Las infecciones relacionadas con el catéter venoso central (CRI, por sus aires) son una complicación grave de los catéteres venosos centrales en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La disminución de la CRI sigue siendo un objetivo siempre presente, con un objetivo final de "infección relacionada con el catéter cero"1. Los conectores sin agujas fueron diseñados y promovidos inicialmente para evitar la exposición a la sangre para los trabajadores sanitarios. Hay dos diseños principales de conectores: tabique dividido (sin piezas móviles internas) ysistemas de válvulas cerradas (componentes móviles internos), pero ambos diseños se pueden combinar en un conector 2. Los conectores sin aguja se clasifican según el tipo de desplazamiento de fluido que se produce después de la desconexión de una válvula Luer macho: negativa (reflujo sanguíneo en el catéter), neutra y positiva (con un empuje de sangre fuera del lumen del catéter)2 , 3.
Algunos conectores han sido descritos como una causa de infecciones relacionadas con el catéter, en particular en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)4,5,6. Una nueva generación de conectores sin aguja con una complejidad interna mínima, una reducción o eliminación del espacio intersticial o muerto, una ruta de fluido visible para ayudar a evaluar la técnica de lavado adecuada, y una superficie de acceso plana, etc. ha sido diseñada para reducir el riesgo infección. In vitro, estos conectores han demostrado baja colonización bacteriana7. Hay recomendaciones globales del laboratorio que fabrica estos conectores; sin embargo, no hay una descripciónpráctica de cómo instalarlos en catéteres 8. Por lo tanto, es posible que cada equipo los use de manera diferente. Por lo tanto, proponemos un protocolo formalizado para la instalación de estos conectores en líneas venosas centrales en la UCI.
Presentamos la instalación de un conector sin aguja de presión positiva (PPNC) con un pistón de silicona interno en nuestra UCI, pero este protocolo es aplicable con cualquier válvula de desplazamiento positivo. Esta válvula es un conector mecánico sin aguja con desplazamiento positivo.
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Protocol
1. Preparación de conectores y líneas de perfusión
- Recupere los conectores de forma estéril.
- En el tapón de extensión de 3 vías, atornille 1 conector en cada toma de la llave y 1 conector en el extremo de la línea de extensión. Tome un 0,9% de NaCl con una jeringa de 50 ml para purgar la extensión y las líneas. Purgue cada extensión de 3 vías con 0.9% NaCl a través de los 2 conectores de la caja de aparadores.
- Tome el colector de infusión. Desenrosque cada tapa de un solo uso. Atornille 1 conector en cada toma del colector para reemplazar las tapas. Purgue la línea de infusión a través de cada conector girando cada tapón secuencialmente.
NOTA: Al final de este paso, hay 3 extensiones con tapón de 3 vías con conectores purgados y un colector de perfusión con conectores purgados.
2. Colocación del catéter
- Coloque el catéter venoso central estérilmente de acuerdo con la práctica habitual en la unidad o un protocolo9descrito previamente.
- Compruebe la permeabilidad de cada línea por aspiración de sangre y luego reinyección de 0.9% NaCl suero. Sujeta las líneas.
3. Instalación de los conectores
- Atornille el conector de la extensión de cada tope de extensión de 3 vías en cada línea de catéter. Estos conectores, conectados directamente a las líneas del catéter, son los "conectores proximales". Desenganche las líneas.
- Conecte la línea del colector de perfusión a uno de los conectores de la línea de parada de 3 vías de la línea distal.
NOTA: No es necesario colocar un protector de vena en el colector o las extensiones.
4. Uso de conectores y líneas de perfusión
- Antes de cada perfusión, desinfecte el extremo del conector durante 3 s con una compresa estéril empapada en alcohol isopropílico al 70%. Conecte la jeringa o el tubo directamente al conector atornillando e inyectando. Después de la inyección o perfusión, desenrosque el dispositivo. No extraiga el conector.
- Si es necesario, enjuague una línea sin usar con 3 ml de salina. No hay necesidad de sujetar o infundir una línea no utilizada con un protector de vena. Deje la válvula proximal en su lugar incluso si la línea no está perfundida.
5. Reemplazo y mantenimiento de conectores y líneas de perfusión
- Cambie siempre los conectores cada 7 días, excepto los conectores proximales. Así, cada semana, la enfermera prepara las extensiones con el tapón de 3 vías y el colector de perfusión en condiciones estériles (ver paso 1).
- Desenrosque las extensiones utilizadas en la válvula proximal y atornille las nuevas extensiones estériles y purgadas al catéter en el conector proximal (ver paso 3).
- Sólo cambie un conector proximal si está sucio (para mantener el catéter en un sistema "cerrado").
- En caso de contaminación macrocópica, enjuague el conector con 10 ml de NaCl al 0,9%. Si todavía hay contaminación, sustituya el conector. En caso de transfusión, perfusión de solución lipídica (por ejemplo, propofol) o nutrición parenteral, cambie el tubo y los conectores de la línea de que se trate cada 24 horas.
- Cambie otras líneas de perfusión y tubos de acuerdo con las prácticas y protocolos de cada unidad.
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Representative Results
Una vez que todos los elementos están en su lugar, el catéter tiene conectores en casi todas las uniones entre dos líneas de perfusión (Figura1). Por lo tanto, tiene conectores proximales en cada línea y dos conectores en los zócalos de las extensiones de 3 vías (Figura2). Cada línea de perfusión tiene conectores en todas sus tomas hembra (Figura3). Una vez realizado el montaje, se deberá realizar cualquier inyección o perfusión (continua o discontinua), tras la desinfección, a través de uno de los conectores de las líneas o extensiones de perfusión (Figura4).
Mantener los conectores en su lugar mantiene el sistema de perfusión cerrado, así como montado estérilmente y minimiza el riesgo de contaminación bacteriana. Uno de nuestros trabajos anteriores, el primer estudio que analizó prospectivamente estos dispositivos a lo largo de varios años, mostró una disminución significativa en la incidencia de CRI durante el período de seis años enmarcando la introducción de los conectores (Figura 5)10. En este trabajo, la incidencia de CRI antes de utilizar conectores fue de 6,2 CRI/1000 días con catéter frente a 2,7 CRI/1000 días de catéter después de usar los conectores10. Además, no encontramos ningún aumento de la CRI después del comienzo del uso del conector (Figura5) y no hubo ninguna diferencia significativa con respecto al tipo de especies de bacterias involucradas en CRI10. No hemos identificado ninguna complicación específica asociada con el uso de estos conectores durante estos años de uso.
Figura 1: Vista global del catéter una vez colocados los conectores. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Parte proximal del catéter con conectores proximales (A) y conectores en el tapón de extensión de 3 vías (B). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Colector de 4 puertos con conectores. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Pasos de inyección a través de un conector. (A) Desinfectar la superficie del conector durante 3 segundos con 70% de alcohol isopropílico. Espere hasta que el conector esté seco. (B) Inserte la punta de la jeringa o del infusor en el conector. (C) Inyectar o infundir el medicamento. (D) Retire la jeringa o el infusor. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Evolución de la incidencia de infección relacionada con el catéter antes y después del uso de conectores. 10 Haga clic aquípara ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
La configuración de los conectores aumenta ligeramente el tiempo total necesario para colocar el catéter. Sin embargo, su uso tiene varias ventajas: no hay necesidad de mantener una perfusión salina continua para líneas no infundidas, detención rápida de la perfusión de las líneas si es necesario (en caso de transporte urgente del paciente, por ejemplo), no hay necesidad de utilizar tapas de un solo uso veces al día para cerrar las líneas de perfusión. El uso de conectores simplifica el uso diario de líneas de perfusión de catéter sin complicaciones particulares. Cabe señalar que durante nuestro sin más de cuatro años de experiencia en estos conectores PPNC no ha habido complicaciones con la administración rápida de fluidos, mientras que esto se ha descrito con otros tipos de conectores11. Es esencial mantener la asepsia completa al instalar los conectores para mantener el sistema de perfusión cerrado. Además, el examen regular de los conectores para detectar la contaminación es esencial para poder enjuagar o cambiar los conectores implicados y evitar el crecimiento bacteriano. Un trabajo reciente informa de la eficacia in vitro de una técnica de lavado pulsivo para prevenir la colonización bacteriana de dispositivos de acceso vascular, pero esta técnica no se ha evaluado directamente en conectores sin aguja12. Debido al aspecto técnico de este tipo de conector, las enfermeras deben ser entrenadas antes de usar estos conectores en la práctica diaria. En este contexto, el uso de Aseptic Non Touch Technique, que es un método seguro para la gestión de dispositivos intravasculares, es muy relevante13. Por lo tanto, incluso después de configurar los conectores, el contacto directo con los conectores debe minimizarse tanto como sea posible para minimizar el riesgo de contaminación. En este contexto, el uso de una tapa desinfectante en conectores sin aguja puede ayudar a limitar el contacto con los conectores y es eficaz en la reducción de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central14.
La inclusión de tubos de extensión, tapones y colectores aumentan la complejidad del sistema y lo exponen a un riesgo de contaminación de los tapones y colectores15. Nuestra elección de extensiones y líneas de perfusión es el resultado de una reflexión sobre el equilibrio entre la seguridad del paciente y el riesgo infeccioso. En la UCI, la perfusión continua ininterrumpida de ciertos medicamentos es esencial (por ejemplo, catecolamina, sedación). En nuestro protocolo, el uso de un tapón de extensión de 3 vías permite que los relés de medicación se hagan fácilmente sin interrumpir nunca la perfusión, lo que es una garantía de seguridad para el paciente. El uso de un colector único de 4 puertos con una línea de perfusión permite la infusión de varios fármacos simultáneamente (por ejemplo, antibióticos, analgésicos, insulina), pero el número de estos colectores debe limitarse para prevenir el riesgo de infección.
Algunos estudios han mostrado interés en un sistema cerrado para prevenir la colonización y las infecciones por catéter16,17. Además, varios estudios han reportado una disminución en la infección por catéter después de usar PPNCs10,18,19. También es posible que estos conectores puedan disminuir las oclusiones del catéter trombótico, pero no hay pruebas suficientes para concluir una relación causal directa entre los conectores sin aguja y las oclusiones del catéter20,21. Además, los datos de la literatura respaldan el uso seguro y prolongado de estos dispositivos10,16,19. Sin embargo, diferentes departamentos a veces pueden utilizar diferentes métodos para montar conectores en líneas de perfusión y la mayoría de los estudios no describen el método utilizado para instalar conectores en catéteres. Podría parecer interesante que los estudios sobre conectores informen de su protocolo de instalación para evaluar mejor las posibles diferencias de práctica entre los equipos.
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Disclosures
TC, PG y BV llevaron a cabo previamente un estudio sobre válvulas PPNC. BD proporcionó los conectores para este trabajo anterior, pero no tuvo ningún papel en la iniciación del ensayo, el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos, la redacción del informe o la decisión de presentar. Los otros autores no tienen nada que revelar. La redacción de este protocolo se formalizó en 2013 con la validación por parte de consultores de Carefusion.
Acknowledgments
Los autores están agradecidos a Nikki Sabourin-Gibbs, Hospital Universitario de Rouen, por su ayuda en la edición del manuscrito. Los autores quieren agradecer al departamento de comunicación del Hospital Universitario de Rouen y a los equipos del Centro de Formación Médica por su participación en la sesión de vídeo.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| BD MaxZero™ needle-free connector | Becton Dickinson | MZ1000-07 | we present the installation of the connector with MaxZero but this protocol is applicable with any positive displacement valve. |
| 4-port mannifold with PE/PVC extension | Cair-LGL | RPB4310A | |
| PE/PVC extension line with 3-way stopcock | Cair-LGL | PE3302M | |
| NaCl 0.9% 250 ml | Baxter | 2B1322 | |
| BD Plastipak™ 50mL Luer-Lock Syringe | BECTON DICKINSON MEDICAL | 613-3925 |
References
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