Summary
O manuscrito seguinte detalha uma aproximação Stepwise à pancreaticoduodenectomy robô-ajudada executada no centro médico da Universidade de Pittsburgh.
Abstract
Desde seu primeiro relatório em 2003, o pancreaticoduodenectomy robótico (RPD) ganhou a popularidade entre cirurgiões pancreatic. As vantagens inerentes da plataforma robótico, incluindo a visão tridimensional, os instrumentos wristed, e a ergonomia melhorada, permitem que o cirurgião recapitular os princípios do pancreatoduodenectomy aberto permitindo a dissecção oncológica segura, o hemostasis, e meticulosa reconstrução. Ao longo da última década, avanços significativos foram alcançados em delinear a segurança, a viabilidade e a curva de aprendizado do Whipple robótico. Quando realizados por cirurgiões pancreáticos de alto volume experientes em RPD, estudos recentes de efetividade comparativa mostram vantagens potenciais em comparação com a técnica aberta, incluindo reduções na permanência hospitalar e morbidade. Os dados nacionais também mostram reduções nas taxas de conversão em comparação com sua contraparte laparoscópica. Embora os dados oncológica a longo prazo sejam ainda necessários, os substitutos oncológica a curto prazo da ressecção da margem e da colheita do nó de linfa não sugerem nenhum compromisso em resultados oncológica. À medida que os cirurgiões pancreáticos integram cada vez mais a robótica em sua prática, treinamento e credenciamento baseados em proficiência serão necessários para a aplicação e disseminação seguras da RPD. Aqui, nós fornecemos as etapas detalhadas de um pancreaticoduodenectomy robótico executado no centro médico da Universidade de Pittsburgh.
Introduction
Pancreaticoduodenectomy (paládio) é uma operação complexa que combine um Resection desafiante e uma reconstrução meticolous. Durante seu início adiantado, a aproximação aberta tradicional era envolve com taxas de complicação elevadas e uma taxa de mortalidade que aproxima 25%. Nas últimas três décadas, melhorias na técnica cirúrgica e no cuidado perioperatório levaram a melhorias correspondentes nos desfechos, com redução da mortalidade para menos de 5%, principalmentenoscentros de altovolume1,2, 3. apesar disso, a morbidade permanece substancial. Com avanços na tecnologia cirúrgica, as aproximações cirúrgicas minimamente invasoras com o laparoscopia ou a cirurgia robô-ajudada emergiram em um esforço para travar esta morbosidade. Desde seu primeiro relatório em 2003, o interesse no pancreaticoduodenectomy robótico (RPD) cresceu por cirurgiões pancreatic4,5. As vantagens inerentes da plataforma robótica, incluindo a visão tridimensional (3D), instrumentos wristed, e ergonomia melhorada, permitem que o cirurgião recapitular princípios do PD aberto (OPD) em uma maneira mìnima invasora, incluindo o oncológica seguro Dissecção, hemostasia e reconstrução meticulosa4,6,7,8,9,10. O objetivo deste manuscrito é fornecer as etapas detalhadas de um RPD realizado na Universidade de Pittsburgh Medical Center (UPMC)11,12,13.
No estudo de caso apresentado, uma fêmea dos anos de idade 42 com uma história precedente do neoplasma mucinous Papillary intraductal (IPMN), apresentada inicialmente com pancreatitie aguda. O tomography computado (CT) do abdômen revelou uma lesão principal pancreatic de 3,3 cm com dilatação associada do duto pancreatic principal (Figura 1a,B), com um tipo misturado ipmn. O ultra-som endoscópico (EUS) confirmou a existência de um quisto irregular, heterogêneo que mede 3,1 x 2,0 cm na cabeça pancreatic com componentes contínuos e císticos misturados e a dilatação principal do duto do paládio (Figura 1C). A citologia de eus revelou a presença de células atípicas sem mutaçõesmoleculares de altorisco14,15. O workup bioquímico que inclui marcadores do tumor do soro era normal, com CA19-9 12 U/mL. Com base nos critérios de Fukuoka, este paciente foi recomendado para ter um PD e foi considerado um candidato adequado para a abordagem robótica16.
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Protocol
Este protocolo segue as diretrizes do Comitê de ética em pesquisa humana do centro médico da Universidade de Pittsburg (Conselho de revisão institucional: PRO15040497)
1. workup e seleção pré-operatórios
- Verificar a TC trifásica (i.e., tórax, abdome e pélvis com a modalidade de imagem primária) para avaliar a extensão da doença, descartar metástases e delinear a vasculatura arterial aberrante ou anômala.
- Execute o EUS e o cholangiopancreatography retrógrado endoscópico (ERCP) para o diagnóstico do tecido e a descompressão biliar, especial no ajuste da quimioterapia neoadjuvante de planeamento para o cancro pancreatic.
- Verifique as contra-indicações relativas para RPD, incluindo o envolvimento tumoral da veia porta ou SMV que necessita de uma ressecção vascular e reconstrução, reconstrução gastrointestinal superior anterior (por exemplo, bypass gástrico), aderências extensas, e IMC > 40.
2. anestesia
- Considerar todos os pacientes para a via de recuperação reforçada institucional após a cirurgia (ERAS) com analgesia multimodal, incluindo bloqueio nervoso regional ou morfina intratecal, gabapentina, analgesia não esteroidal, minimização de narcóticos e a ressuscitação fluida objetivo-dirigida intraoperativa13.
- Realize a profilaxia venosa profunda do thrombosis com uma injeção não fracionada subcutâneo da heparina 5000 U e a colocação pneumática de dispositivos seqüenciais da compressão antes da indução. Coloque uma linha arterial (linhas centrais não são colocadas rotineiramente).
- Administrar antibióticos pré-operatórios, tipicamente com 4,5 g de piperacilina/tazobactam, ou 1 – 2 g de ceftriaxona e 500 mg de metronidazol, ou 150 mg de clindamicina e 500 mg de metronidazol, 1 h antes da incisão.
- Coloc o tubo gastric oral que segue a intubação e remova após o caso.
3. posicionamento do paciente
- Posicione o paciente em uma posição supina em uma mesa de perna dividida com o braço direito dobrado e fixado à mesa com pontos de pressão acolchoados (Figura 2).
- Gire a mesa de operação aproximadamente 45 ° anti-horário da anestesia para acomodar o encaixe do robô si. Encaixe o robô XI do lado, pois isso não requer o giro da mesa.
4. colocação dos portos e do retractor do fígado
- Estabeleça o acesso à cavidade intraabdominal utilizando um trocarte de separador óptico de 5 mm no quadrante superior esquerdo, linha hemiclavicular, amplitude de uma mão à esquerda do umbigo. Avance o laparoscópio na cavidade abdominal e realize uma inspeção completa para descartar qualquer metástase peritoneal ou visceral.
- Upsize este trocar a uma cânula robótica de 8 milímetros (braço 1 ou a1).
- Coloque as portas restantes como representado na Figura 3. Coloque dois portos robóticos de 8 mm no abdômen superior direito: Coloque o braço 2 (a2) na linha hemiclavicular, coloque o braço 3 (a3) na linha axilar anterior subcosteira.
- Coloque uma porta de câmara de 12 mm aproximadamente 2 cm acima e à direita do umbigo.
- Coloque uma porta auxiliar de 12 mm laparoscópica no quadrante inferior esquerdo/linha midclavicular, a amplitude de uma mão menor do que os portos robóticos superiores e entre a1 e a porta da câmera.
- Coloc uma porta assistente Laparoscopic de 5 milímetros é coloc no quadrante mais baixo direito, uma largura da mão mais baixa do que as portas robóticas superiores e entre a2 e a porta da câmera.
- Finalmente, coloc uma porta Laparoscopic de 5 milímetros para um retractor do fígado na linha axilar anterior esquerda. Coloque o retractor do fígado na porta lateral mais à esquerda. Certifique-se de que o retractor hepático é capaz de retrair a vesícula biliar e levanta o fígado superiormente durante a totalidade do período de ressecção.
- Coloc o paciente em uma posição reversa íngreme de Trendelenburg e encaixe o robô.
5. fase de ressecção
- Os instrumentos robóticos
- Assegure-se de que a1 esteja equipado com cautery de gancho.
- Assegure-se de que a2 esteja equipado com fórceps bipolar fenestrado.
- Assegure-se de que a3 esteja equipado com pinça de preensão intestinal (catálogo de instrumentos robóticos número 470049).
