Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

פירוט טכני עבור הרובוט בסיוע ניתוח ויפל

Published: September 28, 2019 doi: 10.3791/60261
Automatic Translation
1, 1, 1
1Department of Surgery, University of Pittsburgh Medical Center

Summary

כתב היד הבא מפרט גישה לניתוח ויפל הרובוט בסיוע ביצוע במרכז הרפואי של אוניברסיטת פיטסבורג.

Abstract

מאז הדו ח הראשון שלה ב 2003, ניתוח ויפל רובוטית (RPD) צברה פופולריות בקרב מנתחים הלבלב. היתרונות הטבועים של הפלטפורמה הרובוטית, כולל ראייה תלת ממדית, מכשירים שנכתבו, וארגונומיה משופרת, לאפשר למנתח ללכוד את העקרונות של pancreatoduodenectomy פתוח המאפשר ניתוח אונאולוגי בטוח, הומוסטזיס, ושחזור קפדני. במהלך העשור האחרון, הושגו צעדים משמעותיים בחלוקה לרמות של הבטיחות, הכדאיות ועקומת הלמידה של הויפל הרובוטי. כאשר מבוצע על ידי מנתחים הלבלב בנפח גבוה מנוסים RPD, מחקרים השוואתי לאחרונה אפקטיביות להראות יתרונות פוטנציאליים בהשוואה לטכניקה פתוחה, כולל הנחות בבית החולים להישאר ותחלואה. נתונים לאומיים גם מראים הפחתות בשערי המרה בהשוואה לעמיתו לפרוסקופי. למרות שנתונים לטווח ארוך אונולוג'יק נדרשים עדיין, המחליפים לטווח קצר של כריתת השוליים והקציר של הלימפה מציעים לא להתפשר על תוצאות אונולוגית. כמו מנתחים הלבלב יותר ויותר לשלב רובוטיקה לתוך התרגול שלהם, הכשרה מבוססת מיומנות וcredentialing יהיה צורך ביישום בטוח הפצת RPD. כאן, אנו מספקים את הצעדים המפורטים של ניתוח ויפל רובוטית שבוצעה במרכז הרפואי של אוניברסיטת פיטסבורג.

Introduction

ניתוח ויפל (PD) הוא מבצע מורכב המשלב כריתה מאתגרת ושחזור ממטיקולבי. במהלך הקמתה המוקדמת, הגישה הפתוחה המסורתית היתה מסורתית עם שיעורי סיבוך גבוה ושיעור התמותה מתקרב 25%. בשלושת העשורים האחרונים, שיפורים בטכניקת הניתוח וטיפול פריקאני הובילו לשיפורים המתאימים בתוצאות, בהפחתת התמותה לפחות מ -5%, במיוחד במרכזי נפח גבוה1,2, 3. למרות זאת, התחלואה נשארת ניכרת. עם התקדמות בטכנולוגיה כירורגית, מינימלית הגישות כירורגי פולשנית דרך לפרוסקופיה או ניתוח בסיוע רובוט הופיעו במאמץ לרסן את התחלואה. מאז הדו ח הראשון שלה ב 2003, עניין רובוטי ניתוח ויפל (rpd) גדל על ידי מנתחים הלבלב4,5. היתרונות הטבועים של הפלטפורמה הרובוטית, כולל חזון תלת מימדי (3D), מכשירים שנכתבו, וארגונומיה משופרת, מאפשרים למנתח לסכם את העקרונות של המשטרה הפתוחה (OPD) באופן פולשני מינימלית, כולל אונלוגי בטוח. ניתוח, הומוסטזיס ושחזור קפדני4,6,7,8,9,10. המטרה של כתב היד הזה היא לספק את הצעדים המפורטים של rpd ביצע באוניברסיטת פיטסבורג מרכז רפואי (upmc)11,12,13.

במקרה של מחקר מוצג, אישה בת 42 עם היסטוריה קודמת של מוסיקה מודלקת הלסת התחתית של הפדוטל (IPMN), הציג תחילה עם לבלב חריפה. טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הבטן חשפה הנגע בראש 3.3 ס"מ הלבלב עם רחבה הקשורים של צינור הלבלב העיקרי (איור 1a,B), עם סוג מעורב ipmn. אולטראסאונד אנדוסקופי (EUS) אישר את קיומו של ציסטה חריגה, הטרודוגני מדידה 3.1 x 2.0 ס מ בראש הלבלב עם רכיבים מוצקים ופיברוזיס מעורבים התרחבות צינור האוורור הראשי (איור 1C). EUS ציטולוגיה חשפה נוכחות של תאים לא מסוימים עם מוטציות מולקולריות בסיכון גבוה14,15. בדיקה ביוכימית כולל סמנים הגידול בסרום היו נורמליים, עם CA19-9 U/mL. בהתבסס על הקריטריונים של פוקואוקה, מטופל זה היה מומלץ להיות משטרת והוא נחשב מועמד מתאים לגישה רובוטית16.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

פרוטוקול זה מלווה את ההנחיות של המרכז הרפואי של אוניברסיטת פיטסבורג ועדת האתיקה של מחקר האדם (לוח סקירה מוסדי: PRO15040497)

1. בדיקה לפני הניתוח ובחירה

  1. בדוק את סריקת CT triphasic (כלומר, החזה, הבטן, והאגן עם מודאליות הראשי הדמיה) כדי להעריך את היקף המחלה, לשלול גרורות, ולהתוות העורקים החריגה או חריגה בעורק.
  2. לבצע EUS ו cholangiopancreatography לנסיגה אנדוסקופית (ERCP) עבור אבחון רקמות וביטול דחיסה של המרה, במיוחד בהגדרה של כימותרפיה מתוכננת לסרטן הלבלב.
  3. בדוק את התוויות היחסיות של RPD, כולל מעורבות הגידול של וריד הפורטל או SMV הדורשת כריתת כלי דם ושחזור, הקודם שחזור מערכת העיכול העליונה (למשל, מעקף קיבה), הידקויות נרחבות, ו-BMI > 40.

2. הרדמה

  1. קחו בחשבון את כל המטופלים עבור מסלול ההחלמה המוסדי משופר לאחר הניתוח (עידנים) עם כאבים רב מודאליים, כולל המצור עצבי האזור או מורפיום, gabapentin, כאבים לא סטרואידיות, מיניטיזציה של נרקוטי מינהל, ו החייאה המטרה מכוונת נוזלים13.
  2. לבצע פקקת ורידי עמוק מונע עם הפארין תת עורית מ5000 U הזרקת ו מיקום פניאומטי של התקני דחיסה רציפים לפני אינדוקציה. מקם קו עורקי (קווים מרכזיים אינם ממוקמים באופן שגרתי).
  3. ניהול אנטיביוטיקה לפני הניתוח, בדרך כלל עם 4.5 g piperacעבלין/tazobactam, או 1 – 2 g ספטריאקסון ו 500 mg metroni, או 150 mg clindamycin ו 500 mg metronidazole, 1 h לפני החיתוך.
  4. מקום צינור הקיבה אוראלי לאחר צנרור ולהסיר לאחר המקרה.

3. מיצוב החולה

  1. מקמו את המטופל בתנוחה פרקדן על שולחן מפוצל עם הזרוע הימנית מרופדת ומאובטחת לשולחן עם נקודות לחץ מרופד (איור 2).
  2. סובב את טבלת ההפעלה כ 45 ° נגד כיוון השעון מהרדמה כדי להתאים את העגינה של הרובוט Si. עגן את הרובוט Xi מהצד, כמו זה לא דורש את הפנייה של השולחן.

4. הצבת יציאות ומפסק כבד

  1. לבסס את הגישה אל חלל הבטן על ידי ניצול מפריד אופטי 5 מ"מ נקז ברביע העליון השמאלי, midclavicular line, הרוחב של יד אחת משמאל הטבור. לקדם את הפרוסקופ לתוך חלל הבטן ולבצע בדיקה מלאה כדי לשלול את כל הצפק או גרורות הקרביים.
  2. שינו את המכונית הזאת לצינורית רובוטית 8 מ"מ (Arm 1 או A1).
    1. הצב את היציאות הנותרות כמתואר באיור 3. מניחים שתי יציאות רובוטיות 8 מ"מ בבטן העליונה הימנית: זרוע המקום 2 (A2) בקו midclavicular, מניחים את היד 3 (A3) בקו הבית השחי הקדמי התת-החוף.
    2. מניחים יציאת מצלמה 12 מ"מ כ 2 ס מ מעל ומימין לטבור.
    3. מניחים יציאת עוזר לפרוסקופי של 12 מ"מ בתוך הרביע/midclavicular השמאלי התחתון, הרוחב של יד אחת נמוך יותר מהיציאות הרובוטיות העליונות ובין A1 ויציאת המצלמה.
    4. מניחים יציאת עוזר לפרוסקופי 5 מ"מ ממוקמת ברביע התחתון הימני, רוחב של יד אחת נמוך יותר מהיציאות הרובוטיות העליונות ובין A2 ליציאת המצלמה.
    5. בסופו של דבר, מניחים יציאת 5 מ"מ לפרוסקופי עבור מפסק כבד בקו בבית השחי הקדמי השמאלי. הניחו את הכבד מפסק. אל הנמל השמאלי ביותר ודא כי מפסק הכבד הוא מסוגל לסגת את כיס המרה ומרימה את הכבד במהלך תקופת הריתה.
  3. מניחים את החולה במצב תלול הפוכה טרנדלנבורג לעגן את הרובוט.

5. שלב הריתת כריתה

  1. המכשירים הרובוטיים
    1. ודא כי A1 מצויד בקואטרי וו.
    2. ודא A2 מצויד עם מלקחיים דו קוטבית מדורגים.
    3. ודא A3 מצויד מלקחיים האוחז במעיים (קטלוג מכשיר רובוטי מספר 470049).
      הערה: עוזר המיטה (שתי יציאות מסייעות למטה) מנצל כל שילוב של לפרוסקופי גמור, מכשיר יניקה שאיבה לפרוסקופי, ומתקן איטום של כלי קיבול בוטה.
  2. הכניסה לתוך השק פחותה הגיוס של המעי הגס הימני
    1. החזיקו בבטן הקדמית והמשך בשעת ההמתנה והספלי עם A3.
    2. השג גישה לתוך השק פחותה דרך מיעוט המנאת הגדול מתחת לריקשה באמצעות A1 ו A2. העוזר מספק הכחשה עדינה של קדל.
    3. בצע את החיתוך לאורך העקמומיות הגדולה יותר כלפי הפיילוריוס. ודא שגמישות המעי הגס הימני מתגייסות באופן מלא את התריסריון.
    4. שמור על העוקץ הגאפיטי. ולא מעביר אותו בשלב זה
  3. האנפיקציה של התריסריון והחיתוך של ברצועה של טרץ (לוט)
    1. אחוז את סיבי לרוחב של התריסריון עם A2 ו רוחבם עם A1. עוזר המיטה מספק מדון המדיאלי עדין של התריסריון.
    2. ביצוע הגיוס של התריסריון כולל שלה3 ו 4 מנות ארבע למגרש.
      הערה: הנסיגה הקדמית והגולגולתית דינמית של התריסריון עם A3 היא המפתח לחשיפה מצוינת של LOT. הכלטיזציה נרחבת מאפשרת את ההדמיה המלאה של הווריד הנחות, החדרת וריד הכליה השמאלי, ואת העורקים.
    3. בצע את הפרסום המלא של לוט עם A1 כדי לאפשר את החשיפה של jejunum האבויה.
    4. לחלץ את מעי הטוב ביותר דרך הפגם הרבה לתוך הרביע הימני העליון של sulic (יצירת התריסריון לשלב השיקום).
  4. המעי הטוב ביותר
    1. למדוד את הג בקירוב 10 ס מ. למגרש
    2. העברה של מעי 10 ס מ המרוחק לצומת התריסריון באמצעות 60 מ"מ טיפ מעוקל כלי דם מהדק ליניארי.
  5. לינריזציה של התריסריון
    1. לחלק את המצע המעי של מעי הטוב ביותר על ידי הקשר הרציף עם המכשיר קצה קהה-איטום מכשיר עד לתהליך uncinate.
    2. נקוט טיפול קיצוני במהלך הניתוח כי דימום מן הענפים של SMV יכול להתרחש עקב המתיחה לרוחב של התריסריון.
  6. טרנס של הקיבה המרוחק
    1. לדאוג לא לפגוע עורק או שמאלה הכבד השמאלי אם קיים. בעוד A1 ו-A2 מנוצל לניתוח, השתמש ב-A3 כדי למשוך עוד יותר את הכבד.
      הערה: A3 משחרר את התריסריון ומותח את הפלצ מתחת. הצ הקטן מקבל גישה. מתחת לפני הטיסה
    2. סמן את הקיבה עם מהדק 60 mm עבה ליניארי 5 ס מ האבובית כדי שוער לבצע את המשטרה הקלאסית.
    3. ליגייט את כלי הקיבול הימני (RGEV) עם מכשיר האיטום הקהה של המכשיר באזור המקביל של עקמומיות גדולה יותר. מעביר את הסטוצ באמצעות. מהדק ליניארי עבה
  7. חיתוך והפסקה של כלי הקיבה הימני
    1. ליגייט עורק הקיבה הנכון (RGA) עם כלי דם טיטניום לפרוסקופי 10 מ"מ בקרבת מקום שבו הוא מסתעף מעורק הכבד הנכון.
    2. העברה של RGA עם קצה קהה של המכשיר איטום כלי בעקמומיות פחות 5 ס מ האבובית כדי pylorus.
  8. חיתוך וכריתה של הצומת הנפוץ לימפה עורק הכבד
    1. השתמש ב-A3 כדי לתפוס את קו הידוק הקיבה המרוחק ולבטל את הדגימה למעלה ולמטה, לשים את עורק הכבד המשותף (CHA) ואת הפטיטטיות של פורטה תחת מתח. המשיכו בניתוח דרך הגבול העליון של הלבלב ולתוך הפאפטיס. השתמש בפונקציית האנרגיה של A1 ו-A2 כדי לנתח לחלוטין את ה-CHA, עורק הגדודידנאל (GDA) ו-RGA.
    2. בלו את הצומת לימפה CHA, אשר מאפשר חשיפה מלאה של CHA. לשחזר את זה עם שקית 10 מ"מ לפרוסקופי הדגימה ולשלוח את הדגימה לניתוח הפתולוגית הקבוע. זה מאפשר את ההדמיה המלאה של GDA.
  9. חיתוך והרכבה של GDA
    1. זהה את ה-GDA שבו הוא מסתעף מ-CHA. לנצל את הקרס הרובוטי כדי לעקוף באופן מלא לנתח את GDA.
    2. . תעביר את הלולאה מסביב לספינה מהדק בדיקה עשוי לשמש עם אישור של זרימה באמצעות ויזואליזציה של אולטרסאונד רובוטי (ארה ב) בדיקה. מעביר את העירוי. עם מהדק כלי דם הגדם הטוב ביותר מחוזק עם כלי דם טיטניום מלפרוסקופ 10 מ"מ.
    3. עכשיו לזהות את הווריד הפורטל (PV) מעל הצוואר של הלבלב.
  10. חיתוך והטרנס של צינור המרה המשותף (CBD)
    1. מנתח את הPV במשך 2 – 3 ס מ בכיוון של כלישים. זהה את המישור בין ה-CBD לבין ה-PV ופתח אותו באופן פוקטילי. לנתח את כל בלוטות הלימפה להתערב בפורטל ולשקף לקראת הדגימה.
    2. להקיף את CBD/CHD עם לולאה כלי. אם ההווה, לדאוג לא לפגוע עורק מוחלף ימינה בכבד מאחורי CBD/CHD.
    3. Transect CBD/CHD עם 60 מ"מ טיפ מעוקל ליניארי כלי דם מהדק מעל לרמה של סטנט המרה (אם קיים) כדי למזער את מפלס המרה וזיהום שדה.
  11. חיתוך של SMV ויצירת מנהרה מעולה
    1. לנתח את הגבול הצדדי של וריד הפורטל באמצעות הקרס הרובוטי.
    2. Ligate העורק pancreaticoduodenal מעולה, אשר נתקל לעתים קרובות במהלך הליך זה, ניצול הסיוע של כלי מנגנון האיטום בוטה. המשך הניתוח העליון-לנחות של וריד השער עד הגבול העליון של הלבלב. הניתוח מאפשר חשיפה. של המנהרה העליונה
  12. חיתוך של SMV ויצירת המנהרה הנחותה
    1. באמצעות A3, לתפוס ולמשוך את קו הידוק הקיבה המרוחק מבחינה מרבית ואת הספלי למתוח את הווריד הגאפידוכי (גב) כפי שהוא נכנס SMV הקדמי. פתח את רקמת השומן ליד הגבול הנחות הלבלב באמצעות אלקטרוקאולטרי A1. הפונקציה SMV גלויה כעת.
    2. זהה את העורק הגקוליק (טרונק של Henle). לעיתים, יכול להיות ענף ימני של הווריד קוליק האמצעי (RBMCV) כי מנקז לתוך תא המטען. אם הם קיימים, מנתחים ומתקנים אותו עם מכשיר האיטום של כלי הקיבול הקהה. מעקב אחר הכניסה לתוך ה-SMV ו-העברה עם מכשיר האיטום הקהה של כלי הקיבול.
    3. לנתח את SMV מן הגבול הנחות של הלבלב וליצור מנהרת צוואר retropancreatic בין הלבלב ו SMV/PV.
  13. הלבלב מחסום והצבה של צינור הלבלב (PD) סטנט
    1. באמצעות A3, עכשיו למשוך את הדגימה מבחינה מקסימאלית כדי למתוח את צוואר הלבלב. הפיקוח על העורקים העליונים והפחותים הלבלב עם דו-קוטבית ב A2, ובכך ברור את הצורך תפרים טרנסקיבוע.
    2. העברה של צוואר הלבלב באמצעות מספריים מעוקל מונוסולאר ב-A1 ולטפל לזהות את הצינור הראשי. המסייע מספק הנחה קדמית של הלבלב מעל SMV באמצעות שאיבה במהלך tranchymal הטראנחתך.
    3. מעבר למשטרת הראשית עם מספריים. עקומים מונולאר ללא אלקטרואטרי
    4. מקום 4 – 5 Fr צינור הלבלב סטנט לתוך המשטרה כדי להבטיח זיהוי שלה. העברה של מעבר הלבלב שנותר באמצעות אלקטרוקאולטרי.
  14. חיתוך וחלוקה של התהליך הבלתי מבוקר
    הערה: חלק זה של החיתוך מחייב ניתוח איטי וקפדני, משום שדימום משמעותי עלול להתרחש בהעדר דיוק פעיל. המפתח הראש והניתוח uncinate בשלב זה הוא השימוש הטוב של A3, אשר מספק נסיגה מעולה ולרוחב של הדגימה.
    1. שמרו על הדינמיקה של A3 במהלך הניתוח והקפידו לבצע קריאה תכופה על מנת להבטיח את הנסיגה המתאימה באוריינטציה ' מעלה והחוצה ', הanalgous למנתח יד שמאל במשטרה פתוחה.
    2. ודא כי כל שלוש השכבות הם גזור בעת ביצוע ניתוח תהליך uncinate.
      1. העברה השכבה הראשונה באמצעות קואטרי וו ב A1. השכבה הראשונה מורכבת סיבים filamentous בין SMV/PV ואת הראש/uncinate. שכבה זו נטולת ענפים גדולים של כלי הדם.
      2. השתמש בשילוב של קואטרי הקרס ב-A1 והמכשיר הקהה של העוזר כלי איטום לניתוח והארכה של השכבה השנייה. השכבה השנייה מורכב וריד עיים הראשון (לרוחב ולאחר מכן האחורי כדי SMA), וריד של belcher/פוpancreaticoduodenal וריד מעולה (הזנת PV בחלק העליון של הראש/uncinate) וענפים קטנים uncinate. . שמור על הווריד הראשון
      3. Transect עם טיפ מעוקל מהדק כלי דם אם זה דורש הארכה עקב מעורבות הגידול. מעביר את הווריד של בלצ. עם מכשיר האיטום של הספינה נקוט בזהירות רבה במהלך הניתוח, משום שטיפול בכלים אלה יגרום לשטף דם משמעותי.
      4. זהה את השכבה השלישית, שהיא שולי הצפק של SMA. סובב את SMV/PV מדיה בעזרתו של עוזר (באמצעות היציאה הימנית של 12 מ"מ ברביע לפרוסקופי), תוך המשך למשוך את הדגימה למעלה ולצאת עם A3. המחש את ה-SMA והנתח לאורך מישור לאריצ'ה באמצעות הקרס הרובוטי ב-A1 והמכשיר הקהה של מכשיר האיטום של העוזר (ברביע התחתון השמאלי 5 מ"מ לפרוסקופי). זהה את מחשב כף היד הנחות בשכבה זו ולקח עם מכשיר האיטום הקהה של כלי הקיבול או בין הקליפים.
    3. לאחר סיום הניתוח הבלתי ניתן לביצוע, בצע את כריתת כיס העורקים.
  15. מיצוי דגימה
    1. מניחים את הדגימה לתוך פאוץ ' לפרוסקופי 15 מ"מ הדגימה דרך חתך החילוץ 4 ס מ בקו midclavicular שמאל.
    2. מניחים את היציאה המתקדמת לפרוסקופ ג'ל לגישה דרך אתר החילוץ ומפעילים את שלב השיקום. הכנס את היציאה לפרוסקופי 12 מ"מ דרך נמל הג כדי להקל על מעבר התפרים לשיקום.

6. שלב השיקום

  1. מכשירים רובוטיים עיקריים
    1. ודא A1 חמוש עם נהג המחט כפול גדול עם מספריים תפר. זה מוחלף לעתים קרובות למונוסולאר מספריים מעוקל כדי לבצע ניתוח בידור.
    2. ודא A2 מצויד עם נהג מחט גדול.
    3. ודא A3 מצויד מלקחיים דו קוטבית המשמשים לתפוס את האיבר pancreaticobiliary ולייצב אותו ברביע העליון הימני במהלך הpancreaticojejunostomy והפטיקואז.
  2. Pancreaticojejunostomy (פי ג'יי)
    1. בצעו את ה-פי-פי בשיטה של שתי שכבות, מעבר לקצה, צינור אוורור לרירית, עם הטכניקה המתוקנת של בלוגארט. השתמש A3 לתפוס את התפרים שהונחו בעבר כדי לספק נסיגה הגולגולת וחשיפה.
    2. מקום 2 – 0 משי ההמרה מזרן התפר אופקי כדי לאבטח את הלבלב כימומה אל jejunum. מניחים שלושה תפרים: אחד מעל, אחד מתחת, ואחד מתחת לתעלת הלבלב. , תקשור את כל שלושת התפרים. ותשאיר את המחטים על התפרים שמור על עצמך כאשר לקשור את התפר האמצעי, אשר מתווך את המשטרה הראשית, כדי למנוע הפרשת דוטל מקרי.
    3. השתמש 4 – 5 Fr צינור הלבלב סטנט לחקור את הפטנטיות של צינור. החלף את A1 במספריים המונויניום הנוצלו לביצוע הפעולות ביצוע הפיום. ואז להחליף שוב עם נהג גדול המחט כפול עם מספריים תפר.
    4. השימוש הופסק 5-0 polydioxanone (pds) תפרים לקירוב רירית עיים לתעלת הלבלב. מניחים לפחות שישה תפרים (שניים אחוריים, שניים לרוחב ושני קדמי). ניתן למקם תפרים נוספים אם המערכת נתקלת בתעלות גדולות יותר.
    5. שימוש חוזר באותן שלוש מחטי משי, ששימשו בעבר לשכבה האחורי, גם לשכבה הקדמית של פי. ג'יי. הניחו אותם בצורה פשוטה בתוך הג וקשרו אותם כדי להשלים את ההשקה.
  3. הפטיקוג (ג'ונסון)
    1. בצעו את ה-"ג'ונסון" כ -10 ס מ לערך, ובשכבה אחת מופסקת (5 – 0 PDS) או פועל (4-0 התפרים תיל) אופנה.
    2. השתמש A1 עם מספריים מעוקל מונואולאר כדי לשנות את קו ההידוק של CBD וכדי לבצע את ביצוע הפיום. החלף A1 ו A2 עם מנהל התקן גדול כפול המחט עם מספריים תפר ונהג מחט גדולה, בהתאמה.
    3. לבצע את ההשקה באמצעות 5-0 פולי (p-dioxanone) תפרים בצורה מקוטע עבור צינורות מדידת < 1 ס מ. לצינורות גדולים יותר, השתמשו בשני בעלי 4-0 התפרים בשכבה אחת, בצורה רציפה. הניחו את שני התפרים בעמדת השעה 9 והקפידו לרוץ בכיוונים מנוגדים לכיוון שלוש העמדות של השעה. קשור את התפרים. לאחר סיום ההשקה
    4. לחיבור מקוטע, מקום ראשון. ולקשור את התפרים האחוריים עבור צינוריות מדידת < 1 ס מ, מעסיקים 4-5 סטנטים Fr כדי לשמור על ההשקה. לאחר מכן, מניחים תוספת של 5 – 0 PDS כדי להשלים את ההשקה הקדמית. , ברגע שכל התפרים במקומם. קשרו את התפרים והשלימו את ההשקה
  4. חלזונות (GJ)
    הערה: ה-GJ מהווה השקה בכתב יד, אנטי-ממדי, מקצה-לצד, ומעביר את החיבור.
    1. מקום 2 3 – 0 משי לסמן תפרים על מעי כ 40-60 ס מ המרוחק כדי ג'ונסון לסמן את המעיים כמו הקרוב והמרוחק, בהתאמה, המציין את האיברים הefferent של מעי. החלף A1 ו-A2 עם מלקחיים האוחז במעיים #1 ו#2 (קטלוג מכשיר רובוטי מספר 470093 ו 470049, בהתאמה). העוזרת הלפרוסקופי משקפת את מיעוט הניטום והמזועיים, המאפשרת למנתח לאתר את התריסריון.
    2. . ומניחים אותו בחזרה לתא היאקויק מזהים את שני התפרים מסמנים, ומביאים את הג בצורה אנטיאקוולית, האופנה האיזואופרטית עד לבטן.
    3. החלף A1 ו-A2 עם מנהל התקן גדול כפול המחט עם מספריים תפר ונהג מחט גדולה, בהתאמה. מניחים שכבה חיצונית מקוטע עם 2-0 תפרים משי. החזיקו את התפר הטוב ביותר. ב-A3 והשתמשו בו כתפר החלף A1 עם מספריים מעוקלים מונוסולאר.
    4. Transect 6 ס מ של קו ההידוק של הקיבה עם מספריים אלקטרוקבית ולבצע המקבילה בידור עיים. בצעו את השכבה הפנימית באמצעות שניים ושלושה תפרים בתיל בהפעלת האופנה של קונאל. מניחים את השכבה החיצונית הופרעה, 2-0 תפרים משי כדי להשלים את השכבה השנייה.
  5. מיקום ניקוז
    1. לאחר השלמת החיבור, מניחים את הערוץ 19 Fr עגול לנקז האחורי של ג'ונסון והקדמי ל-פי. ג'יי. הכנף ברצועה עשוי להיות מנוצל כדי לכסות את הגדם GDA.
    2. להסיר את המכשירים ואת מפסק הכבד, ולנתק את הרובוט.
    3. סגרו את הfascia והחתכים בשכבות.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

במקרה הנציג, הזמן המבצעי הכולל היה 225 דקות עם אובדן דם מוערך (EBL) של 50 mL (שולחן 1). . החולה אושפז במחלקה הכירורגית קורס הפוסט-פעיל שלה עקב אחר המסלול המוסדי של UPMC. אנחנו באופן קבוע להעריך JP עמילאז על POD 1 ו#3 להעריך את פיסטולה הלבלב ולתרגל הסרת ניקוז מוקדם על POD 3-5 כאשר הדבר אפשרי. JP של המטופל רמות עמילז היו 403 U/L ו 68 U/L, בהתאמה. לכן, הניקוז הוסר על POD 3. . החולה שוחרר בתרמיל 6

ניתוח פתולוגי של הדגימה חשף אדנוקרצינומה בינוני הבדיל פולשנית (0.2 ס מ) ממורכז בראש הלבלב והנובעים בענף צינור האוורור IPMN (3.7 ס מ) עם דיספלזיה בדרגה גבוהה רב עם בלוטות לימפה חיוביות באף אחד מתוך 32 מחדש. לא היתה כל ראיה לפלישה הלימפה, הורידים או הנקבים. השלב הסופי של המהדורהה -8 של ajcc היה pT1aN0M0. המטופל היה מומלץ לעבור כימותרפיה לדון עם FOLFIRINOX לפי פלא המשפט 24 ניסיון17. המטופל השלים את הטיפול ונשאר ללא כל ראיה למחלה.

Figure 1
איור 1: דימות אבחון מקדים. (א) ו-(ב) ipmn בראש הלבלב עם הקשורים העיקרי ductal הלבלב. (ג) EUS הדגמת הטרודוגני המוניים ראש הלבלב עם רכיבים מוצקים פיברוזיס מעורבים. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 2
איור 2: מיצוב המטופל וכיוונון הרדמה. המטופל ממוקם פרקדן בשולחן רגל מפוצל עם כל נקודות הלחץ מרופד. שולחן החולה ממוקם כדי להכיל גם את הרובוט הכירורגי ואת המכשירים הרדמה. נתון זה שוחזר באישור אינטואיטיבי כירורגי, Inc. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 3
איור 3: הצבת היציאה. הארגמן יציאות 8 מ"מ (זרועות רובוטיות [A] 1 – 3), ירוק 12 מ"מ הטבור הנמל (יציאת מצלמה), ירוק 12 מ"מ שמאל התחתית הרביע (עוזר), אדום 5 מ"מ הרביע הימני התחתון היציאה (עוזר), שמאל לרוחב 5 מ"מ היציאה (הכבד מפסק). נתון זה הותאם באישור של שפרינגר, כתב העת לניתוח מערכת העיכול, ביצוע כריתת כולקיטומיה הקשה תוך שימוש בטכניקות אנדוסקופית ורובוטיות משולבות: איך אני עושה את זה. מאג, ד. ואח '25. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

Clinicopathologic הטיפול ונתוני התוצאה, אימצה מזוראיקט, AH ואח ' אן Surg. 2016.
שתנה כל המטופלים . משטרת ניו-אורלינס משטרה ערך פי מקרה מיוצג
גיל 65 67 65 0.07 44
סקס גברי,% 52.90% 55.45 52.26 0.41 נקבה
BMI, ק ג/מ ר 26.3 27.5 26.1 < 0.001 24.41
ניתוח בבטן קודמת,% 43.8 51.18 41.86 < 0.001 לא
סרטן הלבלב,% 50.8 33.18 55.32 < 0.001 כן
בקוטר צינור הלבלב (> 8mm),% 6.3 15.74 3.55 < 0.001 1 ממ '
מרקם הלבלב (רך),% 49.2 69.43 43.35 < 0.001 רך
זמן מבצעי, מזערי 325 402 300 < 0.001 225
אובדן דם משוער 300 200 300 < 0.001 50
עירוי דם,% 16.4 16.11 16.52 0.89 לא
סיבוכים עיקריים,% 23.8 23.7 23.87 0.96 לא
זיהום חמור בפציעה,% 13 11.37 13.41 0.43 לא
הלבלב פיסטולה (כיתה B/C),% 23.8 13.7 9.1 0.04 לא
אורך השהות, ימים 8 8 8 0.98 6

טבלה 1: השוואה בין המקרה המיוצג לבין נתונים לאומיים9.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

עם ההתקדמות בטכנולוגיה כירורגית, לפרוסקופי וניתוחים בסיוע רובוטים משמשים יותר ויותר בתהליכי מערכת העיכול והמרה. לפרוסקופיה קונבנציונאלית קשורה להטבות בניתוח פתוח עבור הליכים רבים. עם זאת, מגבלות הטבועות כגון ירידה מיומנות כירורגית, ארגונומיה אופטימלית, חוסר מכשירים כתוב, ו-2-D ויזואליזציה, הוגבלה הפצתו לפעולות מורכבות במערכת העיכול כגון PD.

בניגוד ללפרוסקופיה, פלטפורמת רובוטית מאפשרת פעולות פולשנית מינימלית להתבצע תחת חזון תלת-ממד, עם מיומנות משופרת ושימוש בכלים מדבר (כתוב). Si היא מערכת ישנה והיא הבסיס שאליו המחברים ביצעו את הרוב המכריע של RPDs. היתרון הפנימי העיקרי של המודל הישן (למשל, Si) הוא השימוש במצלמה רובוטית גדולה (12 מ"מ) עם הגדרה משופרת על מצלמה 8 מ"מ (למשל, Xi). עם זאת, במקרה זה גם הגירסאות החדשות והישנות יותר משמשות לסירוגין עבור RPD. ללא קשר למודל, ראס מאפשר לבצע את העקרונות הפתוחים של משטרת המשטרה בעת ביצוע הניתוח המינימלי הפולשני. למרות חששות על התוצאות אונאולוגי, תחלואה, עלות, והדרכה, מספר יחיד, רב מוסדי, הסדרה הלאומית הפגינו את הבטיחות ואת הכדאיות של rpd5,7,8,15 . נתונים עדכניים יותר להפגין כי rpd יכול להיות משויך עם שיפורים בתחלואה ואורך השהייה בהשוואה לגישה הפתוחה והנחות בהמרה לעומת הגישה לפרוסקופי9,18,19 ,20,21.

בהתבסס על הניסיון שלנו ב-UPMC, מספר גורמים נחוצים למימוש מוצלח של RPD. אלה כוללים מחויבות מוסדית להצלחת התוכנית עם הכשרה ומתן הכרחי, ניסיון מנתח מוקדם בניתוח פתוח בלבלב, השימוש בשני מנתחים צוות לנווט את הלמידה הראשונית, זמינות של נפח מקרה גדול (2 – 4 אירועים/חודש), הערכה פוטנציאליים של התוצאות הפריביות, צוות חדר ההפעלה המסור.

נתונים מהניסיון שלנו מציע עקומת למידה של RPD להיות כ 80 מקרים22. בעיקר, זה דומה מאוד לעקומת למידה של OPD כפי שמתואר על ידי שלושה דוחות אחרים. 1,23, 24 הנחות ב-ebl והמרות האופרטיביות מתרחשות מוקדם (20 מקרים), בעוד ירידה בקצב קליני רלוונטי פיסטולה הלבלב מתרחש לאחר 40 מקרים. זמן פעיל, פונדקאית של יעילות פרוצדורלית, הוא ממוטב לאחר 80 מקרים. לאחר זיהוי עקומת הלמידה שלנו, הקמנו תוכנית הכשרה עם המטרה של הפצת ריתה רובוטיים בטוח. תוכנית הלימודים המבוססת על מאסטריות זו כוללת חמישה מרכיבים עיקריים: 1) שליטה על המסוף, 2) המציאות הווירטואלית, 3) מקדחות ו-bio-רקמה, 4) הפעיל לחיות פרוטוריום, ו 5) שיפור באיכות רציפה וביטחון11, 13,25.

יש כמה שיקולים טכניים עבור RPD כי צו הדגשה. במהלך המבצע, תקשורת בין המיטה לבין מנתחים הקונסולה היא העליונה. שני המנתחים חייבים לדבוק באותה תוכנית אופרטיבית ולצפות את התמרונים של השני. בשלב הריתה, A3 ממלא תפקיד מרכזי בנסיגה של הדגימה כדי לאפשר חשיפה מיטבית. ישנם שלושה חלקים קריטיים בפעולה זה יכול לגרום דימום פנימי משמעותי הפנים: 1) ניתוח של הרבה ולינלון של התריסריון לאחר tranjunal האבודור הקודם, 2) ניתוח של גבול הלבלב הנחות כדי להתחיל את ה מנהרת הלבלב, ו 3) ניתוח של תהליך uncinate. שלבים אלה דורשים זהירות מירבית ומתחייב לידע מעמיק באנטומיה המבצעית. השליטה של דימום עשוי להיות מאתגר ודורש יכולת fascile תפר עם 4 – 0 ו 5 – 0 מmonoflament תפרים, עוזר המיטה מנוסה לשלוט יניקה, ואת היכולת לבצע המרה מהירה ובטוחה לפתוח אם דימום אינו נשלט. בשלב השיקום, A3 ממלא באופן דומה תפקיד מרכזי, שכן הוא מנוצל לעתים קרובות לתפוס ולבטל תפרים שהונחו בעבר בכיוון הגולגולת כדי לאפשר מתח נגדי בעת הצבת תפרים.

לסיכום, אנו מספקים תיאור חורג של טכניקת RPD שלנו. הטכניקה שלנו עוקבת אחר עקרונות של המשטרה הפתוחה, תוך מתן שימוש בטוח ואונולוגית ליישום של גישה פולשנית מינימלית למבצע מורכב זה.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

. אין מה לגלות

Acknowledgments

. אין מה להכיר

Materials

Name Company Catalog Number Comments
3-0 V-Loc sutures Medtronic (Minneapolis, MN) VLOCMo614 Barbed Absorable Suture
4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) 6542, 6552 Pancreatic Duct Stent
5-0 PDS (polydiosxanone) Ethicon (Somerville, NJ) D10063 Synthetic Absorbable Suture
Cadíere forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470049 Surgical Robot Instrument
Da Vinci Si Intuitive (Sunnyvale, CA) Surgical Robot
Da Vinci Xi Intuitive (Sunnyvale, CA) Surgical Robot
Endo Clip 10 mm Applier Covidien (Dublin, Ireland) 176619 Laparoscopic Titanium Clip Applier
Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology Covidien (Dublin, Ireland) EGIA45CTAVM Laparoscopic Surgical Stapler
Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology Covidien (Dublin, Ireland) EGIA60AMT Laparoscopic Surgical Stapler
Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology Covidien (Dublin, Ireland) EGIA60CTAVM Laparoscopic Surgical Stapler
EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch Medtronic (Minneapolis, MN) 173050G Specimen Extraction Bag
EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch Medtronic (Minneapolis, MN) 173049 Specimen Extraction Bag
Fenestrated bipolar forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470205 Surgical Robot Instrument
GelPOINT Mini Advanced Access Platform Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) CNGL3 Laparoscopic Abdominal Access Platform
Large needle driver Intuitive (Sunnyvale, CA) 470006 Surgical Robot Instrument
Large SutureCut needle driver Intuitive (Sunnyvale, CA) 470296 Surgical Robot Instrument
LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider Medtronic (Minneapolis, MN) LF1844 Laparoscopic Bioplar Device
Mediflex liver retractor Mediflex (Islandia NY) Laparoscopic Liver Retractor
Monopolar curved scissors Intuitive (Sunnyvale, CA) 470179 Surgical Robot Instrument
Permanent cautery hook Intuitive (Sunnyvale, CA) 470183 Surgical Robot Instrument
ProGrasp forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470093 Surgical Robot Instrument

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Tseng, J. F., et al. The learning curve in pancreatic surgery. Surgery. 141, 456-463 (2007).
  2. Cameron, J. L., He, J. Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies. Journal of the American College of Surgeons. 220, 530-536 (2015).
  3. Birkmeyer, J., et al. Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy. Surgery. 125, 250-256 (1999).
  4. Cirocchi, R., et al. A systematic review on robotic pancreaticoduodenectomy. Surgical Oncology. 22, 238-246 (2013).
  5. Giulianotti, P. C., et al. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital. Archives of surgery. 138, Chicago, Ill. : 1960 777-784 (2003).
  6. Wang, S. -E., Shyr, B. -U., Chen, S. -C., Shyr, Y. -M. Comparison between robotic and open pancreaticoduodenectomy with modified Blumgart pancreaticojejunostomy: A propensity score-matched study. Surgery. 164 (6), 1162-1167 (2018).
  7. Magge, D., et al. Robotic pancreatoduodenectomy at an experienced institution is not associated with an increased risk of post-pancreatic hemorrhage. HPB. 20, 448-455 (2018).
  8. Zureikat, A. H., et al. Minimally invasive hepatopancreatobiliary surgery in North America: an ACS-NSQIP analysis of predictors of conversion for laparoscopic and robotic pancreatectomy and hepatectomy. The official journal of Hepato-Pancreato-Billiary Association. 19, 595-602 (2017).
  9. Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264, 640-649 (2016).
  10. McMillan, M. T., et al. A Propensity Score-Matched Analysis of Robotic vs Open Pancreatoduodenectomy on Incidence of Pancreatic Fistula. JAMA Surgery. 152 (4), 327-335 (2016).
  11. Nguyen, K., et al. Technical Aspects of Robotic-Assisted Pancreaticoduodenectomy (RAPD). Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 870-875 (2011).
  12. Zureikat, A. H., Nguyen, K. T., Bartlett, D. L., Zeh, H. J., Moser, J. A. Robotic-Assisted Major Pancreatic Resection and Reconstruction. Archives of Surgery. 146, 256-261 (2011).
  13. Knab, M. L., et al. Evolution of a Novel Robotic Training Curriculum in a Complex General Surgical Oncology Fellowship. Annals in Surgical Oncology. 25 (12), 3445-3452 (2018).
  14. Wu, J., et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Science Translational Medicine. 3, 92 (2011).
  15. Singhi, A. D., et al. American Gastroenterological Association guidelines are inaccurate in detecting pancreatic cysts with advanced neoplasia: a clinicopathologic study of 225 patients with supporting molecular data. Gastrointestinal Endoscopy. 83, 1107-1117 (2016).
  16. Tanaka, M., et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 17, 738-753 (2017).
  17. Malka, D., Castan, F., Conroy, T. FOLFIRINOX Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine. 380, 1187-1189 (2019).
  18. Nassour, I., et al. Robotic Versus Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: a NSQIP Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 21, 1784-1792 (2017).
  19. Gabriel, E., Thirunavukarasu, P., Attwood, K., Nurkin, S. J. National disparities in minimally invasive surgery for pancreatic tumors. Surgical Endoscopy. 31, 398-409 (2017).
  20. Konstantinidis, I. T., et al. Robotic total pancreatectomy with splenectomy: technique and outcomes. Surgical Endoscopy. 32, 3691-3696 (2018).
  21. Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31, 4382-4392 (2017).
  22. Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy: Identification of the Learning Curve. JAMA Surgery. 150, 416-422 (2015).
  23. Fisher, W. E., Hodges, S. E., Wu, M. -F. F., Hilsenbeck, S. G., Brunicardi, F. Assessment of the learning curve for pancreaticoduodenectomy. American Journal of Surgery. 203, 684-690 (2012).
  24. Hmidt, C., et al. Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution experience. Archives of Surgery. 145, Chicago, Ill. : 1960 634-640 (2010).
  25. Zureikat, A. H., Hogg, M. E., Zeh, H. J. The Utility of the Robot in Pancreatic Resections. Advances in Surgery. 48, 77-95 (2014).

Tags

רפואה סוגיה 151 ניתוח הלבלב ניתוח מינימלית פולשנית ניתוח ויפל רובוטיים RPD רובוטי ויפל ניתוח בסיוע רובוט ראס
פירוט טכני עבור הרובוט בסיוע ניתוח ויפל
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Kim, A. C., Rist, R. C., Zureikat,… More

Kim, A. C., Rist, R. C., Zureikat, A. H. Technical Detail for Robot Assisted Pancreaticoduodenectomy. J. Vis. Exp. (151), e60261, doi:10.3791/60261 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter