Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Strukturerad motorisk rehabilitering efter selektiva nervöverföringar

Published: August 15, 2019 doi: 10.3791/59840
Automatic Translation
1,2,3, 1,4, 2, 1,5
1Clinical Laboratory for Bionic Extremity Reconstruction, Medical University of Vienna, 2Bioengineering Department, Imperial College London, 3Master's Degree Program Health Assisting Engineering, University of Applied Sciences FH Campus Wien, 4Department of Orthopedics and Trauma Surgery, Medical University of Vienna, 5Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Department of Surgery, Medical University of Vienna

Summary

Här presenterar vi ett protokoll för motorisk rehabilitering av patienter med svåra nervskador och selektiv nerv överförings kirurgi. Det syftar till att återställa den motoriska funktionen föreslår flera stadier i patientutbildning, tidigt skede terapi efter operationen och interventioner för rehabilitering efter framgångsrik åter innervation av nervs mål.

Abstract

Efter svåra nervskador, selektiv nerv överföring ger en möjlighet att återställa motorisk och sensorisk funktion. Funktionell återhämtning beror både på den framgångsrika re-innervation av målen i periferin och på motorn re-Learning process som medför kortikal plasticitet. Även om det finns ett ökande antal metoder för att förbättra rehabilitering, deras rutinmässig implementering i en klinisk miljö är fortfarande en utmaning på grund av deras komplexitet och lång varaktighet. Därför presenteras rekommendationer för Rehabiliteringsstrategier i syfte att vägleda läkare och terapeuter genom den långvariga rehabiliteringsprocessen och ge steg-för-steg-instruktioner för att stödja motorisk Återinlärning.

Direkt efter nerv överföring kirurgi, ingen motorisk funktion är närvarande, och terapi bör inriktas på att främja aktivitet i sensoriska-motoriska cortex områden av den förlamade kroppsdelen. Efter ungefär två till sex månader (beroende på svårighetsgrad och modalitet av skada, avståndet mellan nerv förnyelse och många andra faktorer), kan den första motoriska aktiviteten detekteras via Elektromyografi (EMG). Inom denna fas av rehabilitering används multimodal återkoppling för att lära om motor funktionen. Detta är särskilt viktigt efter nervöverföringar, som muskel aktiveringsmönster förändras på grund av den förändrade neurala anslutningen. Slutligen, muskelstyrka bör vara tillräckligt för att övervinna gravitation/resistens av antagonistiska muskler och stelhet i lederna, och mer funktionella uppgifter kan genomföras i rehabilitering.

Introduction

Selektiv nerv överföring ger en möjlighet att återställa motorik efter nervskador när återhämtning genom användning av neurolys, nerv reparation, eller nervtransplantat kan inte förväntas1,2. Möjliga indikationer för nervöverföringar är allvarliga distala nervskador, avulsion-typ skador, avsaknaden av tillgängliga nervrötter för ympning, den omfattande ärrbildning på skadan platsen och fördröjd rekonstruktion3,4. Efter motorisk nervskada, återuppbyggnad är tidskritisk som degeneration av muskelvävnad och motor ändplattor bara tillåta den framgångsrika muskeln re-innervation inom 1-2 år efter skada5,6. Här, nervöverföringar ger fördelen av en relativt kort re-innervation tid efter operationen, eftersom de tillåter nerv koaptation nära målet. Detta förfarande, även känd som neurotization, innebär kirurgisk omdirigering av en intakt nerv (givare nerv) till den distala delen av mottagar nerven. Eftersom denna anslutning är distalt till den skadade platsen för mottagar nerven, det gör att kringgå den skadade nerv segmentet7.

Som neurala vägar ändras efter nerv överföring kirurgi, patienter kan inte behandlas med standard postoperativ terapi protokoll annars används efter direkt nerv reparation8,9. Medan Donor axoner växa till det nya målet, de tar över en funktion som de inte hade innan medan cortically fortfarande är ansluten till sin ursprungliga funktion. Som ett exempel, den Oberlin ulnar nerv överföring används för att återställa armbåge flexion efter irreparabla skador på den övre stammen eller nervrötter C5 och C61. Som visas i figur 1, det innebär att överföra en eller flera ulnar nerv fascicles till musculocutaneous motor gren av biceps muskeln10. Men efter den framgångsrika re-innervation, dessa fascicles av ulnarnerven är cortically fortfarande ansluten till sin tidigare funktion av finger flexion och/eller ulnar bortförande och flexion av handleden. På en funktionell nivå detta innebär att i början av rehabilitering, patienten måste fokusera på den tidigare nervfunktion (hand stängning) för att aktivera och stärka mottagaren muskler (biceps kontraktion). Detta tillvägagångssätt är också känd som "givare aktivering fokuserad rehabilitering approach"9.

Figure 1
Figur 1: Schematisk illustration av den funktionella principen för en ulnar till musculocutaneous nerv överföring. (A) i en frisk person, det finns en tydlig separation mellan aktivitet i motoriska cortex för funktioner av olika nerver/leder som här musculocutaneous nerv (röd) och ulnarnerven (blå). (B) efter en skada av musculocutaneous nerv, biceps muskeln kan inte aktiveras, medan den oskadade ulnar nerv (i blått) fortfarande fungerar. (C). efter Oberlins nerv överföring och åter innervation, fascicles av ulnarnerven kontrollera biceps musklerna samt alla andra muskler anatomiskt innerveras av ulnarnerven. Innan kortikala omorganisation sker, båda musklerna aktiveras tillsammans eftersom det inte finns någon kortikal separation mellan dessa nervfibrer (i blått). (D) med framgångsrik rehabilitering, patienten har lärt sig att använda vissa kortikala axoner för "normala" ulnar nervfunktioner (i blått), medan andra (i lila) nu kontrollera biceps muskeln. Detta möjliggör oberoende förflyttning av båda muskelgrupper. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.

