Summary
Burada ciddi sinir yaralanmaları ve selektif sinir transferi cerrahisi olan hastaların motor rehabilitasyonu için bir protokol sunuyoruz. Hasta eğitiminde çeşitli aşamaları öneren motor fonksiyonun, ameliyat sonrası erken evre tedavinin ve sinirhedefinin başarılı bir şekilde yeniden innervasyonundan sonra rehabilitasyona yapılan müdahalelerin yeniden önerilmesi amaçlanıyor.
Abstract
Ciddi sinir yaralanmaları sonra, seçici sinir transferleri motor ve duyusal fonksiyon geri yüklemek için bir fırsat sağlar. Fonksiyonel iyileşme hem çevredeki hedeflerin başarılı bir şekilde yeniden innervasyonuna hem de kortikal plastisiteyi gerektiren motor lu yeniden öğrenme sürecine bağlıdır. Rehabilitasyonu iyileştirmek için giderek artan sayıda yöntem olmakla birlikte, klinik ortamda ki rutin uygulamaları karmaşıklıkları ve uzun süreleri nedeniyle sorun olmaya devam etmektedir. Bu nedenle, rehabilitasyon stratejileri için öneriler, uzun süreli rehabilitasyon sürecinde tıp doktorları ve terapistlere rehberlik etmek ve motor yeniden öğrenmeyi desteklemek için adım adım talimatlar vermek amacıyla sunulmaktadır.
Sinir transferi ameliyatından hemen sonra, hiçbir motor fonksiyon mevcut, ve tedavi felçli vücut parçasıduyusal motor korteks alanlarda aktiviteteşvik odaklanmalıdır. Yaklaşık iki ila altı ay sonra (yaralanmanın şiddetine ve modalitesine, sinir rejenerasyonunun uzaklığına ve diğer birçok faktöre bağlı olarak) ilk motor aktivite elektromiyografi (EMG) ile saptanabilir. Rehabilitasyonun bu aşamasında motor fonksiyonunu yeniden öğrenmek için multimodal geri bildirim kullanılır. Kas aktivasyon desenleri değişmiş nöral bağlantı nedeniyle değiştirmek gibi bu, sinir transferleri sonra özellikle önemlidir. Son olarak, kas gücü antagonistik kaslar ve eklem sertliği yerçekimi / direnci aşmak için yeterli olmalıdır, ve daha fonksiyonel görevleri rehabilitasyon uygulanabilir.
Introduction
Selektif sinir transferleri nöroliz, sinir onarımı veya sinir greftleme kullanımı ile kurtarma zaman sinir yaralanmaları sonra motor fonksiyon geri için bir fırsat sağlamak1,2. Sinir transferleri için olası endikasyonlar şiddetli distal sinir yaralanmaları, avulsiyon tipi yaralanmalar, aşılama için mevcut sinir köklerinin eksikliği, yaralanma yerinde geniş yara izi ve gecikmiş rekonstrüksiyon3,4. Motor sinir yaralanması sonrasında, rekonstrüksiyon zaman kritik kas dokusu ve motor uç plakaları dejenerasyonu sadece 1-2 yıl içinde başarılı kas yeniden innervasyon için izin yaralanmasonra 5,6. Burada, sinir transferleri ameliyat tan sonra nispeten kısa bir yeniden innervasyon süresi avantajı sağlar, onlar hedefe yakın sinir coaptation izin olarak. Bu prosedür, aynı zamanda nörotizasyon olarak bilinen, bir bozulmamış sinir cerrahi yönlendirme içerir (donör sinir) alıcı sinirin distal kısmına. Bu bağlantı alıcı sinirhasarlı bölgeye distal olduğu gibi, yaralı sinir segmenti atlayarak sağlar7.
Sinir transferi cerrahisi sonrası nöral yollar değiştiğinden, hastalar direkt sinir onarımı sonrası kullanılan standart postoperatif tedavi protokolleri ile tedavi edilemez8,9. Donör aksonlar yeni hedefe doğru büyürken, kortikal olarak hala orijinal işlevlerine bağlı yken daha önce sahip olmadıkları bir işlevi ele alırlar. Örnek olarak, Oberlin ulnar sinir transferi üst gövde veya sinir kökleri C5 ve C61onarılamaz hasar sonrası dirsek fleksiyon geri yüklemek için kullanılır. Şekil1'de gösterildiği gibi, bir veya daha fazla ulnar sinir fasiküllerinin pazı kasının kas koluna aktarılmasını içerir10. Ancak, başarılı yeniden innervasyon sonra, ulnar sinir bu fasiküller kortikal hala parmak fleksiyon ve / veya ulnar kaçırma ve bilek fleksiyon önceki fonksiyonu bağlı. Fonksiyonel düzeyde bu rehabilitasyon başında, hastanın önceki sinir fonksiyonu odaklanmak gerektiğini ima (el kapatma) etkinleştirmek ve alıcı kas güçlendirmek için (pazı kasılma). Bu yaklaşım aynı zamanda "donör aktivasyon odaklı rehabilitasyon yaklaşımı"9olarak da bilinir.
Şekil 1: Bir ulnar'ın kasculokutanöz sinir transferine fonksiyonel prensibinin şematik illüstrasyonu. (A) Sağlıklı bir kişide, burada kasculocutaneous sinir (kırmızı) ve ulnar sinir (mavi) gibi farklı sinirler / eklemlerin fonksiyonları için motor korteks aktivitesi arasında net bir ayrım vardır. (B) Kas-ı sinirin yaralanmasından sonra pazı kası aktive edilemezken, yaralanmamış ulnar sinir (mavi) hala çalışır. (C). Oberlin sinir transferi ve yeniden innervasyon sonra, ulnar sinir fasiküller pazı kasları kontrol yanı sıra diğer tüm kaslar anatomik ulnar sinir tarafından innerve. Kortikal yeniden yapılanma gerçekleşmeden önce, bu sinir lifleri arasında kortikal ayrım olmadığı için her iki kas birlikte aktive edilir (mavi). (D) Başarılı rehabilitasyon ile, hasta "normal" ulnar sinir fonksiyonları için bazı kortikal aksonlar kullanmayı öğrendi (mavi), diğerleri ise (mor) şimdi pazı kas kontrol vardır. Bu her iki kas gruplarının bağımsız hareket sağlar. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Bu kavramın kavrayışı başarılı rehabilitasyonun temelidir, ancak yeni motor desenlerin yeniden öğrenilmesi hastalar ve klinisyenler için zor olabilir. Bu rehabilitasyon uzun süre nedeniyle, sinir rejenerasyon ve yeniden innervasyon karmaşıklığı ve erken yeniden innervasyon sırasında doğrudan gözlemlenebilir kas aktivitesi sınırlı miktarda8. Periferik sinir sistemindeki değişikliklerin yanı sıra, cerrahlar ve terapistler arasında merkezi sinir sistemindeki (CNS) değişikliklerin önemi konusunda, yani el motorunun ve duyusal kortikal alanların yeniden düzenlenmesi konusunda artan bir farkındalık vardır. denervation11için bir sonuç . CNS nöral giriş yoksun olduğunda, ilişkili kortikal alan bitişik alanlar pahasına belirli bir ölçüde azalır12. Fonksiyonun restorasyonu, bu nedenle, beyinde temsil merkezi kurtarma bağlıdır. Son yıllarda, biofeedback yöntemlerinin kullanımı8 ve kortikal yeniden organizasyonu desteklemek için yaklaşımlar13,14,15 sinir transferleri sonrası rehabilitasyon da uzun olanaklara yol açmıştır. Ancak, post-cerrahi tedavinin karmaşıklığı nedeniyle, doğru zamanda doğru müdahaleleri sağlamak önemlidir13.
Bu nedenle, seçici sinir transferleri sonrası rehabilitasyon için bu yapılandırılmış protokolün amacı motor kurtarma desteklemek için uygulanabilir ve bütünsel bir yaklaşım sağlamaktır. Bu mevcut öneriler ve klinik bir ortamda birleştiren ile yazarların deneyimine dayanmaktadır. Protokol, tıp doktorları, mesleki ve fizyoterapistlerin yanı sıra diğer sağlık profesyonellerine uzun süreli rehabilitasyon sürecinde rehberlik etmeyi amaçlıyor.
Motor rehabilitasyon için bu yapılandırılmış protokol Tablo1'de gösterildiği gibi brakiyal pleksus yaralanması olan beş hastadan 8'inde bir fizibilite çalışmasında değerlendirildi. Hepsi üst ekstremite fonksiyonunu geri yüklemek için çeşitli sinir transferleri (bazı sinir greftleri ile birlikte) aldı. Bu nedenle, netlik uğruna, bu protokolde belirli müdahaleler açıklarken, üst ekstremite bakın. 1-3 hastada yapılan Oberlin ulnar sinir transferini örnek olarak ele alıyoruz. Bunun için, ulnar sinir in bazı kısımları donör sinir ve musculocutaneous sinir alıcı sinir olmak olarak bakın. Böylece, pazı ve brakiyalis kasları ulnar sinir parçaları tarafından yeniden innerve edilen alıcı kaslar vardır. Fonksiyonel olarak, bu bir donör aktivasyon odaklıyaklaşım9 aşağıdaki anlamına gelir , ulnar sinir aktivitesi ile ilişkili hareketleri (el kapanması veya bilek ulnar kaçırma gibi) doğrudan sonra pazı kas aktivasyonu için kullanılır yeniden innervasyon. Ancak, bu yaklaşıma dayalı egzersizler diğer vücut parçaları da yapılabilir. Bunu diğer vücut bölgelerinde (örn. alt ekstremite) uygulamak için özel hususlar gerekiyorsa, bu protokol içinde işaret edilir.
Etkilenen vücut kısmından bağımsız olarak, terapi seansları 30 dakikayı geçmemelidir, çünkü kaslar yeniden innervasyondan kısa bir süre sonra kolayca yorulur8 ve başarılı bir eğitim hastanın tam bağlılığını ve odaklanmasını gerektirir.
Protocol
Çalışma yerel araştırma etik komitesi (no: 1009/2014) tarafından onaylanmış ve Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütülmüştür. Tüm hastalar ait yazılı bilgilendirilmiş izin lerini bu çalışmaya katsa etti.
1. Hasta Eğitimi
-
Hastaya önceden verilmiş herhangi bir bilgiye rağmen, yaralanmanın türünü ve yapılan ameliyatı ayrıntılı olarak açıklamak için ilk ameliyat sonrası konsültasyon/terapi seansını kullanın.
- Bir şema veya bir anatomi figüründen çıktı üzerinde yapılan sinir transferleri, görselleştirin.
- Nasıl değişmiş nöral yol başlangıçta bir sinirorijinal hareket desen düşünme gerektirir açıklayın.
- Hastaya kaba bir rehabilitasyon planı ve hangi sonuçların zaman içinde hangi noktada gerçekçi olabileceği hakkında bir fikir verin.
- Hasta psikolojik düzeyde yaralanmanın olumsuz sonuçları muzdarip 16,17 veya stres veya ağrı ile başa çıkmada desteğe ihtiyacı varsa, bir psikolog başvurun.
-
Kavramı nasıl anladığını öğrenmek için sinir transferlerinin etkisini kendi sözleriyle açıklamasını isteyin.
- Gerekirse, bazı açıklamaları tekrarlayın ve açık soruları yanıtlayın.
- Rehabilitasyon kurumunda en önemli gerçekleri içeren bir broşür varsa, bunu hastaya teslim edin (örneğe bakınız).
-
Hasta ile bir ev programı tartışın.
- Yüksek sıklıkta eğitim iyi sonuçlar için önemli olduğunu ve böylece ev egzersizleri rehabilitasyon ayrılmaz bir parçası olduğunu açıklayın.
- Hastaile bunun en iyi şekilde nasıl yaklaşılabildiğini tartışın. Böylece, hastanın kendi rehabilitasyonu için sorumluluk üstlenmesini sağlamak.
- Tartışılan ev egzersiz programını yazılı olarak dağıtın. Sadece daha önce bir terapi seansı içinde yapılan egzersizleri içerdiğinden emin olun.
- Zaman içinde bağlılığı korumak için, düzenli olarak hastaya ev programı hakkında ne düşündüğünü sorun ve hasta için uygulanabilir ve anlamlı olması için nasıl değiştirilmesi gerektiğini tartışın.
2. Denervated Vücut Parçası kortikal Yeniden Sunumu geliştirilmesi
NOT: Aşağıdaki rehabilitasyon teknikleri felçli vücut parçası kortikal temsilyeniden kazanmak için denervated motor ve duyusal kortikal alanların aktivasyonu teşvik. Bu evrede aktif kas kasılması mümkün değildir.
- Mosely ve ark.18tarafından açıklandığı gibi yanalizasyon eğitimi (sol/sağ ayrımcılığı) için bir yaklaşım izleyin.
- Sol ve sağ ekstremiteleri rastgele sırayla gösteren kartlar hazırlayın (üst ekstremite etkilenirse üst ekstremite ve alt ekstremite sinir yaralanmaları için alt ekstremite). Hastaya rastgele sırayla gösterin.
- Hastaya sol veya sağ ekstremite gösterip göstermediğini sorun. Yaklaşık 2 s/kart hızı normal iken18, gerekirse, cevap vermek için hastaya en az 15 s verin.
- Hastaya geri bildirim verin ve gerekirse cevabın neden yanlış olduğunu anlamak için zaman verin.
- Yorgunluktan kaçınmak için bunu 5 ila 10 dk yapın. 5-10 dakika boyunca günde iki kez, evde de bunu yapmak için hasta isteyin.
- Hiçbir motor çıkışı beklenmese de, hastaya felçli vücut kısmının hareketlerini hayal edin.
- Hastanın herhangi bir dikkat dağıtıcı olmadan sakin bir ortamda olduğundan emin olun.
- Felçli ekstremitenin hangi hareketlerini hayal etmek kolay hastaya sorun.
- Hastanın bu hayali hareketlere tam olarak konsantre olma yeteneğine bağlı olarak tam zamanlama ile yaklaşık 5 dakika boyunca bu hareketleri hayal edin.
- Tedavi sürecinde, hastaya daha karmaşık hareketleri de hayal etmesini öğretin.
- Bir ev egzersiz olarak, günde iki kez, 5 ila 10 dk bu hareketleri hayal etmek için hasta isteyin.
- Felçli bölüm19,20aktif hareket yanılsaması oluşturmak için ayna terapisi kullanın.
- Terapist ve hastanın önüne duran bir ayna veya bir ayna kutusu yerleştirin. Üst ekstremite için bir masaya veya alt ekstremite için yere yerleştirin.
- Ayna terapisi ses tarafının aynı anda hareket görüntü oluşturmak için ses tarafının yansıması kullanarak çalışır ve denervated ekstremite19,21. Kısa bir süre terapistin kendi üst veya alt ekstremite ile bu göstermek.
- Aynayı hastanın önüne, ses tarafının yansımasını tam olarak yaralı ekstremitenin beklendiği yerde göreecek şekilde yerleştirin. Tüm yaralı ekstremite ayna (kutu) ile kaplı olduğundan emin olun, yani, hasta tarafından görülemez.
- Ona hangi hareketleri kolayca hayal edebildiğini sorun. Aynaya bakarken hastaya ses tarafıyla bu hareketleri gerçekleştirmesini öğretin. Yavaş hareketlerle başla.
- Hastaya 5 ila 10 dakika boyunca her iki tarafı da hareket ettirmesi için talimat ver. Yaralı tarafın hareket etmediğini, ancak her iki tarafın da aynı anda hareket etme yanılsamasını yaratmanın hala önemli olduğunu açıklayın.
- Tedavi sürecinde, hastayı, zorluk derecesini kademeli olarak artırmak için kolayca hayal edemeyeceği hareketleri gerçekleştirmeye teşvik edin.
- Bir ev egzersizolarak, gerçekleştirmek için hasta isteyin / bu hareketleri hayal 5-10 dk, günde iki kez.
NOT: Kortikal yeniden yapılanma geliştirmek için diğer egzersizler ile birlikte, bu ev programının yaklaşık 20 dakika, günde iki kez hesapları. Hastaya bunun mümkün olup olmadığını sorun. Aksi takdirde, hastanın tercihlerine göre bu müdahalelerden birini veya ikisini seçin ve eğitim süresini yönetilebilir bir miktara düşürün.
- Ameliyattan sonraki ilk aylarda aktif bir hareket beklenmediğinden, hareket aralığının (ROM) tüm eklemlerde korunduğundan emin olun.
- Hastanın aktif olarak tüm eklemleri hareket ettirin.
- Hastaya bunu her gün kendisi tarafından gerçekleştirmesini emredin.
- Ayrıca, felçli ellerde veya ayak bileklerinde eklemlerin kontraktürlerini, ligamentleri ve tendonlari önleyen bir pozisyonda eklemleri stabilize etmek için splint veya orthoses kullanın (el için içsel artı pozisyon olarak22). Gerekirse, bir el atel imal veya hastaların iyi donatılmış bir cihaz olsun emin olun. Kararsız omuzlu ve/veya dirsek fleksiyonu olmayan hastalarda15numaralı askı kullanın.
- Hastanın ihtiyaçlarına bağlı olarak, vücut simetrisi, gövde stabilitesi ve duruş için egzersizler içerir. Özellikle, el fonksiyonu ciddi derecede bozulmuşsa, tek elle aktivitelerin eğitimini içerir ve hastaya yardımcı cihazlar sağlar.
3. Donör Yan Yaklaşım Kullanarak Motor Aktivasyonu
- Yeniden innerve kasın ilk volitional kontraksiyonu tespit ediilebildiği anda rehabilitasyonun bu kısmına başlayın ve bu durum genellikle ameliyattan sonraki 3-5 ay içinde beklenebilir (bkz. Tablo 2).
- Bir masa üzerinde ambalajını açarak, tüm kabloları takarak ve güç düğmesine basarak yüzey EMG biofeedback için bir sistem kurun. Bu tek başına bir aygıt veya bir bilgisayara bağlı olabilir. Bilgisayar kullanılırsa, aygıtı bilgisayara bağlayın ve uygun yazılımı başlatın.
- Empedans azaltmak için hastanın cildini hazırlayın23. Bunu, ilgili vücut kısmını dikkatlice tıraş ederek ve/veya ölü deri hücrelerini bir peeling jeli ve/veya ıslak kağıt havluyla hafifçe temizleyerek yapın. Kısaca hastanın sistemin işlevselliğini açıklayın.
- Hastadan donör sinirlerinin başlangıçta sorumlu olduğu hareketleri düşünmesini isteyin (örn. ulnar sinir kullanıldıysa el kapatma) ve alıcı kası palpe edin.
- Kas kasılması palpe edilebilir tam konumu, bir yüzey EMG elektrot yerleştirin. Yüzey EMG ıslak ve kuru elektrotlar ile tespit edilebilir iken, bu deneyde kuru elektrotlar kolayca elektrot konumunu değiştirmek için cilt üzerinde hareket ettirilebilir gibi test için tercih edilir. Herhangi bir hareket palpe edilebilir olsa bile, ameliyattan sonraki ilk 3-6 ay içinde düzenli olarak EMG aktivitesini kontrol edin.
NOT: Yeniden innervasyon teyit edilebilir, aktivasyon sırasında sinyal genliği tekrar tekrar 2-3 kat gevşeme sırasında arka plan gürültüsü daha yüksek ise8. - Bu doğrulanamıyorsa, elektrotun konumunu biraz değiştirin ve donör sinirle ilgili diğer motor komutları deneyin (örn. ulnar sinir donör olarak kullanıldıysa, bileğin ulnar kaçırılması veya fleksiyonu). Aksi takdirde, kortikal aktivasyon için müdahaleler e devam ve birkaç hafta sonra tekrar test.
- SEMG biofeedback ile yeni yeniden innerve kasların aktivasyonunu eğitin.
- Kas aktivasyon eğitiminin ilk adımı olarak, sEMG biofeedback fonksiyonu hasta eğitmek ve donör aktivasyon yaklaşımının ilkelerini açıklamak.
- Biofeedback sistemini açın ve hastanın kas aktivasyonunu görüntülemek için yüzey EMG elektrotunu hastanın derisine kasÜstü yerleştirin.
- Hastanın rahatça oturduğundan emin olun ve alıcı kasstan sEMG sinyallerini alırken hastaya donör sinirle ilgili hareket düzenlerini düşünmesini öğretin. Sinyal kazançlarını ayarlama imkanına sahip bir sistem kullanılırsa, sinyal genliği kolayca gözlemlenecek kadar yüksek olacak şekilde ayarlayın. Başlangıçta, bu genellikle yüksek bir amplifikasyon gerektirir.
- En kısa sürede hasta tekrar tekrar kas etkinleştirmek, onu tamamen kas aktivasyonu sonra dinlenmek isteyin, hangi Sıfıra yakın EMG genlikleri karşılık gelir. Tam rahatlama genellikle hasta için elde etmek zordur ve biraz zaman alabilir. Hastadan kasları tekrar tekrar aktive etmesini ve tamamen gevşetmesini isteyin.
- En yüksek genliği bulmak için farklı hareket ipuçları nı ve elektrot pozisyonlarını deneyin. İyi bir kombinasyon bulduktan sonra, oturumun geri kalanı korumak.
- Haftada eğitim miktarı (günde konsantre eğitim 10-20 dakika önerilir) ve ne eğitim kesin talimatlar da dahil olmak üzere yapılandırılmış bir ev egzersiz programı ile hastaya sağlayın. Hastanın evde sEMG biofeedback için bir cihaz kullanmak mümkünse, bu teşvik8. Ev egzersiz programını düzenli olarak güncelleyin.
- En kısa sürede hasta sEMG kurulumu ile emin hissediyor, donör sinir aktivasyonu ve alıcı kas gerçek fonksiyonu hem de dahil olmak üzere motor komutları tanıtmak. Pazı kas bir Oberlin ulnar sinir transferi olan bir hasta için, bu aynı zamanda el kapanış ı ve dirsek fleksiyon düşünme anlamına gelir.
DİkKAT: Antagonistik bir kas bir sinir dalı transfer edildi hastalarda, sadece donör sinir fonksiyonu odaklanmak ve bu adımı atla. - Kas gücü yerçekimi veya antagonistik kasların direncini aşmak için yeterli olana kadar sEMG biofeedback ile ve olmadan tren kas aktivasyonu. Ayrıca, motor korteksaktivasyonu için müdahaleleri tekrarlayın.
4. Orijinal Hareket Deseni Yeniden Öğrenme
- En kısa sürede kas yerçekimi veya antagonistik kaslar ve eklem sertliği direncini aşmak için yeterince güçlü, alıcı sinirin orijinal hareket desen yeniden öğrenme terapi odaklanmak. Bu bir Oberlin's ulnar sinir transferi sonra bir hastanın nihayet elin herhangi bir hareket olmadan dirsek esnek öğrenmek ve tersine, dirsek fleksiyon olmadan el hareket öğrenmek gerektiği anlamına gelir.
- Hastayı, donör sinirtarafından innerve edilen kaslarda hareket etmeden alıcı kası hafifçe harekete geçirmek için teşvik edin.
- Bunu iki kanallı sEMG biofeedback kullanarak destekleyin. Yeniden innerve kas üzerinde cilde bir bipolar elektrot yerleştirin ve orijinal donör sinir kası üzerinde deri üzerinde diğer in. Bu hastanın aynı anda her iki kas aktivasyon görmek için izin verir. Alıcı kas etkinleştirmek ve donör kas düşük EMG sinyal genliği ile rahat olduğundan emin olmak için hastateşvik edin.
- Hastaya hafif kas aktivasyonu ile sinyal ayrılmasının genellikle daha kolay olduğunu ve her iki kasın istenmeyen birlikte kasılmalarının eğitimin başlangıcında yaygın olduğunu bildirin.
- Aynı sEMG kurulumunu kullanarak, hastadan yeniden innerve kas aktivasyonu olmadan donör kasını etkinleştirmesini isteyin ve sinyallerin daha iyi/daha kötü ayrılmasıyla sonuçlanan arzu edilen/istenmeyen stratejileri izleyin. Sinyal ayrımını destekleyen stratejileri teşvik edin.
- Her iki sinyal de hafif kas kasılmaları ile ayrılabilirse, hastadan daha güçlü kasılmalar yapmasını isteyin.
- SEMG biofeedback kullanırken iyi sinyal ayırma gözlenebilir en kısa sürede, geribildirim olmadan ayrılmış "donör" ve "alıcı" hareketleri gerçekleştirmek için hasta isteyin.
- Bu aşamada bilişsel zorlu ve tekrarlama motor yeniden öğrenme için büyük önem taşımaktadır gibi, hastanın uygun bir ev egzersiz programı olduğundan emin olun. Yine, mümkünse evde sEMG biofeedback cihazlarının kullanımını teşvik.
- Artan motor fonksiyonu ile, artan kas gücü veya geliştirilmiş hassasiyet de dahil olmak üzere daha karmaşık görevleri yapmak için hasta teşvik. Ayrıca gerekirse "klasik" güçlendirme egzersizleri başlayın.
- Son olarak, günlük yaşam faaliyetleri ve hastanın ev, çalışma ortamı ve spor yaparken gerekli bu odaklanın.
- Alt ekstremite sinir transferlerinde, istenmeyen telafi edici hareketlerden kaçınmaya odaklanarak yürüyüş eğitimine başlayın.
- Hastadan bir koridor boyunca yürümesini isteyin ve gözlemsel yürüyüş analizi nin ilkelerine göre yürüyüşü analiz edin24,25.
- Fizyolojik yürüyüş paternindeki sapmaları tanımlayın ve bunların kökenine (örn. hangi kas zayıf olabilir) ve birbirleri arasındaki bağlantıya (örn. kalça kinematiği diz kinematiği ve tam tersi) göre analiz edin. Gerekirse, açıklama için ek testler yapın (örn. kas gücü veya eklem hareketliliği için).
- Bulgularınıza dayalı bir tedavi planı geliştirin24,25.
- Hasta bunları yaparken müdahaleleri ve zaman içinde tedavi ilerlemesini değerlendirin. Gerekirse, başka bir yürüyüş analizi yapın ve/veya müdahaleleri değiştirin.
- Uzun süreli tedavi başarısı ve hasta memnuniyeti hakkında bilgi edinmek için rehabilitasyondan taburcu olduktan üç, altı ve on iki ay sonra hastaya bakın. Gerekirse ve hasta tarafından istenirse ileri eğitim seansları sağlar.
- Değerlendirme, eğer fonksiyonel hedefe, ameliyat öncesi/rehabilitasyon başlangıcında hastaile görüşüldü.
NOT: Bazı hastalar için bu tamamen fonksiyonel iyileşme olabilir, diğerleri için ise minimal fonksiyon iadesi yeterli olabilir.- Hastaya, rehabilitasyon sonucundan memnun olup olmadığını sorun ve bunun çok öznel olduğunu ve sonuç değerlendirme araçlarındaki puanlarla yansıtılmadığını açıkça belirtin.
- Hasta sonuçtan memnun değilse, fonksiyonu geliştirmek için daha fazla (cerrahi) stratejiler hakkında hastabilgilendirmek, hem de sınırlı kas gücünü telafi etmek için fonksiyonel orthes kullanma olasılığı.
Representative Results
Açıklanan rehabilitasyon protokolü Viyana Tıp Üniversitesi'nde klinik bir ortamda uygulandı ve fizibilitesi bir önceki çalışmada değerlendirildi8.
Önceki yayınımızda bildirildiği gibi8, beş hasta karmaşık periferik sinir yaralanmaları sonrası motor rehabilitasyon için böyle bir programın fizibilite ve sonuçlarını değerlendirmek için çalışmaya katıldı. Yaralanma ve yapılan cerrahi rekonstrüksiyon gibi hasta özellikleri Tablo1'de bulunabilir. Tüm hastalar ciddi brakiyal pleksus yaralanmaları yaşadı. Bu nedenle cerrahi müdahale olmaksızın motor iyileşme olasılığı düşük görüldü ve olguların hiçbirinde direkt sinir sütürmümkün değildi. Yapılan sinir transferleri bozulmamış anatomiye bağlı olarak seçilmiş ve mümkünse agonistik kaslardan sinir transferleri yapılmıştır. Bu motor yeniden öğrenme sırasında bilişsel yükü azaltmak için yapıldı.
Motor sonuçları değerlendirmek amacıyla, rekonstrüktif cerrahi öncesi ve rehabilitasyondan taburcu edildikten sonra İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi (BMRC) ölçeği26ile hastaların kas gücü değerlendirildi.
Tablo 2'de sunulan sonuçlar, tüm hastaların rehabilitasyon dan sonra omuz ve dirsek fonksiyonlarının düzeldiğini ve böylece kolun yerçekimine karşı esnediğini göstermektedir. Bu daha önceki araştırmalar doğrultusunda, hastaların çoğunluğu seçici sinir transferleri ve rehabilite3,27,28sonra yararlı omuz ve dirsek fonksiyonu kazanmak raporlama. Ancak, bu çalışmaya oberlin ulnar sinir transferi olan hastalardan ikisi, bertelli ve Ghizoni (2004)29 tarafından tanımlanan dan daha iyi tam dirsek fleksiyon gücü (M5), aynı cerrahi yöntemi kullanılan yeniden kazandı. Ancak, Ray et al. (2011)28 de kendi merkezinde tedavi edilen bazı hastalarda dirsek fonksiyonutam iyileşme gösterebilir. Bu nedenle, sunulan motor sonuçları literatürde açıklananlardan benzer veya biraz daha iyidir. Bu, bu protokolün proksimal kaslarda iyi sonuçlara katkıda bulunduğuna işaret eder, burada kasların yeniden innervasyonu muhtemeldir.
Ancak, vücudun daha distal bölgelerinde, tam fonksiyon diğer araştırma3,30doğrultusunda tüm hastalar için, yeniden olamazdı . Yapılandırılmış bir eğitim protokolü kullanarak motor yeniden eğitimin, elin beyindeki temsilinin merkezi olarak geri kazanılmasıyla motor rehabilitasyonunu kolaylaştırabileceğine inansak da, motor rehabilitasyonu sinir transferi ameliyatı sonrası kasların yeniden innervasyonu. Böylece, yazarlar bu protokolün kullanımını önermek, periferik sinir yeniden innervasyon bekleniyorsa, ama periferik düzeyde sinir rejenerasyonu teşvik etmek için inanmıyorum.
| Case nr. | Cinsiyet, Yaş (yıl) | Kaza Türü | Lezyon Tipi | Üst ekstremite fonksiyonunun restorasyonu için rekonstrüktif ameliyatlar | ||||
| 1 | m, 68 | Motosiklet kazası | Politravma; Küresel brakiyal pleksiopati | MCN defekti köprü sinir greftleri; aksiller sinirin defektini köprülemek için torakodorsal sinir greftleri; posterior gövde rekonstrüksiyonu için sinir greftleri; Oberlin'in ulnar sinir transferi MCN motor dalı için pazı kısa kafa | ||||
| 2 | m, 56 | Bisiklet kazası | C5-C6 sinir kökü avulsiyonu | Oberlin'in pazı fonksiyonunun restorasyonu için MCN motor şubesine ulnar sinir transferi; radyal triceps motor dalı aksiller sinir transferi | ||||
| 3 | m, 62 | Bisiklet kazası | BP'nin üstün gövdesinde büyük hasar; C7 çekiş yaralanması | XI-to-suprascapular sinir transferi; Frenik sinirin C7'ye uçtan uca transferi; ulnar sinir fasikülünün MCN'nin pazı motor dalına transferi; median sinir fasikülünün MCN'nin brakialis motor dalına transferi; radyal sinir fasikülünün aksiller sinire transferi | ||||
| 4 | f, 22 | Araba kazası | C7 sinir kökü avulsiyonu; C8 ve T1'e zarar | C5 ve C6'dan MCN'e, median ve radyal sinire sinir greftleri; C8'den median, radyal ve ulnar sinire sinir greftleri; T1'den ulnar sinire sinir greftleri | ||||
| 5 | f, 43 | OBPL sonrası minör travma yılları | BP'nin üstün ve medial gövdesinin çekiş yaralanması | Dirsek fonksiyonunu ve omuz stabilitesini geri yüklemek için C5, C6 ve C7 defektini köprülemek için sinir greftleri; median sinir fasikülünün MCN brakiyal motor dadına transferi | ||||
Tablo 1: Hasta özellikleri. Lütfen aşağıdaki kısaltmalara dikkat edin: BP = brakiyal pleksus; MCN = muskülokütanöz sinir; OBPL = obstetrik brakiyal pleksus lezyonu; OP = işlemi; XI = spinal aksesuar sinir. Bu tablo Sturma et al. (2018) 8'den uyarlanmıştır.
| Case nr. | Taban çizgisinde BMRC dereceleri de dahil olmak üzere üst ekstremite fonksiyonu | Takipte BMRC derecelerini içeren üst ekstremite fonksiyonu | Sinir transferi cerrahisi ile ilk volitional sEMG aktivitesi arasındaki süre | №. toplam Terapi Seansları (her biri 30 dk) | ||||
| 1 | Deltoid kas: 0 | Deltoid kas: 2 | 5 ay | 25 | ||||
| Dirsek fleksiyonu: 0 | Dirsek fleksiyonu: 3 | |||||||
| Triceps kas: 0 | Triceps kas: 2 | |||||||
| Etkin el fonksiyonu yok | Bilek uzatma: 1 | |||||||
| Parmak uzatma: 2 | ||||||||
| 2 | Dirsek fleksiyonu: 1 | Dirsek fleksiyonu: 5 | 4 ay | 22 | ||||
| Deltoid kas: 2- | Deltoid kas: 5 | |||||||
| 3 | Dirsek fleksiyonu: 0 | Dirsek fleksiyonu: 5 | 3 ay | 30 | ||||
| Deltoid kas: 0 | Deltoid kas: 4 | |||||||
| Triceps kas: 3 | Triceps kas: 5 | |||||||
| Bilek uzatma: 3+ | Bilek uzatma: 5 | |||||||
| Parmak fleksiyonu: 3+ | Parmak fleksiyonu: 5 | |||||||
| 4 | Dirsek fleksiyonu: 0 | Dirsek fleksiyonu: 3+ | 5 ay | 20 | ||||
| Triceps kas: 0 | Triceps kas: 2 | |||||||
| Etkin el fonksiyonu yok | Bilek fleksiyonu: 3 | |||||||
| Parmak fleksiyonu (ulnar FDP parçası): 3 | ||||||||
| 5 | Dirsek fleksiyonu: 0 | Dirsek fleksiyonu: 3 | 4 ay | 18 | ||||
| Deltoid kas: 2 | Deltoid kas: 2 | |||||||
| Triceps kas: 3+ | Triceps kas: 4 | |||||||
| Ortalama (±SD) | 4.2 ± 0.75 ay | 23 ± 4.20 | ||||||
Tablo 2: Rehabilitasyon protokolünün motor sonuçları. Tabloda yer almayan kaslarda fonksiyonel bozukluk yoktu. Tüm hastalarda, omuz ve dirsek fonksiyonu taban çizgisi bozulmuş ve takip için geliştirilmiş. Ayrıca, cerrahi ve ilk volitional sEMG aktivitesi arasındaki süre, hem de her hasta için tedavi seansları sayısı sunulmaktadır. Bu tablo Sturma et al. (2018) 8'den uyarlanmıştır.
Discussion
Son zamanlarda, sinir transferleri giderek umut verici sonuçlar 1 ile ciddi proksimal sinir yaralanmaları sonra fonksiyon geri yüklemek için kullanılmaktadır1,4,31,32. Ancak, yapılandırılmış eğitim programları yararlı nöroplastik değişiklikleri teşvik etmek için gerekli olduğu konusunda bir fikir birliği varken33,34,35, motor tanımlamak için hiçbir yapılandırılmış protokol mevcut sinir transferleri adım adım sonra rehabilitasyon yaklaşımları. Bu nedenle, sunulan protokolün amacı, kortikal değişiklikleri benimsemek ve cerrahi sonuçları iyileştirmek için cerrahi sonrası rehabilitasyon için ayrıntılı talimatlar vermekti. Diğer protokollerin aksine9,36, yüzey EMG biofeedback ile kas aktivitesinin görselleştirilmesi sunulan protokolde önemli bir unsurdur.
Uzun rehabilitasyon sürecine aktif olarak katılabilmek için hastanın oldukça karmaşık cerrahi prosedürü anlaması ve sağlık durumunu iyileştiren faaliyetler konusunda eğitilmesi gerektiğinden, hasta eğitimi tedavi de kritik bir adımdır8 , 13.000 , 37- Tekrarlama temel ve günlük ev egzersizleri el8,34,38,39 iyi kurulmuş kortikal temsili güçlendirmek için gerekli olduğu geniş bir anlaşma vardır . Saf hasta bilgilerinin yanı sıra, yazarlar rehabilitasyon için hasta merkezli bir yaklaşım şiddetle tavsiye de önermiş. Bu ayrıca hastanın benzersiz bir kişi olarak tedavi sini, hastanın bakıma katılımını, iyi klinisyen-hasta iletişimini ve hastanın güçlendirilmesini içerir. Medikal rehabilitasyonda bu yaklaşım hasta memnuniyetini ve sonuçlarını olumlu yönde etkilemektedir40. Motor rehabilitasyon kendisi ile ilgili olarak, kasların yeniden innervasyon önce müdahalelerbaşlatmak ve bir donör aktivasyon odaklı yaklaşım takip etmek tavsiye edilir9. Kas aktivitesinin mümkün olduğunca erken tespit edilmesini sağlamak için EMG biofeedback cihazları kullanılabilir. Yazarlar EMG biofeedback cihazları henüz klinik standart olmadığının farkında olsa da, erken aktif motor rehabilitasyon başlatmak ve yeni yeniden innerve kaslar üzerinde değerli geribildirim sağlamak için izin olarak kullanımları şiddetle tavsiye edilir8.
Bu protokolde açıklanan ilkeler farklı sinir transferleri için uygulanabilir, ancak protokol içinde değişiklikler gerekebilir. Sinerjik kaslar/sinirler kullanılmışsa motor yeniden öğrenme nispeten kolay olsa da, antagonistik kasların/sinirlerin kullanımı daha uzun bir rehabilitasyon süresi gerektirir ve biofeedback kullanımı daha da önemli olabilir3,8. Özellikle daha yüksek miktarda tekrara ihtiyaç duyulduğu durumlarda, gelecekteki protokoller hasta motivasyonunu korumak için ciddi oyunlar da içerebilir41.
Sinir rejenerasyonzamanlaması ve iyileşme miktarı büyük ölçüde yaralanma ve cerrahi müdahaleler bağlıdır gibi, rehabilitasyon için sıkı bir zaman çizelgesi yoktur. Bunun yerine, terapist protokolde belirtildiği gibi motor kurtarma işaretlerine bağlı olarak devam etmek istenir. Aynı şekilde, sinir transferi cerrahisinin başarısının yaralanmanın tipi ve şiddeti, cerrahın becerileri ve uzmanlığı nın yanı sıra hastanın yaşı, sağlık durumu, biliş ve motivasyon u 8 gibi birçok faktöre dayandığını da belirtmek önemlidir8 , 13.000 , 42.000 , 43. Rehabilitasyon ciddi sinir yaralanmaları sonra fonksiyon yeniden kazanmak için bir ana ayağı iken, motor yeniden eğitim için bile en iyi program fonksiyonu geliştirmek değil, yetersiz periferik sinir rejenerasyonu ve kas re-innervasyon varsa. Bu nedenle, yazarlar, iyileşmenin beklendiği gibi gidip gitmediğini veya ek tıbbi müdahaleler gerekip gerekip gerekip gerekmediğini tartışabilmek için hastaları multidisipliner bir ekip içinde düzenli olarak birlikte görmenizi şiddetle tavsiye eder. Ancak, özellikle C8 ve Th1 sinir kökü avulsiyonları gibi ciddi yaralanmalar dan sonra, gerçekçi sonuçlar ekstremite fonksiyonu tam kurtarma içermeyebilir3,30. Bu gibi durumlarda, klinik ekibin gerçekçi bir prognoz belirtilebilir en kısa sürede (sinir transferleri yaklaşık bir yıl sonra) hastaya bu iletişim gerekir. Bu noktada rehabilitasyon, yardımcı cihazlar veya cerrahi müdahalelerde (tendon transferi olarak) daha fazla olasılık tartışılmalıdır. Durumlarda, kesinlikle hiçbir el fonksiyonu döner durumlarda, bir protez cihaz ile fonksiyonsuz ekstremite yerine de bir seçenek olarak kabul edilebilir44,45. Bu, ancak, sadece son çare olarak tavsiye edilir ve derinlemesine fiziksel ve psikolojik değerlendirmesonra 46.
Periferik sinir cerrahisi odak genellikle motor fonksiyonun rekonstrüksiyonu yatıyor iken, duyusal sinir transferleri bazen şiddetli median veya ulnar sinir yaralanması 4 sonra elde hissi geri yüklemek için kullanılır4,47. Motor sinir transferleri benzer, Bu değiştirilmiş duyusal sinir yolları oluşturur ve donör sinirönceki innervation alanından kaynaklanan sanki hissedilir duyumları ile sonuçlanır. Duyusal sinir transferi yapılmamış olsa bile, yaralanmanın kendisi27 veya donör tarafı morbiditesi nedeniyle hala his değiştirilebilir/azalabilir48. Bu gibi durumlarda, zamanında yeniden eğitim duyusal fonksiyon geliştirmek için yardımcı olabilir49, ve istenmeyen hiper-duyarlılık ve genellikle bu tür yaralanmalar dan sonra meydana gelen ağrı azaltmak. Iyi motor ve duyusal fonksiyon sağlamak için, yazarlar kuvvetle ilgili duyusal kortekste yeniden organizasyonu teşvik etmek için özel terapi yaklaşımları ile motor yeniden eğitim tamamlayıcı öneririz39,50, 51. Duyusal yeniden eğitim ile ilgili olarak, cildin yeniden innervasyon önce müdahalelere başlamak için tavsiye edilir49,52,53. Bu vizyon53 veya işitsel geribildirim54gibi diğer duyular tarafından hissi ikame içerebilir , yanı sıra duyusal innervasyon alanları 27,52örtüşme yararlanarak . Hasta belli bir duyarlılık elde eder etmez dokunsal gnoz ve nesne tanıma eğitimi ne kadar yüksek miktarda duyusal giriş 34'ü koruyabilir. Bunun için kullanılabilecek tipik malzemeler, kapalı gözlerle tanınmak üzere farklı yüzeylere sahip kendi kendine yapılmış tabaklar (Bkz. Şekil2) veya fasulye/mercimek/pirinç dolu bir kutu (Bkz. Şekil3).
Şekil 2: Farklı yüzeyler duyarlılığın yeniden kazanılmasını desteklemek için kullanılabilir. Genellikle, hasta dan ilk iki eliyle bu dokunmak istenir, o / o daha sonra görme olmadan sınırlı duyarlılık ile sadece el kullanarak farklı yüzeyleri tanımak için deneyebilirsiniz. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Elin duyusal yeniden eğitimi için pirinç dolu birkutu. Tedavide hasta bu kutuya hassasiyeti azalmış olarak elini dikkatlice koyabilir ve yavaşça elini hareket ettirebilir. Hastanın dikkatini odaklamak için terapist bu kutuya bazı küçük nesneleri (örn. tahta bloklar veya ataçlar) koyabilir ve görsel kontrol olmadan bulmayı isteyebilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Ancak, hem duyusal hem de motor yeniden eğitim, sadece müdahalelerin seçimi ileilgili sınırlı kanıt iyi kurtarma teşvik etmek için gerekli 34 . Bu, diğer protokollerde olduğu gibi önerilen rehabilitasyon protokolünün geçerliliğini sınırlar. Açıklanan protokol bir fizibilite çalışması içinde değerlendirilirken ve motor sonuçları literatürde bildirilenlere göre benzer veya biraz daha iyiiken,bu çalışma küçük bir örneklem boyutunda ve kontrol grubu olmadan gerçekleştirilmiştir. Bu, bu protokolün sonuçlarını, avantajlarını ve dezavantajlarını öncekilerle karşılaştırmayı imkansız hale getirir. Yüzey EMG biofeedback kullanarak geleneksel yaklaşımlar için olası avantajları karşılaştırmak için daha fazla araştırma kontrollü çalışmalar içermelidir.
Disclosures
Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.
Acknowledgments
Bu çalışma Avusturya Araştırma ve Teknoloji Geliştirme Konseyi Hıristiyan Doppler Araştırma Vakfı ve Avusturya Federal Bilim, Araştırma ve Ekonomi Bakanlığı tarafından finanse edilmiştir. Petra Gettinger'e, el yazması ve rehabilitasyon broşüründe yer alan illüstrasyonların hazırlanmasında yardımları ve Aron Cserveny'e teşekkür ederiz. Neuroscience Frontiers orijinal kağıt sunulan verileri çoğaltmak için izin verdi.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EMG electrodes | Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany | electrodes 13E202 = 50 | The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Moby. |
| Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle) | Reflex Pain Management Therapy Store | This box was used for mirror therapy. | |
| Myoboy | Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany | Myoboy | This EMG Biofeedback device that can be used as stand alone device or with a computer. While this device was used in the presented pilot study, other (cheaper) devices for sEMG biofeedback training are available as well. |
| Recognise[TM] Flash Cards | noigroup | If no self-made cards for left-right discrimination are used, these can be purchased from noigroup.com. There, a mobile app for training is available as well. |
References
- Rohde, R. S., Wolfe, S. W. Nerve transfers for adult traumatic brachial plexus palsy (brachial plexus nerve transfer). HSS Journal. 3 (1), 77-82 (2007).
- Ray, W. Z., Mackinnon, S. E. Management of nerve gaps: Autografts, allografts, nerve transfers, and end-to-side neurorrhaphy. Experimental Neurology. 223 (1), 77-85 (2010).
- Tung, T. H., Mackinnon, S. E. Nerve Transfers: Indications, Techniques, and Outcomes. The Journal of Hand Surgery. 35 (2), 332-341 (2010).
- Isaacs, J., Cochran, A. R. Nerve transfers for peripheral nerve injury in the upper limb. Bone Joint Journal. 101 (2), 124-131 (2019).
- Terzis, J. K., Papakonstantinou, K. C. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults. Plastic and Reconstruction Surgery. 106 (5), (2000).
- Ray, W. Z., Mackinnon, S. E. Clinical Outcomes Following Median to Radial Nerve Transfers. The Journal of Hand Surgery. 36 (2), 201-208 (2011).
- Liu, Y., Lao, J., Gao, K., Gu, Y., Xin, Z. Outcome of nerve transfers for traumatic complete brachial plexus avulsion: results of 28 patients by DASH and NRS questionnaires. Journal of Hand Surgery European. 37 (5), 413-421 (2012).
- Sturma, A., Hruby, L. A., Prahm, C., Mayer, J. A., Aszmann, O. C. Rehabilitation of Upper Extremity Nerve Injuries Using Surface EMG Biofeedback: Protocols for Clinical Application. Frontiers in Neuroscience. 12 (906), (2018).
- Kahn, L. C., Moore, A. M. Donor Activation Focused Rehabilitation Approach: Maximizing Outcomes After Nerve Transfers. Hand Clinics. 32 (2), 263-277 (2016).
- Oberlin, C., et al. Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases. Journal of Hand Surgery American. 19 (2), 232-237 (1994).
- Karl, A., Birbaumer, N., Lutzenberger, W., Cohen, L. G., Flor, H. Reorganization of motor and somatosensory cortex in upper extremity amputees with phantom limb pain. Journal of Neurosciences. 21 (10), 3609-3618 (2001).
- Makin, T. R., Bensmaia, S. J. Stability of Sensory Topographies in Adult Cortex. Trends in Cognitive Science. 21 (3), 195-204 (2017).
- Novak, C. B., Lvonder Heyde, R. Rehabilitation of the upper extremity following nerve and tendon reconstruction: when and how. Seminars in Plastic Surgery. 29 (1), 73-80 (2015).
- Lundborg, G. Brain plasticity and hand surgery: an overview. Journal of Hand Surgery Bristish. 25 (3), 242-252 (2000).
- Novak, C. B. Rehabilitation Following Motor Nerve Transfers. Hand Clinics. 24 (4), 417-423 (2008).
- Miller, C., Peek, A. L., Power, D., Heneghan, N. R. Psychological consequences of traumatic upper limb peripheral nerve injury: A systematic review. Hand Therapy. 22 (1), 35-45 (2016).
- Bailey, R., Kaskutas, V., Fox, I., Baum, C. M., Mackinnon, S. E. Effect of Upper Extremity Nerve Damage on Activity Participation, Pain, Depression, and Quality of Life. The Journal of Hand Surgery. 34 (9), 1682-1688 (2009).
- Moseley, G. L. The graded motor imagery handbook. , Noigroup publications. (2012).
- Ramachandran, V. S., Rogers-Ramachandran, D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proceedings of the Royal Society of Biological Sciences. 263 (1369), 377-386 (1996).
- Rothgangel, A. S., Braun, S. M., Beurskens, A. J., Seitz, R. J., Wade, D. T. The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation. International Journal of Rehabilitation Research. 34 (1), 1-13 (2011).
- Ramachandran, V. S., Hirstein, W. The perception of phantom limbs. The D. O. Hebb lecture. Brain. 121 (Pt 9), 1603-1630 (1998).
- Hubatka, G., Meyer, V. E. Immobilization of the injured hand. Helvetica Chirurgica Acta. 47 (1-2), 81-84 (1980).
- Merletti, R., Parker, P. A. Electromyography: Physiology, Engineering, and Non-Invasive Applications. Wiley IEEE-Press Verlag. , (2004).
- Götz-Neumann, K. Gehen verstehen. Ganganalyse in der Physiotherapie. , 4 edn, Thieme Verlag. (2016).
- Perry, J., Burnfield, J. M. Gait Analysis: Normal and Pathological Function. , 2 edn, Slack Incorporated. (2010).
- James, M. A. Use of the Medical Research Council muscle strength grading system in the upper extremity. The Journal of Hand Surgery American. 32 (2), 154-156 (2007).
- Bertelli, J. A., Ghizoni, M. F., Loure Iro Chaves, D. P. Sensory disturbances and pain complaints after brachial plexus root injury: a prospective study involving 150 adult patients. Microsurgery. 31 (2), 93-97 (2011).
- Ray, W. Z., Pet, M. A., Yee, A., Mackinnon, S. E. Double fascicular nerve transfer to the biceps and brachialis muscles after brachial plexus injury: clinical outcomes in a series of 29 cases. Journal of Neurosurgery. 114 (6), 1520-1528 (2011).
- Bertelli, J. A., Ghizoni, M. F. Reconstruction of C5 and C6 brachial plexus avulsion injury by multiple nerve transfers: spinal accessory to suprascapular, ulnar fascicles to biceps branch, and triceps long or lateral head branch to axillary nerve. The Journal of Hand Surgery American. 29 (1), 131-139 (2004).
- Wong, A. H., Pianta, T. J., Mastella, D. J. Nerve transfers. Hand Clinics. 28 (4), 571-577 (2012).
- Colbert, S. H., Mackinnon, S. E. Nerve Transfers for Brachial Plexus Reconstruction. Nerve Transfers. 24 (4), 341-361 (2008).
- Brown, J. M., Mackinnon, S. E. Nerve Transfers in the Forearm and Hand. Nerve Transfers. 24 (4), 319-340 (2008).
- Beisteiner, R., et al. New type of cortical neuroplasticity after nerve repair in brachial plexus lesions. Archives in Neurology. 68 (11), 1467-1470 (2011).
- Novak, C. B., von der Heyde, R. L. Evidence and techniques in rehabilitation following nerve injuries. Hand Clinics. 29 (3), 383-392 (2013).
- Dahlin, L. B., Andersson, G., Backman, C., Svensson, H., Bjorkman, A. Rehabilitation, Using Guided Cerebral Plasticity, of a Brachial Plexus Injury Treated with Intercostal and Phrenic Nerve Transfers. Frontiers in Neurology. 8, 72 (2017).
- Hill, J., et al. The stages of rehabilitation following motor nerve transfer surgery. , (2019).
- Vikstrom, P., Carlsson, I., Rosen, B., Bjorkman, A. Patients' views on early sensory relearning following nerve repair-a Q-methodology study. The Journal of Hand Therapy. 31 (4), 443-450 (2018).
- Anastakis, D. J., Malessy, M. J., Chen, R., Davis, K. D., Mikulis, D. Cortical plasticity following nerve transfer in the upper extremity. Hand Clinics. 24 (4), vi-vii 425-444 (2008).
- Oud, T., Beelen, A., Eijffinger, E., Nollet, F. Sensory re-education after nerve injury of the upper limb: a systematic review. Clinical Rehabilitation. 21 (6), 483-494 (2007).
- Plewnia, A., Bengel, J., Korner, M. Patient-centeredness and its impact on patient satisfaction and treatment outcomes in medical rehabilitation. Patient Education Counselling. 99 (12), 2063-2070 (2016).
- Prahm, C., Kayali, F., Sturma, A., Aszmann, O. PlayBionic: Game-Based Interventions to Encourage Patient Engagement and Performance in Prosthetic Motor Rehabilitation. Physical Medicine & Rehabilitation. 10 (11), 1252-1260 (2018).
- Rosen, B., Lundborg, G., Dahlin, L. B., Holmberg, J., Karlson, B. Nerve repair: correlation of restitution of functional sensibility with specific cognitive capacities. Journal of Hand Surgery. 19 (4), Edinburgh, Scotland. 452-458 (1994).
- Lundborg, G., Rosen, B. Sensory relearning after nerve repair. Lancet. 358 (9284), 809-810 (2001).
- Aszmann, O. C., et al. Bionic reconstruction to restore hand function after brachial plexus injury: a case series of three patients. Lancet. 385 (9983), 2183-2189 (2015).
- Hruby, L. A., et al. Algorithm for bionic hand reconstruction in patients with global brachial plexopathies. Journal of Neurosurgery. , 1-9 (2017).
- Hruby, L. A., Pittermann, A., Sturma, A., Aszmann, O. C. The Vienna psychosocial assessment procedure for bionic reconstruction in patients with global brachial plexus injuries. PloS One. 13 (1), e0189592 (2018).
- Soldado, F., Bertelli, J. A., Ghizoni, M. F. High Median Nerve Injury: Motor and Sensory Nerve Transfers to Restore Function. Hand Clinics. 32 (2), 209-217 (2016).
- Li, X. M., et al. Donor-side morbidity after contralateral C-7 nerve transfer: results at a minimum of 6 months after surgery. Journal of Neurosurgery. 124 (5), 1434-1441 (2016).
- Rosen, B., Lundborg, G. Sensory re-education after nerve repair: aspects of timing. Handchirurgie Mikrochirurgie Plastiche Chirurgie. 36 (1), 8-12 (2004).
- Jerosch-Herold, C. Sensory relearning in peripheral nerve disorders of the hand: a web-based survey and delphi consensus method. Journal of Hand Therapy. 24 (4), quiz 299 292-298 (2011).
- Rosén, B., Lundborg, G. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. Skirven, T. M., Osterman, A. L., Fedorczyk, J. M., Amadio, P. C. 6, Elsevier. (2011).
- Daniele, H. R., Aguado, L. Early compensatory sensory re-education. Journal of Reconstructive Microsurgery. 19 (2), discussion 111-102 107-110 (2003).
- Rosen, B., et al. Enhanced early sensory outcome after nerve repair as a result of immediate post-operative re-learning: a randomized controlled trial. Journal of Hand Surgery European Volume. 40 (6), 598-606 (2015).
- Rosen, B., Lundborg, G. Early use of artificial sensibility to improve sensory recovery after repair of the median and ulnar nerve. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery. 37 (1), 54-57 (2003).
