Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Technisch detail voor Robot assisted Pancreaticoduodenectomy

Published: September 28, 2019 doi: 10.3791/60261
Automatic Translation
1, 1, 1
1Department of Surgery, University of Pittsburgh Medical Center

Summary

Het volgende manuscript heeft een stapsgewijze benadering van de door de robot ondersteunde pancreaticoduodenectomy uitgevoerd in het Medical Center van de Universiteit van Pittsburgh.

Abstract

Sinds het eerste rapport in 2003 heeft Robotic pancreaticoduodenectomy (RPD) aan populariteit gewonnen onder de alvleesklier chirurgen. Inherente voordelen van het robotische platform, met inbegrip van driedimensionale visie, geweest-instrumenten en verbeterde ergonomie, laten de chirurg de principes van open pancreatoduodenectomie laten recapituleren, waardoor veilige oncologische dissectie, hemostase, en zorgvuldige reconstructie. In de loop van het afgelopen decennium zijn er significante stappen gezet in het schetsen van de veiligheid, haalbaarheid en leercurve van de robotische Whipple. Wanneer uitgevoerd door hoge volume alvleesklier chirurgen ervaren in RPD, recente vergelijkende effectiviteitstudies tonen potentiële voordelen in vergelijking met de open techniek, met inbegrip van verlagingen van het verblijf in het ziekenhuis en morbiditeit. Nationale gegevens tonen ook verlagingen van de omrekeningskoersen in vergelijking met de laparoscopische tegenhanger. Hoewel de lange termijn oncologische gegevens nog steeds nodig zijn, suggereren kortetermijnoncologische surrogaten van marge resectie en lymfeklier oogst geen compromissen in oncologische uitkomsten. Aangezien de alvleesklier chirurgen in toenemende mate robotica integreren in hun praktijk, zullen vaardigheids gerichte opleidingen en credentialing noodzakelijk zijn voor de veilige toepassing en verspreiding van RPD. Hier bieden we de gedetailleerde stappen van een Robotic pancreaticoduodenectomy uitgevoerd aan de Universiteit van Pittsburgh Medical Center.

Introduction

Pancreaticoduodenectomy (PD) is een complexe operatie die een uitdagende resectie en een meticoleuze reconstructie combineert. Tijdens de vroege oprichting was de traditionele open aanpak frought met hoge complicatie percentages en een sterftecijfer nadert 25%. In de laatste drie decennia hebben verbeteringen in de chirurgische techniek en de perioperatieve zorg geleid tot overeenkomstige verbeteringen in de uitkomsten, met een afname van de sterfte tot minder dan 5%, vooralbij hoge volume Centers1,2, 3. Desondanks blijft morbiditeit substantieel. Met vooruitgang in chirurgische technologie, zijn minimaal invasieve chirurgische benaderingen via laparoscopie of robot-geassisteerde chirurgie ontstaan in een poging om deze morbiditeit te beteugelen. Sinds haar eerste rapport in 2003 is de interesse in Robotic pancreaticoduodenectomy (RPD) gegroeid door de alvleesklier chirurgen4,5. De inherente voordelen van het robot platform, inclusief driedimensionale (3D) visie, geweest-instrumenten en verbeterde ergonomie, laten de chirurg toe om de principes van open PD (OPD) op een minimaal invasieve manier te recapituleren, inclusief veilige oncologische dissectie, hemostase, en nauwgezette reconstructie4,6,7,8,9,10. Het doel van dit manuscript is om de gedetailleerde stappen te geven van een RPD uitgevoerd aan de University of Pittsburgh Medical Center (UPMC)11,12,13.

In de gepresenteerde casestudy, een 42-jarige vrouw met een eerdere geschiedenis van intraductale papillair mucineus neoplasma (ipmn), aanvankelijk gepresenteerd met acute pancreatitis. Computertomografie (CT) van de buik onthulde een 3,3 cm alvleesklier hoofd laesie met geassocieerde dilatatie van de belangrijkste alvleesklier duct (Figuur 1a,B), met een gemengd type ipmn. Endoscopische echografie (Eus) bevestigde het bestaan van een onregelmatige, heterogene cyste die 3,1 x 2,0 cm in de alvleesklier-kop met gemengde vaste en Cystic componenten en hoofd PD duct verwijding (figuur 1c). Eus cytologie toonde de aanwezigheid van atypische cellen zonder hoog-risico moleculaire mutaties14,15. Biochemische werk met inbegrip van serum tumormarkers waren normaal, met CA19-9 12 U/mL. Op basis van de Fukuoka-criteria werd deze patiënt aanbevolen om een PD te hebben en werd hij beschouwd als een geschikte kandidaat voor de Robotic approach16.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Dit protocol volgt de richtlijnen van de Universiteit van Pittsburg Medical Center Human Research Ethics Committee (institutioneel Review Board: PRO15040497)

1. preoperatieve werk-en selectie

  1. Controleer de proces CT-scan (d.w.z. borst, buik en bekken met de primaire beeldvormings modaliteit) om de omvang van de ziekte te evalueren, uitzaaiingen uit te voeren en afwijkende of afwijkende arteriële vasculatuur te afbakenen.
  2. Voer EUS en Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) uit voor de weefsel diagnose en de biliaire decompressie, met name in de setting van de geplande neoadjuvante chemotherapie voor pancreaskanker.
  3. Controleer op de relatieve contra-indicaties voor RPD, inclusief tumor betrokkenheid van de portaal ader of SMV die een vasculaire resectie en reconstructie vereist, eerdere bovenste gastro-intestinale reconstructie (bijv. maag bypass), uitgebreide verklevingen, en BMI > 40.

