Summary
Aşağıdaki el yazması, Pittsburgh Üniversitesi Tıp Merkezi'nde gerçekleştirilen robot destekli pankreaticoduodenektomi için adım adım bir yaklaşım ayrıntıları.
Abstract
2003 yılında ilk raporundan bu yana, robotik pankreaticoduodenektomi (RPD) pankreas cerrahları arasında popülerlik kazanmıştır. Robotik platformun üç boyutlu görme, bilekli aletler ve geliştirilmiş ergonomi gibi doğal avantajları, cerrahın güvenli onkolojik diseksiyonu, hemostaz, açık pankreas ikilidenektomi ilkelerini özetlemesine olanak sağlar. ve titiz yeniden yapılanma. Son on yıl içinde, önemli adımlar güvenlik, fizibilite ve robotik Whipple öğrenme eğrisi özetleyen elde edilmiştir. RPD deneyimli yüksek hacimli pankreas cerrahları tarafından yapıldığında, son karşılaştırmalı etkinlik çalışmaları açık teknik ile karşılaştırıldığında potansiyel avantajlar göstermektedir, hastane kalmak ve morbidite azalmaları da dahil olmak üzere. Ulusal veriler de laparoskopik muadili ile karşılaştırıldığında dönüşüm oranlarında azalma göstermektedir. Uzun süreli onkolojik verilere hala ihtiyaç olmasına rağmen, marj rezeksiyonu ve lenf nodhas hasadının kısa süreli onkolojik suretleri onkolojik sonuçlarda taviz vermemektedir. Pankreas cerrahları giderek kendi uygulamalarına robotik entegre olarak, yeterlilik tabanlı eğitim ve kimlik rpd güvenli uygulama ve yayılması için gerekli olacaktır. Burada Pittsburgh Üniversitesi Tıp Merkezi'nde gerçekleştirilen robotik pankreatikoduodenektominin ayrıntılı adımlarını sunuyoruz.
Introduction
Pankreatikoduodenektomi (PH) zorlu bir rezeksiyon ve meticolous rekonstrüksiyonu birleştiren karmaşık bir operasyondur. Erken başlangıç döneminde, geleneksel açık yaklaşım yüksek komplikasyon oranları ve mortalite oranı% 25'e yaklaşan frought oldu. Son otuz yılda, cerrahi teknik ve perioperatif bakım gelişmeler sonuçlarda karşılık gelen iyileşmelere yol açtı, daha az mortalite bir azalma ile 5%, özellikle yüksek hacimli merkezlerde1,2, 3. Buna rağmen, morbidite önemli kalır. Cerrahi teknolojideki gelişmelerle, laparoskopi veya robot destekli cerrahi yoluyla minimal invaziv cerrahi yaklaşımlar bu morbiditeyi önlemek amacıyla ortaya çıkmıştır. 2003 yılında ilk raporundan bu yana, robotik pankreaticoduodenektomi ilgi (RPD) pankreas cerrahları tarafından büyüdü4,5. Üç boyutlu (3D) görme, bilekli aletler ve geliştirilmiş ergonomi dahil olmak üzere robotik platformun doğal avantajları, cerrahın güvenli onkolojik dahil olmak üzere açık PH (OPD) ilkelerini minimal invaziv bir şekilde özetlemesine olanak sağlar diseksiyonu, hemostaz, ve titiz rekonstrüksiyon4,6,7,8,9,10. Bu makalenin amacı Pittsburgh Tıp Merkezi Üniversitesi (UPMC)11,12,13gerçekleştirilen bir RPD ayrıntılı adımları sağlamaktır.
Sunulan olgu çalışmasında, intraduktal papiller müsinöz neoplazm (IPMN) öyküsü olan 42 yaşındaki bir kadın, başlangıçta akut pankreatit ile başvurdu. Karın bilgisayarlı tomografisinde (BT) ana pankreas kanalının ilişkili dilatasyonu ile 3.3 cm pankreas kafa lezyonu saptandı (Şekil 1A,B), karışık tip IPMN ile. Endoskopik ultrason (EUS) karışık katı ve kistik komponentler ve ana PD kanal genişlemesi ile pankreas başında 3.1 x 2.0 cm ölçülerinde düzensiz, heterojen bir kistin varlığını doğrulamıştır(Şekil 1C). EUS sitolojisi yüksek riskli moleküler mutasyonlar14,15ile atipik hücrelerin varlığını ortaya çıkardı. CA19-9 12 U/mL ile serum tümör belirteçleri de dahil olmak üzere biyokimyasal çalışma normaldi. Fukuoka kriterlerine göre, bu hastanın bir PH olması tavsiye edildi ve robotik yaklaşım için uygun bir aday olarak kabul edildi16.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu protokol, Pittsburg Üniversitesi Tıp Merkezi insan araştırma etik komitesi (Kurumsal İnceleme Kurulu: PRO15040497) yönergeleri izler
1. Ameliyat öncesi çalışma ve seçim
- Hastalığın derecesini değerlendirmek, metastazı elemek ve anormal veya anormal arteriyel vaskülatür belirlemek için triphasik BT taraması (yani, göğüs, karın ve primer görüntüleme yöntemi ile pelvis) kontrol edin.
- Doku tanısı ve safra dekompresyonu için EUS ve endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) gerçekleştirin, özellikle pankreas kanseri için planlanan neoadjuvan kemoterapi nin ayarında.
- RpD için göreceli kontrendikasyonları kontrol edin, portal ven veya SMV tümör tutulumu dahil bir vasküler rezeksiyon ve rekonstrüksiyon gerektirir, önceki üst gastrointestinal rekonstrüksiyon (örneğin, gastrik bypass), kapsamlı yapışıklıklar, ve BMI > 40.
2. Anestezi
- Bölgesel sinir blokajı veya intratekal morfin, gabapentin, nonsteroid analjezi, narkotik en aza inmizasyonu dahil olmak üzere multimodal analjezi ile cerrahi (ERAS) sonrası kurumsal gelişmiş iyileşme yolu için tüm hastalar düşünün uygulama ve intraoperatif hedefe yönelik sıvı resüsitasyon13.
- Derin ven trombozu profilaksisini subkutan unfractionated heparin 5000 U enjeksiyonu ve indüksiyon öncesi sıralı sıkıştırma cihazlarının pnömatik yerleşimi ile gerçekleştirin. Arteriyel bir çizgi yerleştirin (merkezi hatlar rutin olarak yerleştirilmez).
- Preoperatif antibiyotikler uygulayın, genellikle ile 4.5 g piperacillin / tazobactam, veya 1-2 g seftriakson ve 500 mg metronidazol, veya 150 mg klindamisin ve 500 mg metronidazol, 1 saat önce kesi.
- Entübasyon dan sonra oral gastrik tüpü yerleştirin ve durumdan sonra çıkarın.
3. Hasta konumlandırma
- Hastayı, sağ kolu sıkışmış ve basınç noktaları yastıklı olarak masaya sabitlenmiş bölünmüş bir masa üzerinde supine pozisyonunda yerleştirin(Şekil 2).
- Si robotunun yanaşmasını karşılamak için ameliyat masasını anesteziden saat yönünün tersine yaklaşık 45° çevirin. Bu tablonun tornalama gerektirmez gibi, yan dan Xi robot dock.
4. Limanların ve karaciğer retraktörünün yerleştirilmesi
- Sol üst kadranda 5 mm optik ayırıcı trokar, orta klaviküler çizgi, göbek solunda bir el genişliği kullanarak intraabdominal kaviteye erişimi kurun. Karın boşluğuna laparoskop ilerletmek ve herhangi bir periton veya visseral metastaz ekarte etmek için tam bir inceleme yapmak.
- Bu trocar'ı 8 mm'lik robotik kanüle (Kol 1 veya A1) yükseltin.
- Kalan bağlantı noktalarını Şekil 3'tebetimlenen şekilde yerleştirin. Sağ üst karın iki 8 mm robotik bağlantı noktası yerleştirin: orta klaviküler çizgide kol 2 (A2) yerleştirin, alt kıyı ön aksiller çizgide kol 3 (A3) yerleştirin.
- Göbek noktasının yaklaşık 2 cm yukarısına ve sağına 12 mm'lik bir kamera portu yerleştirin.
- Sol alt kadranda/midklaviküler çizgiye 12 mm'lik bir laparoskopik yardımcı bağlantı noktası yerleştirin, bir elin genişliği üst robot bağlantı noktalarından daha düşük ve A1 ile kamera bağlantı noktası arasına.
- 5 mm'lik laparoskopik yardımcı portu sağ alt kadranda, bir elin genişliği üst robot bağlantı noktalarından daha düşük ve A2 ile kamera portu arasına yerleştirilir.
- Son olarak, sol ön aksiller hat bir karaciğer retraktör için 5 mm laparoskopik bağlantı noktası yerleştirin. Karaciğer retraktörü soldaki lateral porta yerleştirin. Karaciğer retraktör safra kesesi geri çekmek mümkün olduğundan emin olun ve rezeksiyon döneminin tamamı boyunca üstün karaciğer kaldırır.
- Hastayı dik bir ters Trendelenburg pozisyonuna yerleştirin ve robotu sabitle.
5. Rezeksiyon fazı
- Robotik aletler
- A1'in kancalı kapitailediğinden emin olun.
- A2'nin feneste bipolar forceps ile donatılmıştır.
- A3'ün bağırsak kavrama çereksi (robotik alet kataloğu numarası 470049) ile donatılmış olduğundan emin olun.
NOT: Başucu asistanı (iki alt yardımcı bağlantı noktası) laparoskopik atravmatik kavrayıcı, laparoskopik emme irrigator ve laparoskopik künt uç damar sızdırmazlık cihazı herhangi bir kombinasyonu kullanır.
- Daha küçük kese içine giriş ve sağ kolon seferberliği
- Ön mide kavramak ve A3 ile anteriora ve cephalad geri çekmek.
- A1 ve A2 kullanarak gastroepiploic pedikül altında büyük omentum ile daha küçük kese içine erişim kazanın. Asistan nazik bir kaudal karşı-geri çekme sağlar.
- Pylorus doğru büyük eğrilik boyunca diseksiyon gerçekleştirin. Sağ kolon fleksit duodenum kapalı tamamen seferber olduğundan emin olun.
- Gastroepiploik pedikül korumak ve bu noktada transect yok.
- Duodenum un kocherizasyonu ve Treitz ligamentinin diseksiyonu (LOT)
- Duodenumun lateral liflerini A2 ve Transect ile A1 ile kavrayın. Başucu asistanı duodenum un nazik medial karşı çekilmesini sağlar.
- 3ve 4'üncü kısımlarını lot'a dahil olmak üzere duodenumun seferberliğini gerçekleştirin.
NOT: A3 ile duodenumun dinamik anterior ve kranial geri çekilmesi LOT'un mükemmel bir şekilde teşhir edilmesinin anahtarıdır. Geniş kocherization inferior vena kava tam görselleştirme sağlar, sol renal ven ekleme, ve aort. - Proksimal jejunum maruz kalmak için Izin Vermek Için A1 ile LOT tam sürümü gerçekleştirin.
- Sağ suprakolik üst kadranda LOT defekti yoluyla proksimal jejunum ayıklayın (rekonstrüksiyon aşaması için neoduodenum oluşturulması).
- Proksimal jejunum un traneksiyonu
- Lot yaklaşık 10 cm distal jejunum ölçün.
- 60 mm kavisli uçlu vasküler lineer zımba kullanarak duodenojejunal kavşak için jejunum 10 cm distal transect.
- Duodenumun doğrusallaştırılması
- Proksimal jejunumun mezenterini, künt uçlu damar sızdırmazlık cihazıyla sıralı bir ligasyonla bölün.
- SMV dallarından kanama duodenum lateral traksiyon nedeniyle oluşabilir, çünkü bu diseksiyon sırasında aşırı dikkat edin.
- Distal mide nin traneksiyonu
- Varsa bir anormal veya aksesuar sol hepatik arter zarar değil dikkat edin. A1 ve A2 diseksiyon için kullanılırken, daha fazla anteriora karaciğer geri çekmek için A3 kullanın.
NOT: A3 duodenum bültenleri ve altında pars flaccida uzanır. Daha küçük kese pars flaccida ile üstün erişilir. - Klasik PH gerçekleştirmek için pylorus için 60 mm kalınlığında lineer zımba 5 cm proksimal ile mide işaretleyin.
- Doğru gastroepiploik damarları (RGEV) künt uçlu damar sızdırmazlık cihazı ile büyük eğriliğin ilgili bölgesinde litin. Kalın bir lineer zımba kullanarak stomatch transect.
- Varsa bir anormal veya aksesuar sol hepatik arter zarar değil dikkat edin. A1 ve A2 diseksiyon için kullanılırken, daha fazla anteriora karaciğer geri çekmek için A3 kullanın.
- Sağ mide damarlarının diseksiyonu ve tranezi
- Doğru gastrik arteri (RGA) laparoskopik titanyum vasküler 10 mm klipsleri ile sıvışın ve uygun karaciğer arterinden dalları nın bulunduğu yere yakın.
- Pylorus için daha az eğrilik 5 cm proksimal de damar sızdırmazlık cihazının künt ucu ile RGA transect.
- Yaygın hepatik arter lenf nodunun diseksiyonu ve eksizyonu
- Distal gastrik zımba hattını kavramak ve numuneyi yanal ve inferiora geri çekmek için A3'ü kullanın, yaygın hepatik arteri (CHA) ve porta hepatisi gerilim altına alın. Pankreasın üstün sınırından porta hepatis içine diseksiyon devam edin. CHA, gastroduodenal arter (GDA) ve RGA'yı tamamen incelemek için hem A1 hem de A2'nin enerji fonksiyonunu kullanın.
- CHA lenf düğümü, CHA tam maruz kalma sağlar excise. 10 mm laparoskopik numune alma torbası ile alın ve numuneyi kalıcı patolojik analiziçin gönderin. Bu GDA tam görselleştirme sağlar.
- GDA diseksiyonu ve transeksiyonu
- Cha'dan çıktığı GDA'yı belirleyin. GDA'yı tamamen çevresel olarak incelemek için robot kancasını kullan.
- GDA'nın etrafında bir gemi döngüsü geçirin. Robotik ultrason (US) sondasından görselleştirme kullanılarak akış onayı ile bir test kelepçesi kullanılabilir. GDA'yı vasküler zımbayla geçir. Proksimal kütük laparoskopik titanyum vasküler 10 mm klipslerle takviye edilmiştir.
- Şimdi pankreas boyun üzerinde portal ven (PV) tanımlayın.
- Yaygın safra kanalının diseksiyonu ve tranezisi (CBD)
- Bir cephalad yönünde 2-3 cm için PV diseksiyon. CBD ve PV arasındaki düzlemi belirleyin ve posteriora geliştirin. Tüm müdahale portal lenf düğümlerini inceleyin ve numuneye doğru yansıtın.
- CBD/CHD'yi bir gemi döngüsüyle çevreler. Varsa, CBD / CHD arkasında bir yerine sağ hepatik arter zarar değil dikkat edin.
- Safra dökülmesini ve alan kontaminasyonunu en aza indirmek için 60 mm kavisli uçlu vasküler lineer zımba ile (varsa) safra stent seviyesinin üzerine çıkan CBD/CHD'yi aktarın.
- SMV diseksiyonu ve üstün tüneloluşturulması
- Robotik kanca kedterkullanarak portal ven lateral sınırını sikiksiyon.
- Ligate üstün pankreaticoduodenal arter, hangi sık sık bu işlem sırasında karşılaşılan, künt ucu damar sızdırmazlık cihazı yardımı kullanarak. Pankreasın üstün sınırına kadar portal ven üstün-to-inferior diseksiyonu devam edin. Bu diseksiyon üstün tünelin maruz kalmasını sağlar.
- SMV'nin diseksiyonu ve alt tünelin oluşturulması
- A3 kullanarak, kavramak ve distal gastrik zımba hattı yanal ve cephalad gastroepiploic ven germek için geri (GEV) ön SMV girer gibi. A1 elektrokoter kullanarak pankreas inferior sınır yakınındaki yağ dokusuaçın. SMV artık görünür.
- Gastrokolik gövdeyi (Henle Trunk) tanımlayın. Bazen, gövde içine drenaj orta kolik ven (RBMCV) sağ dalı olabilir. Varsa, kesip künt ucu damar sızdırmazlık cihazı ile transect. GEV'i SMV'ye yerleştirmeye kadar takip edin ve künt uçlu damar sızdırmazlık cihazıyla takla atın.
- Pankreas Inferior sınırından SMV kapalı diseksiyon ve pankreas ve SMV / PV arasında retropankreatik boyun tüneli oluşturmak.
- Pankreas parenkimal traneksiyon ve pankreas kanalı yerleşimi (PD) stent
- A3 kullanarak, şimdi pankreas boynunu germek için yanal örnek geri çekmek. Kontrol A2 bipolar ile üstün ve inferior longitudinal pankreas arterleri, böylece transfixasyon dikişler için ihtiyaç obviating.
- A1 monopolar kavisli makas kullanarak pankreas boyun transect ve ana kanal belirlemek için dikkat edin. Asistan parenkimal trasezaryen sırasında emme kullanarak SMV kapalı pankreas ön asansör sağlar.
- Elektrokoter olmadan monopolar kavisli makas ile ana PH transect.
- Kimliğini sağlamak için PH içine 4-5 Fr pankreas kanalı stent yerleştirin. Bir elektrokoter kullanarak kalan pankreas parankim transect.
- Diseksiyonsuz sürecin diseksiyonu ve bölünmesi
NOT: Rezeksiyonun bu kısmı yavaş ve titiz bir diseksiyon gerektirir, çünkü operatif hassasiyet yokluğunda önemli kanamalar oluşabilir. Bu aşamada baş ve uncinate diseksiyon anahtarı a3 akıllıca kullanımı, hangi numunenin üstün ve yanal geri çekilmesi sağlar.- Rezeksiyon sırasında A3'ün dinamik olmasını sağlayın ve 'yukarı ve dışarı' oryantasyonda uygun geri çekilmeyi sağlamak için sık sık yeniden ayarlamalar yapın, açık bir PH'de bir cerrahın sol eline analgous.
- Sinisin olmayan proses diseksiyonu yapılırken üç tabakanın da parçalara ayırdığından emin olun.
- A1'de kancalı cautery kullanarak ilk katmanı aktarın. İlk tabaka SMV/PV ile baş/unsinat arasındaki ipliksi liflerden oluşur. Bu tabaka herhangi bir ana vasküler dalları yoksundur.
- Diseksiyon ve ikinci tabakanın ligasyon için A1 ve yardımcısının künt ucu damar sızdırmazlık cihazı kanca kateter bir arada kullanın. İkinci tabaka ilk jejunal ven oluşur (sma için lateral sonra posterior, Belcher / posterosuperior pankreaticoduodenal ven Ven (baş / unsinat üstün kısmında PV girerek) ve küçük unsinat dalları. İlk jejunal damarı koruyun.
- Tümör tutulumu nedeniyle ligasyon gerektiriyorsa kavisli uç vasküler zımba ile transect. Belcher Damarını künt uçlu damar sızdırmazlık cihazıyla takın. Bu diseksiyon sırasında aşırı dikkatli alın, bu damarların herhangi birinin avulsiyonu önemli kanamaya neden olacaktır çünkü.
- SMA/retroperitoneal kenar boşluğu olan üçüncü katmanı tanımlayın. SMV/PV'yi bir asistan yardımıyla (12 mm sağ alt kadranda laparoskopik bağlantı noktasını kullanarak) orta halledin ve numuneyi A3 ile yukarı ve dışarı çekmeye devam edin. SMA'yı görselleştirin ve A1'deki robotik kancayı ve asistanın künt uçlu damar sızdırmazlık cihazını kullanan Leriche uçağı boyunca inceleyin (sol alt kadranda 5 mm laparoskopik port). Bu katmandaki alt PDA'yı belirleyin ve künt uçlu damar sızdırmazlık cihazıyla veya klipsler arasında alın.
- Unsinat diseksiyonun tamamlanmasının ardından kolesistektomi yapın.
- Numune çıkarma
- Numuneyi sol orta klaviküler çizgideki 4 cm'lik ekstraksiyon kesisi ile laparoskopik 15 mm numune ekstraksiyon kesesine yerleştirin.
- Çıkarma bölgesi aracılığıyla çok aletli laparoskopik gelişmiş erişim jeli bağlantı noktasını yerleştirin ve yeniden inşa aşamasını başlatın. Yeniden yapılanma için dikişlerin geçişini kolaylaştırmak için jel portu üzerinden 12 mm laparoskopik bir bağlantı noktası yeniden yerleştirin.
6. İmar aşaması
- Ana robotik aletler
- A1 dikiş makas ile büyük bir çift fonksiyonlu iğne sürücüsü ile silahlı olduğundan emin olun. Bu genellikle enterotomi / gastrotomi gerçekleştirmek için monopolar kavisli makas geçilir.
- A2'nin büyük bir iğne sürücüsü yle donatOlduğundan emin olun.
- Emin A3 pankreaticobiliyer ekstremite kavramak ve pankreaticojejunostomi ve hepaticojejunostomi sırasında sağ üst kadranda sabit kullanılan fenestrated bipolar forceps ile donatılmıştır.
- Pankreaticojejunostomi (PJ)
- Modifiye Blumgart tekniği ile pj iki katmanlı, uç uç, mukoza yöntemi için kanal gerçekleştirin. Kranial geri çekme ve pozlama sağlamak için daha önce yerleştirilmiş dikişkapmak için A3 kullanın.
- Jejunum pankreas parankim güvenli 2-0 ipek transpankreatik yatay yatak sütür yerleştirin. Üç dikiş yerleştirin: bir yukarıda, bir aşağıda, ve bir pankreas kanalı straddling. Üç sütüri de bağla ve iğneleri dikişlerin üzerinde tut. Kazara duktal ligasyondan kaçınmak için ana PH'yi bağlayan orta sütüre dikkat edin.
- Kanalın açıklık sorgulamak için 4-5 Fr pankreas kanalı stent kullanın. Enterotomi yapmak için kullanılan monopolar makas a1'i değiştirin. Sonra dikiş makas ile büyük çift fonksiyonlu iğne sürücüsü ile tekrar değiştirin.
- Pankreas kanalına jejunal mukoza yaklaşık 5-0 polidioksanon (PDS) dikişleri kesildi kullanın. En az altı sütür (iki posterior, iki lateral ve iki anterior) yerleştirin. Daha büyük kanallarla karşılaşılırsa daha fazla dikiş konulabilir.
- PJ'nin ön tabakası için daha önce arka tabaka için kullanılan aynı üç ipek iğneyi yeniden kullanın. Jejunum basit bir şekilde yerleştirin ve anastomoz tamamlamak için bu kravat.
- Hepaticojejunostomi (HJ)
- HJ'yi PJ'ye yaklaşık 10 cm distal ve kesintiye uğramış (5-0 PDS) veya çalışan (4-0 dikenli dikişler) şeklinde tek bir katman halinde gerçekleştirin.
- CBD zımba hattını çevirmek ve enterotomiyapmak için Monopolar kavisli makasla A1 kullanın. A1 ve A2'yi sırasıyla dikiş makası ve büyük iğne sürücüsü ile büyük bir çift fonksiyonlu iğne sürücüsü ile değiştirin.
- Anastomozu 5-0 poli (p-dioksanon) sütürkullanarak <1 cm ölçülerindeki kanallar için kesintiye uğramış bir şekilde gerçekleştirin. Büyük kanallar için, tek bir katman, sürekli moda çalışan iki 4-0 dikenli dikiş kullanın. Her iki sütüde de saat 9 pozisyonuna yerleştirin ve 3'e doğru zıt yönlerde koşmalarını sağlayın. Anastomoz tamamlandıktan sonra dikişleri bağlayın.
- Kesilen anastomoz için, birincilik ve arka dikişleri bağlayın. <1 cm ölçülerindeki kanallarda anastomozun açıklığını korumak için 4-5 Fr stent çalıştırın. Daha sonra, anterior anastomoz tamamlamak için ek 5-0 PDS dikişler yerleştirin. Tüm dikişler yerleştirildikten sonra, dikişleri bağlayın ve anastomozun tamamlanmasını tamamlayın.
- Gastrojejunostomi (GJ)
NOT: GJ bir handsewn, antecolic, end-to-side, isoperistaltik anastomoz olduğunu.- Jejunum un yaklaşık 40-60 cm distal'ına, bağırsağı sırasıyla proksimal ve distal olarak işaretlemek için jejunumun üzerine 3-0 ipek işaretleme dikişi yerleştirin. A1 ve A2'yi bağırsak kavrama pletifleri #1 ve #2 (sırasıyla 470093 ve 470049) değiştirin. Laparoskopik asistan omentum ve mezokolon sefalad yansıtır, hangi cerrah neoduodenum bulmak için izin verir.
- Distal jejunum azaltın ve infrakolik bölmesi içine geri yerleştirin. İki işaretleme dikiş tanımlamak ve mide yekpareti bir antekolik, izoperist moda jejunum getirmek.
- A1 ve A2'yi sırasıyla dikiş makası ve büyük bir iğne sürücüsü ile büyük bir çift fonksiyonlu iğne sürücüsü ile değiştirin. 2-0 ipek dikişleri ile kesilen bir dış tabaka yerleştirin. A3 tarafından en sefaliad sütür tutun ve bir retraksiyon sütür olarak kullanabilirsiniz. A1'i monopolar kavisli makasla değiştirin.
- Makas elektrokotosu ile mide elyaf hattının 6 cm transect ve ilgili jejunal enterotomi gerçekleştirmek. Connell moda çalışan iki 3-0 dikenli dikişkullanarak iç katman gerçekleştirin. İkinci katmanı tamamlamak için kesilen dış katmanı, 2-0 ipek sütürleri yerleştirin.
- Drenaj yerleşimi
- Anastomoz un tamamlanmasının ardından, HJ'ye 19 Fr yuvarlak kanal drenajı posterior ve PJ'nin ön kısmını yerleştirin. Bir falciform ligament flep GDA kütüğü kapsayacak şekilde kullanılabilir.
- Aletleri ve karaciğer retraktörü çıkarın ve robotu çıkarın.
- Fasya ve kesileri katmanlar halinde kapatın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Temsili olguda toplam ameliyat süresi 225 dk, tahmini kan kaybı (EBL) 50 mL idi(Tablo 1). Hasta cerrahi koğuşa yatırıldı. Ameliyat sonrası kursu UPMC kurumsal ERAS yolunu takip etti. Biz rutin POD # 1 JP amilaz değerlendirmek ve pankreas fistül için değerlendirmek ve mümkünolduğunda POD 3-5 erken drenaj kaldırma uygulama #3. Hastanın JP amilaz düzeyleri sırasıyla 403 U/L ve 68 U/L idi. Bu nedenle, drenaj POD # 3 kaldırıldı. Hasta POD#6'da taburcu edildi.
Örneğin patolojik analizinde pankreas başında ortalanmış ve 32'de pozitif lenf nodu olmayan geniş yüksek dereceli displazi ile bir dal-kanal IPMN (3.7 cm) ortaya çıkan invaziv orta-diferansiye adenokarsinom (0.2 cm) saptandı. rezeke edilir. Lenfatik, venöz veya perineural invazyon bulgusu yoktu. Son AJCC8 baskı aşaması pT1aN0M0 oldu. Prodige 24 deneme17uyarınca hastanın FOLFIRINOX ile adjuvan kemoterapi geçmesi önerildi. Hasta tedaviyi tamamladı ve herhangi bir hastalık bulgusu olmadan kaldı.
Şekil 1: Preoperatif tanısal görüntüleme. (A) ve (B) IPMN ilişkili ana pankreas duktal dilatasyon ile pankreas başında. (C) EUS karışık katı ve kistik bileşenleri ile heterojen pankreas kafa kütlesi gösteren. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Hasta konumlandırma ve anestezi kurulumu. Hasta tüm basınç noktaları yastıklı bölünmüş bir bacak masada supine konumlandırılmış. Hasta tablosu hem cerrahi robot hem de anestezi cihazları için uygun olarak konumlandırılır. Bu rakam Sezgisel Cerrahi, Inc izni ile çoğaltıldı Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 3: Bağlantı noktası yerleşimi. Mor 8 mm port (robotik kollar [A] 1–3), yeşil 12 mm göbek portu (kamera portu), yeşil 12 mm sol alt kadranda port (asistan), kırmızı 5 mm sağ alt kadranda port (asistan), sol lateral 5 mm port (karaciğer retraktör). Bu rakam Springer, Gastrointestinal Cerrahi Dergisi, Kombine Endoskopik ve Robotik Teknikler Kullanarak Zor Kolesistektomi Performans izni ile uyarlanmıştır: Nasıl I Do It. Magge, D. ve ark25. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Zureikat, AH ve ark. Ann Surg. 2016'dan kabul edilen Klinikopatolojik Tedavi ve Sonuç Verileri. | |||||
| Değişken | Tüm Hastalar | Rpd | OPD | P değeri | Temsil Edilen Servis Talebi |
| Yaş | 65 | 67 | 65 | 0.07 | 44 |
| Erkek cinsiyeti, % | 52.90% | 55.45 | 52.26 | 0.41 | Bayan |
| BMI, kg/m2 | 26.3 | 27.5 | 26.1 | &l;0.001 | 24.41 |
| Önceki abdominal cerrahi, % | 43.8 | 51.18 | 41.86 | &l;0.001 | Hiçbiri |
| Pankreas kanseri, % | 50.8 | 33.18 | 55.32 | &l;0.001 | Evet |
| Pankreas kanal çapı (>8mm), % | 6.3 | 15.74 | 3.55 | &l;0.001 | 1 mm |
| Pankreas dokusu (Yumuşak), % | 49.2 | 69.43 | 43.35 | &l;0.001 | Yumuşak |
| Ameliyat süresi, dk | 325 | 402 | 300 | &l;0.001 | 225 |
| Tahmini kan kaybı | 300 | 200 | 300 | &l;0.001 | 50 |
| Transfüzyon, % | 16.4 | 16.11 | 16.52 | 0.89 | Hiçbiri |
| Majör komplikasyonlar, % | 23.8 | 23.7 | 23.87 | 0.96 | Hiçbiri |
| Şiddetli yara enfeksiyonu, % | 13 | 11.37 | 13.41 | 0.43 | Hiçbiri |
| Pankreas Fistül (Grade B/C), % | 23.8 | 13.7 | 9.1 | 0.04 | Hiçbiri |
| Kalış süresi, günler | 8 | 8 | 8 | 0.98 | 6 |
Tablo 1: Temsil edilen kasanın ulusal verilerle karşılaştırılması9.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Cerrahi teknolojideki gelişmelerle birlikte, laparoskopik ve robot destekli ameliyatlar gastrointestinal ve hepatobiliyer işlemlerde giderek daha fazla kullanılmaktadır. Konvansiyonel laparoskopi birçok işlem için açık cerrahi üzerinde faydaları ile ilişkilidir. Ancak, cerrahi el becerisinin azalması, optimal ergonominin azalması, bilekli aletlerin eksikliği ve 2-B görselleştirme gibi doğal sınırlamalar, yayılmasını PH gibi karmaşık gastrointestinal operasyonlarla sınırlandırmaktadır.
Laparoskopinin aksine, robotik platform minimal invaziv operasyonların 3D görme altında, gelişmiş el becerisi ve eklemli (bilekli) aletlerin kullanımı yla yapılmasını sağlar. Si eski bir sistemdir ve yazarların RPD'lerin büyük çoğunluğunu gerçekleştirmiş olduğu temeldir. Eski modelin en büyük doğal avantajı (örneğin, Si) 8 mm kamera (örneğin, Xi) üzerinde geliştirilmiş tanımı ile daha büyük (12 mm) robot kamera kullanımıdır. Ancak, bu durumda hem yeni hem de eski sürümleri RPD için birbirlerinin yerine kullanılır. Ne olursa olsun modeli, RAS açık PH ilkeleri ne zaman minimal invaziv cerrahi yaparken uyulması için izin verir. Onkolojik sonuçlar, morbidite, maliyet ve eğitim, birkaç tek, çok kurumsal ve ulusal dizi endişeleri rağmen RPD5,7,8,15 güvenlik ve fizibilite göstermiştir . Daha yeni veriler RPD'nin açık yaklaşıma göre morbidite ve kalış süresindeki iyileşmelerle ilişkili olabileceğini ve laparoskopikyaklaşım9,18,19 ile karşılaştırıldığında dönüşümdeki azalmaları göstermektedir. ,20,21.
UPMC'deki deneyimimize dayanarak, RPD'nin başarılı bir şekilde uygulanması için çeşitli faktörlere ihtiyaç vardır. Bunlar arasında gerekli eğitim ve akıl hocalığı ile başarıyı programlamaya kurumsal bir bağlılık, açık pankreas cerrahisinde önceki cerrah deneyimi, iki personelin ilk öğrenmede gezinmek için kullanımı, büyük bir vaka hacminin kullanılabilirliği (2-4 olgu/ay), perioperatif sonuçların prospektif değerlendirmesi ve özel ameliyathane personeli.
Deneyimlerimizden elde edilen veriler RPD'nin öğrenme eğrisinin yaklaşık 80 vaka olduğunu göstermektedir22. Özellikle, bu opd öğrenme eğrisi oldukça benzer olarak diğer üç rapor tarafından gösterildiği gibi. 1,23,24 EBL ve operatif dönüşümlerde azalmalar erken (20 olgu) meydana gelirken, 40 olgudan sonra klinik olarak ilgili pankreas fistül oranında azalma meydana gelir. Operasyon süresi, usul verimliliği bir vekil, 80 durumlarda sonra optimize edilmiştir. Öğrenme eğrimizin belirlenmesinden sonra, güvenli robotik pancreatectomi yi yaymak amacıyla bir eğitim programı oluşturduk. Bu adımsal ustalık tabanlı müfredat beş ana bileşenleri içerir: 1) konsol hakimiyeti, 2) sanal gerçeklik, 3) innanimate ve biyo-doku matkaplar, 4) canlı operatif proctoring, ve 5) sürekli kalite iyileştirme ve güvence11, 13,25.
RPD için vurgu gerektiren birkaç teknik husus vardır. Operasyon sırasında başucu ve konsol cerrahları arasındaki iletişim çok önemlidir. Her iki cerrah da aynı ameliyat planına uymalı ve birbirlerinin manevralarını tahmin etmelidir. Rezeksiyon aşamasında, A3 en iyi pozlama için izin vermek için numunenin geri çekilmesinde önemli bir rol oynar. Operasyonda önemli intraoperatif kanamaya yol açabilecek üç kritik bölüm vardır: 1) LOT diseksiyonu ve proksimal jejunal ranzise sonrası duodenumun doğrusallaştırılması, 2) inferior pankreas sınırının diseksiyonu retropankreatik tünel ve 3) insinate işleminin diseksiyon. Bu aşamalar aşırı dikkatli olmak ve operatif anatomi hakkında kapsamlı bir bilgi gerektirir. Kanamanın kontrolü zor olabilir ve 4-0 ve 5-0 monoflament dikişleri ile dikiş için bir fascile yeteneği gerektirir, emme kontrol etmek için deneyimli bir başucu asistanı, ve kanama kontrol edilmezse hızlı ve güvenli bir açık dönüşüm gerçekleştirmek için yeteneği. Rekonstrüksiyon aşamasında, A3 de benzer şekilde önemli bir rol oynar, çünkü dikişleri yerleştirirken karşı tansiyona izin vermek için daha önce yerleştirilmiş dikişleri kafatası yönünde kavramak ve geri çekmek için kullanılır.
Sonuç olarak, RPD tekniğimizin adım adım la tanımlanmasını sağlıyoruz. Tekniğimiz açık PH ilkelerini takip ederken, bu karmaşık operasyona minimal invaziv bir yaklaşımın güvenli ve onkolojik olarak sağlam bir şekilde uygulanmasına olanak sağlar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Açıklayacak bir şey yok.
Acknowledgments
Kabul ediletecek bir şey yok.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3-0 V-Loc sutures | Medtronic (Minneapolis, MN) | VLOCMo614 | Barbed Absorable Suture |
| 4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent | Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) | 6542, 6552 | Pancreatic Duct Stent |
| 5-0 PDS (polydiosxanone) | Ethicon (Somerville, NJ) | D10063 | Synthetic Absorbable Suture |
| Cadíere forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Surgical Robot Instrument |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Endo Clip 10 mm Applier | Covidien (Dublin, Ireland) | 176619 | Laparoscopic Titanium Clip Applier |
| Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA45CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173050G | Specimen Extraction Bag |
| EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173049 | Specimen Extraction Bag |
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| GelPOINT Mini Advanced Access Platform | Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) | CNGL3 | Laparoscopic Abdominal Access Platform |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Surgical Robot Instrument |
| Large SutureCut needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470296 | Surgical Robot Instrument |
| LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic (Minneapolis, MN) | LF1844 | Laparoscopic Bioplar Device |
| Mediflex liver retractor | Mediflex (Islandia NY) | Laparoscopic Liver Retractor | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Surgical Robot Instrument |
| Permanent cautery hook | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470183 | Surgical Robot Instrument |
| ProGrasp forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470093 | Surgical Robot Instrument |
References
- Tseng, J. F., et al. The learning curve in pancreatic surgery. Surgery. 141, 456-463 (2007).
- Cameron, J. L., He, J. Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies. Journal of the American College of Surgeons. 220, 530-536 (2015).
- Birkmeyer, J., et al. Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy. Surgery. 125, 250-256 (1999).
- Cirocchi, R., et al. A systematic review on robotic pancreaticoduodenectomy. Surgical Oncology. 22, 238-246 (2013).
- Giulianotti, P. C., et al. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital. Archives of surgery. 138, Chicago, Ill. : 1960 777-784 (2003).
- Wang, S. -E., Shyr, B. -U., Chen, S. -C., Shyr, Y. -M. Comparison between robotic and open pancreaticoduodenectomy with modified Blumgart pancreaticojejunostomy: A propensity score-matched study. Surgery. 164 (6), 1162-1167 (2018).
- Magge, D., et al. Robotic pancreatoduodenectomy at an experienced institution is not associated with an increased risk of post-pancreatic hemorrhage. HPB. 20, 448-455 (2018).
- Zureikat, A. H., et al. Minimally invasive hepatopancreatobiliary surgery in North America: an ACS-NSQIP analysis of predictors of conversion for laparoscopic and robotic pancreatectomy and hepatectomy. The official journal of Hepato-Pancreato-Billiary Association. 19, 595-602 (2017).
- Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264, 640-649 (2016).
- McMillan, M. T., et al. A Propensity Score-Matched Analysis of Robotic vs Open Pancreatoduodenectomy on Incidence of Pancreatic Fistula. JAMA Surgery. 152 (4), 327-335 (2016).
- Nguyen, K., et al. Technical Aspects of Robotic-Assisted Pancreaticoduodenectomy (RAPD). Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 870-875 (2011).
- Zureikat, A. H., Nguyen, K. T., Bartlett, D. L., Zeh, H. J., Moser, J. A. Robotic-Assisted Major Pancreatic Resection and Reconstruction. Archives of Surgery. 146, 256-261 (2011).
- Knab, M. L., et al. Evolution of a Novel Robotic Training Curriculum in a Complex General Surgical Oncology Fellowship. Annals in Surgical Oncology. 25 (12), 3445-3452 (2018).
- Wu, J., et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Science Translational Medicine. 3, 92 (2011).
- Singhi, A. D., et al. American Gastroenterological Association guidelines are inaccurate in detecting pancreatic cysts with advanced neoplasia: a clinicopathologic study of 225 patients with supporting molecular data. Gastrointestinal Endoscopy. 83, 1107-1117 (2016).
- Tanaka, M., et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 17, 738-753 (2017).
- Malka, D., Castan, F., Conroy, T. FOLFIRINOX Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine. 380, 1187-1189 (2019).
- Nassour, I., et al. Robotic Versus Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: a NSQIP Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 21, 1784-1792 (2017).
- Gabriel, E., Thirunavukarasu, P., Attwood, K., Nurkin, S. J. National disparities in minimally invasive surgery for pancreatic tumors. Surgical Endoscopy. 31, 398-409 (2017).
- Konstantinidis, I. T., et al. Robotic total pancreatectomy with splenectomy: technique and outcomes. Surgical Endoscopy. 32, 3691-3696 (2018).
- Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31, 4382-4392 (2017).
- Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy: Identification of the Learning Curve. JAMA Surgery. 150, 416-422 (2015).
- Fisher, W. E., Hodges, S. E., Wu, M. -F. F., Hilsenbeck, S. G., Brunicardi, F. Assessment of the learning curve for pancreaticoduodenectomy. American Journal of Surgery. 203, 684-690 (2012).
- Hmidt, C., et al. Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution experience. Archives of Surgery. 145, Chicago, Ill. : 1960 634-640 (2010).
- Zureikat, A. H., Hogg, M. E., Zeh, H. J. The Utility of the Robot in Pancreatic Resections. Advances in Surgery. 48, 77-95 (2014).