Nota: o assistente da cabeceira (dois portos assistentes mais baixos) utiliza toda a combinação de Grasper atraumatic laparoscopic, de irrigator Laparoscopic da sucção, e de dispositivo sem corte Laparoscopic da selagem da embarcação da ponta.
- Entrada no saco menor e mobilização do cólon direito
- Segure o estômago anterior e retraia anteriormente e cefálica com a3.
- Obtenha acesso ao saco menor através do omento maior abaixo do pedículo gastroepiploico usando a1 e a2. O assistente fornece um contador-retração caudal suave.
- Realize a dissecção ao longo da maior curvatura em direção ao piloro. Assegure-se de que o flexura direito dos dois pontos esteja mobilizado inteiramente fora do duodeno.
- Preserve o pedículo gastroepiplóica e não o transecto neste momento.
- Kocherization do duodeno e dissecção do ligamento de Treitz (lote)
- Segure as fibras laterais do duodeno com a2 e transecto com a1. O assistente da cabeceira fornece a contador-retração medial delicada do duodeno.
- Realizar a mobilização do duodeno, incluindo o seu 3RD e 4ª porções para o lote.
Nota: a retração anterior e craniana dinâmica do duodeno com a3 é a chave a uma exposição excelente do lote. A kocherização extensiva permite a visualização completa da veia cava inferior, a inserção da veia renal esquerda e a aorta. - Realize a liberação completa de LOT com a1 para permitir a exposição do jejuno proximal.
- Extraia o jejuno proximal através do defeito do lote no quadrante superior supracolic direito (criação do neoduodeno para a fase da reconstrução).
- Transecção do jejuno proximal
- Meça o jejuno aproximadamente 10 cm distal ao lote.
- Transect o jejuno 10 cm distal à junção duodenojejunal usando um grampeador linear vascular da ponta curvada de 60 milímetros.
- Linearização do duodeno
- Divida o mesentério do jejuno proximal por uma ligadura seqüencial com um dispositivo sem corte da embarcação-selagem da ponta até o processo uncinado.
- Tome o cuidado extremo durante esta dissecção porque a hemorragia dos ramos do SMV pode ocorrer devido à tração lateral do duodeno.
- Transecção do estômago distal
- Tome o cuidado para não ferir uma artéria hepatic esquerda aberrante ou acessória se presente. Enquanto a1 e a2 são utilizados para a dissecção, use a3 para retrair mais o fígado anteriorly.
Nota: a3 libera o duodeno e estica a pars flaccida embaixo. O saco menor é acessado superiormente através do flaccida pars. - Marque o estômago com um grampeador linear grosso de 60 milímetros 5 cm proximal ao piloro para executar o paládio clássico.
- Ligate as embarcações gastroepiplóica direitas (rgev) com o dispositivo sem corte da embarcação-selagem da ponta na área correspondente da curvatura maior. Transect o dela que utiliza um grampeador linear grosso.
- Tome o cuidado para não ferir uma artéria hepatic esquerda aberrante ou acessória se presente. Enquanto a1 e a2 são utilizados para a dissecção, use a3 para retrair mais o fígado anteriorly.
- Dissecção e transecção de vasos gástricos direito
- Ligate a artéria gastric direita (RGA) com os grampos vasculares de titânio Laparoscopic de 10 milímetros perto de onde ramifica fora da artéria hepatic apropriada.
- Transect o RGA com a ponta sem corte do dispositivo da selagem da embarcação na curvatura menor 5 cm proximal ao piloro.
- Dissecção e excisão do linfonodo comum da artéria hepática
- Use a3 para agarrar a linha de grampo gastric longe do ponto de origem e retrair o espécime lateralmente e inferiorly, põr a artéria hepatic comum (ACS) e os hepatis do porta a tensão. Continue a dissecção através da borda superior do pâncreas e na porta hepatis. Use a função energética de ambos a1 e a2 para dissecar completamente o ACS, a artéria gastroduodenal (GDA) e a RGA.
- Extirpar o linfonodo CHA, que permite a exposição completa do ACS. Recupere-o com um saco Laparoscopic da recuperação do espécime de 10 milímetros e emita o espécime para a análise patológica permanente. Isso permite a visualização completa do GDA.
- Dissecção e transecção de GDA
- Identifique o GDA onde ramifica fora do ACS. Utilize o gancho robótico para dissecar completamente circunferencialmente o GDA.