2. anesthesie

  1. Overweeg alle patiënten voor de institutionele verbeterde herstel traject na de operatie (TIJDPERKEN) met multimodale Analgesie, met inbegrip van regionale zenuwblokkade of intrathecale morfine, gabapentine, steroïdale Analgesie, minimalisatie van narcotische toediening, en intraoperatieve doelgerichte vloeistof reanimatie13.
  2. Voer diep veneuze trombose profylaxe uit met een subcutane ongefractioneerde heparine 5000 U injectie en pneumatische plaatsing van sequentiële compressie apparaten voorafgaand aan de inductie. Plaats een arteriële lijn (centrale lijnen worden niet routinematig geplaatst).
  3. Het toedienen van preoperatieve antibiotica, doorgaans met 4,5 g piperaciline/tazobactam, of 1 – 2 g ceftriaxon en 500 mg metronidazol, of 150 mg clindamycine en 500 mg metronidazol, 1 uur voorafgaand aan incisie.
  4. Plaats de orale maagsonde na de intubatie en verwijder deze na het etui.

3. positionering van de patiënt

  1. Plaats de patiënt in rugligging op een split-leg tafel met de rechterarm en vastgezet aan de tafel met drukpunten opgevuld (Figuur 2).
  2. Draai de operatietafel ongeveer 45 ° linksom van anesthesie om de docking van de si-robot tegemoet te komen. Dock de XI robot van de zijkant, omdat dit niet het draaien van de tafel vereist.

4. plaatsing van havens en lever oprolmechanisme

  1. Stel de toegang tot de intra-abdominale holte vast door gebruik te maken van een 5 mm optische scheidings trocar in de linker bovenste Kwadrant, midclaviculaire lijn, breedte van één hand links van de umbilicus. Voorschot de laparoscoop in de buikholte en voer een volledige inspectie uit om elke peritoneale of viscerale metastasen uit te buiten.
  2. Upsize deze trocar naar een 8 mm robot canule (arm 1 of a1).
    1. Plaats de overige poorten zoals afgebeeld in Figuur 3. Plaats twee 8 mm Robotic poorten in de rechter bovenbuik: plaats arm 2 (a2) in de midclaviculaire lijn, plaats arm 3 (a3) in de subcoastal anterieure axillaire lijn.
    2. Plaats een 12 mm camera poort ongeveer 2 cm boven en rechts van de umbilicus.
    3. Plaats een 12 mm laparoscopische assistent-poort in de linker onderste Kwadrant/midclaviculaire lijn, de breedte van één hand lager dan de bovenste Robotic poorten en tussen a1 en de camera poort.
    4. Plaats een 5 mm laparoscopische assistent-poort wordt geplaatst in de rechter onderste Kwadrant, de breedte van één hand lager is dan de bovenste Robotic poorten en tussen a2 en de camera poort.
    5. Ten slotte, plaats een 5 mm laparoscopische poort voor een lever oprolmechanisme in de linker anterieure axillaire lijn. Plaats het lever oprolmechanisme op de meest linkse laterale poort. Zorg ervoor dat de lever oprolmechanisme kan intrekken van de galblaas en liften van de lever bovenzijde tijdens de gehele resectie periode.
  3. Plaats de patiënt in een steile reverse Trendelenburg positie en Dock de robot.

5. resectie fase

  1. De robot instrumenten
    1. Zorg ervoor dat de a1 is voorzien van een haak cauterie.
    2. Zorg ervoor dat a2 is uitgerust met een fenestrated bipolaire Tang.
    3. Zorg ervoor dat a3 is uitgerust met een darm grijpings Tang (Robotic instrument catalogus nummer 470049).
      Opmerking: de bed-assistent (twee onderste assistent-poorten) maakt gebruik van elke combinatie van laparoscopische atraumatische grasper, laparoscopische zuig irrigatie en laparoscopische botte Tip-afdichtings inrichting.
  2. Toegang tot de Lesser SAC en mobilisatie van de rechter Colon
    1. Pak de voorste maag en trek de anterieure en cephalad met a3.
    2. Krijg toegang tot de Lesser SAC door de grotere Omentum onder de gastroepiploïsche pedile met behulp van a1 en a2. De assistent biedt een zachte caudale contra-terugtrekking.
    3. Uitvoeren van de dissectie langs de grotere kromming naar de pylorus. Zorg ervoor dat de juiste Colon buiging volledig gemobiliseerd van de twaalfvingerige darm.
    4. Bewaar de gastroepiploic pedile en niet transect op dit punt.
  3. Kocherization van de twaalfvingerige darm en dissectie van het ligament van Treitz (LOT)
    1. Pak de laterale vezels van de twaalfvingerige darm met a2 en transect met a1. De bedassistent biedt zachte mediale contra-terugtrekking van de twaalfvingerige darm.
    2. Uitvoeren van de mobilisatie van de twaalfvingerige darm met inbegrip van de 3RD en 4th porties om de partij.
      Opmerking: dynamische anterieure en craniale terugtrekking van de twaalfvingerige darm met a3 is de sleutel tot een uitstekende blootstelling van de partij. Uitgebreide kocherization zorgt voor de volledige visualisatie van de inferieure vena cava, inbrengen van de linker Nierader, en aorta.
    3. Voer de volledige uitgave van LOT uit met a1 om de blootstelling van het proximale jejunum mogelijk te maken.
    4. Extract de proximale jejunum door de partij defect in de rechter supracolic bovenste Kwadrant (creatie van het neoduodenum voor de wederopbouwfase).
  4. Transection van het proximale jejunum
    1. Meet de jejunum ongeveer 10 cm distale aan de partij.
    2. Transect de jejunum 10 cm distale naar de duodenojejunal Junction met behulp van een 60 mm gebogen Tip vasculaire lineaire nietmachine.
  5. Linearisatie van de twaalfvingerige darm
    1. Verdeel het mesenterium van het proximale jejunum door een sequentiële ligatie met een stompe Tip vessel-Seal-apparaat tot aan het uncinate proces.
    2. Wees uiterst voorzichtig tijdens deze dissectie omdat bloeding uit de takken van de SMV kan optreden als gevolg van de laterale tractie van de twaalfvingerige darm.
  6. Transection van de distale maag
    1. Zorg dat u geen afwijkende of accessoire verwonden aan de linker Leverslagader indien aanwezig. Terwijl a1 en a2 worden gebruikt voor de dissectie, gebruik a3 om verder intrekken van de lever anteriorly.
      Let op: a3 Releases de twaalfvingerige darm en strekt de pars flaccida eronder. De kleine SAC is toegankelijk bovenzijde door de pars flaccida.
    2. Markeer de maag met een 60 mm dikke lineaire nietmachine 5 cm proximale aan de pylorus om de klassieke PD uit te voeren.
    3. Ligate de juiste gastroepiploïsche vaten (RGEV) met de stompe Tip vat-Seal inrichting op het corresponderende gebied van de grotere kromming. Transect de stomatch met behulp van een dikke lineaire nietmachine.
  7. Dissectie en transect van de juiste maag vaten
    1. Ligate de juiste maag slagader (RGA) met laparoscopische Titanium vasculaire 10 mm clips dicht bij waar het vertakt uit de juiste hepatische slagader.
    2. Transect de RGA met de stompe punt van het afdichtings apparaat van het vat bij de kleinere kromming 5 cm proximale naar de pylorus.
  8. Dissectie en excisie van gemeenschappelijke Leverslagader lymfeklier
    1. Gebruik a3 om de distale maag nieten lijn te vatten en het preparaat lateraal en inferiorly in te trekken, waarbij de gemeenschappelijke hepatische slagader (CHA) en de Porta hepatis onder spanning worden gebracht. Vervolg de sectie door de superieure rand van de alvleesklier en in de Porta hepatis. Gebruik de energie functie van zowel a1 als a2 om de CHA, gastroduodenale slagader (GDA) en RGA volledig te ontleden.
    2. Accijnzen de CHA lymfeklier, die volledige blootstelling van de CHA mogelijk maakt. Haal het op met een 10 mm laparoscopische specimen retrieval Bag en stuur het specimen voor permanente pathologische analyse. Dit zorgt voor de volledige visualisatie van de GDA.
  9. Dissectie en transect van gda
    1. Identificeer de GDA waar het vertakt van de CHA. Gebruik de robotische haak om de GDA volledig te ontleden.
    2. Passeer een bloedvat lus rond de GDA. Een test klem kan worden gebruikt met de bevestiging van de stroom met behulp van visualisatie van een Robotic echografie (US) sonde. Transect de GDA met een vasculaire nietmachine. De proximale stomp is versterkt met laparoscopie Titanium vasculaire 10 mm clips.
    3. Identificeer nu de portaal ader (PV) boven de nek van de alvleesklier.
  10. Dissectie en transect van het gemeenschappelijke galkanaal (CBD)
    1. Dissect de PV voor 2 – 3 cm in een cephalad richting. Identificeer het vliegtuig tussen het CBD en de PV en ontwikkel het op posteriorly. Ontleden alle tussenliggende portaal lymfeklieren en reflecteren naar het preparaat.
    2. Omcirkelen de CBD/CHD met een bloedvat lus. Indien aanwezig, zorg er dan voor dat een vervangen rechter Leverslagader achter de CBD/CHD niet verwonden.
    3. Transect de CBD/CHD met een 60 mm gebogen punt vasculaire lineaire nietmachine boven het niveau van de biliaire stent (indien aanwezig) om gal morsen en veld verontreiniging te minimaliseren.
  11. Dissectie van SMV en creatie van de superieure tunnel
    1. Ontleden de laterale rand van de portaal ader met behulp van de robot haak cautery.
    2. Ligate de superieure pancreaticoduodenal slagader, die vaak wordt aangetroffen tijdens deze procedure, gebruikmakend van de hulp van de stompe Tip vaartuig afdichting apparaat. Voortzetting van de superieur-aan-inferieure dissectie van de portaal ader tot de superieure grens van de alvleesklier. Deze sectie maakt de blootstelling van de superieure tunnel mogelijk.
  12. Dissectie van de SMV en de creatie van de inferieure tunnel
    1. Gebruik a3, pak en trek de distale maag nieten lijn lateraal en cephalad om de gastroepiploïsche ader (GEV) te strekken als het de voorste SMV binnenkomt. Open het vetweefsel in de buurt van de onderste grens van de alvleesklier met behulp van elektrocauterie in a1. De SMV is nu zichtbaar.
    2. Identificeer de gastrocolische stam (romp van Henle). Af en toe kan er een rechter tak van de middelste koliek (RBMCV) zijn die in de romp afvloeit. Indien aanwezig, ontleden en transect het met de stompe Tip schip afdichting apparaat. Traceer de GEV naar het insteken in de SMV en transect met de stompe Tip vessel Seal device.
    3. Ontleden de SMV van de inferieure grens van de alvleesklier en maak een retropancreatic nek tunnel tussen de alvleesklier en SMV/PV.
  13. Alvleesklier parenchymale transect en plaatsing van de alvleesklier duct (PD) stent
    1. Met behulp van a3, nu intrekken van het preparaat lateraal om de alvleesklier nek strekken. Bedien de superieure en inferieure longitudinale pancreas slagaders met de bipolaire in a2, waardoor de behoefte aan transfixatie hechtingen wordt voorkomt.
    2. Transect de alvleesklier nek met behulp van monopollaire gebogen schaar in a1 en zorg voor het identificeren van het hoofdkanaal. De assistent zorgt voor de voorste lift van de alvleesklier van de SMV met behulp van zuigkracht tijdens de parenchymale transectie.
    3. Transect de belangrijkste PD met monopolaire gebogen schaar zonder elektrocauterie.
    4. Plaats een 4 – 5 FR-alvleesklier kanaal stent in de PD om de identificatie ervan te garanderen. Transect de overgebleven alvleesklier parenchym met behulp van een elektrocauterie.
  14. Dissectie en verdeling van het uncinate proces
    Opmerking: dit deel van de resectie vereist een langzame en nauwgezette dissectie, omdat significante bloedingen kunnen optreden bij afwezigheid van operatieve precisie. De sleutel tot het hoofd en uncinate dissectie tijdens deze fase is het verstandige gebruik van a3, die een superieure en laterale terugtrekking van het preparaat biedt.
    1. Houd a3 dynamisch tijdens de resectie en maak frequente aanpassingen om te zorgen voor gepaste terugtrekking in een ' up and out ' oriëntatie, analgous aan de linkerhand van een chirurg in een open PD.
    2. Zorg ervoor dat alle drie de lagen worden ontleed tijdens het uitvoeren van de uncinate proces dissectie.
      1. Transect de eerste laag met behulp van een haak cauterie in a1. De eerste laag bestaat uit filamenteuze vezels tussen de SMV/PV en het hoofd/uncinate. Deze laag is verstoken van alle belangrijke vasculaire takken.
      2. Gebruik een combinatie van de haak cauterisatie in a1 en de botte Tip van de assistent voor het afdichten van de tweede laag. De tweede laag bestaat uit de eerste jejunale ader (coursing laterale dan posterieure aan de SMA), de ader van Belcher/posterosuperior pancreaticoduodenal Vein (het invoeren van de PV op het superieure gedeelte van het hoofd/uncinate) en kleine uncinate takken. Bewaar de eerste jejunale ader.
      3. Transect met een gebogen punt vasculaire nietmachine als het vereist ligatie als gevolg van tumor betrokkenheid. Transect de ader van Belcher met de stompe Tip vessel Seal device. Wees uiterst voorzichtig tijdens deze dissectie, omdat avulsie van een van deze vaten zal resulteren in significante bloedingen.
      4. Identificeer de derde laag, de SMA/retroperitoneale marge. Draai de SMV/PV mediaal met de hulp van een assistent (met behulp van de 12 mm rechter onderste Kwadrant laparscopische poort), terwijl u het preparaat verder omhoog en omlaag trekt met a3. Visualiseer de SMA en ontleden langs het vlak van leriche met behulp van de robotische haak in a1 en de Blunt Tip vessel Seal Device van de assistent (in de linker onderste Kwadrant 5 mm laparoscopische poort). Identificeer de inferieure PDA in deze laag en neem met de Blunt Tip vessel Seal device of tussen clips.
    3. Na de voltooiing van de uncinate dissectie, voert u de cholecystectomie uit.
  15. Monster extractie
    1. Plaats het preparaat in een laparoscopische monster extractie etui van 15 mm door middel van een 4 cm extractie incisie in de linker middenclaviculaire lijn.
    2. Plaats de multi-instrument laparoscopische Advanced Access gel-poort via de extractie locatie en start de wederopbouwfase. Plaats een 12 mm laparoscopische poort via de gelpoort om de passage van hechtingen voor wederopbouw te vergemakkelijken.

6. wederopbouwfase

  1. Belangrijkste robot instrumenten
    1. Zorg ervoor dat a1 is gewapend met een grote dubbele functie naald driver met hecht schaar. Dit wordt vaak overgeschakeld naar monopollaire gebogen schaar om een enterotomie/gastrotomie uit te voeren.
    2. Zorg ervoor dat a2 is uitgerust met een grote naald driver.
    3. Zorg ervoor dat a3 is uitgerust met fenestrated bipolaire Tang gebruikt om de pancreaticobiliary ledemaat te vatten en stabiel in de rechter bovenste Kwadrant tijdens de pancreaticojejunostomy en hepaticojejunostomy.
  2. Pancreaticojejunostomy (PJ)
    1. Voer de PJ in een tweelagige, end-to-Side, duct naar mucosa methode, met de gemodificeerde Blumgart-techniek. Gebruik a3 om de eerder geplaatste hechtingen te grijpen om craniale terugtrekking en belichting te bieden.
    2. Plaats 2 – 0 zijde transpancreatic horizontale matras hechtingen om de alvleesklier parenchym aan het jejunum te beveiligen. Plaats drie hechtingen: een boven, één onder, en een die de alvleesklier buis. BIND alle drie hechtingen en houd de naalden op de hechtingen. Wees voorzichtig bij het binden van de middelste hechtdraad, die de belangrijkste PD, om te voorkomen dat onbedoelde ductale ligatie.
    3. Gebruik een 4 – 5 FR alvleesklier kanaal stent om de doorgankelijkheid van het kanaal te ondervragen. Schakel a1 naar de monopollaire schaar die gebruikt wordt om de enterotomie uit te voeren. Vervang dan opnieuw met de grote dubbele functie naald driver met hecht schaar.
    4. Gebruik onderbroken 5 – 0 polydioxanon (PDS) hechtingen om de jejunale mucosa naar de alvleesklier buis te benaderen. Plaats een minimum van zes hechtingen (twee posterior, twee laterale en twee anterior). Er kunnen meer hechtingen worden geplaatst als er grotere kanalen worden aangetroffen.
    5. Hergebruik dezelfde drie zijden naalden, voorheen gebruikt voor de achterste laag, voor de voorste laag van de PJ ook. Plaats ze op een simpele manier in het jejunum en bind deze om de anastomose te voltooien.
  3. Hepaticojejunostomie (HJ)
    1. Voer de HJ ongeveer 10 cm distale naar de PJ, en in een enkele laag ofwel in onderbroken (5 – 0 PDS) of Running (4 – 0 prikkel hechtingen) mode.
    2. Gebruik a1 met monopolaire gebogen schaar om de CBD-nietlijn te transect en om de enterotomie uit te voeren. Vervang a1 en a2 met een grote dubbele functie naald driver met hecht schaar en grote naald bestuurder, respectievelijk.
    3. Voer de anastomose uit met behulp van 5 – 0 poly (p-dioxanon) hechtingen op een onderbroken manier voor kanalen die < 1 cm meten. Voor grotere kanalen, gebruik twee lopende 4 – 0 prikkel hechtingen in een enkele laag, continue mode. Plaats beide hechtingen op de 9-uurs positie en zorg ervoor dat ze in tegengestelde richtingen naar de 3-uurs positie lopen. Bind de hechtingen na de voltooiing van de anastomose.
    4. Voor onderbroken anastomose, eerste plaats en bind de posterieure hechtingen. Voor kanalen die < 1 cm meten, gebruik 4 – 5 FR stents om de doorgankelijkheid van anastomose te behouden. Plaats vervolgens extra 5 – 0 PDS-hechtingen om de anterieure anastomose te voltooien. Zodra alle hechtingen zijn uitgevoerd, bind de hechtingen en voltooi de anastomose.
  4. Een gastrojejunostomie (GJ)
    Opmerking: de GJ is een handgenaaid, antecolic, end-to-Side, isoperistaltische anastomose.
    1. Plaats twee 3 – 0 zijde markering steken op het jejunum ongeveer 40 – 60 cm distale aan de HJ om de darm te markeren als proximale en distale, respectievelijk, die de afferente en efferente ledematen van de jejunum. Vervang a1 en a2 door middel van darm grijpings Tang #1 en #2 (Robotic instrument catalogus nummer 470093 en 470049, respectievelijk). De laparoscopische assistent weerspiegelt de Omentum en mesocolon cephalad, waardoor de chirurg het neoduodenum kan lokaliseren.
    2. Verminder het distale jejunum en plaats het terug in het infracolic compartiment. Identificeer de twee markerings steken en breng het jejunum in een antecolic, isoperistaltische mode tot aan de maag.
    3. Vervang a1 en a2 met een grote dubbele functie naald driver met hecht schaar en een grote naald bestuurder, respectievelijk. Plaats een onderbroken buitenlaag met 2 – 0 zijde hechtingen. Houd de meeste cephalad-hechtdraad vast met a3 en gebruik het als een intrekking-hechting. Vervang a1 door monopolaire gebogen schaar.
    4. Transect 6 cm van de maag nietlijn met schaar elektrocauterie en het uitvoeren van een overeenkomstige jejunale enterotomie. Voer de binnenste laag uit met twee 3 – 0 prikkel hechtingen bij het uitvoeren van de Connell Fashion. Plaats de onderbroken buitenste laag, 2 – 0 zijde hechtingen om de tweede laag te voltooien.
  5. Plaatsing van de afvoer
    1. Na de voltooiing van de anastomose, plaats een 19 fr ronde kanaal afvoer posterieure aan de HJ en voorste naar de PJ. Een ligament flap met ligamentum falciforme kan worden gebruikt om de GDA stomp te bedekken.
    2. Verwijder de instrumenten en lever oprolmechanisme en Ontlaad de robot.
    3. Sluit de fascia en incisies in lagen.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

In het representatieve geval was de totale operatieve tijd 225 min met een geschatte bloedverlies (EBL) van 50 mL (tabel 1). De patiënt werd toegelaten tot de chirurgische afdeling. Haar postoperatieve opleiding volgde de UPMC Institutional ERAS-route. We regelmatig beoordelen JP-amylase op pod # 1 en #3 om te beoordelen voor alvleesklier fistel en praktijk vroegtijdige afvoer verwijdering op pod 3-5 indien mogelijk. De patiënt JP amylase niveaus waren 403 U/L en 68 U/L, respectievelijk. Daarom werd de afvoer verwijderd op POD # 3. De patiënt werd ontladen op POD # 6.

Pathologische analyse van het specimen onthulde invasieve, matig gedifferentieerde adenocarcinoom (0,2 cm) gecentreerd in de alvleesklier hoofd en ontstaan in een tak-duct ipmn (3,7 cm) met uitgebreide hoogwaardige dysplasie zonder positieve lymfeklieren in een van de 32 gereseceerd. Er was geen bewijs van lymfatische, veneuze of perineurale invasie. Final AJCC 8th Edition stage was pT1aN0M0. De patiënt werd aanbevolen om adjuvante chemotherapie te ondergaan met FOLFIRINOX volgens de PRODIGE 24 trial17. De patiënt voltooide de therapie en blijft zonder enig bewijs van ziekte.

Figure 1
Figuur 1: preoperatieve diagnostische beeldvorming. (A) en (B) ipmn in het hoofd van de alvleesklier met bijbehorende belangrijkste alvleesklier ductale dilatatie. C) Eus die heterogene pancreas hoofd massa met gemengde vaste en Cystic componenten aantoont. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Figure 2
Figuur 2: patiënt positionering en anesthesie Setup. Patiënt is geplaatst rugligging in een gesplitste been tafel met alle drukpunten opgevuld. Patiënt tabel is gepositioneerd om tegemoet te komen voor zowel de chirurgische robot en de anesthesie apparaten. Dit cijfer werd gereproduceerd met toestemming van intuïtieve Surgical, Inc. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Figure 3
Afbeelding 3: poort plaatsing. Paarse 8 mm poorten (robotarmen [A] 1 – 3), groene 12 mm navelstreng (camera poort), groene 12 mm linker onderste Kwadrant poort (assistent), rood 5 mm rechter onderste Kwadrant poort (assistent), linker laterale 5 mm poort (lever oprolmechanisme). Dit cijfer werd aangepast met toestemming van Springer, Journal of gastro-intestinale chirurgie, het uitvoeren van de moeilijke cholecystectomie met behulp van gecombineerde Endoscopische en robotachtige technieken: hoe ik het doe. magge, D. et al25. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Clinicopathologische behandeling en uitkomst gegevens, overgenomen uit Zureikat, AH et al. Ann surg. 2016.
Variabele Alle patiënten RPD OPD P-waarde Vertegenwoordigde zaak
Leeftijd 65 67 65 0,07 44
Mannelijk geslacht,% 52,90% 55,45 52,26 0,41 Vrouwelijke
BMI, kg/m2 26,3 27,5 26,1 < 0,001 24,41
Eerdere abdominale chirurgie,% 43,8 51,18 41,86 < 0,001 Geen
Pancreaskanker,% 50,8 33,18 55,32 < 0,001 Ja
Diameter van de alvleesklier buis (> 8mm),% 6,3 15,74 3,55 < 0,001 1 mm
Alvleesklier textuur (zacht),% 49,2 69,43 43,35 < 0,001 Zachte
Operatieve tijd, min 325 402 300 < 0,001 225
Geschat bloedverlies 300 200 300 < 0,001 50
Transfusie,% 16,4 16,11 16,52 0,89 Geen
Grote complicaties,% 23,8 23,7 23,87 0,96 Geen
Ernstige wondinfectie,% 13 11,37 13,41 0,43 Geen
Alvleesklier fistels (graad B/C),% 23,8 13,7 9,1 0,04 Geen
Verblijfsduur, dagen 8 8 8 0,98 6

Tabel 1: vergelijking van de vertegenwoordigde zaak met nationale gegevens9.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Met vooruitgang in de chirurgische technologie worden Laparoscopische en robot-geassisteerde operaties steeds vaker gebruikt in gastro-intestinale en hepatobiliaire procedures. Conventionele laparoscopie wordt geassocieerd met voordelen over open chirurgie voor vele procedures. Echter, inherente beperkingen zoals verminderde chirurgische beweeglijkheid, suboptimale ergonomie, gebrek aan geweest-instrumenten, en 2-D visualisatie, hebben de verspreiding ervan beperkt tot complexe gastro-intestinale operaties zoals pd.

In tegenstelling tot laparoscopie maakt het Robotic platform het mogelijk om de minimaal invasieve operaties uit te voeren onder 3D Vision, met verbeterde beweeglijkheid en het gebruik van scharnierende (wristed) instrumenten. De SI is een ouder systeem en is de basis waarop de auteurs de overgrote meerderheid van de Rpd's hebben uitgevoerd. Het belangrijkste inherente voordeel van het oudere model (bv. si) is het gebruik van een grotere (12 mm) robot camera met een verbeterde definitie van de 8 mm camera (bijv. XI). In dit geval worden echter zowel de nieuwere als de oudere versies door elkaar gebruikt voor RPD. Ongeacht het model zorgt RAS ervoor dat de open PD-principes worden nageleefd bij het uitvoeren van de minimaal invasieve chirurgie. Ondanks de bezorgdheid over oncologische uitkomsten, morbiditeit, kosten en training, hebben verschillende enkelvoudige, multi-institutionele en nationale Series de veiligheid en haalbaarheid aangetoond van RPD5,7,8,15 . Meer recente gegevens tonen aan dat RPD kan worden geassocieerd met verbeteringen in de morbiditeit en de verblijfsduur in vergelijking met de open aanpak en verlagingen van de conversie ten opzichte van de laparoscopische aanpak9,18,19 ,20,21.

