Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

إعادة تأهيل المحرك المنظم بعد عمليات نقل الأعصاب الانتقائية

Published: August 15, 2019 doi: 10.3791/59840
Automatic Translation
1,2,3, 1,4, 2, 1,5
1Clinical Laboratory for Bionic Extremity Reconstruction, Medical University of Vienna, 2Bioengineering Department, Imperial College London, 3Master's Degree Program Health Assisting Engineering, University of Applied Sciences FH Campus Wien, 4Department of Orthopedics and Trauma Surgery, Medical University of Vienna, 5Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Department of Surgery, Medical University of Vienna

Summary

هنا، نقدم بروتوكول لإعادة التأهيل الحركي للمرضى الذين يعانون من إصابات الأعصاب الشديدة وجراحة نقل الأعصاب الانتقائية. وهو يهدف إلى استعادة وظيفة المحرك اقتراح عدة مراحل في تعليم المرضى، والعلاج في مرحلة مبكرة بعد الجراحة والتدخلات لإعادة التأهيل بعد إعادة التعصيب بنجاح هدف العصب.

Abstract

بعد إصابات الأعصاب الشديدة، توفر عمليات نقل الأعصاب الانتقائية فرصة لاستعادة الوظيفة الحركية والحسية. يعتمد الانتعاش الوظيفي على إعادة التعصيب الناجح للأهداف في المحيط وعلى عملية إعادة تعلم المحرك التي تنطوي على اللدونة القشرية. في حين أن هناك عددا متزايدا من الطرق لتحسين إعادة التأهيل، وتنفيذها الروتيني في بيئة سريرية لا يزال يشكل تحديا بسبب تعقيدها وطول مدتها. ولذلك، تقدم توصيات بشأن استراتيجيات إعادة التأهيل بهدف توجيه الأطباء والمعالجين من خلال عملية إعادة التأهيل الطويلة الأمد وتقديم تعليمات تدريجية لدعم إعادة التعلم الحركي.

مباشرة بعد جراحة نقل الأعصاب، لا توجد وظيفة المحرك، وينبغي أن يركز العلاج على تعزيز النشاط في مناطق القشرة الحسية الحركية في جزء الجسم المشلول. بعد حوالي شهرين إلى ستة أشهر (اعتمادا على شدة وطريقة الإصابة، والمسافة من تجديد الأعصاب والعديد من العوامل الأخرى)، يمكن الكشف عن النشاط الحركي الأول عن طريق التصوير الكهربائي (EMG). في هذه المرحلة من إعادة التأهيل، يتم استخدام التغذية المرتدة متعددة الوسائط لإعادة تعلم وظيفة المحرك. وهذا أمر بالغ الأهمية خاصة بعد نقل الأعصاب، مع تغير أنماط تنشيط العضلات بسبب الاتصال العصبي المتغير. وأخيرا، يجب أن تكون قوة العضلات كافية للتغلب على الجاذبية / مقاومة العضلات العدائية وتصلب المفاصل، ويمكن تنفيذ مهام أكثر وظيفية في إعادة التأهيل.

Introduction

توفر عمليات نقل الأعصاب الانتقائية فرصة لاستعادة وظيفة المحرك بعد إصابات الأعصاب عند التعافي باستخدام الانلل العصبي أو إصلاح الأعصاب أو ترقيع الأعصاب لا يمكن توقع1أو2. المؤشرات المحتملة لنقل الأعصاب هي إصابات الأعصاب البعيدة الشديدة، والإصابات من نوع الفرج، وعدم وجود جذور الأعصاب المتاحة للتطعيم، وتندب واسعة النطاق في موقع الإصابة وتأخر إعادة الإعمار3،4. بعد إصابة العصب الحركي، وإعادة الإعمار هو الوقت الحرج كما انحطاط أنسجة العضلات ولوحات نهاية المحرك تسمح فقط لإعادة تقوية العضلات الناجحة في غضون 1-2 سنوات بعد الإصابة5،6. هنا، توفر عمليات نقل الأعصاب ميزة وقت إعادة التعصيب القصير نسبياً بعد الجراحة، لأنها تسمح بتعمّد الأعصاب بالقرب من الهدف. هذا الإجراء، المعروف أيضا باسم العصبية، ينطوي على إعادة توجيه جراحية للعصب سليمة (العصب المانح) إلى الجزء القاصي من العصب المتلقي. كما أن هذا الاتصال هو القاصي إلى الموقع التالف للعصب المتلقي، فإنه يسمح تجاوز الجزء العصبي المصاب7.

كما يتم تغيير المسارات العصبية بعد جراحة نقل الأعصاب، لا يمكن علاج المرضى مع بروتوكولات العلاج بعد الجراحة القياسية تستخدم خلاف ذلك بعد إصلاح الأعصاب المباشرة8،9. وفي حين أن المحاور المانحة تنمو لتصبح الهدف الجديد، فإنها تتولى وظيفة لم يكن لديها من قبل في حين أن القشرية لا تزال متصلة بوظيفتها الأصلية. على سبيل المثال، يتم استخدام نقل العصب الزندي أوبرلين لاستعادة مرونة الكوع بعد ضرر لا يمكن إصلاحه على الجذع العلوي أو جذور الأعصاب C5 و C61. كما هو مبين في الشكل 1، فإنه ينطوي على نقل واحد أو أكثر من اللفافات العصبية الزندية إلى فرع المحرك العضلي الجلدي من عضلة العضلة ذات الرأسين10. ومع ذلك، بعد إعادة التعصيب الناجحة، لا تزال هذه اللفافات من العصب الزندي متصلة بوظيفتها السابقة من مرونة الإصبع و/ أو اختطاف الزنار ومرونة المعصم. على المستوى الوظيفي وهذا يعني أنه في بداية إعادة التأهيل ، يحتاج المريض إلى التركيز على وظيفة العصب السابقة (إغلاق اليد) من أجل تنشيط وتقوية العضلات المتلقية (تقلص العضلة ذات الرأسين). ويعرف هذا النهج أيضا باسم "نهج إعادة التأهيل المركز على تنشيط الجهات المانحة"9.

Figure 1
الشكل 1: توضيح تخطيطي للمبدأ الوظيفي لنقل العصب إلى العضلات والجلدية. (أ) في الشخص السليم ، هناك فصل واضح بين النشاط في القشرة الحركية لوظائف الأعصاب / المفاصل المختلفة كما هنا العصب العضلي الجلدي (الأحمر) والعصب الزندي (الأزرق). (ب) بعد إصابة العصب العضلي الجلدي ، لا يمكن تنشيط عضلة العضلة ذات الرأسين ، في حين أن العصب الزندي غير المصاب (باللون الأزرق) لا يزال يعمل. (C). بعد نقل العصب أوبرلين وإعادة innervation، اللفافات من العصب الزندي السيطرة على عضلات العضلة ذات الرأسين، فضلا عن جميع العضلات الأخرى innervated تشريحيا من قبل العصب الزندي. قبل حدوث إعادة تنظيم القشرية ، يتم تنشيط كلا العضلات معا كما لا يوجد فصل القشرية بين هذه الألياف العصبية (باللون الأزرق). (د) مع إعادة التأهيل الناجحة ، تعلم المريض استخدام بعض المحاور القشرية لوظائف العصب الزندي "العادي" (باللون الأزرق) ، في حين أن البعض الآخر (باللون الأرجواني) يسيطر الآن على عضلة العضلة ذات الرأسين. وهذا يسمح حركة مستقلة من كل من مجموعات العضلات. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

في حين أن فهم هذا المفهوم هو أساس إعادة التأهيل الناجحة، فإن إعادة تعلم الأنماط الحركية الجديدة يمكن أن تكون صعبة للمرضى والأطباء. ويرجع ذلك إلى طول مدة إعادة التأهيل، وتعقيد تجديد الأعصاب وإعادة التعصيب وكمية محدودة من النشاط العضلي يمكن ملاحظتها مباشرة خلال إعادة التعصيب في وقت مبكر8. وبصرف النظر عن التغيرات في الجهاز العصبي المحيطي، هناك وعي متزايد بين الجراحين والمعالجين لأهمية التغيرات في الجهاز العصبي المركزي (CNS)، أي إعادة تنظيم اليد الحركية والمناطق القشرية الحسية التي تحدث كما نتيجة لdenervation11. عندما يتم حرمان المدخلات العصبية إلى الجهاز العصبي الوطني ، فإن المنطقة القشرية المرتبطة بها تتضاءل إلى حد ما على حساب المناطق المجاورة12. استعادة وظيفة، وبالتالي، يعتمد على الانتعاش المركزي لتمثيلها في الدماغ. في غضون السنوات الأخيرة، أدى استخدام أساليب التغذية المرتدة الحيوية8 والنهج لدعم إعادة تنظيم القشرية13،14،15 إلى إمكانيات موسعة في إعادة التأهيل بعد نقل الأعصاب. ومع ذلك، نظرا لتعقيد العلاج بعد الجراحة، من المهم توفير التدخلات الصحيحة في الوقت المناسب13.

ولذلك، فإن الهدف من هذا البروتوكول المنظم لإعادة التأهيل بعد عمليات نقل الأعصاب الانتقائية هو توفير نهج عملي وكلي لدعم استعادة المحركات. وهو يستند إلى التوصيات الحالية وتجربة المؤلفين في دمجها في بيئة سريرية. ويهدف البروتوكول إلى توجيه الأطباء والمعالجين المهنيين والفيزيائيين وغيرهم من المهنيين الصحيين من خلال عملية إعادة التأهيل الطويلة الأمد.

تم تقييم هذا البروتوكول المنظم لإعادة تأهيل السيارات في دراسة جدوى8 في خمسة مرضى يعانون من إصابات الضفيرة العضدية كما هو مبين في الجدول 1. تلقى كل منهم العديد من عمليات نقل الأعصاب (بعضها في تركيبة مع الطعوم العصبية) لاستعادة وظيفة الطرف العلوي. ولذلك، وتوخيا للوضوح، عند وصف تدخلات محددة في هذا البروتوكول، فإنها تشير إلى الطرف العلوي. في التفاصيل، ونحن نأخذ نقل العصب ulnar أوبرلين10 كمثال، الذي تم تنفيذه في المرضى 1-3. لهذا، نشير إلى أجزاء من العصب الزندي بأنها العصب المانح والعصب العضلي الجلدي هو العصب المتلقي. وهكذا، فإن العضلة ذات الرأسين والعضلات العضدية هي العضلات المتلقية التي يتم إعادة innervated من قبل أجزاء من العصب الزندي. وظيفيا، وهذا يعني أنه بعد تفعيل المانح ة التركيز على النهج9، وتستخدم الحركات المرتبطة النشاط العصبي الزندي (مثل إغلاق اليد أو اختطاف الزنض من المعصم) لتنشيط عضلة العضلة ذات الرأسين مباشرة بعد إعادة التعصيب. ومع ذلك, تمارين على أساس هذا النهج يمكن أن يؤديها في أجزاء الجسم الأخرى كذلك. وإذا كانت هناك حاجة إلى اعتبارات خاصة لتنفيذ ذلك في أجزاء أخرى من الجسم (مثل الطرف السفلي)، فإن ذلك يشير إلى ذلك في البروتوكول.

مستقلة عن الجزء الجسم المتضررة، يجب أن لا تتجاوز جلسات العلاج 30 دقيقة كما العضلات تصبح متعبة بسهولة بعد فترة وجيزة من إعادة التعصيب8 والتدريب الناجح يتطلب التزام المريض الكامل والتركيز.

Protocol

وقد وافقت اللجنة المحلية لأخلاقيات البحوث على الدراسة (العدد: 1009/2014) وأجريت وفقا لإعلان هلسنكي. وقدم جميع المرضى موافقة خطية مستنيرة للمشاركة في هذه الدراسة.

1. تثقيف المرضى

  1. على الرغم من أي معلومات سابقة معينة للمريض، استخدم أول جلسة استشارية/علاجية بعد الجراحة لشرح دقيق لنوع الإصابة، وكذلك الجراحة التي أجريت بالتفصيل.
    1. تصور عمليات نقل الأعصاب، التي أجريت، على مخطط أو طباعة من شخصية التشريح.
    2. شرح كيف أن المسار العصبي المتغير يتطلب في البداية التفكير في نمط الحركة الأصلية للعصب.
  2. إعطاء المريض خطة إعادة التأهيل الخام وفكرة عن النتائج التي قد تكون واقعية في أي مرحلة من الزمن.
  3. إذا كان المريض يعاني من العواقب السلبية للإصابة على المستوى النفسي16،17 أو يحتاج إلى دعم في التعامل مع الإجهاد أو الألم، اتصل بطبيب نفساني.
  4. اطلب من المريض شرح تأثير عمليات نقل الأعصاب في كلماته الخاصة لمعرفة كيف فهموا المفهوم.
    1. إذا لزم الأمر، كرر بعض التفسيرات والإجابة على الأسئلة المفتوحة.
    2. إذا كان لدى مؤسسة إعادة التأهيل نشرة تحتوي على أهم الحقائق، سلّم هاذا إلى المريض (انظر الملف التكميلي على سبيل المثال).
  5. مناقشة برنامج المنزل مع المريض.
    1. شرح أن ارتفاع وتيرة التدريب مهم لتحقيق نتائج جيدة، وبالتالي التدريبات المنزلية هي جزء لا يتجزأ من إعادة التأهيل.
    2. ناقش مع المريض كيف يعتقد أنه يمكن الاقتراب من هذا على أفضل وجه. وبالتالي، تمكين المريض من تحمل المسؤولية عن إعادة تأهيله.
    3. تسليم برنامج ممارسة المنزل ناقش في شكل مكتوب. تأكد من أنه يحتوي فقط على التمارين التي تم إجراؤها في السابق داخل جلسة العلاج.
    4. من أجل الحفاظ على الالتزام مع مرور الوقت، اسأل المريض بانتظام كيف يشعر حول البرنامج المنزلي ومناقشة كيف ينبغي تغييره ليكون ممكنا وذا مغزى للمريض.

2. تعزيز إعادة عرض القشرية من الجزء الجسم Denervated

ملاحظة: تقنيات إعادة التأهيل التالية تعزيز تفعيل المحركات denervated والمناطق القشرية الحسية لاستعادة التمثيل القشري ة من جزء الجسم مشلول. خلال هذه المرحلة لا يمكن تقلص العضلات النشطة.

  1. اتبع نهج التدريب على التمركز الجانبي (التمييز بين اليسار واليمين) على النحو الذي وصفه موسيلي وآخرون18.
    1. إعداد بطاقات تظهر الأطراف اليسرى واليسرى في ترتيب عشوائي (الطرف العلوي، إذا كان الطرف العلوي يتأثر والطرف السفلي لإصابات الأعصاب الطرف السفلي). أريهم للمريض في أمر عشوائي.
    2. اسأل المريض إذا ظهر أقصى اليسار أو اليمين. في حين أن سرعة ما يقرب من 2 s / بطاقة أمر طبيعي18،وإعطاء المريض على الأقل 15 ث للرد، إذا لزم الأمر.
    3. إعطاء ملاحظات المريض، وإذا لزم الأمر، والوقت لفهم لماذا كان الجواب خاطئا.
    4. القيام بذلك لمدة 5 إلى 10 دقائق لتجنب التعب. اطلب من المريض القيام بذلك في المنزل أيضا، مرتين في اليوم لمدة 5-10 دقائق.
  2. إرشاد المريض إلى تخيل حركات جزء الجسم المشلول، على الرغم من أنه لا يتوقع إخراج المحرك.
    1. تأكد من أن المريض في بيئة هادئة دون أي الهاء.
    2. اسأل المريض عن حركات الأطراف المشلولة التي يسهل تخيلها.
    3. إرشاد المريض إلى تخيل هذه الحركات لمدة 5 دقائق مع التوقيت الدقيق اعتمادا على قدرة المريض على التركيز بشكل كامل على هذه الحركات المتخيلة.
    4. في إطار عملية العلاج، أوعز للمريض إلى تخيل حركات أكثر تعقيدا كذلك.
    5. كتمرين منزلي، اطلب من المريض أن يتخيل هذه الحركات من 5 إلى 10 دقائق، مرتين في اليوم.
  3. استخدام العلاج مرآة لخلق وهم الحركة النشطة للجزء مشلول19،20.
    1. وضع مرآة دائمة أو مربع مرآة أمام المعالج والمريض. وضعه على مكتب للأطراف العليا أو على الأرض للأطراف السفلية.
    2. شرح أن العلاج بالمرآة يعمل من خلال الاستفادة من انعكاس الجانب الصوتي لخلق صورة الحركة المتزامنة للجانب الصوتي والأطراف المنعكسة19،21. قريبا إظهار هذا مع الطرف العلوي أو السفلي المعالج الخاصة.
    3. وضع المرآة medially أمام المريض بطريقة أنه / انها ترى انعكاس الجانب الصوت بالضبط حيث من المتوقع الأطراف المصابة. تأكد من أن الطرف المصاب كله مغطى بالمرآة (مربع)، أي أنه لا يمكن أن ينظر إليها من قبل المريض.
    4. اسألوه/ هي الحركات التي يمكن أن تتخيلها بسهولة. إرشاد المريض لأداء هذه الحركات مع الجانب الصوت أثناء النظر إلى المرآة. ابدأ بحركات بطيئة.
    5. تعليمات المريض لنقل كلا الجانبين لمدة 5 إلى 10 دقائق شرح، أن الجانب المصاب لن تتحرك، ولكن أنه لا يزال من المهم لتوليد وهم الحركة في وقت واحد من كلا الجانبين.
    6. في إطار عملية العلاج، وتشجيع المريض أيضا على أداء الحركات التي هو / هي لا يمكن أن يتصور بسهولة لزيادة الصعوبة تدريجيا.
    7. كتمرين منزلي، اطلب من المريض أداء / تخيل هذه الحركات 5 إلى 10 دقائق، مرتين في اليوم.
      ملاحظة: جنبا إلى جنب مع التدريبات الأخرى لتعزيز إعادة تنظيم القشرية، وهذا يمثل حوالي 20 دقيقة من البرنامج المنزلي، مرتين في اليوم. اسأل المريض إذا كان هذا ممكناً. خلاف ذلك، اختيار واحد أو اثنين من هذه التدخلات على أساس تفضيلات المريض وتقليل وقت التدريب إلى كمية يمكن التحكم فيها.
  4. كما لا يوجد حركة نشطة متوقعة في غضون الأشهر الأولى بعد الجراحة، تأكد من أن يتم الحفاظ على نطاق الحركة (ROM) في جميع المفاصل.
    1. السماح للمريض بنشاط تحريك جميع المفاصل.
    2. إرشاد المريض ة إلى القيام بذلك كل يوم من قبله.
    3. بالإضافة إلى ذلك، في اليدين أو الكاحلين مشلولة استخدام الجبيرة أو orthoses لتحقيق الاستقرار في المفاصل في موقف يتجنب تقلصات المفاصل والأربطة والأوتار (كما الجوهرية بالإضافة إلى موقف لليد22). إذا لزم الأمر، تصنيع جبيرة اليد أو تأكد من أن المرضى الحصول على جهاز مجهزة بشكل جيد. في المرضى الذين يعانون من الكتف غير مستقر و / أو لا مرونة الكوع استخدام حبال15.
    4. اعتمادا على احتياجات المريض، وتشمل تمارين لتماثل الجسم، واستقرار الجذع، والموقف. خاصة، إذا كانت وظيفة اليد تعاني من ضعف شديد، وتشمل التدريب على الأنشطة بيد واحدة وتزويد المريض مع الأجهزة المساعدة.

3. تنشيط المحرك باستخدام نهج الجانب المانح

  1. بدء هذا الجزء من إعادة التأهيل بمجرد أن يمكن الكشف عن أول تقلص volitional من العضلات re-innervated، والتي يمكن توقعها عادة في غضون 3-5 أشهر بعد الجراحة (انظر الجدول 2).
    1. قم بإعداد نظام للتغذية المرتدة الحيوية EMG السطحية عن طريق تفريغه على طاولة، وتوصيل جميع الكابلات والضغط على زر الطاقة. يمكن أن يكون هذا جهازًا مستقلًا أو جهازًا متصلًا بالكمبيوتر. في حالة استخدام جهاز كمبيوتر، قم بتوصيل الجهاز بالكمبيوتر وابدأ تشغيل البرنامج المناسب.
    2. إعداد جلد المريض للحد من المعاوقة23. القيام بذلك عن طريق حلاقة بعناية جزء الجسم المعني و / أو عن طريق إزالة بلطف خلايا الجلد الميتة مع هلام تقشير و / أو منشفة ورقية مبللة. قريبا شرح وظيفة النظام للمريض.
    3. اطلب من المريض التفكير في الحركات التي كانت الأعصاب المانحة مسؤولة في الأصل عنها (على سبيل المثال، إغلاق اليد إذا تم استخدام العصب الزندي) وجس العضلات المتلقية.
    4. ضع قطب EMG السطحي على الموضع الدقيق، حيث يمكن أن يكون تقلص العضلات ملمعًا. في حين يمكن الكشف عن السطح EMG مع الأقطاب الرطبة والجافة، في هذه التجربة يفضل الأقطاب الجافة للاختبار كما يمكن نقلهذه بسهولة على الجلد لتغيير موقف القطب الكهربائي. حتى لو لم يكن من الملبة أي حركة، تحقق من نشاط EMG بانتظام في غضون الأشهر 3-6 الأولى بعد الجراحة.
      ملاحظة: يمكن تأكيد إعادة التعصيب، إذا كانت سعة الإشارة أثناء التنشيط هي أكثر تكرارًا 2-3 مرات أعلى من الضوضاء الخلفية أثناء الاسترخاء8.
    5. إذا كان هذا لا يمكن تأكيدها، تغيير طفيف في موقف القطب ومحاولة الأوامر الحركية الأخرى المتعلقة العصب المانح (على سبيل المثال، اختطاف الزندي أو مرونة المعصم، إذا تم استخدام العصب الزندي كمتبرع). خلاف ذلك، استمر في التدخلات لتنشيط القشرية واختبار مرة أخرى بعد بضعة أسابيع.
  2. تدريب تفعيل العضلات re-innervated حديثا مع التغذية المرتدة الحيوية sEMG.
    1. كخطوة أولى من التدريب على تنشيط العضلات، تثقيف المريض على وظيفة التغذية المرتدة الحيوية sEMG وشرح مبادئ نهج تنشيط الجهات المانحة.
    2. قم بتشغيل نظام التغذية المرتدة الحيوية ووضع قطب EMG السطحي على جلد المريض فوق العضلات لعرض تنشيط عضلة المريض.
    3. تأكد من أن المريض يجلس بشكل مريح وإرشاد المريض إلى التفكير في أنماط الحركة المتعلقة بالعصب المانح أثناء التقاط إشارات sEMG من العضلات المتلقية. إذا تم استخدام نظام مع إمكانية ضبط مكاسب الإشارة، إعداده بطريقة أن سعة الإشارة عالية بما يكفي لملاحظتها بسهولة. في البداية، وهذا عادة ما يتطلب تضخيم عالية.
    4. بمجرد أن يتمكن المريض من تنشيط العضلات بشكل متكرر، اطلب منه الاسترخاء بشكل كامل بعد تنشيط العضلات، والذي يتوافق مع سعة EMG على مقربة من الصفر. الاسترخاء الكامل غالبا ما يكون من الصعب تحقيق للمريض ويمكن أن يستغرق بعض الوقت. اطلب من المريض تنشيط العضلات بشكل متكرر والاسترخاء الكامل.
    5. محاولة العظة حركة مختلفة ومواقف القطب من أجل العثور على أعلى السعة. بعد العثور على مزيج جيد، والحفاظ عليه بقية الدورة.
    6. تزويد المريض ببرنامج تمارين منزلية منظم بما في ذلك مقدار التدريب في الأسبوع (يوصى بـ 10-20 دقيقة من التدريب المركز في اليوم الواحد) والتعليمات الدقيقة لما يجب تدريبه. إذا كان من الممكن للمريض استخدام جهاز لsEMG التغذية المرتدة الحيوية في المنزل، وتشجيع هذا8. تحديث برنامج ممارسة المنزل بانتظام.
    7. بمجرد أن يشعر المريض بالثقة مع الإعداد sEMG، وإدخال الأوامر الحركية بما في ذلك كل من تنشيط العصب المانح والوظيفة الفعلية للعضلة المتلقية. بالنسبة للمريض الذي لديه نقل العصب الزندي في أوبرلين إلى عضلة العضلة ذات الرأسين، فهذا يعني التفكير في إغلاق اليد ومرونة الكوع في نفس الوقت.
      تحذير: في المرضى الذين تم نقل فرع العصب من العضلات العدائية، لا تركز فقط على وظيفة العصب المانح وحذف هذه الخطوة.
    8. تدريب تنشيط العضلات مع وبدون sEMG التغذية المرتدة الحيوية حتى قوة العضلات كافية للتغلب على الجاذبية أو مقاومة العضلات العدائية. بالإضافة إلى ذلك، كرر التدخلات لتنشيط القشرة الحركية.

4. إعادة تعلم نمط الحركة الأصلي

  1. بمجرد أن تكون العضلات قوية بما فيه الكفاية للتغلب على الجاذبية أو مقاومة العضلات العدائية وتصلب المفاصل، والتركيز على العلاج على إعادة تعلم نمط الحركة الأصلي للعصب المتلقي. وهذا يعني أن المريض بعد نقل العصب الزندي في أوبرلين يحتاج أخيرا إلى تعلم كيفية ثني الكوع دون أي حركة من ناحية وعلى العكس من ذلك، تحريك اليد دون مرونة من الكوع.
  2. تشجيع المريض على تنشيط العضلات المتلقي قليلا دون الحركة في العضلات التي كانت في الأصل innervated من قبل العصب المانح.
  3. دعم هذا باستخدام sEMG التغذية المرتدة الحيوية مع قناتين. ضع قطب اقطّب ثنائي القطب على الجلد فوق العضلات المعاد إعادة التأريض ووضع الآخر على الجلد فوق عضلة العصب المانحة الأصلية. وهذا يسمح للمريض أن يرى في وقت واحد تنشيط كل من العضلات. تشجيع المريض على تنشيط العضلات المتلقي وضمان أن يتم استرخاء العضلات المانحة مع سعة إشارة EMG منخفضة.
    1. اسمحوا للمريض أن يعرف أن فصل إشارة عادة ما يكون أسهل مع تنشيط العضلات طفيف وأن تقلص مشترك غير مرغوب فيه من كل من العضلات أمر شائع في بداية التدريب.
    2. باستخدام نفس الإعداد sEMG، اطلب من المريض لتنشيط العضلات المانحة دون تنشيط العضلات re-innervated ومراقبة للاستراتيجيات المرغوب ة / غير مرغوب فيها مما أدى إلى فصل أفضل / أسوأ من الإشارات. تشجيع الاستراتيجيات التي تدعم فصل الإشارات.
    3. إذا كان يمكن فصل كلتا الإشارتين مع تقلصات العضلات الطفيفة، اطلب من المريض إجراء تقلصات أقوى.
  4. بمجرد أن يمكن ملاحظة فصل إشارة جيدة أثناء استخدام التغذية المرتدة الحيوية sEMG، اطلب من المريض إجراء حركات منفصلة "المانحة" و "المتلقي" دون ردود فعل.
  5. كما أن هذه المرحلة هي تطالب المعرفية والتكرار هو من أهمية كبيرة لإعادة التعلم الحركي، تأكد من أن المريض لديه برنامج ممارسة المنزل المناسب. مرة أخرى، وتشجيع استخدام أجهزة التغذية المرتدة الحيوية sEMG في المنزل، إذا كان ذلك ممكنا.
  6. مع زيادة وظيفة المحرك، وتشجيع المريض على القيام بمهام أكثر تعقيدا بما في ذلك زيادة قوة العضلات أو تحسين الدقة. أيضا بدء "الكلاسيكية" تمارين تعزيز، إذا لزم الأمر.
  7. وأخيرا، التركيز على أنشطة الحياة اليومية وتلك اللازمة في منزل المريض، وبيئة العمل وعند ممارسة الرياضة.
  8. في عمليات نقل الأعصاب في الأطراف السفلية، ابدأ تدريب المشي مع التركيز على تجنب الحركات التعويضية غير المرغوب فيها.
    1. اطلب من المريض السير على طول الممر وتحليل مشية على أساس مبادئ تحليل مشية الملاحظة24،25.
    2. تعريف الانحرافات عن نمط المشية الفسيولوجية وتحليلها فيما يتعلق بالأصل (على سبيل المثال، أي العضلات قد تكون ضعيفة) والعلاقة بين بعضها البعض (على سبيل المثال، كيف يؤثر حركية الورك على حركية الركبة والعكس بالعكس). إذا لزم الأمر، للتوضيح، إجراء اختبارات إضافية (على سبيل المثال، لقوة العضلات أو حركة المفاصل).
    3. وضع خطة علاج على أساس النتائج الخاصة بك24،25.
    4. تقييم التدخلات أثناء قيام المريض بها، فضلا عن تقدم العلاج مع مرور الوقت. إذا لزم الأمر، إجراء تحليل مشية أخرى و / أو تغيير التدخلات.
  9. انظر المريض ثلاثة وستة واثني عشر شهرا بعد الخروج من إعادة التأهيل لمعرفة المزيد عن نجاح العلاج على المدى الطويل ورضا المريض. إذا لزم الأمر وطلب من قبل المريض تقديم المزيد من الدورات التدريبية.
  10. تقييم، إذا كان الهدف الوظيفي، التي نوقشت مع المريض قبل الجراحة / في بداية إعادة التأهيل يمكن التوصل إليها.
    ملاحظة:     بالنسبة لبعض المرضى، قد يكون هذا الانتعاش وظيفية بالكامل، في حين أن البعض الآخر عودة وظيفة الحد الأدنى قد تكون كافية.
    1. اسأل المريض، إذا كان راضيا عن نتيجة إعادة التأهيل وتوضيح أن هذا هو ذاتي جدا ولا ينعكس بالضرورة من قبل أي درجات في أدوات تقييم النتائج.
    2. إذا كان المريض غير راض عن النتيجة، إبلاغ المريض عن المزيد من الاستراتيجيات (الجراحية) لتعزيز وظيفة، فضلا عن إمكانية استخدام orthoses وظيفية لتعويض قوة العضلات محدودة.

Representative Results

تم تنفيذ بروتوكول إعادة التأهيل الموصوف في بيئة سريرية في جامعة فيينا الطبية وتم تقييم جدواه في دراسة سابقة8.

كما ورد في المنشور السابق8، شارك خمسة مرضى في التجربة لتقييم جدوى ونتائج مثل هذا البرنامج لإعادة تأهيل المحركات بعد إصابات الأعصاب الطرفية المعقدة. يمكن العثور على خصائص المريض بما في ذلك الإصابة وإعادة البناء الجراحية في الجدول1. وعانى جميع المرضى المشمولين بإصابات شديدة في الضفيرة العضدية. وهكذا، اعتبر الانتعاش الحركي دون تدخل جراحي غير محتمل ولم يكن من الممكن خياطة الأعصاب المباشرة في أي من الحالات. تم اختيار عمليات نقل الأعصاب التي تم إجراؤها اعتمادا على التشريح سليمة، وحيثما كان ذلك ممكنا، تم إجراء عمليات نقل الأعصاب من العضلات المؤلمة. وقد تم ذلك للحد من الحمل المعرفي أثناء إعادة التعلم الحركي.

من أجل تقييم النتائج الحركية، تم تقييم قوة العضلات لدى المرضى قبل الجراحة الترميمية وبعد الخروج من إعادة التأهيل باستخدام مقياس المجلس الطبي البريطاني (BMRC)26.

وتبين النتائج الواردة في الجدول 2 أن جميع المرضى لديهم وظيفة محسنة في الكتف والكوع بعد إعادة التأهيل، مما يسمح لهم بثني الذراع ضد الجاذبية. وهذا يتماشى مع البحوث السابقة، والإبلاغ عن أن غالبية المرضى استعادة وظيفة مفيدة الكتف والكوع بعد نقل الأعصاب الانتقائية وإعادة التأهيل3،27،28. ومع ذلك، اثنين من المرضى الذين يعانون من نقل العصب الزندي أوبرلين المدرجة في هذه الدراسة، واستعاد قوة مرونة الكوع الكامل (M5)، وهو أفضل مما وصفه بيرتيلي وGhizoni (2004)29 الذين استخدموا نفس الطريقة الجراحية. ومع ذلك, راي وآخرون (2011)28 يمكن أيضا أن تظهر الشفاء الكامل من وظيفة الكوع في بعض المرضى الذين عولجوا في مركزهم. ولذلك، فإن النتائج الحركية المعروضة متشابهة أو أفضل قليلاً من تلك الموصوفة في المؤلفات. وهذا يشير إلى أن هذا البروتوكول يساهم في تحقيق نتائج جيدة في العضلات القريبة، حيث من المرجح إعادة تعصيب العضلات.

ومع ذلك، في أجزاء أكثر تبعد من الجسم، لا يمكن استعادة وظيفة كاملة لجميع المرضى، وهو ما يتماشى مع البحوث الأخرى3،30. في حين أننا نعتقد أن إعادة التأهيل الحركي باستخدام بروتوكول تدريب منظم قد يسهل إعادة التأهيل الحركي من خلال الانتعاش المركزي لتمثيل اليد في الدماغ، فإنه له تأثير محدود على العمليات الطرفية اللازمة ل إعادة تعصيب العضلات بعد جراحة نقل الأعصاب. وهكذا، يقترح المؤلفون استخدام هذا البروتوكول، إذا كان من المتوقع إعادة تداخلي العصب المحيطي، ولكن لا نعتقد أنه لتعزيز تجديد الأعصاب على المستوى المحيطي.

القضية رقم جنس, العمر (سنوات) نوع الحوادث نوع الآفة العمليات الجراحية الترميمية لاستعادة وظيفة الطرف العلوي
1 م، 68 حادث دراجة نارية الصدمات المتعددة؛ اعتلال الضفيرة العضدية العالمية الطعوم العصبية لجسر عيب MCN. الطعوم العصبية البثورية لجسر عيب العصب الإبطي. الطعوم العصبية لإعادة بناء الجذع الخلفي. نقل العصب الزندي في أوبرلين إلى فرع المحرك MCN إلى رئيس قصير من العضلة ذات الرأسين
2 m, 56 حادث دراجة الفرج الجذري العصبي من C5-C6 [أبرلين] [زنر] عصب إنتقال إلى [مكن] محرك فرع لاستعادة من [بيسبس] عمل; نقل فرع المحرك ثلاثي الرؤوس شعاعي إلى العصب الإبطي
3 m, 62 حادث دراجة أضرار واسعة النطاق في الجذع متفوقة من BP؛ إصابة الجر من C7 انتقال العصب من الحادي عشر إلى فوق الصدق؛ نقل من نهاية إلى نهاية العصب phrenic إلى C7. نقل اللفافة العصبية الزندية إلى فرع محرك العضلة ذات الرأسين من MCN. نقل اللفافة العصبية المتوسطة إلى فرع المحرك العضدية من MCN. نقل اللفافة العصبية شعاعي إلى العصب الإبطي
4 (و)، 22 حادث سيارة الفرج الجذر العصبي من C7. الأضرار التي لحقت C8 و T1 الطعوم العصبية من C5 و C6 إلى MCN، العصب المتوسط وشعاعي. الطعوم العصبية من C8 إلى متوسط، شعاعي والعصب الزندي. الطعوم العصبية من T1 إلى العصب الزندي
5 (و)، 43 صدمة طفيفة بعد سنوات من OBPL إصابة الجر من الجذع متفوقة ووسيطة من BP الطعوم العصبية لجسر عيب C5، C6 و C7 لاستعادة وظيفة الكوع واستقرار الكتف. نقل اللفافة العصبية المتوسطة إلى فرع المحرك العضدية من MCN

الجدول 1: خصائص المريض. يرجى ملاحظة المختصرات التالية: BP = الضفيرة العضدية؛ MCN = العصب العضلي الجلدي; OBPL = آفة الضفيرة العضدية التوليدية. OP = العملية؛ الحادي عشر = العصب الملحق الشوكي. تم تكييف هذا الجدول من Sturma وآخرون (2018)8.

القضية رقم وظيفة الطرف العلوي بما في ذلك درجات BMRC عند خط الأساس وظيفة الطرف العلوي بما في ذلك درجات BMRC في المتابعة الوقت بين جراحة نقل الأعصاب وأول نشاط sEMG volitional لا. من جلسات العلاج في المجموع (30 دقيقة لكل منهما)
1 العضلات الدلتويدية: 0 العضلات الدلتويدية: 2 5 أشهر 25
مرونة الكوع: 0 مرونة الكوع: 3
عضلة ثلاثية الرؤوس: 0 عضلة ثلاثية الرؤوس: 2
لا وظيفة اليد النشطة تمديد المعصم: 1
تمديد الإصبع: 2
2 مرونة الكوع: 1 مرونة الكوع: 5 4 أشهر 22
العضلات الدلتويدية: 2- العضلات الدلتويدية: 5
3 مرونة الكوع: 0 مرونة الكوع: 5 3 أشهر 30
العضلات الدلتويدية: 0 العضلات الدلتويدية: 4
عضلة ثلاثية الرؤوس: 3 عضلة ثلاثية الرؤوس: 5
تمديد المعصم: 3+ تمديد المعصم: 5
مرونة الإصبع: 3+ مرونة الإصبع: 5
4 مرونة الكوع: 0 مرونة الكوع: 3+ 5 أشهر 20
عضلة ثلاثية الرؤوس: 0 عضلة ثلاثية الرؤوس: 2
لا وظيفة اليد النشطة مرونة المعصم: 3
مرونة الإصبع (الجزء ulnar FDP): 3
5 مرونة الكوع: 0 مرونة الكوع: 3 4 أشهر 18
العضلات الدلتويدية: 2 العضلات الدلتويدية: 2
عضلة ثلاثية الرؤوس: 3+ عضلة ثلاثية الرؤوس: 4
يعني (± SD) 4.2 ± 0.75 أشهر 23 ± 4.20

الجدول 2: النتائج الحركية لبروتوكول إعادة التأهيل. لم يكن هناك ضعف وظيفي للعضلات غير المدرجة في الجدول. في جميع المرضى، تم إعاقة وظيفة الكتف والكوع في خط الأساس وتحسينها لمتابعة. بالإضافة إلى ذلك، يتم عرض الوقت بين الجراحة والنشاط sEMG volitional الأول، فضلا عن عدد من جلسات العلاج لكل مريض. تم تكييف هذا الجدول من Sturma وآخرون (2018)8.

ملف تكميلي. الرجاء النقر هنا لتحميل الملف. 

Discussion

في الآونة الأخيرة، وقد استخدمت عمليات نقل الأعصاب بشكلمتزايد لاستعادة وظيفة بعد إصابات الأعصاب القريبة الشديدة مع نتائج واعدة 1،4،31،32. ومع ذلك، في حين أن هناك توافق في الآراء على أن برامج التدريب المنظم ضرورية لتعزيز التغييرات العصبية المفيدة33،34،35،لا يوجد بروتوكول منظم متاح لوصف المحرك نهج إعادة التأهيل بعد نقل الأعصاب خطوة بخطوة. ولذلك، كان الهدف من البروتوكول المقدم هو توفير تعليمات مفصلة لإعادة التأهيل بعد الجراحة لتبني التغييرات القشرية وتعزيز النتائج الجراحية. على النقيض من البروتوكولات الأخرى9،36، التصور من النشاط العضلي عن طريق الملاحظات الحيوية EMG السطح هو عنصر رئيسي في البروتوكول المقدمة.

في إطار العلاج، تعليم المرضى هو خطوة حاسمة حيث يحتاج المريض إلى فهم الإجراء الجراحي المعقد إلى حد ما وتثقيفه بشأن الأنشطة التي تحسن الحالة الصحية من أجل المشاركة بنشاط في عملية إعادة التأهيل الطويلة8 , 13 , 37.هناك اتفاق واسع على أن التكرار أمر أساسي، وهناك حاجة إلى تمارين منزليةيومية لتعزيز تمثيل القشرية راسخة من جهة 8،34،38،39 . وبصرف النظر عن المعلومات النقية للمرضى، يوصي المؤلفون بشدة باتباع نهج يركز على المريض لإعادة التأهيل. وهذا بالإضافة إلى ذلك ينطوي على علاج المريض كشخص فريد من نوعه، وإشراك المريض في الرعاية، والتواصل الجيد بين الطبيب والمريض وتمكين المريض. في إعادة التأهيل الطبي، وهذا النهج يؤثر بشكل إيجابي على رضا المرضى والنتائج40. وفيما يتعلق بإعادة تأهيل المحرك نفسه، فمن المستحسن أن تبدأ التدخلات قبل إعادة تقوية العضلات واتباع نهج تركيز تنشيط المانحة9. لضمان الكشف عن النشاط العضلي في أقرب وقت ممكن، يمكن استخدام أجهزة التغذية المرتدة الحيوية EMG. في حين أن المؤلفين يدركون أن أجهزة التغذية المرتدة الحيوية EMG ليست بعد معيار السريرية، ينصح بشدة استخدامها لأنها تسمح لبدء إعادة التأهيل الحركي النشط في وقت مبكر وتوفير ردود فعل قيمة على العضلات re-innervated حديثا8.

ويمكن تطبيق المبادئ الموصوفة في هذا البروتوكول على أنواع مختلفة من عمليات نقل الأعصاب، على الرغم من أنه قد يكون من الضروري إدخال تعديلات داخل البروتوكول. في حين أن إعادة التعلم الحركي أمر سهل نسبيا إذا تم استخدام العضلات التآزرية / الأعصاب، واستخدام العضلات العدائية / الأعصاب يتطلب وقتا أطول لإعادة التأهيل واستخدام التغذية المرتدة الحيوية قد تكون ذات أهمية أكبر حتى3،8. خاصة في الحالات التي تحتاج إلى قدر أكبر من التكرار، قد تشمل البروتوكولات المستقبلية أيضا ألعاب خطيرة للحفاظ على تحفيز المريض41.

وبما أن توقيت تجديد الأعصاب وكمية التعافي تعتمد بشكل كبير على الإصابة والتدخلات الجراحية، فلا يوجد جدول زمني صارم لإعادة التأهيل. بدلا ً من ذلك، يطلب من المعالج المضي قدمااعتمادا على علامات استعادة المحرك كما هو مذكور في البروتوكول. وبنفس الطريقة، من المهم ملاحظة أن نجاح جراحة نقل الأعصاب يعتمد على العديد من العوامل بما في ذلك نوع وشدة الإصابة، ومهارات الجراح، وخبرته، فضلا عن عمر المريض، وحالته الصحية، والإدراك والدافع8 , 13 , 42 , 43.في حين أن إعادة التأهيل هو الركيزة الرئيسية لاستعادة وظيفة بعد إصابات الأعصاب الشديدة، حتى أفضل برنامج لإعادة تعليم السيارات لا يمكن تحسين وظيفة، إذا كان هناك تجديد الأعصاب الطرفية غير كافية وإعادة تقوية العضلات. وهكذا، يوصي المؤلفون بشدة برؤية المرضى معا بانتظام في إطار فريق متعدد التخصصات لتكون قادرة على مناقشة ما إذا كان الانتعاش يذهب كما هو متوقع أو إذا كان أي تدخلات طبية إضافية ضرورية. ومع ذلك، وخاصة بعد الإصابات الشديدة مثل C8 و Th1 جذر العصب، قد لا تشمل النتائج الواقعية الشفاء الكامل من وظيفة الأطراف3،30. في هذه الحالات، يحتاج الفريق السريري إلى إبلاغ المريض بذلك بمجرد أن يمكن ذكر تشخيص واقعي (بعد عام واحد تقريبًا من نقل الأعصاب). في هذه المرحلة، هناك حاجة إلى مناقشة المزيد من الإمكانيات في إعادة التأهيل، والأجهزة المساعدة أو التدخلات الجراحية (كما نقل الأوتار). في الحالات، حيث لا تعود وظيفة اليد على الإطلاق، يمكن اعتبار استبدال الطرف بدون وظيفة مع جهاز اصطناعي كخيار وكذلك44،45. غير أن هذا لا يوصى به إلا كملاذ أخير وبعد تقييم بدني ونفسيا متعمق46.

في حين أن تركيز جراحة الأعصاب الطرفية عادة ما يكمن على إعادة بناء وظيفة المحرك، وتستخدم في بعض الأحيان نقل الأعصاب الحسية لاستعادة الإحساس في اليد بعد متوسط شديد أو إصابة العصب الزندي4،47. على غرار عمليات نقل الأعصاب الحركية، وهذا يخلق مسارات عصبية حسية متغيرة والنتائج في الأحاسيس التي يشعر كما لو كانت تنشأ من منطقة التعصيب السابقة من العصب المانح. حتى لو لم يتم إجراء أي عمليات نقل الأعصاب الحسية، لا يزال هناك يمكن تغيير / انخفاض الإحساس إما بسبب الإصابة نفسها27 أو بسبب الاعتلال من جانب المانح48. في هذه الحالات، إعادة التأهيل في الوقت المناسب يمكن أن تساعد على تحسين وظيفة الحسية49، والحد من فرط الحساسية غير المرغوب فيها والألم الذي يحدث في كثير من الأحيان بعد هذه الإصابات. لضمان وظيفة جيدة الحركية والحسية، يوصي المؤلفون بشدة استكمال إعادة تعليم السيارات مع نهج العلاج مصممة خصيصا لتعزيز إعادة تنظيم في القشرة الحسية المقابلة وكذلك39،50، 51.فيما يتعلق إعادة التربية الحسية، فمن المستحسن أن تبدأ التدخلات قبل إعادة تعصيب الجلد49،52،53. وهذا يمكن أن تشمل استبدال الإحساس بالحواس الأخرى كما الرؤية53 أو ردود الفعل السمعية54، فضلا عن الاستفادة من التداخل بين مناطق التعصيب الحسي27،52. بمجرد أن يستعيد المريض كمية معينة من الحساسية، يمكن تدريب gnosis اللمسي والتعرف على الكائن، مع الحفاظ على كمية عالية من المدخلات الحسية34. وتشمل المواد النموذجية التي يمكن استخدامها لهذا الغرض لوحات ذاتية الصنع ذات أسطح مختلفة يمكن التعرف عليها بعيون مغلقة (انظر الشكل2) أو صندوق مملوء بالفاصوليا/العدس/الأرز (انظر الشكل3).

Figure 2
الشكل 2: يمكن استخدام أسطح مختلفة لدعم استعادة الحساسية. عادة، يطلب من المريض للمس هذه بكلتا يديه أولا، في حين أنه / انها قد تحاول بعد ذلك التعرف على الأسطح المختلفة دون رؤية باستخدام اليد فقط مع حساسية محدودة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 3
الشكل 3: صندوق مملوء بالأرز لإعادة تثقيف اليد الحسية. في العلاج، قد يضع المريض يده مع انخفاض الحساسية بعناية في هذا المربع وتحريك اليد ببطء. لتركيز انتباه المريض، يمكن للمعالج وضع بعض الأشياء الصغيرة (على سبيل المثال، كتل خشبية أو مقاطع ورقية) في هذا المربع وطلب العثور عليها دون رقابة بصرية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

ومع ذلك، في كل من إعادة التأهيل الحسي والحركي، لا توجد سوى أدلة محدودة فيما يتعلق باختيار التدخلات اللازمة لتعزيز الانتعاش الجيد34. وهذا يحد من صحة بروتوكول إعادة التأهيل المقترح، كما هو الحال بالنسبة للبروتوكولات الأخرى. وفي حين تم تقييم البروتوكول الموصوف في إطار دراسة جدوى وكانت النتائجالحركية مماثلة أو أفضل قليلاً من تلك التي تم الإبلاغ عنها في المؤلفات 8، فقد أجريت هذه الدراسة على حجم عينة صغير وبدون مجموعة مراقبة. وهذا يجعل من المستحيل مقارنة نتائج هذا البروتوكول ومزاياه وعيوبه فيما يتعلق بالنتائج والمزايا والعيوب السابقة. ويتعين أن تشمل البحوث الأخرى دراسات خاضعة للرقابة من أجل مقارنة المزايا المحتملة لاستخدام التغذية المرتدة الأحيائية من الـ EMG السطحية بالنهج التقليدية.

Disclosures

وليس لدى أصحاب البلاغ ما يكشفون عنه.

Acknowledgments

تم تمويل هذه الدراسة من قبل مؤسسة بحوث دوبلر المسيحية التابعة للمجلس النمساوي للبحث وتطوير التكنولوجيا والوزارة الاتحادية النمساوية للعلوم والبحوث والاقتصاد. نشكر بيترا جينجر على مساعدتها في إعداد التصوير وأرون سيرفني على إعداد الرسوم التوضيحية الواردة في المخطوطة ومنشور إعادة التأهيل. الحدود في علم الأعصاب منحت الإذن لاستنساخ البيانات المعروضة في الورقة الأصلية.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
EMG electrodes Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany electrodes 13E202 = 50 The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Moby.
Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle) Reflex Pain Management Therapy Store This box was used for mirror therapy.
Myoboy Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany Myoboy This EMG Biofeedback device that can be used as stand alone device or with a computer. While this device was used in the presented pilot study, other (cheaper) devices for sEMG biofeedback training are available as well.
Recognise[TM] Flash Cards noigroup If no self-made cards for left-right discrimination are used, these can be purchased from noigroup.com. There, a mobile app for training is available as well.

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Rohde, R. S., Wolfe, S. W. Nerve transfers for adult traumatic brachial plexus palsy (brachial plexus nerve transfer). HSS Journal. 3 (1), 77-82 (2007).
  2. Ray, W. Z., Mackinnon, S. E. Management of nerve gaps: Autografts, allografts, nerve transfers, and end-to-side neurorrhaphy. Experimental Neurology. 223 (1), 77-85 (2010).
  3. Tung, T. H., Mackinnon, S. E. Nerve Transfers: Indications, Techniques, and Outcomes. The Journal of Hand Surgery. 35 (2), 332-341 (2010).
  4. Isaacs, J., Cochran, A. R. Nerve transfers for peripheral nerve injury in the upper limb. Bone Joint Journal. 101 (2), 124-131 (2019).
  5. Terzis, J. K., Papakonstantinou, K. C. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults. Plastic and Reconstruction Surgery. 106 (5), (2000).
  6. Ray, W. Z., Mackinnon, S. E. Clinical Outcomes Following Median to Radial Nerve Transfers. The Journal of Hand Surgery. 36 (2), 201-208 (2011).
  7. Liu, Y., Lao, J., Gao, K., Gu, Y., Xin, Z. Outcome of nerve transfers for traumatic complete brachial plexus avulsion: results of 28 patients by DASH and NRS questionnaires. Journal of Hand Surgery European. 37 (5), 413-421 (2012).
  8. Sturma, A., Hruby, L. A., Prahm, C., Mayer, J. A., Aszmann, O. C. Rehabilitation of Upper Extremity Nerve Injuries Using Surface EMG Biofeedback: Protocols for Clinical Application. Frontiers in Neuroscience. 12 (906), (2018).
  9. Kahn, L. C., Moore, A. M. Donor Activation Focused Rehabilitation Approach: Maximizing Outcomes After Nerve Transfers. Hand Clinics. 32 (2), 263-277 (2016).
  10. Oberlin, C., et al. Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases. Journal of Hand Surgery American. 19 (2), 232-237 (1994).
  11. Karl, A., Birbaumer, N., Lutzenberger, W., Cohen, L. G., Flor, H. Reorganization of motor and somatosensory cortex in upper extremity amputees with phantom limb pain. Journal of Neurosciences. 21 (10), 3609-3618 (2001).
  12. Makin, T. R., Bensmaia, S. J. Stability of Sensory Topographies in Adult Cortex. Trends in Cognitive Science. 21 (3), 195-204 (2017).
  13. Novak, C. B., Lvonder Heyde, R. Rehabilitation of the upper extremity following nerve and tendon reconstruction: when and how. Seminars in Plastic Surgery. 29 (1), 73-80 (2015).
  14. Lundborg, G. Brain plasticity and hand surgery: an overview. Journal of Hand Surgery Bristish. 25 (3), 242-252 (2000).
  15. Novak, C. B. Rehabilitation Following Motor Nerve Transfers. Hand Clinics. 24 (4), 417-423 (2008).
  16. Miller, C., Peek, A. L., Power, D., Heneghan, N. R. Psychological consequences of traumatic upper limb peripheral nerve injury: A systematic review. Hand Therapy. 22 (1), 35-45 (2016).
  17. Bailey, R., Kaskutas, V., Fox, I., Baum, C. M., Mackinnon, S. E. Effect of Upper Extremity Nerve Damage on Activity Participation, Pain, Depression, and Quality of Life. The Journal of Hand Surgery. 34 (9), 1682-1688 (2009).
  18. Moseley, G. L. The graded motor imagery handbook. , Noigroup publications. (2012).
  19. Ramachandran, V. S., Rogers-Ramachandran, D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proceedings of the Royal Society of Biological Sciences. 263 (1369), 377-386 (1996).
  20. Rothgangel, A. S., Braun, S. M., Beurskens, A. J., Seitz, R. J., Wade, D. T. The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation. International Journal of Rehabilitation Research. 34 (1), 1-13 (2011).
  21. Ramachandran, V. S., Hirstein, W. The perception of phantom limbs. The D. O. Hebb lecture. Brain. 121 (Pt 9), 1603-1630 (1998).
  22. Hubatka, G., Meyer, V. E. Immobilization of the injured hand. Helvetica Chirurgica Acta. 47 (1-2), 81-84 (1980).
  23. Merletti, R., Parker, P. A. Electromyography: Physiology, Engineering, and Non-Invasive Applications. Wiley IEEE-Press Verlag. , (2004).
  24. Götz-Neumann, K. Gehen verstehen. Ganganalyse in der Physiotherapie. , 4 edn, Thieme Verlag. (2016).
  25. Perry, J., Burnfield, J. M. Gait Analysis: Normal and Pathological Function. , 2 edn, Slack Incorporated. (2010).
  26. James, M. A. Use of the Medical Research Council muscle strength grading system in the upper extremity. The Journal of Hand Surgery American. 32 (2), 154-156 (2007).
  27. Bertelli, J. A., Ghizoni, M. F., Loure Iro Chaves, D. P. Sensory disturbances and pain complaints after brachial plexus root injury: a prospective study involving 150 adult patients. Microsurgery. 31 (2), 93-97 (2011).
  28. Ray, W. Z., Pet, M. A., Yee, A., Mackinnon, S. E. Double fascicular nerve transfer to the biceps and brachialis muscles after brachial plexus injury: clinical outcomes in a series of 29 cases. Journal of Neurosurgery. 114 (6), 1520-1528 (2011).
  29. Bertelli, J. A., Ghizoni, M. F. Reconstruction of C5 and C6 brachial plexus avulsion injury by multiple nerve transfers: spinal accessory to suprascapular, ulnar fascicles to biceps branch, and triceps long or lateral head branch to axillary nerve. The Journal of Hand Surgery American. 29 (1), 131-139 (2004).
  30. Wong, A. H., Pianta, T. J., Mastella, D. J. Nerve transfers. Hand Clinics. 28 (4), 571-577 (2012).
  31. Colbert, S. H., Mackinnon, S. E. Nerve Transfers for Brachial Plexus Reconstruction. Nerve Transfers. 24 (4), 341-361 (2008).
  32. Brown, J. M., Mackinnon, S. E. Nerve Transfers in the Forearm and Hand. Nerve Transfers. 24 (4), 319-340 (2008).
  33. Beisteiner, R., et al. New type of cortical neuroplasticity after nerve repair in brachial plexus lesions. Archives in Neurology. 68 (11), 1467-1470 (2011).
  34. Novak, C. B., von der Heyde, R. L. Evidence and techniques in rehabilitation following nerve injuries. Hand Clinics. 29 (3), 383-392 (2013).
  35. Dahlin, L. B., Andersson, G., Backman, C., Svensson, H., Bjorkman, A. Rehabilitation, Using Guided Cerebral Plasticity, of a Brachial Plexus Injury Treated with Intercostal and Phrenic Nerve Transfers. Frontiers in Neurology. 8, 72 (2017).
  36. Hill, J., et al. The stages of rehabilitation following motor nerve transfer surgery. , (2019).
  37. Vikstrom, P., Carlsson, I., Rosen, B., Bjorkman, A. Patients' views on early sensory relearning following nerve repair-a Q-methodology study. The Journal of Hand Therapy. 31 (4), 443-450 (2018).
  38. Anastakis, D. J., Malessy, M. J., Chen, R., Davis, K. D., Mikulis, D. Cortical plasticity following nerve transfer in the upper extremity. Hand Clinics. 24 (4), vi-vii 425-444 (2008).
  39. Oud, T., Beelen, A., Eijffinger, E., Nollet, F. Sensory re-education after nerve injury of the upper limb: a systematic review. Clinical Rehabilitation. 21 (6), 483-494 (2007).
  40. Plewnia, A., Bengel, J., Korner, M. Patient-centeredness and its impact on patient satisfaction and treatment outcomes in medical rehabilitation. Patient Education Counselling. 99 (12), 2063-2070 (2016).
  41. Prahm, C., Kayali, F., Sturma, A., Aszmann, O. PlayBionic: Game-Based Interventions to Encourage Patient Engagement and Performance in Prosthetic Motor Rehabilitation. Physical Medicine & Rehabilitation. 10 (11), 1252-1260 (2018).
  42. Rosen, B., Lundborg, G., Dahlin, L. B., Holmberg, J., Karlson, B. Nerve repair: correlation of restitution of functional sensibility with specific cognitive capacities. Journal of Hand Surgery. 19 (4), Edinburgh, Scotland. 452-458 (1994).
  43. Lundborg, G., Rosen, B. Sensory relearning after nerve repair. Lancet. 358 (9284), 809-810 (2001).
  44. Aszmann, O. C., et al. Bionic reconstruction to restore hand function after brachial plexus injury: a case series of three patients. Lancet. 385 (9983), 2183-2189 (2015).
  45. Hruby, L. A., et al. Algorithm for bionic hand reconstruction in patients with global brachial plexopathies. Journal of Neurosurgery. , 1-9 (2017).
  46. Hruby, L. A., Pittermann, A., Sturma, A., Aszmann, O. C. The Vienna psychosocial assessment procedure for bionic reconstruction in patients with global brachial plexus injuries. PloS One. 13 (1), e0189592 (2018).
  47. Soldado, F., Bertelli, J. A., Ghizoni, M. F. High Median Nerve Injury: Motor and Sensory Nerve Transfers to Restore Function. Hand Clinics. 32 (2), 209-217 (2016).
  48. Li, X. M., et al. Donor-side morbidity after contralateral C-7 nerve transfer: results at a minimum of 6 months after surgery. Journal of Neurosurgery. 124 (5), 1434-1441 (2016).
  49. Rosen, B., Lundborg, G. Sensory re-education after nerve repair: aspects of timing. Handchirurgie Mikrochirurgie Plastiche Chirurgie. 36 (1), 8-12 (2004).
  50. Jerosch-Herold, C. Sensory relearning in peripheral nerve disorders of the hand: a web-based survey and delphi consensus method. Journal of Hand Therapy. 24 (4), quiz 299 292-298 (2011).
  51. Rosén, B., Lundborg, G. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. Skirven, T. M., Osterman, A. L., Fedorczyk, J. M., Amadio, P. C. 6, Elsevier. (2011).
  52. Daniele, H. R., Aguado, L. Early compensatory sensory re-education. Journal of Reconstructive Microsurgery. 19 (2), discussion 111-102 107-110 (2003).
  53. Rosen, B., et al. Enhanced early sensory outcome after nerve repair as a result of immediate post-operative re-learning: a randomized controlled trial. Journal of Hand Surgery European Volume. 40 (6), 598-606 (2015).
  54. Rosen, B., Lundborg, G. Early use of artificial sensibility to improve sensory recovery after repair of the median and ulnar nerve. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery. 37 (1), 54-57 (2003).

Tags

علم الأعصاب، العدد 150، إصابة الأعصاب، نقل الأعصاب الانتقائية، إعادة التأهيل، العلاج الطبيعي، العلاج المهني، إعادة التأهيل الحركي، التغذية المرتدة الحيوية
إعادة تأهيل المحرك المنظم بعد عمليات نقل الأعصاب الانتقائية
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Sturma, A., Hruby, L. A., Farina,… More

Sturma, A., Hruby, L. A., Farina, D., Aszmann, O. C. Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers. J. Vis. Exp. (150), e59840, doi:10.3791/59840 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter