Medicine

לפרוסקופ שמאל רדיקלי ריתה לסרטן הלבלב: אסטרטגיה כירורגית טכניקה וידאו

Published: June 6, 2020 doi: 10.3791/60332

Frederique L. Vissers¹, Maurice J.W. Zwart¹, Alberto Balduzzi^1,3, Maarten Korrel¹, Sanne Lof², Mohammad Abu Hilal*², Marc G. Besselink*¹

¹Department of Surgery, Cancer Center Amsterdam, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, ²Department of Surgery, Southampton University Hospital NHS Foundation Trust, ³General and Pancreatic Surgery Department, Pancreas Institute, University and Hospital Trust of Verona

* These authors contributed equally

Summary

אונולוגית בטוח שמאל ריתה דורש החיתוך הרדיקלי (R0), של Gerota (perirenal) fascia כריתה, ולאחר ניתוח הלימפה הולמת. מחקר זה מתאר את הפרטים הטכניים של הריתה הקיצוני לפרוסקופי שמאל (אירווינג lp), המשמש במשפט הבינלאומי הראשון להיכנס לניסוי אקראי השוואת פולשנית עם שמאל פתוח ריתה לסרטן הלבלב, המשפט דיפלומה.

Abstract

שולי כריתה רדיקלית, כריתה של Gerota (perirenal) fascia, ולאחר לניתוח הלימפה הולמת הם חיוניים עבור כריתת אונולוגית נאותה של סרטן הלבלב השמאלי צדדית. כמה טכניקות כירורגי תוארו בשנים האחרונות, אבל מעטים עוצבו במיוחד עבור גישות פולשנית מינימלית. מחקר זה מתאר ומדגים טכניקה סטנדרטית ומאופיינת עבור כריתה אונולוגית נאותה של סרטן הלבלב: לפרוסקופי שמאל רדיקלי ריתה (אירווינג).

אישה בת 61 בעלת ממצא מקרי של מסה 3 ס מ החשוד הלבלב השמאלי עבור ממאירות. הדמיה לא חשפה גרורות רחוקות, מעורבות מרכזית כלי הדם, או השמנה מוריית, ולכן המטופל היה מתאים לאירווינג. מחקר זה מתאר את הצעדים העיקריים של הסרטן ללבלב. ראשית, השק הקטן נפתח על ידי הסטת הרצועה הגבטן. גמישות הטחול של המעי הגס הוא מגוייס ואת הגבול הנחות של הלבלב כולל fascia של Gerota הוא גזור לגבול הנחות של הטחול. הלבלב הוא מנהרה ונתלה, כולל fascia של Gerota עם לולאה כלי. על צוואר הלבלב, מנהרה נוצרת בין הלבלב לבין הווריד הפורטל, כמו כן לולאה הספינה מועברת. הלבלב הוא לאחר מכן מצטלב באמצעות טכניקת דחיסה מדורגת עם אנדושדכן. שני העורקים והעורק הטחול מופרדים לפני השלמת החיתוך. הדגימה כולה מופק בתוך שקית לאחזור באמצעות חתך Pfannenstiel קטן.

משך הניתוח היה 210 דקות עם אובדן דם 250 mL. הפתולוגיה חשפה R0-כריתה (> 1 מ"מ) של אדנוקרצינומה מובחנים היטב-למדי שמקורם בתוך מראה הלסת. סך של 15 בלוטות לימפה שליליות הגידול היו מחדש. זהו תיאור מפורט של הארגון לסרטן הלבלב שמאל צדדית כפי שהוא כרגע בשימוש בתוך הבינלאומי, משני להיכנס דיפלומה אקראי (מריתה מינימלית פולשנית או פתוח עבור PDAC) משפט.

Introduction

כריתת כירורגית בשילוב עם כימותרפיה מערכתית הוא הטיפול היעיל ביותר עבור סרטן הלבלב resectable. מטא-ניתוח מספר הראו תוצאות דומות עבור פולשנית ריתה מינימלית ופתוח עבור מחלה שפיר וממאיר מפרה¹^,²^,³^,⁴^,⁵^,⁶. לאחרונה, הראשונים להיכנס לניסוי אקראי הפגינו זמן קצר יותר להתאוששות תפקודית באמצעות לפרוסקופי מריתה (LDP) לעומת הפתח המרוחק ריתה (ODP)⁷. למרות טכניקות פולשני מינימלית הוכחו להיות בטוחים וריאלי עבור שמאל ריתה כאשר⁸מבוצע על ידי^{מנתחים מנוסים 8,}⁹^,¹⁰^,¹¹^,¹²^,¹³, הלא נחיתות של ניתוח פולשני מינימלית לעומת גישה כירורגית פתוחה לטיפול בסרטן הלבלב עדיין התווכחו¹⁴^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷. הסקר הפאן-אירופי הראה כי 31% של מנתחים הלבלב נחשבים ODP מעולה ריתה מינימלית פולשנית (MIDP) במונחים של שוליים אונלוגיים וlymphadenectomy בסרטן הלבלב¹⁸. הן ברמה האירופית והן במישור הגלובלי, 19 – 20% מהמנתחים המשתתפים שנחשבו לממאירות התווית לגישה פולשנית מינימלית¹⁸^,¹⁹.

בהינתן העדר הנוכחי של מבחנים אקראיים מבוקרים על האפקטיביות של MIDP, הנתונים הזמינים היחידים כדי להשוות את ההליכים מוגבלים למחקרים רטרוספקטיבי ופרוספקטיבי פוטנציאליים. בסקירה שיטתית לאחרונה ומטא-ניתוח על בטיחות אונקולוגי ב-MIDP לעומת ODP לסרטן הלבלב, אין הבדלים בין שתי הקבוצות בנוגע לתוצאות אונאולוגיות (OR = 0.49, p = 0.12) והישרדות כוללת (OS = 3 שנים, HR = 1.03, p = 0.66; OS = 5 שנים, HR = 0.91, p = 0.59) נראו²⁰. סקירה שיטתית נוספת הראה תוצאות דומות עבור MIDP לעומת ODP בהישרדות הכוללת מפתיע קצת גבוה שוליים-שלילי (R0) שיעור כריתה אבל במחיר של הצומת לימפה נמוכה לנתיחה MIDP²¹.

Pancreatosplenectomy הרדיקלי מודולרי (רמפות) הטכניקה, כפי שמתואר על ידי סטרסברג ב 2003, שואפת לבצע טוב יותר, הכריתה קיצונית של אדנוקרצינומה הלבלב דוטל (PDAC) בגוף או זנב של הלבלב כולל הכריתת של Gerota של fascia¹⁵. טכניקת הריתה הרדיקלי לפרוסקופ (לוריאל), כפי שתוארה על-ידי אבו הילאל ואח '¹⁶, שואפת להשיג את אותן תוצאות אך במהלך ניתוח מינימלית פולשנית על-ידי שילוב lymphadenectomy פורמלי עם טכניקת "ללא מגע". בזאת, ניתן להשיג כריתה קיצונית אונקולוגית באמצעות סיכון ממוזער של הפצת הגידול וזריעת¹⁵^,²². התקינה של טכניקה זו מאפשרת השבה ואימוץ במרכזים רפואיים שונים. מאמר זה מתאר את אירווינג, משום שטכניקה זו משמשת כיום בעולם הבינלאומי, מאחד הנכנסים למשפט של דיפלומה באופן אקראי¹⁶^,²³.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

1. בחירת מטופל

לבחור חולים עם מראש מראש סרטן הלבלב בגוף הלבלב או בזנב גלוי על משופרת לאחרונה סריקת CT משופר (מקסימום של 4 שבועות) ללא הפחתת הטיפול הזמני.
כלילת חולים עם מחלה גרורתית או מעורבות כלי הדם של כלי אחר מאשר וריד הטחול או העורק²⁴.
במהלך האימון, עדיף להוציא מטופלים עם מדד הגוף מקסימום (BMI) > 35 ק ג/מ², חוזרים לבלב אקוטי או כרונית, הקודם ניתוח הבטן העליונה העליון, או הקרנות ממוקדות הלבלב.

2. טכניקה כירורגית

הגדרה אופרטיבית
1. מניחים את החולה ההרדמה. בתנוחה הצרפתית על שקית שעועית מניחים את שתי הזרועות. בחטיפה של 90 מעלות
2. הניחו וילונות סטריליים, כך שאזור הערווה חשוף לחיתוך החתך של פאפאנאסטאל.
3. ליצור משאבה פנאומטית באמצעות מחט Veress בנקודה של פאלמר.
4. כדי להוציא גרורות. של הצפק והכבד
5. ההליך מבוצע באמצעות טכניקה של 5 יציאות. הניחו טרוקרונות נוספים באיור 1.
  הערה: השימוש באולטרסאונד לפרוסקופי מומלץ להיערכות ולאיתור הנגע, ובכך לקבוע את מידת ההכריתת.
שלב החקירה
1. חשיפה
  1. לחלק את הרצועה הגקוליק בערך 2 ס מ מעורק העורקים והווריד, ובכך לפתוח את השק פחותה.
  2. מנתחים ומיקלים את כלי הקיבה הקצרים בהכנת כריתת טחול. כלי הקיבה הקצר ביותר מעולה יכול להיות גם חס בשלב זה כדי למנוע דימום מוקדם ללא חשיפה נאותה.
  3. להניע את הבטן מהלבלב ולסגת כלפי מעלה. ניתן לשוב בבטן בדרכים שונות. השימוש בסרט הטבור סביב הקיבה, לאחר שהוא התגלגל אחורנית ומאובטח בתנוחה זו עם גזה כירורגית בין החלק העליון של הקיבה והקלטת כירורגית מומלץ.
  4. חלץ את הקלטת הזאת לצד המכונית המשנה והאחיזה באמצעות מלחציים כירורגיים.
    הערה: חלק שני של הקלטת עשוי למשוך את האזור pyloric לרביע העליון הימני באמצעות חתך דקירה כדי לחלץ אותו²⁵. הקלטת השנייה שימושית במיוחד להשגת חשיפה מירבית של צוואר הלבלב ואזור עורק הכבד.
  5. לחלק את הרצועה הטחול כדי להניע את flexure הטחול ולהמחיש את זנב הלבלב. במקרה הצורך, הנגע ממוקם בעזרת בדיקת אולטרה-סאונד לפרוסקופי. מישור רוחבי של הלבלב במקרה של סרטן הלבלב הוא במפגש הפורטל.
  6. להניע את השוליים התחתונים של הלבלב מן המדיאלי לרוחב כולל את הגבול הנחות הטחול. בשלב זה, הווריד העליון והנחות של המטה עשוי להיות מדמיינו. . הfascia של "אינסה גרקוטה"
    הערה: יש לנקוט טיפול כדי להימנע מדימום בורידים. באופן אופציונלי, flexure הטחול של המעי הגס יכול להיות מגוייס בנפרד באמצעות גישה לרוחב כדי המדיאלי, אבל לעתים קרובות זה לא נדרש.
  7. זהה את וריד הטחול. בגבול הנחות של הלבלב
    הערה: הווריד הנחות המיוקר יכול לנקז ישירות לתוך הווריד הטחול.
  8. זהה את עורק הטחול בגבול העליון של הלבלב.
2. הלבלב תלוי וחיתוך של הקרע fascia של Gerota.
  1. במהלך הניתוח של המטוס האחורי, לגייס ולהרים את fascia של Gerota (כלומר, fascia כליות קדמית).
  2. צור את המטוס האחורי מתחת fascia של Gerota מעולה לבלוטת יותרת הכליה לכיוון הגבול העליון של הלבלב. . זה מטוס נמק העצם במידת הצורך, ניתן לכלול את בלוטת יותרת הכליה (כלומר, רמפות אחוריים).
  3. ליצור מנהרה על ידי מבתר את השוליים מעולה הלבלב.
  4. עברו רבע לולאה של כלי קיבול דרך המנהרה ומאובטחים עם קליפ נעילה שאינו נספג. השתמש בזה כדי לתלות את הלבלב כולל fascia של Gerota.
  5. זהה את עורק הטחול בגבול העליון של הלבלב.
  6. העבר את עורק הטחול באמצעות חיתוך בוטה וחד ולולאת כלי אורך של רבע שעה.
  7. מעבר לעורק באמצעות 3 – 4 מקטעי נעילה שאינם נספגים. לחילופין, ניתן להשתמש באנדומהדק כלי דם.
    הערה: אין להעביר את עורק הטחול עד שהאנטומיה כולה, במיוחד עורק הכבד, מדמיין ומאושר. אם עורק הטחול לא יכול להיות מדמיין מתוך השוליים העליונים של הלבלב, זה עשוי להיות מזוהה מתחת ללבלב או על ידי בעקבות עורק הכבד לכיוון העורק הקלעית.
  8. לבצע את ההליך מינהור אותו בצוואר הלבלב, בצד ימין של הנגע בלבלב, בעיקר מעל המפגש/וריד הפורטל.
  9. שני לולאות הספינה יכול להיות מוחזק על ידי עוזר כדי פשוטו כמשמעו לתלות את הלבלב ולחשוף את השוליים האחוריים במהלך הקרע הצפק.
  10. לקבוע את המטוס רוחבי בגבול הנחות של הלבלב.
  11. לגייס את החלק הנותר של הלבלב, כולל fascia של Gerota, חשיפת ההיבט הקדמי של הכליה.
3. הלבלב הטרנס
  1. משוך את ventrally הלבלב באמצעות לולאות כלי.
  2. החלפת הלבלב בצוואר באמצעות מהדק עם טכניקת דחיסה מדורגת (מחסנית כלי דם או עבה יותר, על בסיס עובי הלבלב ומרקם ברמת רוחבי)²⁶.
    הערה: בשיטה זו, המהדק סגור מאוד לאט, בשלבים, עד שההתנגדות מורגשת. לפני שתמשיך עם הדחיסה, המנתח צריך לחכות 20-30 s עד ההתנגדות פוחתת. התהליך כולו דורש בדרך כלל 4 – 5 דקות לפני השדכן סגור לחלוטין. סגירה מהירה לעתים קרובות מוביל לקרע של קפסולת הלבלב²⁷. במידת הצורך, ניתן להחיל תפרים על גדם הלבלב במקרה של קרע או דימום.
  3. זיהוי וריד הקיבה השמאלי. והעורק הטחול הצמד והעבר את וריד הקיבה השמאלית.
  4. , להניע את וריד הטחול. לעבור ולאבטח את הספינה
  5. להלן, במקום 3 – 4 נעילת קליפים על הווריד הטחול: שניים באתר המטופל לפחות אחד באתר הדגימה. במקרה של חוסר מקום, קליפ מתכת נוסף עשוי להיות ממוקם באתר הדגימה.
    הערה: הסדר הסטנדרטי של רוחבי הוא עורק הטחול, הלבלב, וריד הטחול. סדר זה עשוי להיות מגוון המבוסס על אנטומיה מקומית (למשל, על ידי היפוך הלבלב הראשון). עם זאת, אם הווריד הטחול מצטלב לפני העורק הטחול, יהיה עומס ורידים עם סיכון מוגבר של המרה עקב דימום.
4. לנתיחה הלימפה
  1. לנתח את בלוטות הלימפה בצורה בכיוון השעון, על פי תיאור של הליך רמפות של סטרסברג¹⁵.
  2. להתחיל עם הצומת לימפה תחנת 8a בעורק הכבד ואת תחנת 9 בבית המטען צליאק.
    הערה: אם ניתן, יש לשמור על עורק הקיבה השמאלי בעת ביצוע lymphadenectomy. אם יש צורך בכך, ניתן לשחזר אותו.
  3. הארך את הlymphadenectomy לגבול השמאלי של העורקים ולצד השמאלי של עורק הראש העליון.
  4. המשך עם הניתוח לכיוון הטחול, שם כל הרקמה המצורפת נוספת נלקח, כולל fascia של Gerota.
  5. לנתק את הטחול על ידי הסטת הרצועה הגטחול, רצועה הטחול, והדבקה הצפק.
5. מיקום מיצוי וניקוז
  1. לאחר הטחול מנותקת, להסיר את הדגימה באמצעות התיק באמצעות לחתוך לתוך החתך Pfannenstiel. להפוך את המצלמה 180 ° לחלק הנחות של הבטן כדי להמחיש את החילוץ של הדגימה.
  2. החתך Pfannenstiel צריך להיות כ 6 ס מ חתך העור רוחבי ו 8 ס מ רוחבי fascia חתך שבו קו האמצע מחולק בין שני השרירים rectus.
  3. יש להיזהר במהלך החילוץ כדי להימנע מפגיעה במעיים קטנים ולהתפשר על הדגימה להערכה פתולוגית.
  4. . הציבו מקום לניקוז כירורגי אחד ניקוז זה נכנס דרך האתר השמאלי ביותר נקז, לולאות עם 2 – 3 חורים נוספים דרך המיטה הטחול, פועל מתחת לקיבה, ומסתיים ליד גדם הלבלב.
    הערה: יש לנקוט בטיפול כדי להימנע ממגע ישיר עם הלבלב, העורק והווריד.
6. סגר
  1. סגרו את הצפק בעזרת תפר קלוע מנספג והfascia עם תפר מונופילי נספג.
  2. . Insufflate מחדש את הבטן
  3. . אשר הומוסטזיס במטוסי הטראנס
  4. להחזיר את כל לולאות ואת הקיבה תלויה.
  5. . בדוק את הקיבה לפציעות
  6. סגרו את כל הפגמים הfascia הגדולים מ-5 מ"מ בעזרת תפר רב-שכבתי נספג.
  7. סגרו את העור בתוך השימוש בתפר של מונופינט.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

אישה בת 61 שהוצגה בתפקוד. כבד קל במרפאת האשפוז הכירורגית הן CT ו-MRI סריקות, למצוא מקריים של 3 ס מ מסה החשוד זנב הלבלב עבור ממאירות היה נראה עם מעורבות פוטנציאלית של בלוטת יותרת הכליה השמאלית (ראה איור 2). גרורות לא מרוחקות או מעורבות הלימפה היה נראה על בדיקת הניגודיות המוקדמת משופרת CT. לכן, המטופל נחשב מתאים לגישה מינימלית פולשנית.

זמן הפעולה הכולל היה 210 דקות עם אובדן דם 250 mL. המשך הפעולה של בלוטת יותרת הכליה לא היה מעורב, ו-אירווינג lp התבצע והותיר את בלוטת יותרת הכליה באתרו. . הקורס שלאחר הניתוח לא היה מסובך היום הפוסט-פעיל (POD) 3 רמת עמיקלז בניקוז היה 1,316 U/L. ניקוז הוסר POD 5 כאשר רמת עמיקלז היה 158 U/L, והחולה שוחרר באותו יום בבריאות טובה. הערכת הפתולוגיה חשפה אדנוקרצינומה מובחנים 31 מ"מ היטב למדי הנובע מגידול ממאיר הלסת הפנימי. שולי הכריתה היו רדיקלים זעירים (R0), ואף אחד מתוך 15 בלוטות הלימפה לא היו מעורבים.

איור 1: הצבת Trocar. המכונית הימנית ביותר עשויה להיות גם נקז 12 מ"מ. המרחק בין טרוקרונות צריך להיות ברוחב יד אחד לפחות. הדמות מועתק מ-ט. דה-ווראל ואח '³⁵. והוא בעל רישיון תחת CC BY 3.0 מציין זכויות יוצרים הוסר מהאיור המקורי. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: סריקת CT מבצעית מראש. המסה של החשוד זנב הלבלב עבור ממאירות. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

יתרונות הטכניקה
הוא הליך מתוקנן ובטוח. בביצוע מנתחים מנוסים יתר על כן, זה הליך פולשני מינימלית מציע אובדן דם פנימי הפנים, הגיוס מוקדם, בית חולים קצר נשאר כפי שאושרו על ידי המשפט LEOPARD⁷. כירורגיה של סרטן הלבלב חייב לכוון על כריתת רדיקלי, הולם lymphadenectomy, וניתוח ללא מגע כדי למנוע זריעת והפצת תאים סרטניים¹⁶^,²⁸. לפרוסקופיה יכולה להציע הדמיה באיכות גבוהה, להגדיל את הפרטים בתוך השדה כירורגי, ולמזער את מניפולציה רקמות¹⁶. במחקר שנערך לאחרונה על MIDP עבור PDAC על פני תקופה של 8 שנים, הגישה לפרוסקופי נראה שיש הישרדות דומה לעומת ODP²⁹. סדרת הניתוחים הנוכחית לא מראה הבדל בין לפרוסקופי וטכניקה פתוחה לרדיאליות (R0) של^{הכריתה 30}^,³¹. עם זאת, פחות בלוטות הלימפה אוחזרו עם לפרוסקופיה, ולכן לא נחיתות של lymphadenectomy עם מינימלית פולשנית ריתה עדיין התווכחו³⁰^,³¹^,³²^,³³.

מלצות
אולטרסאונד פנימי הוא שימושי כדי לאתר את הנאופלזיה ולהבין טוב יותר את האנטומיה של הגוף הלבלב והזנב גם ביחס הגדול והכל. טכניקת ה-LLP המתוארת באמצעות התלייה הכפולה של הלבלב (הן בצד השמאלי והימני של הנאופלזיה), מאפשרת ניתוח ללא מגע של המטוס הרטרוצפק¹⁶. יתר על כן, כלי הגיוס ולהטמה לתת הבנה טובה יותר של האנטומיה והוא שימושי במהלך הניתוח לימפה. לבסוף, הגיוס המוקדמים והטרנס של עורק הטחול מפחית את הפרזיה של הגוף הלבלב, הזנב והטחול כדי למזער את אובדן הדם במהלך שלבי הניתוח. כלים הטחול צריך להיות רק לחתוך פעם האנטומיה ברורה החידוש של הגידול העיקרי אושרה.

גבלות
. לארווין יש הכשרה מיוחדת הקושי של הפעולה קשורה להרחבת הגידול מעבר לתוך הלבלב, המחייב הגעה למישור עמוק יותר ביחס fascia של Gerota או צורך בניתוח מורחב.

יישומים עתידיים
השיטה היא טכניקה אפשרית, בטוחה, יעילה אונולוגית ומיועלת, וצריכה להיות מלמדת על מנת להבטיח את תוקפו ואת הקבלה¹⁶. בשל הסיבוכים האפשריים של הליך זה לפרוסקופי, זה צריך להתבצע במרכזים בעלי נפח גבוה על ידי מנתחים עם ניסיון רב בשני ניתוחים פתוחים ומינימלית פולשנית, כאשר כישלון החילוץ נמוך³⁴. מחקרים עתידיים צריכים לזהות את הנפח השנתי המינימלי הנדרש כדי לקבל תוצאות מתאימות.

בנוסף, השיטה מתאימה מאוד לגישה רובוטית לסרטן הלבלב השמאלי-צדדי. עוד מגוון פרגמאטי להיכנס מבחנים אקראיים מבוקרים נחוצים כדי להעריך את התוצאות לטווח ארוך של MIDP במיוחד עבור PDAC. המשפט דיפלומה מבוצע כיום במרכזים ברחבי אירופה ובארצות הברית.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

. למחברים אין מה לגלות

Acknowledgments

טכניקה זו תוארה במקור על ידי אבו הילאל ואח '¹⁶.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta Ultrasound	Hitachi		Intraoperative laparoscopic ultrasonography
Autosuture Endo Clip applier 5 mm	Covidien	176620	Sling use clip applier, 5 mm
Blue reload for Echelon 60	Ethicon	GST60B	Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler	Ethicon	GST60T	Powered surgical stapler with gripping surface technology
Endo Catch II Pouch 15 mm	Covidien	173049	For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.
Green reload for Echelon 60	Ethicon	GST60G	Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm
Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips MLX	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range
Hem-o-lok clips Xl	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544250	Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation System	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider	Medtronic	LS1500	Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft
White reload for Echelon 60	Ethicon	GST60W	Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm