Summary
종양학적으로 안전한 왼쪽 pancreatectomy는 급진적 인 절제술 (R0), 게로타 (perirenal) 근막 절제술 및 적절한 림프절 해부가 필요합니다. 이 연구는 복강경 급진적 인 좌완 판자 절제술 (LRLP)의 기술적 세부 사항을 설명합니다, 췌장암에 대한 열린 왼쪽 pancreatectomy와 최소 침습을 비교 하는 첫 번째 국제 멀티 센터 무작위 시험에서 사용, DIPLOMA 재판.
Abstract
급진적 인 절제술 마진, 게로타 (perirenal) 근막 절제술 및 적절한 림프절 해부는 좌측 췌장암의 적절한 종양학 절제술에 중요합니다. 몇몇 외과 기술은 최근 몇 년 동안 기술되었습니다, 그러나 몇몇은 최소침습 접근을 위해 특별히 디자인되었습니다. 이 연구는 췌장암의 적절한 종양학 절제술을 위해 표준화되고 재현 가능한 기술을 설명하고 보여줍니다: 복강경 급진좌 좌판 절제술 (LRLP).
61 세의 여성은 악성 종양에 대한 왼쪽 췌장 용의자에 3cm 질량의 부수적 인 발견을 제시했다. 화상 진찰은 먼 전이, 중앙 혈관 관련, 또는 병적 비만을 밝히지 않았고, 그러므로 환자는 LRLP를 위해 적당했습니다. 본 연구는 췌장암을 위한 LRLP의 주요 단계를 기술합니다. 첫째, 작은 낭은 위인대를 전이하여 열립니다. 결장의 비장 굴곡이 동원되고 게로타의 근막을 포함한 췌장의 열등한 경계가 비장의 열등한 경계까지 해부됩니다. 췌장은 혈관 루프가있는 게로타의 근막을 포함하여 터널링되고 매달려 있습니다. 췌장 목에서 췌장과 문맥 사이에 터널이 만들어지며 혈관 루프가 통과됩니다. 췌장은 그 때 내분스테이플러를 가진 급료한 압축 기술을 사용하여 변환됩니다. 비장 정맥과 동맥은 절제를 완료하기 전에 전이됩니다. 전체 표본은 작은 Pfannenstiel 절개를 통해 회수 백에서 추출됩니다.
수술 기간은 250 mL 혈액 손실로 210 분이었다. 병리학은 경막 내 유두 점액 신 생물에서 유래하는 잘 - 투 - 적당히 분화 선암의 R0 절제술 (>1 mm)를 밝혔다. 총 15 개의 종양 음성 림프절이 절제되었습니다. 이것은 현재 국제, 다중 센터 무작위 DIPLOMA (DAC에 대한 Distal Pancreatectomy 최소 침습 또는 오픈) 예심 내에서 사용되고 있는 것과 같이 좌측 췌장암을 위한 LRLP의 상세한 기술입니다.
Introduction
전신 화학 요법과 결합 된 외과 절제술은 절제 가능한 췌장암에 가장 효과적인 치료법입니다. 몇몇 메타 분석은 양성 및,premalignant 질병1,2,2,3,,4,,5,6를위한 최소침습및 개방한 말단 절제술을 위한 비교 결과를 보여주었습니다. 최근, 제1 다중센터 무작위 시험은 열린 말단 팬createctomy(ODP)7에비해 복강경 원위 말단 절제술(LDP)을 이용한 기능적 회복시간이 짧아진 것으로 입증되었다. 최소 침습 기술은 숙련 된 외과 의사8,9,9,10,,11,,12,,13,췌장암 치료를위한 개방 수술 접근법에 비해 최소 침습 수술의 비 열등감이 여전히14,15,,,16,,17에의해 수행 될 때 왼쪽 pancreatectomy에 대한 안전하고 실현 가능한 것으로 나타났다. 범 유럽 조사에 따르면 췌장외과 의사의 31%가 췌장암에서 종양학적 마진과 림프절제술의 관점에서 최소 침습적 원위 절제술(MIDP)보다 ODP가 우수하다고 간주한 것으로 나타났습니다18. 유럽과 글로벌 수준에서, 참여 군의관의 19-20%는 최소 침습적인 접근을 위한 금기인 악성으로간주했습니다 18,,19.
MIDP의 효과에 무작위 통제 시험의 현재 부족을 감안할 때, 절차를 비교하는 유일한 가능한 데이터는 회고및 미래의 코호트 연구로 제한됩니다. 췌장암에 대한 ODP 대 MIDP의 종양학적 안전에 대한 최근의 체계적인 검토 및 메타 분석에서, 종양학적 결과(OR = 0.49, p = 0.12) 및 전체 생존(OS = 3년, HR = 1.03, p= 0.66)에 관한 두 그룹 간의 차이가 없음; OS = 5년, HR = 0.91, p = 0.59)를보았습니다. 또 다른 체계적인 검토는 전반적인 생존에 있는 ODP 대 MIDP를 위한 비교 결과를 보여주었고 다소 놀랍게도 더 높은 마진 음성 (R0) 절제술 비율은 MIDP21에있는 더 낮은 임파선 해부의 비용으로.
2003년에 Strasberg에 의해 기술된 것과 같이 급진적인 전배 모듈형 췌장 절제술 (RAMPS) 기술은, 게로타 근막 의 절편을 포함하여 췌장의 바디 또는 췌장의 꼬리에 있는 췌장 덕트 선암 (PDAC)의 더 나은, 급진적인 절제를 능력을 발휘하는 것을 작정입니다15. 복강경 급진적 인 왼쪽 pancreatectomy (LRLP) 기술, 아부 힐랄 등16에의해 설명 된 바와 같이, 같은 결과를 얻을 수 있지만, 노 터치 기술과 공식적인 림프절 절제술을 결합하여 최소 침습 수술 동안 을 목표로하고있다. 이에 의해, 급진적 종양학적 절제술은 종양 보급 및 파종15,,22의최소화된 위험으로 수득될 수 있다. 이 기술의 표준화는 다른 헬스케어 센터에 있는 재현성 그리고 채택을 허용합니다. 이 기술은 현재 국제, 다중 센터 무작위 DIPLOMA 시험16,,23에서사용되어 있기 때문에 이 논문은 LRLP에 대해 설명합니다.
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Protocol
1. 환자 선택
- 최근 대조 강화 CT 스캔에 보이는 췌장 체또는 꼬리에 선행 절제 가능한 췌장암을 가진 환자를 선택 (최대 4 주 오래) neoadjuvant 치료를 다운 스테이징하지 않고.
- 전이성 질환 또는 비장 정맥 또는 동맥 이외의 혈관 침범을 가진 환자를제외(24).
- 훈련 도중, 바디 최대 색인 (BMI) > 35kg/m2,재발하는 급성 또는 만성 췌장염, 이전 중요한 상부 복부 수술, 또는 췌장 표적으로 한 방사선 요법을 가진 환자를 제외하는 것이 최선입니다.
2. 외과 기술
- 작동 설정
- 마취 된 환자를 콩 가방에 프랑스 위치에 놓습니다. 두 팔을 90° 납치에 놓습니다.
- 멸균 커튼을 놓아 슈프라푸픽 부위가 Pfannenstiel 절개 부위에 노출되도록 합니다.
- 파머의 지점에서 베레스 바늘을 통해 폐렴을 만듭니다.
- 복막 및 간 전이를 배제하기 위해 일상적인 진단 복강경 검사를 수행하십시오.
- 절차는 5 포트 기술을 사용하여 수행됩니다. 그림 1에표시된 추가 트로카를 배치합니다.
참고 : 복강경 초음파의 사용은 병변을 준비하고 국소화하여 절제술의 정도를 결정하는 것이 좋습니다.
- 탐사 단계
- 노출
- 위인대를 위동맥과 정맥에서 약 2cm 의 원위를 나누어 작은 낭을 열게합니다.
- 비장 절제술을 준비하기 위해 짧은 위 혈관을 해부하고 제거하십시오. 가장 우수한 짧은 위 혈관은 또한 적당한 노출 없이 초기 출혈을 피하기 위하여 이 단계에서 절약될 수 있습니다.
- 췌장에서 위를 동원하고 위쪽으로 후퇴. 위장은 다양한 방법으로 후퇴 할 수 있습니다. 위 주위의 탯줄 테이프를 사용하면 뒤로 굴려 위장 상단과 수술 테이프 사이의 외과 용 거즈로이 위치에 고정된 후 권장됩니다.
- 수술 용 클램프를 사용하여 복분지 트로카 와 그립 옆에이 테이프를 추출합니다.
참고 : 테이프의 두 번째 조각은 그것을 추출하기 위해 스탭 절개를 사용하여 오른쪽 상단 사분면에 유문 영역을 당길 수 있습니다25. 이 두 번째 테이프는 췌장 목 및 간 동맥 부위의 최대 노출을 얻는 데 특히 유용합니다. - 비장 굴곡을 동원하고 췌장 꼬리를 시각화하기 위해 비장 인대를 분할합니다. 필요한 경우 병변은 복강경 초음파를 사용하여 위치합니다. 췌장암의 경우에 췌장의 transection 평면은 문 합류에 있습니다.
- 비장 열등 한 국경을 포함 하 여 측면에 내측에서 췌장의 낮은 마진을 동원. 이 단계에서, 우수하고 열등한 간부 정맥 둘 다 가시화 될 수있다. 절개 게로타의 근막.
주의: 정맥 출혈을 피하기 위해 주의를 기울여야 합니다. 선택적으로, 결장의 비장 굴곡은 내측 접근법에 대한 측측을 사용하여 별도로 동원될 수 있지만 종종 이것은 필요하지 않다. - 췌장의 열등한 경계에서 비장 정맥을 확인합니다.
참고 : 열등한 장담정맥은 비장 정맥으로 직접 배출 될 수 있습니다. - 췌장의 우수한 경계에서 비장 동맥을 식별합니다.
- 췌장 매달려 및 게로타의 근막 해부의 해부.
- 후방 평면의 해부 동안, 동원하고 게로타의 근막 (즉, 전방 신장 근막)을 들어 올립니다.
- 췌장의 우수한 테두리를 향해 부신보다 우수한 게로타의 근막 아래에 후방 평면을 만듭니다. 이것은 avascular 평면입니다. 필요한 경우 부신을 포함할 수 있습니다(예: 후방 경사로).
- 우수한 췌장 여백을 해부하여 터널을 만듭니다.
- 터널을 통과하는 분기 길이의 용기 루프를 통과하고 흡수되지 않는 잠금 클립으로 고정하십시오. 게로타의 근막을 포함하여 췌장을 걸기 위하여 이것을 이용하십시오.
- 췌장의 우수한 경계에서 비장 동맥을 식별합니다.
- 무딘 날카로운 해부와 통과 분기 길이 용기 루프를 사용하여 비장 동맥을 동원.
- 3-4 개의 흡수할 수 없는 잠금 클립을 사용하여 동맥을 변형시하십시오. 대안적으로, 혈관 내분스테이플러가 사용될 수 있다.
참고 : 비장 동맥은 전체 해부학, 특히 간 동맥이 시각화되고 확인 될 때까지 전이되어서는 안됩니다. 비장 동맥이 췌장 우수한 마진에서 구상될 수 없는 경우에, 췌장 의 밑에 또는 체강 동맥을 향해 간 동맥을 따라서 확인될 수 있습니다. - 췌장 목, 췌장 병변의 오른쪽에 있는, 주로 합류/문맥 위에 동일한 터널링 절차를 수행합니다.
- 두 용기 루프는 말 그대로 췌장을 걸고 복막 박리 동안 후방 마진을 노출하는 조수에 의해 개최 될 수있다.
- 췌장의 열등한 테두리에서 transection 평면을 결정합니다.
- 게로타의 근막을 포함하여 췌장의 나머지 부분을 동원하여 신장의 전방 측면을 노출시하십시오.
- 췌장 성분절
- 용기 루프를 사용하여 췌장을 통풍구로 당깁니다.
- 등급이 매겨진 압축 기술(혈관 또는 두꺼운 카트리지, 성전환 수준에서췌도 두께 및 질감에 기초하여)을 사용하여 목의 췌장을 트랜스시크(26)26.
참고 :이 기술을 사용하면 스테이플러가 저항이 느껴될 때까지 단계적으로 매우 느리게 닫힙입니다. 압축을 계속하기 전에 외과 의사는 저항이 감소 할 때까지 20-30 s를 기다려야합니다. 스테이플러가 완전히 닫히기 전에 전체 프로세스는 일반적으로 4-5 분이 필요합니다. 빠른 폐쇄는 종종 췌장 캡슐(27)의파열로 이어집니다. 필요한 경우 파열이나 출혈이있는 경우 췌장 그루터기에 봉합사를 적용 할 수 있습니다. - 왼쪽 위 정맥과 비장을 확인합니다. 왼쪽 위 정맥을 클립하고 전환합니다.
- 비장 정맥을 동원하고 용기 루프를 통과하고 고정하십시오.
- 이하, 비장 정맥에 3-4 잠금 클립을 배치 : 환자 사이트에 두 개 및 표본 사이트에 적어도 하나. 공간이 부족한 경우 시편 부위에 추가 금속 클립을 배치할 수 있습니다.
참고 : 성통의 표준 순서는 비장 동맥, 췌장, 비장 정맥입니다. 이 순서는 국소 해부학에 따라 변화될 수 있습니다 (예를 들면, 췌장을 먼저 경시함으로써). 그러나 비장 정맥이 비장 동맥 전에 전이되면 출혈로 인한 전환 위험이 증가하면서 정맥 혼잡이 발생할 수 있습니다.
- 림프절 해부
- 스트라스버그의 RAMPS 절차15의설명에 따라, 시계 방향으로 림프절을 해부 .
- 체강 트렁크에서 간 동맥 및 역 9에서 림프절 역 8A로 시작합니다.
참고 : 가능하다면 림프절 절제술을 수행하는 동안 왼쪽 위 동맥을 보존해야합니다. 필요한 경우 절제할 수 있습니다. - 대동맥의 왼쪽 테두리와 우수한 장간막 동맥의 왼쪽으로 림프절 절제술을 확장합니다.
- 게로타의 근막을 포함하여 더 부착 된 조직이 취해지는 비장을 향해 측면으로 해부를 진행하십시오.
- 위장 인대, 비장 인대 및 복막 접착을 전이하여 비장을 분리하십시오.
- 추출 및 배수 배치
- 비장이 분리되면, Pfannenstiel 절개를 통해 엔도 백을 사용하여 표본을 제거합니다. 카메라를 180° 복부의 열등한 부분으로 돌려 시편 추출을 시각화합니다.
- Pfannenstiel 절개는 대략 6 cm 가로 피부 절개 및 중간선이 두 직장 근육 사이에서 분할되는 8 cm 가로 근막 절개이어야 합니다.
- 병리학 적 평가를 위해 작은 창자 손상과 표본의 손상을 피하기 위해 추출 하는 동안주의하십시오.
- 외과 용 배수구 를 하나 놓습니다. 이 배수구는 왼쪽 대부분의 트로카 사이트를 통해 입력, 비장 침대를 통해 2-3 추가 구멍루프, 위 아래 실행, 췌장 그루터기 옆에 끝.
참고: 췌장, 동맥 및 정맥 그루터기와 직접 접촉하지 않도록 주의해야 합니다.
- 폐쇄
- 흡수성 편조 봉합사를 사용하여 침막과 모노필라멘트 흡수 성 봉합사를 사용하여 근막을 닫습니다.
- 복부를 다시 압합하십시오.
- 전도비행기에서 지혈을 확인합니다.
- 모든 루프와 위 매달려 되돌리.
- 위장에 부상이 있는지 검사하십시오.
- 흡수성 멀티필라멘트 봉합사를 사용하여 5mm보다 큰 근막 결함을 닫습니다.
- 흡수성 모노필라멘트 봉합사를 사용하여 피부를 경내적으로 닫습니다.
- 노출
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Representative Results
외과 외래 진료소에서 온화한 간 역기능으로 제출된 61 세 여자. CT 와 MRI 스캔 모두에서, 악성 종양에 대한 췌장 꼬리 용의자에서 3cm 질량의 부수적 인 발견은 왼쪽 부신의 잠재적 인 참여로 보였다 (그림 2참조). 수술 전 대비 강화 CT 스캔에서 먼 전이 또는 림프절 침범은 보이지 않았다. 따라서, 환자는 최소 침습적 접근법에 적합한 것으로 간주되었다.
총 수술 시간은 250 mL 혈액 손실로 210 분이었습니다. 수술 중 부신은 관여하지 않았고, LRLP가 수행되어 부신을 그대로 두게되었습니다. 수술 후 과정은 복잡하지 않았습니다. 수술 후 일 (POD) 3 배수구에서 아밀라제 수준은 1,316 U / L이었다. 아밀라아제 수준이 158 U/L일 때 POD 5에서 배수구를 제거하고, 환자는 건강한 날에 퇴원했다. 병리학 평가는 경내 유두 점액 성 신 생물에서 유래하는 31 mm 잘- 투-적당히 분화한 선암을 밝혔습니다. 절제술 여백은 현미경으로 급진적 이었다 (R0), 그리고 아무도 15 림프절 참여 했다.
그림 1: 트로카 배치. 오른쪽 가장 많은 트로카는 12mm 트로카일 수도 있습니다. 트로카 사이의 거리는 한 손의 너비 이상이어야 합니다. 그림은 T. 드 루이즈 외 에서 재현된다 35. CC BY 3.0 저작권 표시에 따라 라이선스가 부여되어 원래 그림에서 삭제되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 수술 전 CT 스캔. 악성 종양에 대한 췌장 꼬리 용의자의 질량. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
기술의 장점
LRLP는 숙련 된 외과 의사에 의해 수행 되는 경우 표준화, 재현, 그리고 안전한 절차. 더욱이, 이 최소 침습 절차는 표범 예심7에의해 확인된 바와 같이 낮은 수술 중 혈액 손실, 조기 동원 및 짧은 입원을 제공합니다. 췌장암 수술은 종양 세포의 파종 및 보급을 방지하기 위해 급진적 인 절제술, 적절한 림프절 절제술 및 노 터치 해부를 목표로해야합니다16,,28. 복강경 검사는 고품질의 시각화를 제공하고, 수술 분야 내의 세부 사항을 확대하고, 조직 조작을 최소화 할 수 있습니다16. 8 년 기간 동안 PDAC에 대한 MIDP에 대한 최근 연구에서, 복강경 접근법은 ODP29에비해 유사한 생존을 가진 것으로 보였다. 현재 외과 시리즈는 절제술30,,31의과디칼성 (R0)에 대한 복강경 및 개방 기술 사이의 차이를 보이지 않습니다. 그러나, 적은 림프절은 복강경으로 검색되었다, 따라서 최소 침습 원위 pancreatectomy와 림프절 절제술의 비 열등은 여전히 논의30,,31,,32,,33.
권장 사항
수술 중 초음파는 신 생물을 찾고 주요 혈관 구조와 관련하여 췌장 체와 꼬리의 해부학을 더 잘 이해하는 데 유용합니다. 췌장의 이중 교수형(신생물의 좌우 둘 다)을 이용한 기재된 LRLP 기술은,복강평면(16)의노터치 해부를 허용한다. 또한, 혈관 동원 및 슬링은 해부학의 더 나은 이해를 제공하고 림프절 해부 동안 유용합니다. 마지막으로, 비장의 조기 동원 및 성분절은 해부 단계 동안 혈액 손실을 최소화하기 위해 췌장 체, 꼬리 및 비장의 관류를 감소시킵니다. 비장 혈관은 해부학이 명확하고 원발성 종양의 절제 가능성이 확인된 후에만 절단해야합니다.
제한
LRLP는 전문적인 교육이 필요합니다. 수술의 어려움은 췌장 자두를 넘어 종양 확장과 관련이 있으며, Gerota의 근막과 관련하여 더 깊은 평면에 도달하거나 확장 된 절제술이 필요합니다.
향후 응용 프로그램
LRLP는 실현 가능하고 안전하며 종양학적으로 효율적이며 재현 가능한 기술이며 그 타당성과 수용을 보장하기 위해 가르쳐야합니다16. 이 복강경 절차의 가능한 합병증으로 인해 구조 실패가34인 개방 및 최소 침습 수술모두에서 광범위한 경험을 가진 외과 의사가 대량 센터에서 수행해야합니다. 향후 연구는 적절한 결과를 얻기 위해 필요한 최소 연간 볼륨을 확인해야합니다.
LRLP는 또한 좌측 췌장암에 대한 로봇 접근법에 매우 적합합니다. PDAC를 위해 특별히 MIDP의 장기 결과를 평가하기 위해 추가 실용적인 다중 센터 무작위 통제 시험이 필요합니다. DIPLOMA 재판은 현재 유럽과 미국 전역의 센터에서 수행되고있다.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없다.
Acknowledgments
이 기술은 원래 아부 힐랄 외16에의해 설명되었다 .
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
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