- Passe um loop de embarcação em torno do GDA. Uma braçadeira de teste pode ser usada com a confirmação do fluxo usando a visualização de uma ponta de prova robótico do ultra-som (E.U.). Transect o GDA com um grampeador vascular. O coto proximal é reforçado com os grampos vasculares de titânio Laparoscopic de 10 milímetros.
- Agora identifique a veia portal (PV) acima do pescoço do pâncreas.
- Dissecção e transecção do ducto biliar comum (CBD)
- Dissecar o PV por 2 – 3 cm em uma direção cefalíade. Identifique o plano entre a CBD e o PV e desenvolva-o posteriormente. Dissecar todos os gânglios linfáticos do portal interveniente e refletir em direção ao espécime.
- Cerque o CBD/CHD com um loop de embarcação. Se presente, tome cuidado para não ferir uma artéria hepática direita substituída por trás da CBD/CHD.
- Transect o CBD/CHD com um grampeador linear vascular da ponta curvada de 60 milímetros acima do nível do stent biliar (se presente) para minimizar o derramamento da bilis e a contaminação do campo.
- Dissecção de SMV e criação do túnel superior
- Dissecar a borda lateral da veia porta usando o cautery robótico do gancho.
- Ligate a artéria pancreaticoduodenal superior, que é encontrada frequentemente durante este procedimento, utilizando o auxílio do dispositivo sem corte da selagem da embarcação da ponta. Continue a dissecção do superior-à-inferior da veia portal até a beira superior do pâncreas. Esta dissecção permite a exposição do túnel superior.
- Dissecção da SMV e criação do túnel inferior
- Usando a3, agarre e retrai a linha de grampo gastric longe do ponto de origem lateralmente e o cefálica para esticar a veia gastroepiplóica (GeV) enquanto entra no SMV anterior. Abra o tecido adiposo perto da borda inferior pancreática usando eletrocautério em a1. O SMV agora está visível.
- Identifique o tronco gastrocolic (tronco de Henle). Ocasionalmente, pode haver um ramo direito da veia cólica média (RBMCV) que drena para o tronco. Se presente, dissecar e transecto-lo com o dispositivo de vedação de navio de ponta sem corte. Trace o GEV a sua inserção no SMV e transecto com o dispositivo sem corte da selagem da embarcação da ponta.
- Dissecar o SMV da borda inferior do pâncreas e criar um túnel retropancreático da garganta entre o pâncreas e o SMV/picovolt.
- Transecção parenquimatosa pancreática e colocação de stent pancreático (DP)
- Usando a3, agora retrair a amostra lateralmente para esticar o pescoço pancreático. Controle as artérias pancreáticas longitudinais superiores e inferiores com o bipolar em a2, evitando assim a necessidade de suturas de transfixação.
- Transect a garganta pancreatic usando tesouras curvadas monopolar em a1 e tome o cuidado para identificar o duto principal. O assistente fornece o elevador anterior do pâncreas fora do SMV usando a sucção durante o transection parenquimatoso.
- Transect o PD principal com as tesouras curvadas monopolar sem electrocautery.
- Coloque um stent de duto pancreático de 4 – 5 fr no PD para garantir sua identificação. Transect o parênquima pancreatic restante usando um electrocautery.
- Dissecção e divisão do processo uncinado
Nota: esta porção da ressecção requer dissecção lenta e meticulosa, pois pode ocorrer hemorragia significativa na ausência de precisão operatória. A chave para a dissecção da cabeça e uncinado durante esta fase é o uso criterioso de a3, que fornece a retração superior e lateral do espécime.- Mantenha a dinâmica a3 durante a ressecção e faça reajustes freqüentes para garantir a reutilização apropriada em uma orientação "para cima e para fora", assemelha à mão esquerda de um cirurgião em um PD aberto.
- Certifique-se de que todas as três camadas são dissecadas durante a realização da dissecção do processo uncinado.
- Transect a primeira camada usando um cauterização do gancho em a1. A primeira camada consiste em fibras filamentosas entre o SMV/PV e a cabeça/uncinate. Esta camada é desprovido de quaisquer grandes ramos vasculares.
- Use uma combinação do cauterização do gancho em a1 e do dispositivo sem corte do assistente da selagem da embarcação da ponta para a dissecção e a ligadura da segunda camada. A segunda camada consiste na primeira veia jejunal (corte lateral posterior ao SMA), veia de Belcher/veia pancreaticoduodenal póstero-superior (entrando no PV na porção superior da cabeça/uncinado) e pequenos ramos uncinados. Preservar a primeira veia jejunal.
- Transect com um grampeador vascular da ponta curvada se exige a ligadura devido à participação do tumor. Transect a veia de Belcher com o dispositivo sem corte da selagem da embarcação da ponta. Tome extremo cuidado durante esta dissecção, porque a avulsão de qualquer um desses vasos resultará em hemorragia significativa.
- Identifique a terceira camada, que é a margem SMA/retroperitoneal. Gire o SMV/PV medialmente com a ajuda de um assistente (usando a porta procedimentos do quadrante inferior direito de 12 mm), enquanto continua a puxar o espécime para cima e para fora com a3. Visualize a SMA e dissecar ao longo do plano de Leriche utilizando o gancho robótico em a1 e o dispositivo de vedação da embarcação com ponta romba do assistente (no quadrante inferior esquerdo de 5 mm de porta laparoscópica). Identifique o PDA inferior nesta camada e tome com o dispositivo sem corte da selagem da embarcação da ponta ou entre grampos.
- Após a conclusão da dissecção uncinado, realize o cholecystectomy.
- Extração de amostras
- Coloque a amostra em um malote de extração de amostras laparoscópica de 15 mm através de uma incisão de extração de 4 cm na linha hemiclavicular esquerda.
- Coloque a porta de gel de acesso avançado laparoscópica multiinstrumento através do local de extração e inicie a fase de reconstrução. Reinsira uma porta de 12 mm laparoscópica através da porta de gel para facilitar a passagem de suturas para reconstrução.
6. fase de reconstrução
- Principais instrumentos robóticos
- Assegure-se de que a1 esteja armado com um grande excitador duplo da agulha da função com tesouras da sutura. Isto é mudado freqüentemente para tesouras curvadas monopolar para executar um enterotomy/gastrotomy.
- Assegure-se de que a2 esteja equipado com um grande condutor de agulhas.
- Assegure a3 é equipado com o fórceps bipolar fenestrada usado para agarrar o membro pancreaticobiliar e para firmar o no quadrante superior direito durante o pancreaticojejunostomy e o hepaticojejunostomy.
- Pancreaticojejunostomia (PJ)
- Executar o PJ em um método de duas camadas, de ponta a lado, duto a mucosa, com a técnica de Blumgart modificada. Use a3 para agarrar as suturas previamente colocadas para fornecer a retração e a exposição cranianas.
- Coloc 2 – 0 suturas horizontais transpancreatic de seda do colchão para fixar o parênquima do pâncreas ao jejunum. Coloc três suturas: uma acima, uma abaixo, e uma que transzonais o duto pancreatic. Amarre as três suturas e mantenha as agulhas nas suturas. Tome cuidado ao amarrar a sutura média, que atravessa o PD principal, para evitar a ligadura ductal acidental.
- Use um stent de duto pancreático de 4 – 5 fr para interrogar a patência do duto. Switch a1 para a tesoura monopolar que são utilizados para executar a enterotomia. Substitua então outra vez com o grande excitador duplo da agulha da função com tesouras da sutura.
- Use interrompido 5 – 0 suturas de polidioxanona (PDS) para aproximar a mucosa jejunal ao ducto pancreático. Coloque um mínimo de seis suturas (duas posteriores, duas laterais e duas anteriores). Mais suturas podem ser colocadas se forem encontrados dutos maiores.
- Reúso as mesmas três agulhas de seda, usadas previamente para a camada do posterior, para a camada anterior do PJ também. Coloc os em uma forma simples no jejuno e amarre estes para terminar a anastomose.
- Hepaticojejunostomia (HJ)
- Execute o HJ aproximadamente 10 cm longe do ponto de origem ao PJ, e em uma única camada ou na forma interrompida (5 – 0 PDS) ou Running (4 – 0 suturas farpadas).
- Use a1 com tesouras curvadas monopolares para transecto a linha do grampo do CBD e para executar o enterotomy. Substitua a1 e a2 por um grande driver de agulha de dupla função com tesouras de sutura e grande motorista de agulha, respectivamente.
- Realize a anastomose usando 5 – 0 poli (p-dioxanona) suturas de forma interrompida para dutos medindo < 1 cm. Para dutos maiores, use duas suturas de 4 – 0 farpadas em uma única camada, forma contínua. Coloc ambas as suturas na posição das 9 horas e assegure-se de que funcionem em sentidos opostos para a posição das 3 horas. Amarrar as suturas após a conclusão da anastomose.
- Para anastomoses interrompidas, primeiro lugar e amarrar as suturas posteriores. Para condutas que medem < 1 cm, empregam stents de 4 – 5 fr para manter a permeabilidade da anastomose. Em seguida, coloque 5 – 0 suturas PDS adicionais para completar a anastomose anterior. Uma vez que todas as suturas estão no lugar, amarrar as suturas e completar a anastomose.
- Gastrojejunostomia (GJ)
Nota: a GJ é uma anastomose isoperistáltica handsewn, antecólica, de ponta a face.- Coloc dois 3 – 0 pontos de seda da marcação no jejuno aproximadamente 40 – 60 cm longe do ponto de origem ao HJ para marcar as entranhas como proximal e longe do ponto de origem, respectivamente, denotando os membros aferentes e eferentes do jejuno. Substitua a1 e a2 por pinça de preensão intestinal #1 e #2 (número de catálogo de instrumentos robóticos 470093 e 470049, respectivamente). O assistente Laparoscopic reflete o omento e o mesocolon cephalad, que permite que o cirurgião encontre o neoduodeno.
- Reduza o jejuno distal e coloque-o de volta no compartimento infracolic. Identificar os dois pontos de marcação, e trazer o jejuno em uma forma antecólica, isoperistáltica até o estômago.
- Substitua a1 e a2 por um grande condutor de agulhas com dupla função com tesouras de sutura e um condutor de agulha grande, respetivamente. Coloque uma camada externa interrompida com 2 – 0 suturas de seda. Segure a sutura mais cefalíade por a3 e use-a como sutura de retração. Substitua a1 por uma tesoura curvada monopolar.
- Transect 6 cm da linha de grampo gástrico com tesoura electrocauterização e realizar uma enterotomia jejunal correspondente. Executar a camada interna usando dois 3-0 suturas farpadas em execução Connell moda. Coloque a camada externa interrompida, 2 – 0 suturas de seda para completar a segunda camada.
- Colocação do dreno
- Após a conclusão da anastomose, coloque um posterior de dreno de canal redondo de 19 fr para o HJ e anterior para o PJ. Uma aleta falciform do ligamento pode ser utilizada para cobrir o coto de GDA.
- Retire os instrumentos e o retractor do fígado e desencaixe o robô.
- Feche a fáscia e as incisões em camadas.
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Representative Results
No caso representativo, o tempo operatório total foi de 225 min com uma estimativa de perda de sangue (EBL) de 50 mL (tabela 1). O paciente foi admitido à enfermaria cirúrgica. Seu curso postoperative seguiu o caminho institucional do ERAS de UPMC. Nós avaliamos rotineiramente a amilase de JP no POD # 1 e #3 para avaliar para a fístula pancreatic e para praticar a remoção adiantada do dreno no vagem 3-5 quando possível. Os níveis de amilase de JP do paciente foram 403 U/L e 68 U/L, respectivamente. Portanto, o dreno foi removido no POD # 3. O paciente foi descarregado no vagem # 6.
A análise patológica do espécime revelou o adenocarcinoma moderada-diferenciado invasor (0,2 cm) centrado na cabeça pancreatic e que levanta-se em um ramo-duto IPMN (3,7 cm) com displasia de primeira qualidade extensiva sem nós de linfa positivos em alguns dos 32 Ressecados. Não havia nenhuma evidência da invasão linfática, venosa, ou perineural. Final AJCC 8ª edição fase foi pT1aN0M0. O paciente foi recomendado submeter-se à quimioterapia adjuvante com o FOLFIRINOX de acordo com o teste PRODIGE 2417. O paciente concluiu a terapia e permanece sem nenhuma evidência da doença.