Op basis van onze ervaring bij UPMC zijn verschillende factoren nodig voor een succesvolle implementatie van RPD. Deze omvatten een institutionele verbintenis om succes te programmeren met de nodige training en mentorschap, voorafgaande chirurg ervaring in open alvleesklier chirurgie, gebruik van twee staf chirurgen om te navigeren door de initiële leren, beschikbaarheid van een groot geval volume (2 – 4 gevallen/maand), prospectieve beoordeling van de perioperatieve uitkomsten en toegewijd personeel van de operatiekamer.

Gegevens uit onze ervaring suggereren dat de leercurve van RPD ongeveer 80 gevallen22is. Dit is met name vergelijkbaar met de leercurve van OPD, zoals blijkt uit drie andere rapporten. 1,23,24 verlagingen in EBL en operatieve conversies komen vroeg (20 gevallen), terwijl een afname van de klinisch relevante alvleesklier fistel snelheid optreedt na 40 gevallen. Operatieve tijd, een surrogaat van procedurele efficiëntie, wordt geoptimaliseerd na 80 gevallen. Na identificatie van onze leercurve hebben we een opleidingsprogramma opgezet met als doel het verspreiden van veilige robot pancreatectomie. Dit op stapsgewijze meesterschap gebaseerde curriculum bevat vijf hoofdcomponenten: 1) beheersing van de console, 2) Virtual Reality, 3) innanimate-en bio-weefsel boren, 4) Live-operatieve proctoring, en 5) voortdurende kwaliteitsverbetering en-borging11, 13,25.

Er zijn een paar technische overwegingen voor RPD die de nadruk rechtvaardigen. Tijdens de operatie is de communicatie tussen het bed en de console chirurgen van het allergrootste belang. Beide chirurgen moeten zich houden aan hetzelfde operatieve plan en anticiperen op elkaars manoeuvres. In de resectie fase speelt a3 een belangrijke rol bij het terugtrekken van het preparaat om een optimale belichting mogelijk te maken. Er zijn drie kritieke onderdelen in de operatie die kunnen resulteren in significante intra-operatieve bloedingen: 1) dissectie van de partij en linearisatie van de twaalfvingerige darm na de proximale jejunale transection, 2) dissectie van de inferieure pancreas grens om de retropancreatic tunnel, en 3) dissectie van het uncinate proces. Deze fases vereisen uiterste voorzichtigheid en rechtvaardigen een grondige kennis van de operatieve anatomie. Controle van de bloeding kan uitdagend zijn en vereist een fascile vermogen om hecht te worden met 4 – 0 en 5 – 0 monoflament hechtingen, een ervaren bedassistent om zuigkracht te beheersen en de mogelijkheid om een snelle en veilige open conversie uit te voeren als de bloeding niet wordt gecontroleerd. In de wederopbouwfase speelt a3 ook een belangrijke rol, omdat het vaak wordt gebruikt om eerder geplaatste hechtingen in een craniale richting te grijpen en in te trekken om tegen spanning mogelijk te maken bij het plaatsen van hechtingen.

Kortom, we geven een stapsgewijze beschrijving van onze RPD-techniek. Onze techniek volgt de principes van open PD, terwijl een veilige en oncologisch verantwoorde toepassing van een minimaal invasieve benadering van deze complexe operatie mogelijk is.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Niets te onthullen.

Acknowledgments

Niets te erkennen.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
3-0 V-Loc sutures Medtronic (Minneapolis, MN) VLOCMo614 Barbed Absorable Suture
4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) 6542, 6552 Pancreatic Duct Stent
5-0 PDS (polydiosxanone) Ethicon (Somerville, NJ) D10063 Synthetic Absorbable Suture
Cadíere forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470049 Surgical Robot Instrument
Da Vinci Si Intuitive (Sunnyvale, CA) Surgical Robot
Da Vinci Xi Intuitive (Sunnyvale, CA) Surgical Robot
Endo Clip 10 mm Applier Covidien (Dublin, Ireland) 176619 Laparoscopic Titanium Clip Applier
Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology Covidien (Dublin, Ireland) EGIA45CTAVM Laparoscopic Surgical Stapler
Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology Covidien (Dublin, Ireland) EGIA60AMT Laparoscopic Surgical Stapler
Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology Covidien (Dublin, Ireland) EGIA60CTAVM Laparoscopic Surgical Stapler
EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch Medtronic (Minneapolis, MN) 173050G Specimen Extraction Bag
EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch Medtronic (Minneapolis, MN) 173049 Specimen Extraction Bag
Fenestrated bipolar forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470205 Surgical Robot Instrument
GelPOINT Mini Advanced Access Platform Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) CNGL3 Laparoscopic Abdominal Access Platform
Large needle driver Intuitive (Sunnyvale, CA) 470006 Surgical Robot Instrument
Large SutureCut needle driver Intuitive (Sunnyvale, CA) 470296 Surgical Robot Instrument
LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider Medtronic (Minneapolis, MN) LF1844 Laparoscopic Bioplar Device
Mediflex liver retractor Mediflex (Islandia NY) Laparoscopic Liver Retractor
Monopolar curved scissors Intuitive (Sunnyvale, CA) 470179 Surgical Robot Instrument
Permanent cautery hook Intuitive (Sunnyvale, CA) 470183 Surgical Robot Instrument
ProGrasp forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470093 Surgical Robot Instrument

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Tseng, J. F., et al. The learning curve in pancreatic surgery. Surgery. 141, 456-463 (2007).
  2. Cameron, J. L., He, J. Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies. Journal of the American College of Surgeons. 220, 530-536 (2015).
  3. Birkmeyer, J., et al. Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy. Surgery. 125, 250-256 (1999).
  4. Cirocchi, R., et al. A systematic review on robotic pancreaticoduodenectomy. Surgical Oncology. 22, 238-246 (2013).
  5. Giulianotti, P. C., et al. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital. Archives of surgery. 138, Chicago, Ill. : 1960 777-784 (2003).
  6. Wang, S. -E., Shyr, B. -U., Chen, S. -C., Shyr, Y. -M. Comparison between robotic and open pancreaticoduodenectomy with modified Blumgart pancreaticojejunostomy: A propensity score-matched study. Surgery. 164 (6), 1162-1167 (2018).
  7. Magge, D., et al. Robotic pancreatoduodenectomy at an experienced institution is not associated with an increased risk of post-pancreatic hemorrhage. HPB. 20, 448-455 (2018).
  8. Zureikat, A. H., et al. Minimally invasive hepatopancreatobiliary surgery in North America: an ACS-NSQIP analysis of predictors of conversion for laparoscopic and robotic pancreatectomy and hepatectomy. The official journal of Hepato-Pancreato-Billiary Association. 19, 595-602 (2017).
  9. Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264, 640-649 (2016).
  10. McMillan, M. T., et al. A Propensity Score-Matched Analysis of Robotic vs Open Pancreatoduodenectomy on Incidence of Pancreatic Fistula. JAMA Surgery. 152 (4), 327-335 (2016).
  11. Nguyen, K., et al. Technical Aspects of Robotic-Assisted Pancreaticoduodenectomy (RAPD). Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 870-875 (2011).
  12. Zureikat, A. H., Nguyen, K. T., Bartlett, D. L., Zeh, H. J., Moser, J. A. Robotic-Assisted Major Pancreatic Resection and Reconstruction. Archives of Surgery. 146, 256-261 (2011).
  13. Knab, M. L., et al. Evolution of a Novel Robotic Training Curriculum in a Complex General Surgical Oncology Fellowship. Annals in Surgical Oncology. 25 (12), 3445-3452 (2018).
  14. Wu, J., et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Science Translational Medicine. 3, 92 (2011).
  15. Singhi, A. D., et al. American Gastroenterological Association guidelines are inaccurate in detecting pancreatic cysts with advanced neoplasia: a clinicopathologic study of 225 patients with supporting molecular data. Gastrointestinal Endoscopy. 83, 1107-1117 (2016).
  16. Tanaka, M., et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 17, 738-753 (2017).
  17. Malka, D., Castan, F., Conroy, T. FOLFIRINOX Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine. 380, 1187-1189 (2019).
  18. Nassour, I., et al. Robotic Versus Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: a NSQIP Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 21, 1784-1792 (2017).
  19. Gabriel, E., Thirunavukarasu, P., Attwood, K., Nurkin, S. J. National disparities in minimally invasive surgery for pancreatic tumors. Surgical Endoscopy. 31, 398-409 (2017).
  20. Konstantinidis, I. T., et al. Robotic total pancreatectomy with splenectomy: technique and outcomes. Surgical Endoscopy. 32, 3691-3696 (2018).
  21. Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31, 4382-4392 (2017).
  22. Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy: Identification of the Learning Curve. JAMA Surgery. 150, 416-422 (2015).
  23. Fisher, W. E., Hodges, S. E., Wu, M. -F. F., Hilsenbeck, S. G., Brunicardi, F. Assessment of the learning curve for pancreaticoduodenectomy. American Journal of Surgery. 203, 684-690 (2012).
  24. Hmidt, C., et al. Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution experience. Archives of Surgery. 145, Chicago, Ill. : 1960 634-640 (2010).
  25. Zureikat, A. H., Hogg, M. E., Zeh, H. J. The Utility of the Robot in Pancreatic Resections. Advances in Surgery. 48, 77-95 (2014).

Tags

Geneeskunde afgifte 151 alvleesklier chirurgie minimaal invasieve chirurgie Robotic pancreaticoduodenectomy RPD Robotic Whipple Robot-assisted chirurgie RAS
Technisch detail voor Robot assisted Pancreaticoduodenectomy
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Kim, A. C., Rist, R. C., Zureikat,… More

Kim, A. C., Rist, R. C., Zureikat, A. H. Technical Detail for Robot Assisted Pancreaticoduodenectomy. J. Vis. Exp. (151), e60261, doi:10.3791/60261 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter