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Medicine

चयनात्मक तंत्रिका स्थानांतरण के बाद संरचित मोटर पुनर्वास

Published: August 15, 2019 doi: 10.3791/59840
Automatic Translation
1,2,3, 1,4, 2, 1,5
1Clinical Laboratory for Bionic Extremity Reconstruction, Medical University of Vienna, 2Bioengineering Department, Imperial College London, 3Master's Degree Program Health Assisting Engineering, University of Applied Sciences FH Campus Wien, 4Department of Orthopedics and Trauma Surgery, Medical University of Vienna, 5Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Department of Surgery, Medical University of Vienna

Summary

यहाँ, हम गंभीर तंत्रिका चोटों और चयनात्मक तंत्रिका हस्तांतरण सर्जरी के साथ रोगियों की मोटर पुनर्वास के लिए एक प्रोटोकॉल पेश करते हैं। इसका उद्देश्य रोगी शिक्षा में कई चरणों का प्रस्ताव मोटर समारोह, सर्जरी के बाद प्रारंभिक चरण चिकित्सा और तंत्रिका के लक्ष्य के सफल पुनः-अनिवार्य के बाद पुनर्वास के लिए हस्तक्षेप को बहाल करना है।

Abstract

गंभीर तंत्रिका चोटों के बाद, चयनात्मक तंत्रिका स्थानान्तरण मोटर और संवेदी समारोह को बहाल करने का अवसर प्रदान करते हैं। कार्यात्मक वसूली परिधि में लक्ष्य के सफल पुन:-निरंकारने पर और मोटर पुनः सीखने की प्रक्रिया पर दोनों पर निर्भर करता है जिसमें cortical plasticity शामिल है। जबकि पुनर्वास में सुधार करने के लिए तरीकों की संख्या बढ़ रही है, एक नैदानिक सेटिंग में उनकी दिनचर्या कार्यान्वयन उनकी जटिलता और लंबी अवधि के कारण एक चुनौती बनी हुई है। इसलिए, पुनर्वास रणनीतियों के लिए सिफारिशें लंबे समय से स्थायी पुनर्वास प्रक्रिया के माध्यम से चिकित्सा डॉक्टरों और चिकित्सक का मार्गदर्शन करने और मोटर पुन: सीखने का समर्थन करने के लिए कदम दर कदम निर्देश प्रदान करने के उद्देश्य से प्रस्तुत की जाती हैं।

सीधे तंत्रिका हस्तांतरण सर्जरी के बाद, कोई मोटर समारोह मौजूद है, और चिकित्सा लकवाग्रस्त शरीर के अंग के संवेदी मोटर प्रांतस्था क्षेत्रों में गतिविधि को बढ़ावा देने पर ध्यान केंद्रित करना चाहिए. के बारे में दो से छह महीने के बाद (गंभीरता और चोट की modality पर निर्भर करता है, तंत्रिका पुनर्जनन और कई अन्य कारकों की दूरी), पहली मोटर गतिविधि electromygraphy के माध्यम से पता लगाया जा सकता है (EMG). पुनर्वास के इस चरण के भीतर, multimodal प्रतिक्रिया मोटर समारोह फिर से जानने के लिए प्रयोग किया जाता है. यह तंत्रिका स्थानान्तरण के बाद विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, के रूप में मांसपेशियों सक्रियण पैटर्न बदल तंत्रिका कनेक्शन के कारण बदल जाते हैं. अंत में, मांसपेशियों की ताकत विरोधी मांसपेशियों और संयुक्त कठोरता के गुरुत्वाकर्षण/प्रतिरोध को दूर करने के लिए पर्याप्त होनी चाहिए, और पुनर्वास में अधिक कार्यात्मक कार्यों को लागू किया जा सकता है।

Introduction

चयनात्मक तंत्रिका अंतरण तंत्रिका ज्वरों के बाद मोटर क्रिया को बहाल करने का अवसर प्रदान करते हैं जब तंत्रिका-विक्षिप्तता , तंत्रिका मरम्मत, या तंत्रिका कलम के उपयोग से वसूली की अपेक्षा नहीं की जा सकती1,2. तंत्रिका स्थानान्तरण के लिए संभावित संकेत गंभीर दूरस्थ तंत्रिका चोटों, avulsion प्रकार की चोटों, grafting के लिए उपलब्ध तंत्रिका जड़ों की कमी, चोट स्थल पर व्यापक scarring और पुनर्निर्माण में देरी कर रहे हैं3,4. मोटर तंत्रिका चोट के बाद, पुनर्निर्माण मांसपेशियों के ऊतकों और मोटर अंत प्लेटों के अध: पतन के रूप में समय महत्वपूर्ण है केवल चोट5,6के बाद 1-2 साल के भीतर सफल मांसपेशियों को फिर से भीतर के लिए अनुमति देते हैं. यहाँ, तंत्रिका स्थानान्तरण सर्जरी के बाद एक अपेक्षाकृत कम फिर से innervation समय का लाभ प्रदान करते हैं, के रूप में वे लक्ष्य के करीब तंत्रिका coaptation की अनुमति. इस प्रक्रिया, neurotization के रूप में भी जाना जाता है, प्राप्तकर्ता तंत्रिका के distal भाग के लिए एक बरकरार तंत्रिका (दाता तंत्रिका) के सर्जिकल पुनर्निर्देशन शामिल है. इस संबंध प्राप्तकर्ता तंत्रिका के क्षतिग्रस्त साइट के लिए distal है के रूप में, यह घायल तंत्रिका खंड7को दरकिनार करने की अनुमति देता है.

तंत्रिका हस्तांतरण सर्जरी के बाद तंत्रिका रास्ते बदल रहे हैं के रूप में, रोगियों मानक पोस्ट ऑपरेटिव चिकित्सा प्रोटोकॉल अन्यथा प्रत्यक्ष तंत्रिका की मरम्मतकेबाद इस्तेमाल किया 8,9के साथ इलाज नहीं किया जा सकता है। जबकि दाता axons नए लक्ष्य में वृद्धि, वे एक समारोह वे पहले नहीं था, जबकि cortically अभी भी अपने मूल समारोह से जुड़ा जा रहा है पर ले लो. एक उदाहरण के रूप में, Oberlin ulnar तंत्रिका हस्तांतरण ऊपरी ट्रंक या तंत्रिका जड़ों C5 और C61को अपूरणीय क्षति के बाद कोहनी flexion बहाल करने के लिए प्रयोग किया जाता है. जैसा कि चित्र 1में दर्शाया गया है , इसमें एक या अधिक उलनार तंत्रिका फैसिकों को बाइसेप्स पेशी10की मस्क्यूलोक्यूटेनेस मोटर शाखा में स्थानांतरित करना शामिल है . हालांकि, सफल पुन: innervation के बाद, ulnar तंत्रिका के इन fascicles cortically अभी भी उंगली flexion के अपने पिछले समारोह से जुड़े हुए हैं और / एक कार्यात्मक स्तर पर यह अर्थ है कि पुनर्वास की शुरुआत में, रोगी को सक्रिय करने और प्राप्तकर्ता मांसपेशियों को मजबूत करने के लिए पिछले तंत्रिका समारोह (हाथ बंद) पर ध्यान केंद्रित करने की जरूरत है (Biceps संकुचन). इस दृष्टिकोण भी "दाता सक्रियण केंद्रित पुनर्वास दृष्टिकोण"9के रूप में जाना जाता है।

Figure 1
चित्र 1: musculocutaneous तंत्रिका हस्तांतरण करने के लिए एक ulnar के कार्यात्मक सिद्धांत का योजनाबद्ध चित्रण. (ए) एक स्वस्थ व्यक्ति में, विभिन्न तंत्रिकाओं/जोड़ों के कार्यों के लिए मोटर कॉर्टेक्स में गतिविधि के बीच एक स्पष्ट पृथक्करण होता है क्योंकि यहां पेशीत्वीय तंत्रिका (लाल) और अल्नार तंत्रिका (नीला) होता है। (बी) musculocutaneous तंत्रिका की चोट के बाद, biceps मांसपेशियों को सक्रिय नहीं किया जा सकता है, जबकि uninzured ulnar तंत्रिका (नीले रंग में) अभी भी कार्य करता है. (सी) ओबरलिन के तंत्रिका स्थानांतरण और फिर से-इनरवटियन के बाद, ulnar तंत्रिका के fascicles biceps मांसपेशियों के रूप में के रूप में अच्छी तरह से अन्य सभी मांसपेशियों को शारीरिक रूप से ulnar तंत्रिका द्वारा आंतरिक नियंत्रित. cortical पुनर्गठन होने से पहले, दोनों मांसपेशियों को एक साथ सक्रिय कर रहे हैं के रूप में इन तंत्रिका फाइबर के बीच कोई cortical जुदाई है (नीले रंग में). (डी) सफल पुनर्वास के साथ, रोगी के लिए कुछ cortical axons का उपयोग करने के लिए सीखा है "सामान्य" ulnar तंत्रिका कार्यों (नीले रंग में), जबकि दूसरों (पर्पल में) अब biceps मांसपेशियों को नियंत्रित कर रहे हैं. यह दोनों मांसपेशी समूहों के स्वतंत्र आंदोलन की अनुमति देता है. कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

जबकि इस अवधारणा की समझ सफल पुनर्वास की नींव है, नए मोटर पैटर्न के फिर से सीखने के रोगियों और चिकित्सकों के लिए चुनौतीपूर्ण हो सकता है. यह पुनर्वास की लंबी अवधि, तंत्रिका पुनर्जनन और पुन:-अनिवार्यता की जटिलता और प्रारंभिक पुन:-इनरेशन8के दौरान सीधे अवलोकनीय पेशीय गतिविधि की सीमित मात्रा के कारण है। परिधीय तंत्रिका तंत्र में परिवर्तन के अलावा, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (सीएनएस) में परिवर्तन की प्रासंगिकता के लिए सर्जनों और चिकित्सकके बीच बढ़ती जागरूकता है, यानी, हाथ मोटर और संवेदी cortical क्षेत्रों के रूप में होने वाली फिर से संगठन 11को बदनाम करने का परिणाम | जब सीएनएस को तंत्रिका इनपुट से वंचित किया जाता है, तो संबद्ध कॉर्टिकल क्षेत्र आसन्न क्षेत्रों12की कीमत पर एक निश्चित सीमा तक कम हो जाता है। समारोह की बहाली, इसलिए, मस्तिष्क में अपने प्रतिनिधित्व के केंद्रीय वसूली पर निर्भर करता है. पिछले वर्षों के भीतर, biofeedback तरीकों का उपयोग8 और cortical फिर से संगठन का समर्थन करने के लिए दृष्टिकोण13,14,15 तंत्रिका स्थानान्तरण के बाद पुनर्वास में संभावनाओं को बढ़ाया है. हालांकि, पोस्ट सर्जिकल थेरेपी की जटिलता के कारण, सही समय पर सही हस्तक्षेप प्रदान करना महत्वपूर्ण है13।

इसलिए, चयनात्मक तंत्रिका स्थानान्तरण के बाद पुनर्वास के लिए इस संरचित प्रोटोकॉल का उद्देश्य मोटर वसूली का समर्थन करने के लिए एक व्यवहार्य और समग्र दृष्टिकोण प्रदान करना है। यह वर्तमान सिफारिशों और यह एक नैदानिक सेटिंग में शामिल करने के साथ लेखकों के अनुभव पर आधारित है. प्रोटोकॉल लंबे समय से स्थायी पुनर्वास प्रक्रिया के माध्यम से चिकित्सा डॉक्टरों, व्यावसायिक और शारीरिक चिकित्सक के साथ ही अन्य स्वास्थ्य पेशेवरों मार्गदर्शन करने के लिए होती है।

मोटर पुनर्वास के लिए इस संरचित प्रोटोकॉल का मूल्यांकन पांच रोगियोंमें एक व्यवहार्यता अध्ययन में किया गया था जिसमें बाहु जाल की चोटें थीं जैसा कि तालिका 1में दिखाया गया है . वे सब के सब कई तंत्रिका स्थानान्तरण प्राप्त (कुछ तंत्रिका grafts के साथ संयोजन में) ऊपरी extremity समारोह को बहाल करने के लिए. इसलिए, स्पष्टता के लिए, जब इस प्रोटोकॉल में विशिष्ट हस्तक्षेप का वर्णन, वे ऊपरी अंग को देखें. विस्तार से, हम एक उदाहरण के रूप में Oberlin ulnar तंत्रिका हस्तांतरण10 ले, जो रोगियों में प्रदर्शन किया गया 1-3. इसके लिए, हम दाता तंत्रिका और musculocutaneous तंत्रिका प्राप्तकर्ता तंत्रिका जा रहा है के रूप में ulnar तंत्रिका के कुछ हिस्सों को देखें. इस प्रकार, biceps और ब्रैकियालिस मांसपेशियों प्राप्तकर्ता मांसपेशियों ulnar तंत्रिका के कुछ हिस्सों द्वारा फिर से innervated किया जा रहा है. कार्यात्मक, इसका मतलब यह है कि एक दाता सक्रियण ध्यान केंद्रित दृष्टिकोण9, ulnar तंत्रिका गतिविधि के साथ जुड़े आंदोलनों (जैसे हाथ बंद या कलाई के ulnar अपहरण के रूप में) biceps मांसपेशियों के सक्रियण के लिए सीधे के बाद उपयोग किया जाता है पुन: आंतरिकता. हालांकि, इस दृष्टिकोण के आधार पर अभ्यास के रूप में अच्छी तरह से शरीर के अन्य भागों में किया जा सकता है. यदि विशेष विचार शरीर के अन्य भागों में इस को लागू करने के लिए आवश्यक हैं (जैसे, कम extremity), यह प्रोटोकॉल के भीतर बताया गया है.

शरीर के अंग से स्वतंत्र प्रभावित, चिकित्सा सत्र 30 मिनट से अधिक नहीं होना चाहिए के रूप में मांसपेशियों को आसानी से थका हो गया है शीघ्र ही फिर से 8और सफल प्रशिक्षण के बाद एक रोगी की पूरी प्रतिबद्धता और ध्यान की आवश्यकता है.

Protocol

अध्ययन स्थानीय अनुसंधान नैतिकता समिति द्वारा अनुमोदित किया गया था (संख्या: 1009/ सभी रोगियों को इस अध्ययन में भाग लेने के लिए लिखित सूचित सहमति प्रदान की.

1. रोगी शिक्षा

  1. रोगी को किसी भी पिछली जानकारी के बावजूद, चोट के प्रकार की अच्छी तरह से व्याख्या करने के लिए पहले पोस्ट सर्जिकल परामर्श/चिकित्सा सत्र का उपयोग करें, साथ ही विस्तार से की गई सर्जरी की व्याख्या करें।
    1. तंत्रिका स्थानान्तरण कल्पना, कि प्रदर्शन किया गया, एक योजना या प्रिंट पर एक शरीर रचना विज्ञान आंकड़ा से बाहर.
    2. समझाओ कैसे बदल तंत्रिका मार्ग शुरू में एक तंत्रिका मूल आंदोलन पैटर्न के बारे में सोच की आवश्यकता है.
  2. रोगी को किसी न किसी पुनर्वास योजना और क्या परिणाम समय में क्या बिंदु पर यथार्थवादी हो सकता है की एक विचार दे.
  3. यदि रोगी एक मनोवैज्ञानिक स्तर 16,17 पर चोट के नकारात्मक परिणामों से ग्रस्त है या तनाव या दर्द से निपटने में समर्थन की जरूरत है, एक मनोवैज्ञानिक से संपर्क करें.
  4. रोगी से अपने स्वयं के शब्दों में तंत्रिका स्थानान्तरण के प्रभाव की व्याख्या करने के लिए कहें कि वे अवधारणा को कैसे समझते हैं।
    1. यदि आवश्यक हो, तो कुछ स्पष्टीकरण दोहराएँ और खुले प्रश्नों के उत्तर दें.
    2. यदि पुनर्वास संस्था के पास सबसे महत्वपूर्ण तथ्यों के साथ एक पत्रक है, तो इसे रोगी को सौंप दें (एक उदाहरण के लिए अनुपूरक फाइल देखें)।
  5. रोगी के साथ एक घर कार्यक्रम पर चर्चा करें.
    1. समझाओ कि प्रशिक्षण की एक उच्च आवृत्ति अच्छे परिणामों के लिए महत्वपूर्ण है, और इस तरह घर अभ्यास पुनर्वास का एक अभिन्न हिस्सा हैं.
    2. रोगी के साथ चर्चा कैसे वह सोचता है कि यह सबसे अच्छा संपर्क किया जा सकता है. इस प्रकार, रोगी को अपने स्वयं के पुनर्वास की जिम्मेदारी लेने के लिए सशक्त बनाएं।
    3. एक लिखित रूप में चर्चा की घर व्यायाम कार्यक्रम बाहर हाथ. सुनिश्चित करें कि यह केवल अभ्यास है कि पहले एक चिकित्सा सत्र के भीतर प्रदर्शन किया गया है.
    4. समय के साथ पालन को बनाए रखने के लिए, नियमित रूप से रोगी से पूछें कि वह घर कार्यक्रम के बारे में कैसा महसूस करता है और इस बात पर चर्चा कैसे करता है कि रोगी के लिए व्यवहार्य और सार्थक कैसे बदला जाना चाहिए।

2. Denervated शारीरिक भाग के Cortical पुन: प्रस्तुति बढ़ाना

नोट: निम्नलिखित पुनर्वास तकनीकों को लकवाग्रस्त शरीर के अंग के cortical प्रतिनिधित्व हासिल करने के लिए denervated मोटर और संवेदी cortical क्षेत्रों के सक्रियण को बढ़ावा देने के. इस चरण के दौरान कोई सक्रिय मांसपेशियों में संकुचन संभव है.

  1. पार्श्वीकरण प्रशिक्षण के लिए एक दृष्टिकोण का पालन करें (बाएं/
    1. एक यादृच्छिक क्रम में छोड़ दिया और सही extremities दिखा कार्ड तैयार (ऊपरी extremity, अगर ऊपरी extremity प्रभावित है और कम extremity तंत्रिका चोटों के लिए कम extremity). उन्हें एक यादृच्छिक क्रम में रोगी को दिखाएं।
    2. यदि एक बाएँ या दाएँ extremity दिखाया गया है रोगी से पूछो. जबकि लगभग 2 s/card की गति सामान्य18है, रोगी को कम से कम 15 s जवाब देने के लिए, यदि आवश्यक हो.
    3. रोगी प्रतिक्रिया दे, और यदि आवश्यक हो, समय समझने के लिए क्यों जवाब गलत था.
    4. थकान से बचने के लिए 5 से 10 मिनट तक ऐसा करें। रोगी को घर पर ऐसा करने के लिए कहें, 5-10 मिनट के लिए दिन में दो बार।
  2. रोगी को लकवाग्रस्त शरीर के अंग की गतिविधियों की कल्पना करने के लिए निर्देश दें, हालांकि कोई मोटर उत्पादन की उम्मीद नहीं है।
    1. सुनिश्चित करें कि रोगी किसी भी व्याकुलता के बिना एक शांत वातावरण में है।
    2. रोगी से पूछें कि लकवाग्रस्त छोर की गति की कल्पना करना आसान है।
    3. रोगी को पूरी तरह से इन काल्पनिक आंदोलनों पर ध्यान केंद्रित करने की क्षमता के आधार पर सटीक समय के साथ लगभग 5 मिनट के लिए इन आंदोलनों की कल्पना करने के लिए निर्देश दें।
    4. उपचार प्रक्रिया के भीतर, रोगी को और अधिक जटिल गतियों की कल्पना करने के लिए निर्देश दें।
    5. एक घर व्यायाम के रूप में, रोगी से पूछो इन आंदोलनों की कल्पना करने के लिए 5 से 10 मिनट, एक दिन में दो बार.
  3. लकवाग्रस्त भाग19,20के सक्रिय आंदोलन का भ्रम पैदा करने के लिए दर्पण चिकित्सा का प्रयोग करें .
    1. चिकित्सक और रोगी के सामने एक खड़े दर्पण या एक दर्पण बॉक्स रखें। ऊपरी extremity के लिए या निचले extremity के लिए फर्श पर एक मेज पर रखें.
    2. यह समझाइए कि दर्पण चिकित्सा ध्वनि पक्ष के परावर्तन का उपयोग करके ध्वनि पक्ष केएक साथ गति की छवि बनाने के लिए कार्य करती है और ध्वनि पक्ष की एक साथ गति की छवि बनाती है और 19,21को नकारती है . शीघ्र ही चिकित्सक के अपने ऊपरी या निचले extremity के साथ इस प्रदर्शन.
    3. रोगी के सामने दर्पण को इस प्रकार रखें कि वह ध्वनि पक्ष का प्रतिबिंब देखता है, जहां घायल चरम सीमा की अपेक्षा की जाती है। सुनिश्चित करें कि पूरे घायल extremity दर्पण (बॉक्स) द्वारा कवर किया जाता है, यानी, यह रोगी द्वारा नहीं देखा जा सकता है।
    4. उससे पूछिए कि वह कौन-सी गति से कल्पना कर सकता है। दर्पण को देखते समय रोगी को ध्वनि पक्ष के साथ इन आंदोलनों को करने के लिए निर्देश दें। धीमी गति से आंदोलनों के साथ शुरू करो.
    5. रोगी को 5 से 10 मिनट के लिए दोनों पक्षों को स्थानांतरित करने के लिए निर्देश दें, समझाओ, कि घायल पक्ष नहीं चलेगा, लेकिन यह अभी भी दोनों पक्षों के एक साथ आंदोलन का भ्रम उत्पन्न करने के लिए महत्वपूर्ण है।
    6. उपचार प्रक्रिया के भीतर, रोगी को उन आंदोलनों को भी करने के लिए प्रोत्साहित करें जो वह धीरे-धीरे कठिनाई को बढ़ाने के लिए आसानी से कल्पना नहीं कर सकता।
    7. एक घर व्यायाम के रूप में, रोगी को इन आंदोलनों 5 से 10 मिनट, दिन में दो बार प्रदर्शन करने के लिए कहें।
      नोट: cortical पुनर्गठन बढ़ाने के लिए अन्य अभ्यास के साथ साथ, घर कार्यक्रम के बारे में 20 मिनट के लिए इस खातों, दो बार एक दिन. रोगी से पूछें कि क्या यह संभव है। अन्यथा, रोगी की प्राथमिकताओं के आधार पर इनमें से एक या दो हस्तक्षेप चुनें और प्रशिक्षण के समय को प्रबंधनीय राशि तक कम करें।
  4. के रूप में वहाँ कोई सक्रिय गति सर्जरी के बाद पहले महीने के भीतर की उम्मीद है, सुनिश्चित करें कि गति की सीमा (ROM) सभी जोड़ों में संरक्षित है.
    1. रोगी को सक्रिय रूप से सभी जोड़ों को हिलाने दें।
    2. रोगी को प्रतिदिन ऐसा करने के लिए निर्देश दें।
    3. इसके अतिरिक्त, लकवाग्रस्त हाथों या टखनों में एक स्थिति है कि जोड़ों, स्नायुबंधन, और tendons के contractures से बचा जाता है में जोड़ों को स्थिर करने के लिए splints या orthos का उपयोग करें (हाथ के लिए आंतरिक प्लस स्थिति के रूप में22). यदि आवश्यक हो, एक हाथ splint बनाना या सुनिश्चित करें कि रोगियों को एक अच्छी तरह से फिट डिवाइस मिलता है. एक अस्थिर कंधे और / या कोई कोहनी flexion के साथ रोगियों में एक sling15का उपयोग करें .
    4. रोगी की जरूरतों के आधार पर, शरीर समरूपता, ट्रंक स्थिरता, और मुद्रा के लिए व्यायाम शामिल हैं। विशेष रूप से, अगर हाथ समारोह गंभीर रूप से बिगड़ा हुआ है, एक हाथ गतिविधियों के प्रशिक्षण में शामिल हैं और सहायक उपकरणों के साथ रोगी प्रदान करते हैं.

3. मोटर सक्रियण एक दाता पक्ष दृष्टिकोण का उपयोग

  1. पुनर्वास के इस हिस्से को शुरू करें जैसे ही पुन: आंतरिक मांसपेशी के पहले स्वैच्छिक संकुचन का पता लगाया जा सकता है, जो आमतौर पर सर्जरी के बाद 3-5 महीनों के भीतर उम्मीद की जा सकती है (तालिका 2 देखें)।
    1. सतह EMG biofeedback के लिए एक मेज पर unpacking द्वारा एक प्रणाली की स्थापना की, सभी केबल में plugging और बिजली बटन दबाने. यह एक स्टैंड-अलोन डिवाइस, या एक कंप्यूटर से कनेक्ट किया जा सकता है। यदि किसी कंप्यूटर का उपयोग किया जाता है, तो डिवाइस को कंप्यूटर से कनेक्ट करें और उपयुक्त सॉफ़्टवेयर प्रारंभ करें।
    2. प्रतिबाधा को कम करने के लिए रोगी की त्वचा को तैयारकरें 23| ध्यान से संबंधित शरीर के अंग हजामत बनाने और / शीघ्र ही रोगी को प्रणाली की कार्यक्षमता की व्याख्या करें।
    3. रोगी से उन आंदोलनों के बारे में सोचने के लिए कहें जो दाता तंत्रिकाएं मूल रूप से जिम्मेदार थीं (उदाहरण के लिए, हाथ बंद करने के लिए यदि ulnar तंत्रिका का उपयोग किया गया था) और प्राप्तकर्ता की मांसपेशियों को पीला कर देते हैं।
    4. सही स्थिति पर एक सतह EMG इलेक्ट्रोड रखें, जहां मांसपेशियों में संकुचन palpated किया जा सकता है. जबकि सतह EMG गीला और शुष्क इलेक्ट्रोड के साथ पता लगाया जा सकता है, इस प्रयोग में शुष्क इलेक्ट्रोड परीक्षण के लिए पसंद कर रहे हैं के रूप में इन आसानी से त्वचा पर ले जाया जा सकता इलेक्ट्रोड स्थिति को बदलने के लिए. यहां तक कि अगर कोई आंदोलन palpated किया जा सकता है, सर्जरी के बाद पहले 3-6 महीने के भीतर नियमित रूप से EMG गतिविधि के लिए जाँच करें.
      नोट: पुन: innervation की पुष्टि की जा सकती है, अगर सक्रियण के दौरान संकेत आयाम बार बार 2-3 बार छूट8के दौरान पृष्ठभूमि शोर से अधिक है.
    5. यदि यह पुष्टि नहीं की जा सकती है, थोड़ा इलेक्ट्रोड की स्थिति बदलने के लिए और दाता तंत्रिका से संबंधित अन्य मोटर आदेशों की कोशिश (जैसे, ulnar अपहरण या कलाई के flexion, अगर ulnar तंत्रिका एक दाता के रूप में इस्तेमाल किया गया था). अन्यथा, cortical सक्रियण के लिए हस्तक्षेप के साथ जारी रखने और कुछ हफ्तों के बाद फिर से परीक्षण.
  2. SEMG biofeedback के साथ नए फिर से innervated मांसपेशियों के सक्रियण को प्रशिक्षित.
    1. मांसपेशी सक्रियण प्रशिक्षण के पहले कदम के रूप में, SEMG biofeedback के समारोह पर रोगी को शिक्षित करने और दाता सक्रियण दृष्टिकोण के सिद्धांतों की व्याख्या.
    2. biofeedback प्रणाली पर स्विच और रोगी की मांसपेशी सक्रियण प्रदर्शित करने के लिए मांसपेशियों के ऊपर रोगी की त्वचा पर सतह EMG इलेक्ट्रोड जगह है।
    3. सुनिश्चित करें कि रोगी आराम से बैठा है और प्राप्तकर्ता की मांसपेशियों से SEMG संकेतों को उठाते समय दाता तंत्रिका से संबंधित आंदोलन पैटर्न के बारे में सोचने के लिए रोगी को निर्देश दें। संकेत लाभ को समायोजित करने की संभावना के साथ एक प्रणाली का उपयोग किया जाता है, तो यह एक तरीका है कि संकेत आयाम आसानी से मनाया जा करने के लिए पर्याप्त उच्च है में सेट करें। शुरुआत में, यह आमतौर पर एक उच्च प्रवर्धन की आवश्यकता है.
    4. जैसे ही रोगी मांसपेशियों को बार-बार सक्रिय कर सकता है, उसे मांसपेशियों के सक्रियण के बाद पूरी तरह से आराम करने के लिए कहें, जो शून्य के करीब ईएमजी आयाम से मेल खाती है। पूर्ण छूट अक्सर रोगी के लिए प्राप्त करने के लिए मुश्किल है और कुछ समय लग सकता है. रोगी को बार-बार मांसपेशियों को सक्रिय करने और पूरी तरह से इसे आराम करने के लिए कहें।
    5. उच्चतम आयाम खोजने के लिए विभिन्न आंदोलन संकेतों और इलेक्ट्रोड पदों की कोशिश करो. एक अच्छा संयोजन खोजने के बाद, यह सत्र के बाकी बनाए रखें.
    6. प्रति सप्ताह प्रशिक्षण की राशि सहित एक संरचित घर व्यायाम कार्यक्रम के साथ रोगी प्रदान करें (10-20 प्रति दिन केंद्रित प्रशिक्षण के मिनट की सिफारिश की है) और क्या प्रशिक्षित करने के लिए की सटीक निर्देश. यदि रोगी के लिए घर पर एसईजी बायोफीडबैक के लिए एक उपकरण का उपयोग करना संभव है, तो इसे8प्रोत्साहित करें। घर व्यायाम कार्यक्रम नियमित रूप से अद्यतन करें.
    7. जैसे ही रोगी SEMG सेटअप के साथ आत्मविश्वास महसूस करता है, दाता तंत्रिका के सक्रियण और प्राप्तकर्ता मांसपेशियों के वास्तविक समारोह दोनों सहित मोटर आदेशों का परिचय. biceps मांसपेशियों के लिए एक Oberlin ulnar तंत्रिका हस्तांतरण के साथ एक रोगी के लिए, यह एक ही समय में हाथ बंद करने और कोहनी फ्लेक्सियन के बारे में सोच का मतलब है.
      चेतावनी: रोगियों में जहां एक विरोधी मांसपेशियों से एक तंत्रिका शाखा स्थानांतरित किया गया था, केवल दाता तंत्रिका समारोह पर ध्यान केंद्रित करने और इस कदम को छोड़ दें.
    8. मांसपेशियों की ताकत गुरुत्वाकर्षण या विरोधी मांसपेशियों के प्रतिरोध को दूर करने के लिए पर्याप्त है जब तक sEMG biofeedback के बिना ट्रेन मांसपेशी सक्रियण. इसके अतिरिक्त, मोटर प्रांतस्था के सक्रियण के लिए हस्तक्षेप दोहराएँ.

4. मूल आंदोलन पैटर्न फिर से सीखने

  1. जैसे ही मांसपेशियों गुरुत्वाकर्षण या विरोधी मांसपेशियों और संयुक्त कठोरता के प्रतिरोध को दूर करने के लिए काफी मजबूत है, प्राप्तकर्ता तंत्रिका के मूल आंदोलन पैटर्न को फिर से सीखने पर ध्यान केंद्रित चिकित्सा। इसका मतलब यह है कि एक Oberlin ulnar तंत्रिका हस्तांतरण के बाद एक रोगी अंत में जानने के लिए कैसे हाथ के किसी भी आंदोलन के बिना कोहनी फ्लेक्स करने के लिए और इसके विपरीत, कोहनी के flexion के बिना हाथ चाल की जरूरत है.
  2. रोगी को प्रोत्साहित करने के लिए थोड़ा दाता मांसपेशियों में आंदोलन के बिना प्राप्तकर्ता मांसपेशियों को सक्रिय मूल रूप से दाता तंत्रिका द्वारा innervated.
  3. दो चैनलों के साथ SEMG biofeedback का उपयोग करके इस समर्थन. फिर से innervated मांसपेशियों के ऊपर त्वचा पर एक द्विध्रुवी इलेक्ट्रोड प्लेस और मूल दाता तंत्रिका मांसपेशियों के ऊपर त्वचा पर एक दूसरे डाल दिया. यह रोगी एक साथ दोनों मांसपेशियों के सक्रियण को देखने के लिए अनुमति देता है. प्राप्तकर्ता मांसपेशियों को सक्रिय करने और दाता मांसपेशियों एक कम EMG संकेत आयाम के साथ आराम है कि यह सुनिश्चित करने के लिए रोगी को प्रोत्साहित करें.
    1. रोगी को पता है कि संकेत जुदाई आमतौर पर मामूली मांसपेशियों सक्रियण के साथ आसान है और दोनों मांसपेशियों की अवांछित सह-संकुचन प्रशिक्षण की शुरुआत में आम है।
    2. एक ही SEMG सेटअप का उपयोग करना, रोगी को फिर से innervated मांसपेशियों के सक्रियण के बिना दाता मांसपेशियों को सक्रिय करने के लिए और वांछनीय / संकेत जुदाई का समर्थन करने वाली रणनीतियों को प्रोत्साहित करें।
    3. यदि दोनों संकेतों को मामूली मांसपेशियों में संकुचन के साथ अलग किया जा सकता है, तो रोगी को मजबूत संकुचन करने के लिए कहें।
  4. जैसे ही अच्छा संकेत जुदाई के रूप में sEMG biofeedback का उपयोग कर मनाया जा सकता है, रोगी से पूछने के लिए अलग प्रदर्शन करने के लिए "दाता" और "प्राप्तकर्ता" प्रतिक्रिया के बिना आंदोलनों.
  5. इस चरण संज्ञानात्मक मांग और पुनरावृत्ति मोटर फिर से सीखने के लिए बहुत महत्व का है के रूप में, रोगी एक उपयुक्त घर व्यायाम कार्यक्रम है कि सुनिश्चित करें. फिर, घर पर SEMG biofeedback उपकरणों के उपयोग को प्रोत्साहित, यदि संभव हो तो.
  6. वृद्धि हुई मोटर समारोह के साथ, वृद्धि हुई मांसपेशियों की शक्ति या बेहतर परिशुद्धता सहित अधिक जटिल कार्य करने के लिए रोगी को प्रोत्साहित करते हैं. इसके अलावा "क्लासिक" मजबूत बनाने के अभ्यास शुरू, यदि आवश्यक हो तो.
  7. अंत में, दैनिक जीवन की गतिविधियों और रोगी के घर, काम के माहौल में और जब खेल प्रदर्शन में उन लोगों की जरूरत पर ध्यान केंद्रित।
  8. कम अंग तंत्रिका स्थानान्तरण में, अवांछित प्रतिपूरक आंदोलनों से बचने पर ध्यान देने के साथ चाल प्रशिक्षण शुरू करते हैं।
    1. रोगी को एक गलियारे के साथ चलने के लिए कहें और अवलोकन चाल विश्लेषण24,25के सिद्धांतों के आधार पर चाल का विश्लेषण करें .
    2. शारीरिक चाल पैटर्न से विचलन को परिभाषित करने और मूल के संबंध में उन्हें विश्लेषण (उदाहरण के लिए, जो मांसपेशियों कमजोर हो सकता है) और एक दूसरे के बीच संबंध (उदाहरण के लिए, कैसे हिप शुद्ध गति विज्ञान घुटने शुद्ध गति विज्ञान और इसके विपरीत प्रभावित करता है). यदि आवश्यक हो, स्पष्टीकरण के लिए, अतिरिक्त परीक्षण (जैसे, मांसपेशियों की ताकत या संयुक्त गतिशीलता के लिए) आचरण।
    3. अपने निष्कर्षों के आधार पर एक उपचार योजना का विकास24,25.
    4. जब कि रोगी उन्हें कर रहा है, साथ ही समय के साथ चिकित्सा प्रगति के हस्तक्षेप का मूल्यांकन करें। यदि आवश्यक हो, एक और चाल विश्लेषण और /
  9. लंबे समय तक चिकित्सा सफलता और रोगी संतुष्टि के बारे में पता लगाने के लिए पुनर्वास से छुट्टी के बाद रोगी को तीन, छह और बारह महीने देखें। यदि आवश्यक हो और रोगी द्वारा अनुरोध आगे प्रशिक्षण सत्र प्रदान करते हैं.
  10. मूल्यांकन, अगर कार्यात्मक लक्ष्य, कि सर्जरी से पहले रोगी के साथ चर्चा की थी / पुनर्वास की शुरुआत में पहुँचा जा सकता है.
    नोट:     कुछ रोगियों के लिए, यह पूरी तरह कार्यात्मक वसूली हो सकती है, जबकि दूसरों के लिए कम से कम समारोह की वापसी पर्याप्त हो सकती है।
    1. रोगी से पूछें, यदि वह पुनर्वास परिणाम से संतुष्ट है और स्पष्ट करता है कि यह बहुत व्यक्तिपरक है और आवश्यक रूप से परिणाम मूल्यांकन उपकरणों में किसी भी स्कोर से परिलक्षित नहीं होता है।
    2. यदि रोगी परिणाम से असंतुष्ट है, तो आगे (सर्जिकल) रणनीतियों के बारे में रोगी को सूचित करने के लिए समारोह को बढ़ाने के लिए, साथ ही सीमित मांसपेशियों की ताकत की क्षतिपूर्ति करने के लिए कार्यात्मक orthoses का उपयोग करने की संभावना.

Representative Results

वर्णित पुनर्वास प्रोटोकॉल को वियना के मेडिकल विश्वविद्यालय में एक नैदानिक सेटिंग में कार्यान्वित किया गया था और इसकी व्यवहार्यता का मूल्यांकन पिछले8अध्ययन में किया गया था .

हमारे पिछले प्रकाशन8में रिपोर्ट के रूप में , पांच रोगियों जटिल परिधीय तंत्रिका चोटों के बाद मोटर पुनर्वास के लिए इस तरह के एक कार्यक्रम की व्यवहार्यता और परिणामों का मूल्यांकन करने के लिए परीक्षण में भाग लिया. चोट और शल्य चिकित्सा पुनर्निर्माण सहित रोगी विशेषताओं तालिका 1में पाया जा सकता है. शामिल रोगियों के सभी गंभीर बाहु जाल चोटों का सामना करना पड़ा. इस प्रकार, शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप के बिना मोटर वसूली की संभावना नहीं समझा गया था और प्रत्यक्ष तंत्रिका सीवन किसी भी मामले में संभव नहीं था. प्रदर्शन तंत्रिका स्थानान्तरण बरकरार शरीर रचना विज्ञान के आधार पर चुना गया था, और जहां संभव हो, agonistic मांसपेशियों से तंत्रिका स्थानान्तरण प्रदर्शन किया गया. यह मोटर फिर से सीखने के दौरान संज्ञानात्मक लोड को कम करने के लिए किया गया था.

मोटर परिणामों का मूल्यांकन करने के लिए, रोगियों की मांसपेशियों की ताकत का पुनर्निर्माण सर्जरी से पहले और ब्रिटिश मेडिकल रिसर्च काउंसिल (बीएमआरसी) स्केल26का उपयोग करके पुनर्वास से मुक्ति के बाद मूल्यांकन किया गया था।

तालिका 2 में प्रस्तुत परिणाम बताते हैं कि सभी रोगियों को पुनर्वास के बाद एक बेहतर कंधे और कोहनी समारोह था, उन्हें गुरुत्वाकर्षण के खिलाफ हाथ फ्लेक्स करने के लिए अनुमति देता है. यह पहले के शोध के अनुरूप है , जिसमें बताया गया है कि अधिकांश रोगी चयनात्मक तंत्रिका अंतरण और पुनर्वसन3,27,28के बाद उपयोगी कंधे और कोहनी के कार्य को पुनः प्राप्त करते हैं . हालांकि, एक Oberlin ulnar तंत्रिका हस्तांतरण के साथ रोगियों में से दो इस अध्ययन में शामिल, पूर्ण कोहनी flexion शक्ति (M5), जो Berteli और Ghizoni (2004)29 जो एक ही शल्य विधि का इस्तेमाल किया द्वारा वर्णित से बेहतर है हासिल की. हालांकि, रे एट अल (2011)28 भी अपने केंद्र में इलाज रोगियों में से कुछ में कोहनी समारोह की पूरी वसूली दिखा सकता है. इसलिए, प्रस्तुत मोटर परिणाम समान या थोड़ा साहित्य में वर्णित उन लोगों की तुलना में बेहतर कर रहे हैं. यह इंगित करता है कि इस प्रोटोकॉल निकट की मांसपेशियों में अच्छे परिणाम के लिए योगदान देता है, जहां मांसपेशियों के फिर से innervation की संभावना है.

हालांकि, शरीर के अधिक अलग-अलग हिस्सों में, सभी रोगियों के लिए पूर्ण कार्य प्राप्त नहीं किया जा सका, जो अन्य अनुसंधान3,30 केअनुरूप है। जबकि हमें विश्वास है कि मोटर फिर से एक संरचित प्रशिक्षण प्रोटोकॉल का उपयोग शिक्षा मस्तिष्क में हाथ के प्रतिनिधित्व के केंद्रीय वसूली द्वारा मोटर पुनर्वास की सुविधा हो सकती है, यह परिधीय प्रक्रियाओं के लिए आवश्यक पर सीमित प्रभाव है तंत्रिका स्थानांतरण सर्जरी के बाद मांसपेशियों की फिर से आंतरिकता। इस प्रकार, लेखक इस प्रोटोकॉल के उपयोग का प्रस्ताव है, अगर परिधीय तंत्रिका फिर से innervation की उम्मीद है, लेकिन यह परिधीय स्तर पर तंत्रिका पुनर्जनन को बढ़ावा देने के लिए विश्वास नहीं करते.

केस एन.आर. सेक्स, आयु (वर्ष) दुर्घटना के प्रकार लेसन का प्रकार ऊपरी अंग समारोह की बहाली के लिए पुनर्निर्माण सर्जरी
1 एम, 68 मोटर साइकिल दुर्घटना पॉलीट्रामा; वैश्विक ब्रैक प्लेक्सोपैथी एन सी एन के दोष को पाटने के लिए तंत्रिका कलम; कक्षकों की तंत्रिका को पाटने के लिए कक्षीय तंत्रिका कलम; पीछे ट्रंक पुनर्निर्माण के लिए तंत्रिका grafts; Biceps के छोटे सिर के लिए MCN मोटर शाखा के लिए Oberlin के ulnar तंत्रिका हस्तांतरण
2 एम, 56 साइकिल दुर्घटना C5-C6 की तंत्रिका जड़ avulsion biceps समारोह की बहाली के लिए MCN मोटर शाखा के लिए Oberlin के ulnar तंत्रिका हस्तांतरण; रेडियल ट्राइसेप्स मोटर शाखा को कक्षीय तंत्रिका में स्थानांतरण
3 एम, 62 साइकिल दुर्घटना बीपी के बेहतर ट्रंक को व्यापक क्षति; C7 के कर्षण चोट XI-टू-सुप्रास्केपलर तंत्रिका स्थानांतरण; C7 करने के लिए phrenic तंत्रिका के अंत करने के लिए अंत हस्तांतरण; एमसीएन की बाइसेप्स मोटर शाखा को अल्नार तंत्रिका फसके का स्थानांतरण; एमसीएन की ब्रैकिलिस मोटर शाखा में मध्य तंत्रिका फैकल का स्थानांतरण; त्रिज्य तंत्रिका फैकल का कक्षीय तंत्रिका में स्थानांतरण
4 च, 22 कार दुर्घटना C7 की तंत्रिका जड़ avulsion; C8 और T1 को नुकसान C5 और C6 से MCN, औसत और रेडियल तंत्रिका के लिए तंत्रिका grafts; तंत्रिका कलम से C8 करने के लिए मध्य, रेडियल और ulnar तंत्रिका; तंत्रिका कलम T1 से ulnar तंत्रिका के लिए
5 च, 43 ओबीपीएल के बाद मामूली आघात वर्षों बीपी के बेहतर और मध्य ट्रंक के ट्रैक्शन चोट कोहनी समारोह और कंधे स्थिरता को बहाल करने के लिए C5, C6 और C7 के दोष को पाटने के लिए तंत्रिका grafts; एमसीएन की बाहु मोटर शाखा में मध्य तंत्रिका फैकल का स्थानांतरण

तालिका 1: रोगी विशेषताओं. कृपया निम्नलिखित संक्षिप्त नाम ध्यान दें: BP ] बाहु जाल; एमसीएन ] पेशीत्व तंत्रिका; OBPL - प्रसूति बाहु जाल घाव; ओ.पी.ओ. ऑपरेशन; XI ] रीढ़ की हड्डी गौण तंत्रिका. इस तालिका Sturma एट अल से अनुकूलित है (2018)8.

केस एन.आर. आधार रेखा पर BMRC ग्रेड सहित ऊपरी अंग समारोह अनुवर्ती में बीएमआरसी ग्रेड सहित ऊपरी अंग समारोह तंत्रिका हस्तांतरण सर्जरी और पहली स्वैच्छिक sEMG गतिविधि के बीच समय नहीं. कुल में थेरेपी सत्र की (30 मिनट प्रत्येक)
1 Deltoid मांसपेशी: 0 Deltoid मांसपेशी: 2 5 महीने 25
कोहनी फ्लेक्सियन: 0 कोहनी फ्लेक्सियन: 3
Triceps मांसपेशी: 0 Triceps मांसपेशी: 2
कोई सक्रिय हाथ फ़ंक्शन नहीं कलाई एक्सटेंशन: 1
फिंगर एक्सटेंशन: 2
2 कोहनी फ्लेक्सियन: 1 कोहनी फ्लेक्सियन: 5 4 महीने 22
Deltoid मांसपेशी: 2- Deltoid मांसपेशी: 5
3 कोहनी फ्लेक्सियन: 0 कोहनी फ्लेक्सियन: 5 3 महीने 30
Deltoid मांसपेशी: 0 Deltoid मांसपेशी: 4
Triceps मांसपेशी: 3 Triceps मांसपेशी: 5
कलाई एक्सटेंशन: 3+ कलाई एक्सटेंशन: 5
फिंगर फ्लेक्सियन: 3+ फिंगर फ्लेक्सियन: 5
4 कोहनी फ्लेक्सियन: 0 कोहनी फ्लेक्सियन: 3 + 5 महीने 20
Triceps मांसपेशी: 0 Triceps मांसपेशी: 2
कोई सक्रिय हाथ फ़ंक्शन नहीं कलाई फ्लेक्सियन: 3
फिंगर फ्लेक्सियन (ulnar FDP हिस्सा): 3
5 कोहनी फ्लेक्सियन: 0 कोहनी फ्लेक्सियन: 3 4 महीने 18
Deltoid मांसपेशी: 2 Deltoid मांसपेशी: 2
Triceps मांसपेशी: 3 + Triceps मांसपेशी: 4
मीन (जेडएसडी) 4.2 $ 0.75 महीने 23 ] 4.20

तालिका 2: पुनर्वास प्रोटोकॉल के मोटर परिणाम. तालिका में शामिल नहीं मांसपेशियों की कोई कार्यात्मक हानि नहीं थी. सभी रोगियों में, कंधे और कोहनी समारोह आधार रेखा पर बिगड़ा हुआ था और अनुवर्ती करने के लिए सुधार हुआ. इसके अतिरिक्त, सर्जरी और पहली स्वैच्छिक sEMG गतिविधि के बीच समय, साथ ही प्रत्येक रोगी के लिए चिकित्सा सत्र की संख्या प्रस्तुत कर रहे हैं. इस तालिका Sturma एट अल से अनुकूलित है (2018)8.

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Discussion

हाल ही में , तंत्रिका अंतरणों का उपयोग तेजी से होनहार परिणामों1,4,31,32के साथ गंभीर समीपस्थ तंत्रिका चोटों के बाद कार्य को बहाल करने के लिए किया गया है . हालांकि, वहाँ एक आम सहमति है कि संरचित प्रशिक्षण कार्यक्रम ों को लाभकारी neuroplastic परिवर्तन को बढ़ावा देने के लिए आवश्यक हैं33,34,35, वहाँ कोई संरचित प्रोटोकॉल मोटर का वर्णन करने के लिए उपलब्ध है तंत्रिका स्थानान्तरण कदम-दर-कदम के बाद पुनर्वास दृष्टिकोण। इसलिए, प्रस्तुत प्रोटोकॉल का उद्देश्य cortical परिवर्तनों को गले लगाने और शल्य परिणामों को बढ़ाने के लिए पोस्ट सर्जिकल पुनर्वास के लिए विस्तृत निर्देश प्रदान करने के लिए किया गया था। अन्य प्रोटोकॉल 9,36के विपरीत, सतह EMG biofeedback के माध्यम से पेशी गतिविधि के दृश्य प्रस्तुत प्रोटोकॉल में एक महत्वपूर्ण तत्व है.

चिकित्सा के भीतर, रोगी शिक्षा एक महत्वपूर्ण कदम है क्योंकि रोगी को जटिल शल्य चिकित्सा प्रक्रिया को समझने की जरूरत है और लंबे पुनर्वास प्रक्रिया8 में सक्रिय रूप से शामिल होने के लिए स्वास्थ्य की स्थिति में सुधार करने वाली गतिविधियों पर शिक्षित किया जाना चाहिए। , 13 , 37. इस बात पर व्यापक सहमति है कि पुनरावृत्ति मौलिक है और हाथ8,34,38,39 के एक सुस्थापित cortical प्रतिनिधित्व को सुदृढ़ करने के लिए दैनिक घर अभ्यास की आवश्यकता है . शुद्ध रोगी जानकारी के अलावा, लेखक दृढ़ता से पुनर्वास के लिए एक रोगी केंद्रित दृष्टिकोण की सिफारिश करते हैं। यह इसके अलावा एक अद्वितीय व्यक्ति के रूप में रोगी का इलाज शामिल है, देखभाल में रोगी की भागीदारी, अच्छा चिकित्सक रोगी संचार और रोगी को सशक्त बनाने. चिकित्सा पुनर्वास में, यह दृष्टिकोण रोगी की संतुष्टि और परिणामों को सकारात्मक रूप से प्रभावित करताहै । मोटर पुनर्वास के बारे में ही, यह मांसपेशियों की फिर से innervation से पहले हस्तक्षेप शुरू करने के लिए और एक दाता सक्रियण केंद्रित दृष्टिकोण9का पालन करने के लिए सिफारिश की है। यह सुनिश्चित करने के लिए कि मांसपेशियों की गतिविधि जितनी जल्दी हो सके पता लगाया है, EMG biofeedback उपकरणों का इस्तेमाल किया जा सकता है. जबकि लेखकों को पता है कि EMG biofeedback उपकरणों अभी तक नैदानिक मानक नहीं हैं, उनके उपयोग अत्यधिक की सिफारिश की है के रूप में वे जल्दी सक्रिय मोटर पुनर्वास शुरू करने और नए फिर से innervated मांसपेशियों पर बहुमूल्य प्रतिक्रिया प्रदान करने की अनुमति8.

इस प्रोटोकॉल के भीतर वर्णित सिद्धांतों तंत्रिका स्थानान्तरण के विभिन्न प्रकार के लिए लागू किया जा सकता है, हालांकि प्रोटोकॉल के भीतर संशोधन आवश्यक हो सकता है. जबकि मोटर पुन: सीखने अपेक्षाकृत आसान है अगर synergistic मांसपेशियों / नसों का इस्तेमाल किया गया, विरोधी मांसपेशियों के उपयोग/ विशेष रूप से उन मामलों में जहां repetitions की एक उच्च राशि की जरूरत है, भविष्य प्रोटोकॉल भी गंभीर खेल शामिल करने के लिए रोगी प्रेरणा41बनाए रखने के लिए हो सकता है.

तंत्रिका पुनर्जनन के समय और वसूली की राशि के रूप में बेहद चोट और शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप पर निर्भर करता है, पुनर्वास के लिए कोई सख्त समय है। इसके बजाय, चिकित्सक के रूप में प्रोटोकॉल में कहा गया है मोटर वसूली के लक्षण के आधार पर आगे बढ़ने के लिए कहा जाता है. उसी तरह, यह ध्यान दें कि तंत्रिका हस्तांतरण सर्जरी की सफलता प्रकार और चोट की गंभीरता सहित कई कारकों पर आधारित है महत्वपूर्ण है, सर्जन कौशल, और विशेषज्ञता के साथ ही रोगी की उम्र, स्वास्थ्य की स्थिति, अनुभूति और प्रेरणा8 , 13 , 42 , 43. जबकि पुनर्वास गंभीर तंत्रिका चोटों के बाद समारोह में फिर से हासिल करने के लिए एक मुख्य स्तंभ है, यहां तक कि मोटर पुन: शिक्षा के लिए सबसे अच्छा कार्यक्रम समारोह में सुधार नहीं कर सकते हैं, अगर वहाँ अपर्याप्त परिधीय तंत्रिका पुनर्जनन और मांसपेशियों को फिर से innervation कर रहे हैं. इस प्रकार, लेखकदृढ़ता से एक बहुविषयक टीम के भीतर नियमित रूप से रोगियों को एक साथ देखने के लिए अगर वसूली की उम्मीद के रूप में चला जाता है या यदि किसी भी अतिरिक्त चिकित्सा हस्तक्षेप आवश्यक हैं पर चर्चा करने में सक्षम होने की सलाह देते हैं. हालांकि, विशेष रूप से इस तरह के C8 और Th1 तंत्रिका जड़ avulsions के रूप में गंभीर चोटों के बाद, यथार्थवादी परिणामexity समारोह की पूरी वसूली शामिल नहीं हो सकताहै 3,30. इन मामलों में, नैदानिक टीम को रोगी को इस संवाद की जरूरत है जैसे ही एक यथार्थवादी रोग का पूर्वानुमान कहा जा सकता है (लगभग एक साल तंत्रिका स्थानान्तरण के बाद)। इस बिंदु पर, पुनर्वास में आगे की संभावनाओं, सहायक उपकरणों या शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप (कण्डरा स्थानान्तरण के रूप में) पर चर्चा की जरूरत है. मामलों में, जहां बिल्कुल कोई हाथ समारोह रिटर्न, एक कृत्रिम उपकरण के साथ functionless अंग की जगह एक विकल्प के रूप में अच्छी तरह से44,45के रूप में माना जा सकता है. हालांकि, यह केवल अंतिम उपाय के रूप में और गहराई से शारीरिक और मनोवैज्ञानिक मूल्यांकन46के बाद की सिफारिश की है।

जबकि परिधीय तंत्रिका शल्य चिकित्सा का ध्यान आमतौर पर मोटर समारोह के पुनर्निर्माण पर निहित है , संवेदी तंत्रिका स्थानान्तरण कभी कभी गंभीर औसत या ulnar तंत्रिका चोट4,47के बाद हाथ में सनसनी को बहाल करने के लिए उपयोग किया जाता है . मोटर तंत्रिका स्थानान्तरण के लिए इसी तरह, यह बदल संवेदी तंत्रिका रास्ते बनाता है और उत्तेजना है कि के रूप में यदि वे दाता तंत्रिका के पिछले innervation क्षेत्र से उत्पन्न थे महसूस कर रहे हैं में परिणाम. यहां तक कि अगर कोई संवेदी तंत्रिका स्थानान्तरण प्रदर्शन किया गया, वहाँ अभी भी बदला जा सकता है / कम सनसनी या तो चोट के कारण ही27 या दाता पक्ष रुग्णता48के कारण . इन मामलों में, समय पर फिर से शिक्षा संवेदी समारोह में सुधार करने में मदद कर सकते हैं49, और अवांछित अति संवेदनशीलता और दर्द है कि अक्सर ऐसी चोटों के बाद होता है कम. अच्छा मोटर और संवेदी समारोह सुनिश्चित करने के लिए, लेखकों दृढ़ता से इसी संवेदी प्रांतस्था में फिर से संगठन को बढ़ावा देने के लिए सिलवाया चिकित्सा दृष्टिकोण के साथ मोटर फिर से शिक्षा पूरक की सिफारिश के रूप में अच्छी तरह से39,50, 51. संवेदी पुन: शिक्षा के संबंध में त्वचा49,52,53के पुन: निराकरण से पहले हस्तक्षेप शुरू करने की सिफारिश की जाती है . इसमें दृष्टि53 या श्रवण प्रतिक्रिया54के रूप में अन्य इंद्रियों द्वारा अनुभूति का प्रतिस्थापन , साथ ही संवेदी आंतरिकता क्षेत्रों के ओवरलैप का उपयोगकरना 27,52हो सकता है . जैसे ही रोगी संवेदनशीलता की एक निश्चित राशि हासिल कर ली है, स्पर्श gnosis और वस्तु मान्यता प्रशिक्षित किया जा सकता है, संवेदी इनपुट34की एक उच्च राशि को बनाए रखने. इसके लिए उपयोग की जा सकने वाली विशिष्ट सामग्री में विभिन्न सतहों के साथ स्व-निर्मित प्लेटें शामिल हैं जिन्हें बंद आंखों से पहचाना जा सकता है (चित्र 2देखें ) या सेम/लेन्टिल्स/चावल से भरा एक बॉक्स (चित्र 3देखें)।

Figure 2
चित्र 2: विभिन्न सतहों संवेदनशीलता के पुनः प्राप्त करने का समर्थन करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है। आमतौर पर, रोगी को पहले दोनों हाथों से इन्हें छूने के लिए कहा जाता है, जबकि वह बाद में सीमित संवेदनशीलता के साथ केवल हाथ का उपयोग करके दृष्टि के बिना विभिन्न सतहों को पहचानने की कोशिश कर सकता है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 3
चित्र 3: हाथ की संवेदी पुनः शिक्षा के लिए चावल से भरा एक बॉक्स| चिकित्सा में, रोगी इस बॉक्स में ध्यान से कम संवेदनशीलता के साथ अपने हाथ डाल सकता है और धीरे धीरे हाथ ले जाते हैं। रोगी का ध्यान केंद्रित करने के लिए, चिकित्सक इस बॉक्स में कुछ छोटी वस्तुओं (उदा., लकड़ी के ब्लॉक या पेपर क्लिप) डाल सकता है और उन्हें दृश्य नियंत्रण के बिना खोजने के लिए कह सकता है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

हालांकि, संवेदी और मोटर पुन: शिक्षा दोनों में, अच्छी वसूली को बढ़ावा देने के लिए आवश्यक हस्तक्षेप के चुनाव के बारे में केवल सीमित सबूतहै 34. यह अन्य प्रोटोकॉल के रूप में प्रस्तावित पुनर्वास प्रोटोकॉल की वैधता को सीमित करता है। जबकि वर्णित प्रोटोकॉल एक व्यवहार्यता अध्ययन के भीतर मूल्यांकन किया गया था और मोटर परिणाम समान या थोड़ा साहित्यमेंरिपोर्ट उन 8 से बेहतर थे, इस अध्ययन के एक छोटे से नमूना आकार पर और एक नियंत्रण समूह के बिना किया गया था. यह पिछले लोगों के संबंध में इस प्रोटोकॉल के परिणामों, लाभ, और नुकसान की तुलना करने के लिए असंभव बनाता है। इसके अलावा अनुसंधान के लिए नियंत्रित अध्ययन शामिल करने के क्रम में पारंपरिक दृष्टिकोण के लिए सतह EMG biofeedback का उपयोग करने के संभावित लाभ की तुलना करने की जरूरत है.

Disclosures

लेखकों को खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है.

Acknowledgments

इस अध्ययन अनुसंधान और प्रौद्योगिकी विकास और विज्ञान, अनुसंधान और अर्थव्यवस्था के ऑस्ट्रिया के संघीय मंत्रालय के लिए ऑस्ट्रिया ईलापरिषद के ईसाई डॉपलर रिसर्च फाउंडेशन द्वारा वित्त पोषित किया गया. हम पांडुलिपि और पुनर्वास पत्रक में शामिल चित्र की तैयारी के लिए फिल्माने और Aron Cserveny की तैयारी में उसकी सहायता के लिए पेट्रा Gettinger धन्यवाद. तंत्रिका विज्ञान में फ्रंटियर्स मूल कागज में प्रस्तुत डेटा के पुनरुत्पादन के लिए अनुमति दी.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
EMG electrodes Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany electrodes 13E202 = 50 The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Moby.
Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle) Reflex Pain Management Therapy Store This box was used for mirror therapy.
Myoboy Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany Myoboy This EMG Biofeedback device that can be used as stand alone device or with a computer. While this device was used in the presented pilot study, other (cheaper) devices for sEMG biofeedback training are available as well.
Recognise[TM] Flash Cards noigroup If no self-made cards for left-right discrimination are used, these can be purchased from noigroup.com. There, a mobile app for training is available as well.

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Sturma, A., Hruby, L. A., Farina, D., Aszmann, O. C. Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers. J. Vis. Exp. (150), e59840, doi:10.3791/59840 (2019).

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