Figura 1: imagem diagnóstica pré-operatória. (A) e (B) ipmn na cabeça do pâncreas com dilatação ductal pancreatic principal associada. (C) eus demonstrando massa da cabeça pancreática heterogénea com componentes sólidos e císticos mistos. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: posicionamento do paciente e configuração da anestesia. O paciente é posicionado supina em uma tabela da perna dividida com todos os pontos de pressão acolchoados. A tabela paciente é posicionada para acomodar para o robô cirúrgico e os dispositivos da anestesia. Este número foi reproduzido com a permissão de intuitivo Surgical, Inc. por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: posicionamento da porta. Portas roxas de 8 mm (braços robóticos [A] 1 – 3), porta umbilical verde de 12 mm (porta da câmera), porta de quadrante inferior esquerda verde de 12 mm (Assistente), porta de quadrante inferior direita vermelha de 5 mm (Assistente), porta lateral esquerda de 5 mm (retrator do fígado). Este número foi adaptado com a permissão de Springer, jornal da cirurgia gastrintestinal, realizando o cholecystectomy difícil usando técnicas endoscópicas e robóticas combinadas: como eu o faço. Magge, D. et al25. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Tratamento de clinicopathologic e dados do resultado, adotados de Zureikat, AH et al. Ann Surg. 2016. | |||||
| Variável | Todos os pacientes | Rpd | Opd | Valor de P | Caso representado |
| Idade | 65 | 67 | 65 | 0, 7 | 44 |
| Sexo masculino,% | 52,90% de | 55,45 | 52,26 | 0,41 | Fêmea |
| IMC, kg/m2 | 26,3 | 27,5 | 26,1 | < 0.001 | 24,41 |
| Cirurgia abdominal prévia,% | 43,8 | 51,18 | 41,86 | < 0.001 | Nenhum |
| Câncer pancreático,% | 50,8 | 33,18 | 55,32 | < 0.001 | Sim |
| Diâmetro do duto pancreático (> 8mm),% | 6,3 | 15,74 | 3,55 | < 0.001 | de 1 mm |
| Textura pancreática (macia),% | 49,2 | 69,43 | 43,35 | < 0.001 | Macio |
| Tempo operativo, minuto | 325 | 402 | 300 | < 0.001 | 225 |
| Perda de sangue estimada | 300 | 200 | 300 | < 0.001 | 50 |
| Transfusão,% | 16,4 | 16,11 | 16,52 | 0,89 | Nenhum |
| Complicações maiores,% | 23,8 | 23,7 | 23,87 | 0,96 | Nenhum |
| Infecção severa da ferida,% | 13 | 11,37 | 13,41 | 0,43 | Nenhum |
| Fístula pancreática (grau B/C),% | 23,8 | 13,7 | 9,1 | 0, 4 | Nenhum |
| Duração da estadia, dias | 8 | 8 | 8 | 0,98 | 6 |
Tabela 1: comparação do caso representado com os dados nacionais9.
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Discussion
Com os avanços na tecnologia cirúrgica, as cirurgias Laparoscopic e robô-ajudada estão sendo usadas cada vez mais em procedimentos gastrintestinais e hepatobiliares. O laparoscopia convencional é associado com os benefícios sobre a cirurgia aberta para muitos procedimentos. No entanto, limitações inerentes, como diminuição da destreza cirúrgica, ergonomia suboptimal, falta de instrumentos wristed e visualização em 2-D, limitaram sua disseminação a operações gastrointestinais complexas, como a DP.
Ao contrário da laparoscopia, a plataforma robótica permite que as operações minimamente invasivas sejam executadas visão 3D, com destreza aprimorada e o uso de instrumentos articulatórios (wristed). O si é um sistema mais antigo e é a base para a qual os autores realizaram a grande maioria dos RPDs. A principal vantagem inerente do modelo mais antigo (por exemplo, si) é o uso de uma câmera robótica maior (12 mm) com melhor definição sobre a câmera de 8 mm (por exemplo, XI). No entanto, neste caso, as versões mais recentes e mais antigas são usadas alternadamente para RPD. Independentemente do modelo, o RAS permite que os princípios de PD abertos sejam respeitados ao realizar a cirurgia minimamente invasiva. Apesar das preocupações com resultados oncológicos, morbidade, custo e treinamento, várias séries individuais, multiinstitucionais e nacionais demonstraram a segurança e a viabilidade da RPD5,7,8,15 . Dados mais recentes demonstram que a RPD pode estar associada a melhorias na morbidade e tempo de permanência em comparação com a abordagem aberta e reduções na conversão em comparação com a abordagem laparoscópica9,18,19 ,20,21.
Com base em nossa experiência na UPMC, vários fatores são necessários para a implementação bem-sucedida do RPD. Estes incluem um compromisso institucional para programar o sucesso com treinamento e mentoria necessários, experiência prévia do cirurgião na cirurgia pancreatic aberta, uso de dois cirurgiões da equipe de funcionários para navegar com a aprendizagem inicial, disponibilidade de um volume grande do caso (2 – 4 casos/mês), avaliação prospectiva dos desfechos perioperatórios e pessoal dedicado da sala de operação.
Dados de nossa experiência sugerem que a curva de aprendizado da RPD seja de aproximadamente 80 casos22. Notavelmente, isso é bastante semelhante à curva de aprendizado do OPD, como demonstrado por três outros relatórios. 1,23,24 reduções no EBL e conversões operatórias ocorrem precocemente (20 casos), enquanto que uma diminuição da taxa de fístula pancreática clinicamente relevante ocorre após 40 casos. O tempo operatório, um substituto da eficiência processual, é otimizado após 80 casos. Após a identificação de nossa curva de aprendizado, estabelecemos um programa de treinamento com o objetivo de disseminar a pancreatectomia robótica segura. Este currículo baseado em maestria Stepwise inclui cinco componentes principais: 1) domínio do console, 2) realidade virtual, 3) brocas innanimate e do bio-tecido, 4) proctoring operativo vivo, e 5) melhoria contínua da qualidade e garantia11, 13,25.
Há algumas considerações técnicas para o RPD que justificam a ênfase. Durante a operação, a comunicação entre a cabeceira e os cirurgiões do console é primordial. Ambos os cirurgiões devem aderir ao mesmo plano operatório e antecipar as manobras um do outro. Na fase de ressecção, a3 desempenha um papel fundamental na retração da amostra para permitir a exposição ideal. Há três partes críticas na operação que podem resultar em hemorragia intraoperatória significativa: 1) dissecção do lote e linearização do duodeno após a transecção jejunal proximal, 2) dissecção da borda pancreática inferior para iniciar a túnel retropancreático e 3) dissecção do processo uncinado. Essas fases exigem extrema cautela e garantem um conhecimento aprofundado da anatomia operatória. O controle da hemorragia pode ser desafiador e exige uma habilidade fascile de sutura com 4 – 0 e 5 – 0 suturas monoflamentes, um assistente de cabeceira experiente para controlar a sucção, e a habilidade de executar uma conversão aberta rápida e segura se o sangramento não é controlado. Na fase de reconstrução, a3 da mesma forma desempenha um papel importante, uma vez que muitas vezes é utilizado para agarrar e retrair suturas colocadas anteriormente em uma direção craniana para permitir a contrtensão ao colocar suturas.
Em conclusão, nós fornecemos uma descrição Stepwise de nossa técnica de RPD. Nossa técnica segue os princípios de PD aberto, permitindo a aplicação segura e oncologicamente sadia de uma aproximação minimamente invasora a esta operação complexa.
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Disclosures
Nada a revelar.
Acknowledgments
Nada a reconhecer.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3-0 V-Loc sutures | Medtronic (Minneapolis, MN) | VLOCMo614 | Barbed Absorable Suture |
| 4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent | Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) | 6542, 6552 | Pancreatic Duct Stent |
| 5-0 PDS (polydiosxanone) | Ethicon (Somerville, NJ) | D10063 | Synthetic Absorbable Suture |
| Cadíere forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Surgical Robot Instrument |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Endo Clip 10 mm Applier | Covidien (Dublin, Ireland) | 176619 | Laparoscopic Titanium Clip Applier |
| Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA45CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173050G | Specimen Extraction Bag |
| EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173049 | Specimen Extraction Bag |
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| GelPOINT Mini Advanced Access Platform | Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) | CNGL3 | Laparoscopic Abdominal Access Platform |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Surgical Robot Instrument |
| Large SutureCut needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470296 | Surgical Robot Instrument |
| LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic (Minneapolis, MN) | LF1844 | Laparoscopic Bioplar Device |
| Mediflex liver retractor | Mediflex (Islandia NY) | Laparoscopic Liver Retractor | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Surgical Robot Instrument |
| Permanent cautery hook | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470183 | Surgical Robot Instrument |
| ProGrasp forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470093 | Surgical Robot Instrument |
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