Även förståelsen av detta koncept är grunden för en lyckad rehabilitering, kan Återinlärning av nya motoriska mönster vara utmanande för patienter och kliniker. Detta beror på den långa varaktigheten av rehabilitering, komplexiteten i nerv förnyelse och re-innervation och den begränsade mängden direkt observerbar muskelaktivitet under tidig re-innervation8. Bortsett från förändringarna i det perifera nervsystemet, det finns en ökad medvetenhet bland kirurger och terapeuter för relevansen av förändringar i centralanervsystemet (CNS), dvs omorganisering av hand motorn och sensoriska kortikala områden som förekommer som en följd till denervering11. När neurala indata till CNS är berövas, det associerade kortikala området minskar till viss del på bekostnad av angränsande områden12. Återställande av funktion, därför, beror på den centrala återhämtningen av dess representation i hjärnan. Inom de senaste åren har användningen av biofeedback metoder8 och metoder för att stödja kortikala re-organization13,14,15 lett till utökade möjligheter i rehabilitering efter nervöverföringar. Men på grund av komplexiteten i post-kirurgisk terapi, är det viktigt att ge rätt interventioner vid rätt tidpunkt13.

Därför är syftet med detta strukturerade protokoll för rehabilitering efter selektiva nervöverföringar att ge en genomförbar och holistisk strategi för att stödja motor återhämtning. Den bygger på aktuella rekommendationer och författarnas erfarenhet av att införliva den i en klinisk miljö. Protokollet är avsett att vägleda läkare, yrkes-och sjukgymnaster samt annan vårdpersonal genom den långvariga rehabiliteringsprocessen.

Detta strukturerade protokoll för motorisk rehabilitering utvärderades i en genomförbarhetsstudie8 på fem patienter med Plexus brachialis skador som visas i tabell 1. Alla av dem fick flera nervöverföringar (vissa i kombination med nervtransplantat) att återställa övre extremiteten funktion. Därför, för tydlighetens skull, när de beskriver specifika interventioner i detta protokoll, hänvisar de till den övre extremiteten. I detalj tar vi Oberlin ulnar nerv överföring10 som ett exempel, som utfördes på patienter 1-3. För detta hänvisar vi till delar av ulnarnerven som givar nerven och musculocutaneous nerven är mottagar nerven. Sålunda, den biceps och brachialis muskler är mottagaren muskler som re-innerveras av delar av ulnarnerven. Funktionellt innebär detta att efter en givare aktivering fokuserad strategi9, rörelser i samband med ulnar nervaktivitet (såsom hand stängning eller ulnar bortförande av handleden) används för aktivering av biceps muskeln direkt efter Re-innervation. Övningar baserade på denna metod kan dock utföras i andra kroppsdelar också. Om särskilda överväganden är nödvändiga för att genomföra detta i andra kroppsdelar (t. ex. den nedre extremiteten), detta påpekas i protokollet.

Oberoende av den berörda kroppsdelen, bör terapisessioner inte överstiga 30 min som muskler blir lätt trött strax efter re-innervation8 och framgångsrik utbildning kräver en patients fulla engagemang och fokus.

Protocol

Studien godkändes av den lokala forskningsetik kommittén (nummer: 1009/2014) och genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Alla patienter gav skriftligt informerat samtycke till att delta i denna studie.

1. patientutbildning

  1. Trots någon given tidigare information till patienten, använda den första post-kirurgisk konsultation/terapi session för att grundligt förklara vilken typ av skada, samt den utförda operationen i detalj.
    1. Visualisera nervöverföringar, som utfördes, på ett schema eller skriva ut från en anatomi siffra.
    2. Förklara hur den förändrade neurala vägen initialt kräver att tänka på en nervs ursprungliga rörelsemönster.
  2. Ge patienten en grov rehabiliteringsplan och en uppfattning om vilka resultat som kan vara realistiska vid vilken tidpunkt.
  3. Om patienten lider av de negativa konsekvenserna av skadan på en psykologisk nivå16,17 eller behöver stöd i att hantera stress eller smärta, kontakta en psykolog.
  4. Be patienten förklara effekterna av nerv överföringarna i sina egna ord för att ta reda på hur de förstod konceptet.
    1. Om det behövs upprepar du vissa förklaringar och besvarar öppna frågor.
    2. Om rehabiliterings Institutionen har en broschyr med de viktigaste fakta, överlämna detta till patienten (se kompletterande fil för ett exempel).
  5. Diskutera ett hem program med patienten.
    1. Förklara att en hög frekvens av utbildning är viktigt för goda resultat, och därmed hem övningar är en integrerad del av rehabilitering.
    2. Diskutera med patienten hur han/hon tror att detta bäst kan närma sig. Sålunda, ge patienten möjlighet att ta ansvar för sin egen rehabilitering.
    3. Överlämna det diskuterade hem träningsprogram i skriftlig form. Kontrollera att den bara innehåller övningar som tidigare utfördes inom en terapisession.
    4. För att bevara efterlevnaden över tid, regelbundet be patienten hur han/hon känner om hem programmet och diskutera hur det bör ändras för att vara genomförbar och meningsfull för patienten.

2. förbättra kortikala re-presentation av denervated kroppsdel

Anmärkning: Följande rehabiliterings tekniker främja aktiveringen av denervated motor och sensoriska kortikala områden för att återfå kortikal representation av den förlamade kroppsdelen. Under denna fas är ingen aktiv muskelkontraktion möjlig.

  1. Följ en metod för lateraliserings träning (vänster/höger-diskriminering) som beskrivs av Mosely et al.18.
    1. Förbered kort som visar vänster och höger extremiteter i en slumpmässig ordning (övre extremiteten, om den övre extremiteten påverkas och nedre extremiteten för nedre extremiteterna nervskador). Visa dem för patienten i slumpmässig ordning.
    2. Fråga patienten om en vänster eller höger extremitet visas. Medan hastigheten på cirka 2 s/kort är normalt18, ge patienten minst 15 s för att svara, om det behövs.
    3. Ge patienten återkoppling, och vid behov, tid att förstå varför svaret var fel.
    4. Gör detta för 5 till 10 min för att undvika trötthet. Be patienten att göra detta hemma också, två gånger om dagen för 5-10 min.
  2. Instruera patienten att föreställa sig rörelser av den förlamade kroppsdelen, även om ingen motoreffekt förväntas.
    1. Se till att patienten är i en lugn miljö utan någon distraktion.
    2. Fråga patienten vilka rörelser av den förlamade extremiteten är lätta att föreställa sig.
    3. Instruera patienten att föreställa sig dessa rörelser för ca 5 min med exakt timing beroende på patientens förmåga att helt koncentrera sig på dessa inbillade rörelser.
    4. I behandlingsprocessen, instruera patienten att föreställa sig mer komplexa rörelser också.
    5. Som en hem övning, be patienten att föreställa sig dessa rörelser 5 till 10 min, två gånger om dagen.
  3. Använd spegeln terapi för att skapa illusionen av aktiv rörelse av den förlamade delen19,20.
    1. Placera en stående spegel eller en spegel låda framför terapeuten och patienten. Placera den på ett skrivbord för den övre extremiteten eller på golvet för den nedre extremiteten.
    2. Förklara att spegel terapi fungerar genom att använda sig av reflektion av ljud sidan för att skapa bilden av den samtidiga rörelsen av den solida sidan och denervated extremiteten19,21. Kort Visa detta med terapeuten egen övre eller nedre extremiteten.
    3. Placera spegeln medialt framför patienten på ett sätt som han/hon ser reflektion av ljud sidan exakt var den skadade extremiteten väntas. Se till att hela skadade extremiteten täcks av spegeln (box), det vill säga, det kan inte ses av patienten.
    4. Fråga honom/henne vilka rörelser han/hon lätt kan föreställa sig. Instruera patienten att utföra dessa rörelser med ljud sidan medan du tittar på spegeln. Börja med långsamma rörelser.
    5. Instruera patienten att flytta båda sidor för 5 till 10 min. förklara, att den skadade sidan inte kommer att röra sig, men att det fortfarande är viktigt att generera illusionen av samtidig förflyttning av båda sidor.
    6. Inom behandlingsprocessen, uppmuntra patienten att också utföra rörelser som han/hon inte kan föreställa sig lätt att gradvis öka svårigheten.
    7. Som en hem övning, be patienten att utföra/föreställa sig dessa rörelser 5 till 10 min, två gånger om dagen.
      Anmärkning: Tillsammans med andra övningar för att förbättra kortikala omorganisation, detta står för ca 20 min av hem programmet, två gånger om dagen. Fråga patienten om detta är möjligt. Annars väljer du ett eller två av dessa ingrepp baserat på patientens preferenser och minskar träningstiden till ett hanterbart belopp.
  4. Eftersom det inte finns någon aktiv rörelse förväntas inom de första månaderna efter operationen, se till att rörelseomfång (ROM) bevaras i alla fogar.
    1. Låt patienten aktivt flytta alla leder.
    2. Instruera patienten att utföra detta varje dag av sig själv.
    3. Dessutom, i förlamade händer eller vrister använda spjälor eller ortoser för att stabilisera lederna i en position som undviker kontrakturer av leder, ligament, och senor (som den inneboende plus position för handen22). Om det behövs, fabricera en hand skena eller se till att patienterna får en väl monterad enhet. Hos patienter med en instabil skuldra och/eller ingen armbåge flexion använda en sling15.
    4. Beroende på patientens behov, inkludera övningar för kroppens symmetri, bålstabilitet, och kroppshållning. Särskilt om hand funktionen är allvarligt försämrad, inkludera utbildning av enhandsaktiviteter och förse patienten med hjälpmedel.

3. motor aktivering med hjälp av en givare sida strategi

  1. Starta denna del av rehabilitering så snart den första vilje sammandragning av re-innervated muskeln kan upptäckas, som vanligtvis kan förväntas inom 3-5 månader efter operationen (se tabell 2).
    1. Ställ in ett system för Surface EMG biofeedback genom att packa upp den på ett bord, koppla in alla kablar och trycka på strömbrytaren. Detta kan vara en fristående enhet eller en som är ansluten till en dator. Om en dator används ansluter du enheten till datorn och startar lämplig programvara.
    2. Förbered patientens hud för att minska impedansen23. Gör det genom att noggrant raka respektive kroppsdel och/eller genom att försiktigt ta bort döda hudceller med en peeling gel och/eller en våt pappershandduk. Kort förklara systemets funktionalitet för patienten.
    3. Be patienten att tänka på rörelser att givaren nerver var ursprungligen ansvarig för (t. ex., hand stängning om ulnarnerven användes) och palpera mottagaren muskler.
    4. Placera en yta EMG elektrod på den exakta positionen, där muskelkontraktion kan palpated. Medan yta EMG kan upptäckas med våta och torra elektroder, i detta experiment torra elektroder är att föredra för testning eftersom dessa lätt kan flyttas på huden för att förändra elektrod positionen. Även om ingen rörelse kan palperas, kontrollera för EMG aktivitet regelbundet inom de första 3-6 månader efter operationen.
      Anmärkning: Den re-innervation kan bekräftas, om signalamplitud under aktiveringen är upprepade gånger 2-3 gånger högre än bakgrundsljud under avslappning8.
    5. Om detta inte kan bekräftas, något ändra positionen av elektroden och prova andra motor kommandon relaterade till givaren nerv (t. ex., ulnar bortförande eller flexion av handleden, om ulnarnerven användes som givare). Annars, fortsätta med interventioner för kortikal aktivering och testa igen efter några veckor.
  2. Träna aktiveringen av den nyligen re-innerverade muskler med sEMG biofeedback.
    1. Som det första steget i muskelaktivering utbildning, utbilda patienten på funktionen av sEMG biofeedback och förklara principerna för givaren aktiveringsmetoden.
    2. Slå på biofeedback-systemet och Placera Surface EMG-elektroden på patientens hud ovanför muskeln för att Visa patientens muskelaktivering.
    3. Se till att patienten är bekvämt sittande och instruera patienten att tänka på rörelsemönster relaterade till givaren nerv samtidigt plocka upp sEMG signaler från mottagaren muskler. Om ett system med möjlighet att justera signal vinster används, Ställ in det på ett sätt som signalens amplitud är tillräckligt hög för att lätt kunna observeras. I början kräver detta vanligtvis en hög amplifiering.
    4. Så snart patienten kan realt aktivera muskeln, be honom/henne att helt slappna av efter muskelaktivering, vilket motsvarar EMG amplituder nära noll. Fullständig avslappning är ofta svårt att uppnå för patienten och kan ta lite tid. Be patienten att upprepade gånger aktivera muskeln och helt slappna av den.
    5. Prova olika rörelsesignaler och elektrod positioner för att hitta den högsta amplituden. Efter att ha fått en bra kombination, underhålla den resten av sessionen.
    6. Förse patienten med ett strukturerat hem träningsprogram inklusive mängden träning per vecka (10-20 min av koncentrerad träning per dag rekommenderas) och exakta instruktioner om vad man ska träna. Om det är möjligt för patienten att använda en anordning för sEMG biofeedback hemma, uppmuntra detta8. Uppdatera hem träningsprogram regelbundet.
    7. Så snart patienten känner sig trygg med sEMG setup, införa motor kommandon inklusive både aktivering av givaren nerv och den faktiska funktionen av mottagaren muskeln. För en patient med en Oberlins ulnar nerv överföring till biceps muskeln, detta innebär att tänka på hand stängning och armbåge flexion på samma gång.
      Försiktighet: Hos patienter där en nerv gren från en antagonistisk muskel överfördes, bara fokusera på givaren nervfunktion och utelämna detta steg.
    8. Träna muskelaktivering med och utan sEMG biofeedback tills muskelstyrka är tillräcklig för att övervinna gravitation eller resistens av antagonistiska muskler. Dessutom, upprepa insatserna för aktivering av motoriska cortex.

4. Återinlärning av det ursprungliga rörelsemönstret

  1. Så snart muskeln är stark nog att övervinna gravitationen eller motståndet av antagonistiska muskler och ledstelhet, fokus terapi på re-Learning den ursprungliga rörelsemönstret av mottagar nerven. Detta innebär att en patient efter en Oberlins ulnar nerv överföring måste äntligen lära sig att Flex armbågen utan rörelse av handen och omvänt, flytta handen utan flexion av armbågen.
  2. Uppmuntra patienten att något aktivera mottagar muskeln utan rörelse i musklerna ursprungligen innerveras av givaren nerv.
  3. Stöd detta genom att använda sEMG biofeedback med två kanaler. Placera en bipolär elektrod på huden ovanför den re-innervated muskeln och sätta den andra på huden ovanför den ursprungliga givaren nerv muskeln. Detta gör det möjligt för patienten att samtidigt se aktiveringen av båda musklerna. Uppmana patienten att aktivera mottagar muskeln och se till att givar muskeln är avslappnad med en låg EMG signal amplitud.
    1. Låt patienten veta att signalen separation är oftast lättare med liten muskelaktivering och att oönskade samtidig sammandragning av båda musklerna är vanligt i början av träningen.
    2. Med samma sEMG setup, be patienten att aktivera givaren muskeln utan aktivering av re-innervated muskler och övervaka för önskvärda/oönskade strategier resulterar i bättre/sämre separation av signaler. Uppmuntra strategier som stöder signal separation.
    3. Om båda signalerna kan separeras med små muskelsammandragningar, be patienten att utföra starkare sammandragningar.
  4. Så snart bra signal separation medan du använder sEMG biofeedback kan observeras, be patienten att utföra separerade "givare" och "mottagare" rörelser utan återkoppling.
  5. Eftersom denna fas är kognitivt krävande och upprepning är av stor betydelse för motoriska re-Learning, se till att patienten har en lämplig hem träningsprogram. Återigen, uppmuntra användning av sEMG biofeedback enheter hemma, om möjligt.
  6. Med ökad motorisk funktion, uppmuntra patienten att göra mer komplexa uppgifter, inklusive ökad muskelkraft eller förbättrad precision. Starta även "klassiska" förstärknings övningar, om det behövs.
  7. Slutligen, fokus på aktiviteter av dagligt liv och de som behövs i patientens hem, arbetsmiljö och när de utför sport.
  8. I nedre extremiteterna nervöverföringar, start gång utbildning med fokus på att undvika oönskade kompenserande rörelser.
    1. Be patienten att gå längs en korridor och analysera gång baserat på principerna för observationell gånganalys24,25.
    2. Definiera avvikelser från det fysiologiska gång-mönstret och analysera dem med avseende på ursprunget (t. ex. vilken muskel kan vara svag) och sambandet mellan varandra (t. ex. hur hip kinematik påverkar knä kinematik och vice versa). Vid behov, för förtydligande, utföra ytterligare tester (t. ex. för muskelstyrka eller gemensam rörlighet).
    3. Utveckla en behandlingsplan baserat på dina fynd24,25.
    4. Utvärdera insatserna medan patienten gör dem, liksom terapin framsteg över tid. Vid behov utföra en annan gånganalys och/eller förändrings interventioner.
  9. Se patienten tre, sex och tolv månader efter utskrivning från rehabilitering för att ta reda på den långsiktiga behandlings framgången och patientens tillfredsställelse. Vid behov och efterfrågas av patienten tillhandahålla ytterligare träningspass.
  10. Utvärdera, om det funktionella målet, som diskuterades med patienten innan operationen/i början av rehabilitering kunde nås.
    Obs:     för vissa patienter, detta kan vara fullt funktionell återhämtning, medan för andra avkastningen av minimal funktion kan räcka.
    1. Fråga patienten, om han/hon är nöjd med rehabiliterings resultatet och klargöra att detta är mycket subjektiv och inte nödvändigtvis återspeglas av några poäng i resultat bedömningsinstrument.
    2. Om patienten är missnöjd med resultatet, informera patienten om ytterligare (kirurgiska) strategier för att förbättra funktionen, samt möjligheten att använda funktionella ortoser för att kompensera begränsad muskelstyrka.

Representative Results

Det beskrivna rehabiliterings protokollet genomfördes i en klinisk miljö vid medicinska universitetet i Wien och dess genomförbarhet bedömdes i en tidigare studie8.

Som rapporterats i vår tidigare publikation8, fem patienter deltog i rättegången för att utvärdera genomförbarheten och resultaten av ett sådant program för motorisk rehabilitering efter komplicerade perifera nervskador. Patientens egenskaper inklusive skada och utförd kirurgisk rekonstruktion finns i tabell 1. Alla inkluderade patienter drabbades av svåra Plexus brachialis-skador. Således, motor återhämtning utan kirurgiska ingrepp ansågs osannolikt och direkt nerv suturen var inte möjligt i något av fallen. De utförda nervöverföringar valdes beroende på intakt anatomi, och där det är möjligt, nervöverföringar från agonistiska muskler utfördes. Detta gjordes för att minska den kognitiva belastningen under motor re-Learning.

För att utvärdera de motoriska resultaten utvärderades patienternas muskelstyrka före rekonstruktiv kirurgi och efter utskrivning från rehabilitering med hjälp av British Medical Research Council (BMRC) skala26.

Resultaten som presenteras i tabell 2 visar att alla patienter hade en förbättrad axel-och armbågs funktion efter rehabilitering, så att de kunde böja armen mot gravitationen. Detta är i linje med tidigare forskning, rapporterar att en majoritet av patienterna återfå användbar axel och armbåge funktion efter selektiva nervöverföringar och rehabilitering3,27,28. Men, två av de patienter med en Oberlins ulnar nerv överföring ingår i denna studie, återfick full armbåge flexion styrka (M5), vilket är bättre än beskrivits av Bertelli och Ghizoni (2004)29 som använde samma kirurgiska metod. Men, Ray et al. (2011)28 kunde också visa full återhämtning av armbåge funktion i några av de patienter som behandlas i deras centrum. Därför är de presenterade motor resultaten likartade eller något bättre än de som beskrivs i litteraturen. Detta indikerar att detta protokoll bidrar till goda resultat i proximala muskler, där re-innervation av musklerna är sannolikt.

Men i mer distala delar av kroppen, kan den fullständiga funktionen inte återtas för alla patienter, vilket är i linje med annan forskning3,30. Även om vi tror att motor omskolning med hjälp av ett strukturerat utbildnings protokoll kan underlätta motorisk rehabilitering genom Central återhämtning av handens representation i hjärnan, har den begränsad påverkan på de perifera processer som behövs för Re-innervation av muskler efter nerv överföring kirurgi. Således författarna föreslår användning av detta protokoll, om perifer nerv re-innervation förväntas, men tror inte att det för att främja nerv förnyelse på perifer nivå.

Ärende nr. Kön, ålder (år) Typ av olycka Typ av lesion Rekonstruktiv kirurgi för återställande av övre extremitets funktion
1 m, 68 Motorcykelolycka Polytrauma Globala brachialis plexopati Nervtransplantat att överbrygga defekt av MCN; thoracodorsal nerv ympkvitter att överbrygga defekt av axillär nerv; nervtransplantat för bakre stammen rekonstruktion; Oberlins ulnar nerv överföring till MCN motor gren till kort chef för biceps
2 m, 56 Cykelolycka Nervrot avulsion av C5-C6 Oberlins ulnar nerv överföring till MCN motor Branch för restaurering av biceps funktion; överföring av Radial triceps motor gren till axillär nerv
3 m, 62 Cykelolycka Omfattande skador till överlägsen stam av BP; dragkrafts skada av C7 XI-till-suprascapular nerv överföring; end-to-end överföring av phrenic nerv till C7; överföring av ulnar nerv sydda till biceps motor gren av MCN; överföring av median nerv sydda till brachialis motor gren av MCN; överföring av radiell nerv sydda till axillär nerv
4 f, 22 Bilolycka Nervrot avulsion av C7; skador på C8 och T1 Nervtransplantat från C5 och C6 till MCN, median och radiell nerv; nervtransplantat från C8 till median, radiell och ulnarnerven; nervtransplantat från T1 till ulnarnerven
5 f, 43 Mindre trauma år efter OBPL Dragkraft skada av överlägsen och mediala stammen av BP Nervtransplantat att överbrygga defekt i C5, C6 och C7 för att återställa armbåge funktion och skuldra stabilitet; överföring av median nerv sydda till brachialis motor gren av MCN

Tabell 1: patientens egenskaper. Observera följande förkortningar: BP = Plexus brachialis; MCN = musculocutaneous nerv; OBPL = obstetrisk brachialis plexus lesion; OP = drift; XI = spinal tillbehörs nerven. Denna tabell är anpassad från Sturma et al. (2018)8.

Ärende nr. Övre extremitets funktion inklusive BMRC-sorter vid baseline Övre extremitets funktion inklusive BMRC-sorter vid uppföljning Tid mellan nerv överförings kirurgi och första viljande semg-aktivitet Nej. av terapisessioner totalt (30 min vardera)
1 Deltoideus muskel: 0 Deltamuskeln: 2 5 månader 25
Armbåge flexion: 0 Armbåge flexion: 3
Triceps muskel: 0 Triceps muskel: 2
Ingen aktiv handfunktion Förlängning av handleden: 1
Finger förlängning: 2
2 Armbåge flexion: 1 Armbåge flexion: 5 4 månader 22
Deltamuskeln: 2- Deltamuskeln: 5
3 Armbåge flexion: 0 Armbåge flexion: 5 3 månader 30
Deltoideus muskel: 0 Deltamuskeln: 4
Triceps muskel: 3 Triceps muskel: 5
Förlängning av handleden: 3 + Förlängning av handleden: 5
Finger böjning: 3 + Finger böjning: 5
4 Armbåge flexion: 0 Armbåge flexion: 3 + 5 månader 20
Triceps muskel: 0 Triceps muskel: 2
Ingen aktiv handfunktion Hand leds böjning: 3
Finger böjning (ulnar FDP del): 3
5 Armbåge flexion: 0 Armbåge flexion: 3 4 månader 18
Deltamuskeln: 2 Deltamuskeln: 2
Triceps muskel: 3 + Triceps muskel: 4
Medelvärde (± SD) 4,2 ± 0,75 månader 23 ± 4,20

Tabell 2: Av rehabiliterings protokollets motor resultat. Det fanns ingen funktionell försämring av musklerna som inte ingick i tabellen. Hos alla patienter var Axel-och armbågs funktionen nedsatt vid baseline och förbättrades till uppföljning. Dessutom, tiden mellan kirurgi och första viljande semg aktivitet, samt antalet terapisessioner för varje patient presenteras. Denna tabell är anpassad från Sturma et al. (2018)8.

Tilläggsfil. Vänligen klicka här för att ladda ner filen. 

Discussion

Nyligen, nervöverföringar har alltmer använts för att återställa funktionen efter svåra proximala nervskador med lovande resultat1,4,31,32. Men medan det finns ett samförstånd om att strukturerade utbildningsprogram är nödvändiga för att främja positiva neuroplastiska förändringar33,34,35, det finns inget strukturerat protokoll finns att beskriva motor rehabiliterings metoder efter nervöverföringar steg för steg. Därför var syftet med det presenterade protokollet att ge detaljerade instruktioner för post-kirurgisk rehabilitering att omfamna kortikala förändringar och förbättra kirurgiska resultat. I motsats till andra protokoll9,36, är visualisering av muskelaktivitet via yta EMG biofeedback en viktig del i det presenterade protokollet.

Inom terapi är patientutbildning ett kritiskt steg eftersom patienten behöver förstå det ganska komplicerade kirurgiska ingreppet och utbildas i aktiviteter som förbättrar hälsotillståndet för att aktivt medverka i den långa rehabiliteringsprocessen8 , 13 , 37. det finns en bred enighet om att upprepning är grundläggande och dagliga hem övningar behövs för att förstärka en väletablerad kortikal representation av handen8,34,38,39 . Bortsett från ren patientinformation, författarna rekommenderar starkt en patientcentrerad strategi för rehabilitering. Detta innebär dessutom att patienten behandlas som en unik person, att patienten engageras i vården, att kommunikationen är god och att patienten ges en patient. I medicinsk rehabilitering påverkar detta tillvägagångssätt positivt patientens tillfredsställelse och resultat40. När det gäller motor rehabilitering i sig, är det rekommenderat att starta interventioner innan re-innervation av musklerna och att följa en givare aktivering fokuserad strategi9. För att säkerställa att muskelaktivitet upptäcks så tidigt som möjligt, EMG biofeedback enheter kan användas. Medan författarna är medvetna om att EMG biofeedback enheter är ännu inte klinisk standard, deras användning rekommenderas starkt eftersom de gör det möjligt att starta tidig aktiv motorisk rehabilitering och ge värdefull feedback på nyligen re-innervated muskler8.

De principer som beskrivs i detta protokoll kan tillämpas för olika typer av nervöverföringar, även om ändringar i protokollet kan vara nödvändiga. Medan motor re-Learning är relativt lätt om synergistiska muskler/nerver användes, kräver användning av antagonistiska muskler/nerver en längre rehabiliterings tid och användningen av biofeedback kan vara av ännu större betydelse3,8. Särskilt i de fall där en högre mängd repetitioner behövs, kan framtida protokoll också omfatta allvarliga spel för att bibehålla patientens motivation41.

Eftersom tidpunkten för nerv förnyelse och mängden återhämtning enormt beror på skadan och kirurgiska ingrepp, det finns ingen strikt tidslinje för rehabilitering. I stället är terapeuten ombedd att gå vidare beroende på tecken på motor återhämtning som anges i protokollet. På samma sätt är det viktigt att notera att framgången för nerv överförings kirurgi är baserad på många faktorer, inklusive typ och svårighetsgrad av skadan, kirurgens kompetens, och expertis samt patientens ålder, hälsostatus, kognition och motivation8 , 13 , 42 , 43. medan rehabilitering är en huvudpelare för att återfå funktion efter svåra nervskador, även det bästa programmet för motor re-utbildning kan inte förbättra funktionen, om det finns otillräckliga perifera nerv förnyelse och muskel re-innervation. Således rekommenderar författarna starkt att se patienterna regelbundet tillsammans inom ett tvärvetenskapligt team för att kunna diskutera om återhämtningen går som förväntat eller om ytterligare medicinska ingrepp är nödvändiga. Men, särskilt efter svåra skador som C8 och Th1 nervrot avulsioner, realistiska resultat kan inte omfatta fullständig återhämtning av extremiteterna funktion3,30. I dessa fall måste det kliniska teamet att kommunicera detta till patienten så snart en realistisk prognos kan anges (ungefär ett år efter nerven överföringar). Vid denna punkt, ytterligare möjligheter i rehabilitering, hjälpmedel eller kirurgiska ingrepp (som sena överföringar) måste diskuteras. I fall, där absolut ingen handfunktion återvänder, ersätter den funktionslösa extremiteten med en protes anordning kan betraktas som ett alternativ samt44,45. Detta rekommenderas dock endast som en sista utväg och efter djupgående fysisk och psykologisk bedömning46.

Medan fokus för perifer nerv kirurgi ligger oftast på återuppbyggnaden av motorisk funktion, sensoriska nervöverföringar används ibland för att återställa känslan i handen efter svår median eller ulnar nervskada4,47. Liknar motoriska nervöverföringar, detta skapar förändrade sensoriska neurala vägar och resulterar i förnimmelser som upplevs som om de hade sitt ursprung från den tidigare innervation området av givaren nerv. Även om inga sensoriska nervöverföringar utfördes, det kan fortfarande ändras/minskad känsel antingen på grund av skadan själv27 eller på grund av donator sidan morbiditet48. I dessa fall, snabb omskolning kan bidra till att förbättra den sensoriska funktionen49, och minska oönskade Hyper-känslighet och smärta som ofta inträffar efter sådana skador. För att säkerställa god motorisk och sensorisk funktion, författarna rekommenderar starkt kompletterar motor re-utbildning med skräddarsydda terapimetoder för att främja re-organization i motsvarande sensoriska cortex samt39,50, 51. När det gäller sensorisk omskolning rekommenderas att ingrepp påbörjas innan ny innervation av huden49,52,53. Detta kan innefatta substitution av sensation av andra sinnen som vision53 eller auditiv feedback54, samt att använda sig av överlappningen av sensoriska innervation områden27,52. Så snart patienten har återfått en viss känslighet, taktil Gnosis och objektigenkänning kan tränas, samtidigt som en hög mängd sensorisk ingång34. Typiska material som kan användas för detta, inkluderar egentillverkade plattor med olika ytor för att kännas igen med slutna ögon (se figur 2) eller en låda fylld med bönor/linser/ris (se figur 3).

Figure 2
Figur 2: olika ytor kan användas för att stödja återvinnandet av sensibilitet. Vanligtvis är patienten ombedd att röra dessa med båda händerna först, medan han/hon kan försöka efteråt för att känna igen de olika ytorna utan vision med endast handen med begränsad sensibilitet. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.

Figure 3
Figur 3: en låda fylld med ris för sensorisk omskolning av handen. I terapi, patienten kan sätta sin hand med reducerad känslighet noggrant i denna ruta och sakta flytta handen. För att fokusera patientens uppmärksamhet, kan terapeuten sätta några små objekt (t. ex. trä block eller gem) i denna ruta och be att hitta dem utan visuell kontroll. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.

Men i både sensoriska och motoriska omskolning, det finns bara begränsade bevis om valet av interventioner som behövs för att främja god återhämtning34. Detta begränsar giltigheten av det föreslagna rehabiliterings protokollet, som för andra protokoll. Medan det beskrivna protokollet bedömdes inom en genomförbarhetsstudie och motoriska utfall var likartade eller något bättre än de som rapporterades i litteraturen8, utfördes denna studie på en liten urvalsstorlek och utan en kontrollgrupp. Detta gör det omöjligt att jämföra utfall, fördelar och nackdelar med detta protokoll med avseende på tidigare. Ytterligare forskning behöver omfatta kontrollerade studier för att jämföra de möjliga fördelarna med att använda ytemg biofeedback till konventionella metoder.

Disclosures

Författarna har inget att avslöja.

Acknowledgments

Denna studie finansierades av Christian Doppler Research Foundation i österrikiska rådet för forskning och teknisk utveckling och Österrikes federala ministerium för vetenskap, forskning och ekonomi. Vi tackar Petra Gettinger för hennes hjälp vid utarbetandet av filmning och Aron Cserveny för utarbetandet av de illustrationer som ingår i manuskriptet och rehabiliterings broschyren. Gränser inom neurovetenskap beviljade tillstånd för att återge de uppgifter som presenteras i originaldokumentet.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
EMG electrodes Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany electrodes 13E202 = 50 The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Moby.
Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle) Reflex Pain Management Therapy Store This box was used for mirror therapy.
Myoboy Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany Myoboy This EMG Biofeedback device that can be used as stand alone device or with a computer. While this device was used in the presented pilot study, other (cheaper) devices for sEMG biofeedback training are available as well.
Recognise[TM] Flash Cards noigroup If no self-made cards for left-right discrimination are used, these can be purchased from noigroup.com. There, a mobile app for training is available as well.

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Rohde, R. S., Wolfe, S. W. Nerve transfers for adult traumatic brachial plexus palsy (brachial plexus nerve transfer). HSS Journal. 3 (1), 77-82 (2007).
  2. Ray, W. Z., Mackinnon, S. E. Management of nerve gaps: Autografts, allografts, nerve transfers, and end-to-side neurorrhaphy. Experimental Neurology. 223 (1), 77-85 (2010).
  3. Tung, T. H., Mackinnon, S. E. Nerve Transfers: Indications, Techniques, and Outcomes. The Journal of Hand Surgery. 35 (2), 332-341 (2010).
  4. Isaacs, J., Cochran, A. R. Nerve transfers for peripheral nerve injury in the upper limb. Bone Joint Journal. 101 (2), 124-131 (2019).
  5. Terzis, J. K., Papakonstantinou, K. C. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults. Plastic and Reconstruction Surgery. 106 (5), (2000).
  6. Ray, W. Z., Mackinnon, S. E. Clinical Outcomes Following Median to Radial Nerve Transfers. The Journal of Hand Surgery. 36 (2), 201-208 (2011).
  7. Liu, Y., Lao, J., Gao, K., Gu, Y., Xin, Z. Outcome of nerve transfers for traumatic complete brachial plexus avulsion: results of 28 patients by DASH and NRS questionnaires. Journal of Hand Surgery European. 37 (5), 413-421 (2012).
  8. Sturma, A., Hruby, L. A., Prahm, C., Mayer, J. A., Aszmann, O. C. Rehabilitation of Upper Extremity Nerve Injuries Using Surface EMG Biofeedback: Protocols for Clinical Application. Frontiers in Neuroscience. 12 (906), (2018).
  9. Kahn, L. C., Moore, A. M. Donor Activation Focused Rehabilitation Approach: Maximizing Outcomes After Nerve Transfers. Hand Clinics. 32 (2), 263-277 (2016).
  10. Oberlin, C., et al. Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases. Journal of Hand Surgery American. 19 (2), 232-237 (1994).
  11. Karl, A., Birbaumer, N., Lutzenberger, W., Cohen, L. G., Flor, H. Reorganization of motor and somatosensory cortex in upper extremity amputees with phantom limb pain. Journal of Neurosciences. 21 (10), 3609-3618 (2001).
  12. Makin, T. R., Bensmaia, S. J. Stability of Sensory Topographies in Adult Cortex. Trends in Cognitive Science. 21 (3), 195-204 (2017).
  13. Novak, C. B., Lvonder Heyde, R. Rehabilitation of the upper extremity following nerve and tendon reconstruction: when and how. Seminars in Plastic Surgery. 29 (1), 73-80 (2015).
  14. Lundborg, G. Brain plasticity and hand surgery: an overview. Journal of Hand Surgery Bristish. 25 (3), 242-252 (2000).
  15. Novak, C. B. Rehabilitation Following Motor Nerve Transfers. Hand Clinics. 24 (4), 417-423 (2008).
  16. Miller, C., Peek, A. L., Power, D., Heneghan, N. R. Psychological consequences of traumatic upper limb peripheral nerve injury: A systematic review. Hand Therapy. 22 (1), 35-45 (2016).
  17. Bailey, R., Kaskutas, V., Fox, I., Baum, C. M., Mackinnon, S. E. Effect of Upper Extremity Nerve Damage on Activity Participation, Pain, Depression, and Quality of Life. The Journal of Hand Surgery. 34 (9), 1682-1688 (2009).
  18. Moseley, G. L. The graded motor imagery handbook. , Noigroup publications. (2012).
  19. Ramachandran, V. S., Rogers-Ramachandran, D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proceedings of the Royal Society of Biological Sciences. 263 (1369), 377-386 (1996).
  20. Rothgangel, A. S., Braun, S. M., Beurskens, A. J., Seitz, R. J., Wade, D. T. The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation. International Journal of Rehabilitation Research. 34 (1), 1-13 (2011).
  21. Ramachandran, V. S., Hirstein, W. The perception of phantom limbs. The D. O. Hebb lecture. Brain. 121 (Pt 9), 1603-1630 (1998).
  22. Hubatka, G., Meyer, V. E. Immobilization of the injured hand. Helvetica Chirurgica Acta. 47 (1-2), 81-84 (1980).
  23. Merletti, R., Parker, P. A. Electromyography: Physiology, Engineering, and Non-Invasive Applications. Wiley IEEE-Press Verlag. , (2004).
  24. Götz-Neumann, K. Gehen verstehen. Ganganalyse in der Physiotherapie. , 4 edn, Thieme Verlag. (2016).
  25. Perry, J., Burnfield, J. M. Gait Analysis: Normal and Pathological Function. , 2 edn, Slack Incorporated. (2010).
  26. James, M. A. Use of the Medical Research Council muscle strength grading system in the upper extremity. The Journal of Hand Surgery American. 32 (2), 154-156 (2007).
  27. Bertelli, J. A., Ghizoni, M. F., Loure Iro Chaves, D. P. Sensory disturbances and pain complaints after brachial plexus root injury: a prospective study involving 150 adult patients. Microsurgery. 31 (2), 93-97 (2011).
  28. Ray, W. Z., Pet, M. A., Yee, A., Mackinnon, S. E. Double fascicular nerve transfer to the biceps and brachialis muscles after brachial plexus injury: clinical outcomes in a series of 29 cases. Journal of Neurosurgery. 114 (6), 1520-1528 (2011).
  29. Bertelli, J. A., Ghizoni, M. F. Reconstruction of C5 and C6 brachial plexus avulsion injury by multiple nerve transfers: spinal accessory to suprascapular, ulnar fascicles to biceps branch, and triceps long or lateral head branch to axillary nerve. The Journal of Hand Surgery American. 29 (1), 131-139 (2004).
  30. Wong, A. H., Pianta, T. J., Mastella, D. J. Nerve transfers. Hand Clinics. 28 (4), 571-577 (2012).
  31. Colbert, S. H., Mackinnon, S. E. Nerve Transfers for Brachial Plexus Reconstruction. Nerve Transfers. 24 (4), 341-361 (2008).
  32. Brown, J. M., Mackinnon, S. E. Nerve Transfers in the Forearm and Hand. Nerve Transfers. 24 (4), 319-340 (2008).
  33. Beisteiner, R., et al. New type of cortical neuroplasticity after nerve repair in brachial plexus lesions. Archives in Neurology. 68 (11), 1467-1470 (2011).
  34. Novak, C. B., von der Heyde, R. L. Evidence and techniques in rehabilitation following nerve injuries. Hand Clinics. 29 (3), 383-392 (2013).
  35. Dahlin, L. B., Andersson, G., Backman, C., Svensson, H., Bjorkman, A. Rehabilitation, Using Guided Cerebral Plasticity, of a Brachial Plexus Injury Treated with Intercostal and Phrenic Nerve Transfers. Frontiers in Neurology. 8, 72 (2017).
  36. Hill, J., et al. The stages of rehabilitation following motor nerve transfer surgery. , (2019).
  37. Vikstrom, P., Carlsson, I., Rosen, B., Bjorkman, A. Patients' views on early sensory relearning following nerve repair-a Q-methodology study. The Journal of Hand Therapy. 31 (4), 443-450 (2018).
  38. Anastakis, D. J., Malessy, M. J., Chen, R., Davis, K. D., Mikulis, D. Cortical plasticity following nerve transfer in the upper extremity. Hand Clinics. 24 (4), vi-vii 425-444 (2008).
  39. Oud, T., Beelen, A., Eijffinger, E., Nollet, F. Sensory re-education after nerve injury of the upper limb: a systematic review. Clinical Rehabilitation. 21 (6), 483-494 (2007).
  40. Plewnia, A., Bengel, J., Korner, M. Patient-centeredness and its impact on patient satisfaction and treatment outcomes in medical rehabilitation. Patient Education Counselling. 99 (12), 2063-2070 (2016).
  41. Prahm, C., Kayali, F., Sturma, A., Aszmann, O. PlayBionic: Game-Based Interventions to Encourage Patient Engagement and Performance in Prosthetic Motor Rehabilitation. Physical Medicine & Rehabilitation. 10 (11), 1252-1260 (2018).
  42. Rosen, B., Lundborg, G., Dahlin, L. B., Holmberg, J., Karlson, B. Nerve repair: correlation of restitution of functional sensibility with specific cognitive capacities. Journal of Hand Surgery. 19 (4), Edinburgh, Scotland. 452-458 (1994).
  43. Lundborg, G., Rosen, B. Sensory relearning after nerve repair. Lancet. 358 (9284), 809-810 (2001).
  44. Aszmann, O. C., et al. Bionic reconstruction to restore hand function after brachial plexus injury: a case series of three patients. Lancet. 385 (9983), 2183-2189 (2015).
  45. Hruby, L. A., et al. Algorithm for bionic hand reconstruction in patients with global brachial plexopathies. Journal of Neurosurgery. , 1-9 (2017).
  46. Hruby, L. A., Pittermann, A., Sturma, A., Aszmann, O. C. The Vienna psychosocial assessment procedure for bionic reconstruction in patients with global brachial plexus injuries. PloS One. 13 (1), e0189592 (2018).
  47. Soldado, F., Bertelli, J. A., Ghizoni, M. F. High Median Nerve Injury: Motor and Sensory Nerve Transfers to Restore Function. Hand Clinics. 32 (2), 209-217 (2016).
  48. Li, X. M., et al. Donor-side morbidity after contralateral C-7 nerve transfer: results at a minimum of 6 months after surgery. Journal of Neurosurgery. 124 (5), 1434-1441 (2016).
  49. Rosen, B., Lundborg, G. Sensory re-education after nerve repair: aspects of timing. Handchirurgie Mikrochirurgie Plastiche Chirurgie. 36 (1), 8-12 (2004).
  50. Jerosch-Herold, C. Sensory relearning in peripheral nerve disorders of the hand: a web-based survey and delphi consensus method. Journal of Hand Therapy. 24 (4), quiz 299 292-298 (2011).
  51. Rosén, B., Lundborg, G. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. Skirven, T. M., Osterman, A. L., Fedorczyk, J. M., Amadio, P. C. 6, Elsevier. (2011).
  52. Daniele, H. R., Aguado, L. Early compensatory sensory re-education. Journal of Reconstructive Microsurgery. 19 (2), discussion 111-102 107-110 (2003).
  53. Rosen, B., et al. Enhanced early sensory outcome after nerve repair as a result of immediate post-operative re-learning: a randomized controlled trial. Journal of Hand Surgery European Volume. 40 (6), 598-606 (2015).
  54. Rosen, B., Lundborg, G. Early use of artificial sensibility to improve sensory recovery after repair of the median and ulnar nerve. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery. 37 (1), 54-57 (2003).

Tags

Neurovetenskap nervskada selektiv nerv överföring rehabilitering sjukgymnastik arbetsterapi motor re-utbildning biofeedback
Strukturerad motorisk rehabilitering efter selektiva nervöverföringar
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Sturma, A., Hruby, L. A., Farina,… More

Sturma, A., Hruby, L. A., Farina, D., Aszmann, O. C. Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers. J. Vis. Exp. (150), e59840, doi:10.3791/59840 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter