Pancreaticojejunostomy לרוחב רובוטיים עבור דלקת לבלב כרונית

Summary

Pancreaticojejunostomy לרוחב רובוטיים (RLPJ) ניתן להשתמש בחולים עם כואב, מורפיום תלוי, דלקת לבלב כרונית וצינור הלבלב הראשי מורחבים. אנו מתארים טכניקה מתוקננת ומאופיינת עבור rlpj אשר כולל רוחבי של עורק הגדודידנאל.

Abstract

Pancreaticojejunostomy לרוחב (LPJ) הראו תוצאות טובות לאחר הניתוח בחולים עם כואב, מורפיום תלוי, דלקת לבלב כרונית (CP). העלייה האחרונה של ניתוח רובוטי ולפרוסקופי הלבלב מצא יתרונות כגון זמן מופחת להתאוששות תפקודית. מחקרים מעטים דיווחו על הכדאיות, הטכניקה והתוצאה של lpj רובוטים רובוטית, במיוחד כולל רוחבי של עורק הגדודידנאל. המחקר הנוכחי מתאר את השלבים העיקריים של LPJ רובוטית בחולה עם דלקת לבלב כרונית כואבת עם צינור הלבלב מורחבים הראשי. . החולה עבר לידי מטופל רובוטי ההשקה של LPJ מבוצעת באמצעות טכניקת תפר הפועל בצורה האורך לצד השני. באופן שגרתי, עורק הגדודידנאל מצטלב כדי לנקז את כל אורכו של צינור הלבלב הראשי. החולה נמצא במצב צרפתי; 7 trocars ממוקמות (4 רובוטי, 2 לפרוסקופי עוזרי, 1 כבד מפסק). לאחר העגינה של מערכת הרובוט, בורסה המנטל נפתח, ואת העורק הימני הימנית והווריד הם להפחית בבסיס שלהם בגבול התחתון של הלבלב. דיקת אולטרה סאונד הפנים מבוצעת על מנת לקבוע מסלול של צינור הלבלב המרכזי מורחבים אשר נפתח עבור כל אורכו לאחר העורק הגדודידנאל יש תפר ליגולי הן בעלי הגולגולת והן מקבלת מן הלבלב הראשי צינור. האיבר של רו נוצר, ו-פי לאטארו לרוחב הוא מיושן באמצעות מספר התפרים 3-0 תיל. במרחק מספיק מחיבור הלבלב, בעזרת תפר בגובה 50 ס מ, נוצר הידוק באמצעות מחשב. הטכניקה המתוארת ל-LPJ רובוטית היא פעולה מורכבת אך אפשרית עבור חולים עם CP עקשן הטיפול וצינור הלבלב מורחבים הראשי. בשל המורכבות שלה, יישום במרכזי נפח גבוה עם ניסיון רב עם ניתוח CP עשוי לשפר את התוצאות.

Introduction

ניתוח הוא יעיל מאוד בחולים נבחרים עם דלקת לבלב כרונית כואבת^1,2,3. התערבות כירורגית לדלקת לבלב כרונית (CP) נושאת סיכונים שלאחר הניתוח הגבוה⁴. עדיין, בחולים נבחרים זה יכול להיות הטיפול היחיד הזמין, במיוחד עבור CP כואב כי הוא לא מגיב לטיפול רפואי^5,6. כאבים ואיכות החיים לקויה הם הסימנים השכיחים ביותר עבור ניתוח בחולים המושפעים CP^3,7. השלוחה של מעורבות בלוטת הלבלב ואת המיקום של המחלה הם הפרמטרים העיקריים לניתוח הכרחי כדי להעריך את האסטרטגיה הכירורגית הטובה ביותר. שניהם מחדש טכניקות ניתוח הוכיחו להצליח לטיפול במצב זה⁸. טכניקות ניתוח הם העדיפו מאז הם מאפשרים לשמר את בסיס הלבלב, ומכאן הם להוריד את הסיכון של האנדוקריניים האנדוקרינית ו אקסוקרינית מחסור במערכת⁹. Pancreatojejunostomy אורכי היה אגרוף המתואר בשנת 1958 על ידי Puestow ו גילסבי¹⁰ והוא כיום אחת הטכניקות הכירורגית הנפוצות ביותר לטיפול CP¹¹.

הדיון של הטכניקה הכירורגית הטובה ביותר וגישה כירורגית, כלומר, פתוח או פולשנית, הוא לא פתור. בסדרה המעטים שדווחו בספרות, LPJ לפרוסקופי לאקפי מראה יתרונות בנוגע לכאב פוסט-פעיל ולמשך השהות בבית החולים⁹. בנוסף, ניתוח רובוטי מרחיב את הגישה פולשנית מינימלית עם אופטיקה משופרת (ראייה תלת ממדית) ודרגות המורחבת של חופש במכשירים שנוסח. זה מאפשר תנועות מדויקות מאוד במהלך תפירה עבור דימום הלבלב ואת השלב השיקום של המבצע^5,7,9,12,13.

כאן, אנו מתארים את הטכניקה הרובוטית שלנו של LPJ אשר מערבת הטרנס של העורק הגדודיקל. חולים נבחרים על בסיס של סימפטומים הקשורים CP (כאב מתמשך בעיקר), ו רחבה של צינור הלבלב הראשי (mpd) על הדמיה מראש של לפחות 5 מ"מ. טומוגרפיה ממוחשבת עם ניגודיות משופרת (CT) מושגת כדי לאשר את האבחנה וכדי להוציא כל מחלה נאופלסטית, הקשר של צינור המרה, הנוכחות של דלקת לבלב חריפה (הלבלב נוזל ושינוי במרקם הלבלב מרקם), וכדי למדוד את רחבה ואת השלוחה של mpd רחבה. לאחר שיקולים אלה, אם המטופל נחשב מתאים lpj רובוטית, לקבוע הערכה לפני ההרדמה מראש^14,15.

זכר בן 45 הציג עם CP עקשן לא מגיב השמרני (כאב) ניהול במשך שלוש שנים על בסיס של פרקים של צריכת אלכוהול כבד. החולה הפסיק לעשן (60-pack שנה) ושותה לפני הניתוח, ועבר טיפול אנדוסקופי (a 10 Fr, 7 סטנט ס מ הוצב ב MPD). בילירובין-ורמת ליפאז היו בטווח הנורמלי. לא היתה האנדוקרינית הלבלב ו מחסור אקסוקרינית. סריקת CT לפני הניתוח הראו MPD מורחבים בגוף ובזנב של הלבלב (איור 1).

Protocol

הפרוטוקול הנוכחי מלווה בהנחיות האתיקה של ה-UMC של אמסטרדם.

1. הגדרה אופרטיבית ומיקום הטרופוקאר

1. מניחים את החולה בתנוחה צרפתית עם מכשיר חימום, הנחת מזרן דגנים קצר עם הזרוע הימנית מכורתת ומופחת מעט, והזרוע השמאלית נחטפה 90 °.
2. לאחר כל הליכי הבטיחות (מכסה, כפפה סטרילית וסקראב סטרילי) הם והברר, ליצור תערוכה סטרילית. יש את המנתח הראשון במסוף הרובוט ואת המנתח בצד השולחן בין הרגליים של המטופל. בצע את ההליך באמצעות טכניקה של 7 יציאות.
3. ליצור משאבה פנאומטית על ידי הצבת מחט Veress בhypochondrium השמאלית, ואז למקם שבעה trocars כפי שמוצג באיור 2 (4 רובוטי, 2 המסייעים לפרוסקופי, ו-1 טרוקאר עבור נחש הכבד-מפסק).
   הערה: רצף המכשירים (טבלת חומרים) במהלך כל שלב פעיל נראה בטבלה 1.
4. מניחים את הרובוט בצד ימין ליד המטופל לעגן את הזרועות של trocars שהונחו בעבר.
5. למשוך את הרצועה falciform באמצעות תפר העורית באמצעות מחט ישר.

2. טכניקה כירורגית

1. הגיוס של הקיבה
   1. השתמשו במכשיר איטום. על ידי המנתח בצד השולחן
   2. השתמש הנחש-מפסק למשוך את הבטן ואת הכבד השמאלי וברית הגולגולת. לחשוף את המשטח הקדמי של הלבלב על ידי מבתר את ההלקויות בין הלבלב לבין הקיבה והתריסריון.
   3. לזהות את הווריד הימני העורקים ואת העורק בגבול התחתון של הלבלב ו-רוחבם אלה באמצעות מכשיר איטום, קליפים או לאנדו מהדק באמצעות מחסנית כלי דם.
2. אולטרה סאונד של הלבלב
   הערה: עכשיו, כל הלבלב יכול להיחשף.
   1. בצע צליל אולטרה-פעיל כדי לאתר את ה-MPD.
      הערה: אולטרסאונד משולב בקונסולה רובוטית ושוקת מבוקרת נקודת הגרירה מיועד גמור רובוטית מדורגים.
3. פתיחת ה-MPD, הארכה של עורק הגדודידנאל
   1. לקבוע את המסלול של MPD ולפתוח את הלבלב עם וו רובוטי מונואולאר diathermia. הכנס 5-7 Fr, 10 סטנט ס מ בצינור האוורור אשר מונע נזק הקבית על פני השטח של MPD במהלך הניתוח.
   2. להתחיל את החיתוך צינור הלבלב בצוואר או בגוף הלבלב; ואז לעקוב אחר צינור לכיוון הזנב הלבלב.
   3. גיבוש סופי על ידי הליך מתוך הגוף הלבלב אל ראש הלבלב הכולל חציית העורק הגדודיקל. לחשוף ולהעביר את העורק בשני הצדדים, בדיוק מתחת ומעבר לצינור הלבלב עם תפרים ולאחר מכן transected.
4. זיהוי האיבר של רו
   הערה: משיכת המעי הקטן כדי לזהות את האיבר של רו.
   1. משקפים את גולגולת המעי הגס הרוחבי לזהות את הרצועה של Treitz ולפתוח את מזועיים במישור נמק העצם לשמאל (של המטופל) שמאל של כלי מזוחוקן האמצעי.
   2. כ-30 ס מ מרצועה של טרץ ', חלק את הג באמצעות מהדק. לסמן את הקצה האבובית באמצעות תפר ארוך אשר נשמר. העבר את האיבר של רו דרך הפגם והוצב קרוב ל-MPD. מניחים את הקצה הידוק/גדם של המעי לכיוון hilum הטחול.
   3. מארק את העתיד לרוחב jejuno-האתר על ידי תפר אחד לאחר מדידת מרחק של 50 ס מ בין החיבור הלבלב לבין באתר jejuno לרוחב-jejunoהמעי.
5. השקה Pancreaticojejunostomy
   הערה: האיבר של רו נפתח עם מונוקולאר אלקטרוקובלטרי.
   1. ראשית, להשלים את החלק caudal של ההשקה (' הגבול הנחות ') עם שורה אחת פועל תפר עד הקצה האמצעי הוא הגיע, ואז להשלים את הקיר הקדמי או הגולגולת באותה צורה עם תפר פועל חדש.
      הערה: שתי השכבות עשויות להשתמש בתפר 3-0 (9 ' ' 23 ס"מ, V-20, 1/2 המחט מעגל 26 מ"מ).
   2. בחנו את הpancreatojejunostomy הצדדיים לאיתור דליפות.
      הערה: תפר אחד עם מונופינט 5-0 תפר (5 ' ' 13 ס"מ, RB, 1/2 מעגל 17-26 המחט מ"מ), ניתן להציב על כל הפגמים בקיר חשד. אם תפר אחד אינו מספיק, השתמש בשניה שיכולה להיות קשורה לתפר הראשון.
6. השקה במעי הגס
   1. לסייע בצד לצד צדדי, isoperistaltic jejuno-החיבור על ידי מדידת 60 ס מ בין החיבור הלבלב לבין האתר של ההשקה.
   2. ליישר הן לולאות המעי הקטנות ולבצע את בידור כריתת מונואולאר אלקטרוקובלטרי בכל לולאה.
   3. אז תיצור השקה. בעזרת מהדק סגרו את הפתח הנותר באמצעות תפר 3-0 (9 ' ' 23 ס"מ, V-20, 1/2 22-26 מ"מ מחט) שכבה אחת.
7. מיקום ניקוז
   1. המקום לנקז בודד הכרישים ליד האתר LPJ באמצעות הזכות לפתוח במכונית בבית השחי הקדמי ולתקן אותו עם תפר אחד לקיר הבטן החיצונית.

Representative Results

תוצאות הנציג מוצגות בטבלה 2. הזמן הפעיל היה 388 דקות עם 200 mL אובדן דם פנימי המשוער. הקורס לאחר הניתוח היה מסובך, ולכן לא הלבלב פיסטולה (POPF) זוהה; על שלאחר הניתוח 3, הנוזל ביוב עמיקלז רמת נמדד היה נמוך הניקוז הוסר באותו יום. . החולה שוחרר למחרת הערכת פתולוגיה אישרה את האבחנה המוקדמת של CP ללא ממאירות.

איור 1: הופעתו של צינור הלבלב הראשי בסריקת CT. קוטר של צינור הלבלב הראשי: 8.4 מ"מ. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: השמה Trocar. R1: ממוקם בשורה הימנית הקדמית הקדמי; R2: ממוקם בדיוק באמצע clavicular קו; R3: ממוקם על, או ממש מימין, קו האמצע; 4: ממוקם בclavicular השמאלי באמצע. L1: ממוקם במרחק של 8 ס מ להתרחק מ R2 ו R3; L2: ממוקם במרחק של 8 ס"מ הR3 מ-4 ו-אר. סי. חץ: מפסק הקיבה, ממוקם בבית השחי השמאלי הקדמי. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

		כלים משומשים
		רובוטית			לפרוסקופיה
		(מנתח מסוף)			(מנתח בצד השולחן)
צעדים אופרטיביים		דומיננטי	לא דומיננטי	זרוע3	אני	R
2.1. לגייס קיבה		הוק קבוע	מלקחיים דו קוטבית	מלקחיים או מלקחיים	איטום התקן, יניקה, מספריים מעוקלים, האפליקציה
2.2. לבלב ארה ב		הוק קבוע	מלקחיים דו קוטבית	מלקחיים או מלקחיים	מכשיר יניקה, אנדו-הד
2.3. לבלב פתוח		הוק קבוע	מלקחיים דו קוטבית	מלקחיים או מלקחיים	איטום התקן, יניקה, מספריים מעוקלים, האפליקציה
2.4. האיבר של רו		מלקחיים או מלקחיים	מלקחיים דו קוטבית	-	איטום התקן, מהדק	יניקה
2.5...		נהג מחט גדול	מלקחיים	מלקחיים	מגמור, מציצה, מהדק, מספריים מעוקלים
2.6. ג'יג'י	מיקום אתר ההשקה	מלקחיים	מלקחיים	מלקחיים דו קוטבית	פנאסטgraspers
	כריתת צינור מהדק	הוק קבוע	מלקחיים	מלקחיים דו קוטבית	פנאסטגמור
	ידוק	מלקחיים	מלקחיים	מלקחיים דו קוטבית	הדק	פנאסטגמור
	כריתת צינור סגירה	נהג מחט גדול	מלקחיים	מלקחיים	מגמור, מציצה, מהדק, מספריים מעוקלים
	מיקום אתר ההשקה	מלקחיים	מלקחיים	מלקחיים דו קוטבית	פנאסטגמור	מלקחיים
	מfixating רו-לופ למצע המעי	נהג מחט גדול	מלקחיים	מלקחיים	מגמור, מציצה	נהג מחט גדול
					אפליקציות קליפ, מספריים מעוקלים
התצורה עבור כלי נשק הוא כךאת 3 הזרוע היא על הנמל לרוחב ביותר נשלט על ידי רובוטית (קונסולת) מנתח.

טבלה 1: רצף של כלים במהלך כל שלב פעיל.

שתנה	תוצאה
ראינפוזיה פוסט
זמן פעיל (מזערי)	388
חיתוך (מזערי)	161
שחזור (מזערי)	113
אובדן דם פנימי משוער (mL)	200
לאחר
Clavien/Dindo סיבוך כיתה	0
הסרת ניקוז, יום שלאחר הניתוח	3
, שהייה בבית חולים פוסט-פעיל. ימים	4
אבחנה פתולוגית	דלקת לבלב כרונית ללא ממאירות
זמן מבצעי כולל שלבים 1.3-2.7.1, חיתוך כולל שלבים 2.1-2.4.2, שחזור כולל של שלבים 2.5-2.6.3.

שולחן 2: תוצאות מייצגות של הניתוח.

Discussion

LPJ רובוטיים רובוטית ניתן להשתמש בחולים שנבחרו עם דלקת לבלב כרונית מכאיבה MPD מורחבים. הרובוט הרובוטי משלב את היתרונות של הגישה הפולשנית והחופש של פרקי הידיים הידועים מהניתוח הפתוח. בדרך כלל, גישה פולשנית המינימלי מציע התאוששות מוגברת לאחר הניתוח, כאב פוסט-פעיל נמוך יותר, ואורך קצר יותר של בית החולים להישאר^9,16,17,18. לגישה הרובוטית יש הטבות. על הגישה הסטנדרטית לפרוסקופי ראשון, חזון משופר בשל הדמיה תלת מימדי, high definition ההדמיה מאפשר הדמיה טובה יותר של מבנים אנטומיים עבור המנתח במהלך הניתוח ובשלב השיקום^5,13,19. שנית, מנהלי המחט מורחבת עם חיתוך כתוב לאפשר תפירה קל לשלוט דימום בעת פתיחת של mpd. שלישית, פתיחת ה-MPD אינה מוגבלת על-ידי כיוון המכשירים לפרוסקופי, כיוון שהוא מתפתל בחיתוך.

כפי שנצפתה על ידי חאן ואח '⁸, אולטרסאונד הפנים-פעיל הוא כלי שימושי כדי לזהות את mpd. הוספת הצבע דופלר, אולטרסאונד עשוי גם להיות מאוד שימושי בזיהוי המסלול של העורק הגדודקל. מדידת אורך של רו-לולאה באמצעות תפר ארוך הוא חשוב. קביעת אורך של לולאה המעי הגס באמצעות התצוגה רובוטית יכול להיות מאתגר במיוחד. זה עשוי להיות רלוונטי במקרה של פיסטולה הלבלב עם סיכון של ריפלוקס של תוכן המעיים במקרה של לולאה של רו קצר.

ההליך הרובוטי הוא הליך ממושך, יקר יותר ומאתגר יותר מאשר הגישה הפתוחה¹³. יתר על כן, השימוש בטכנולוגיה זו מחייב מנתחים מנוסים גבוהה הן בניתוח פתוח ולפרוסקופי, במיוחד משום שהמשוב מישוש חסר²⁰. ה-RLPJ מאתגר וכולל צעדים קריטיים רבים במהלך הניתוח ושלבי השחזור.

LPJ הרובוטית עם ההמרה הכפולה של עורק הגדודנאל הוא פעולה מורכבת אך אפשרית עבור חולים עם CP כואב ו MPD מורחבים מגיב לטיפולים שמרנים. בשל הסיבוך האפשרי של הליך זה וחששות על הסף עבור נפח מקרה שנתי עבור ניתוח מינימלית פולשנית הלבלב, אנו מאמינים שהוא צריך להתבצע רק במרכזים בעלי נפח גבוה על ידי מנתחים עם ניסיון רב בשני הניתוח לבלב גם פתוח ומינימלית²¹.

בשל אינדיקציות מוגבלות עבור ניתוח, כיום, כל הסדרה שפורסמה מבוססים על מספר נמוך של חולים, משתנה בין 6 ל -17 הכללות^7,16,17,18. מחקרים נוספים צריכים לחקור את התוצאות לטווח ארוך עבור חולים שעברו LPJ רובוטי לאשר את הגישה הרובוטית כמועיל ובטוח.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Systems
Arietta Ultrasound	Hitachi	L43K / arietta v70	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot: ’patient side-cart’
Instruments
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	IS	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	IS	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver	IS	470309	Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	IS	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	IS	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.