Medicine

膵臓癌のための腹腔鏡下左膵切れ切れ:手術戦略と技術ビデオ

Published: June 6, 2020 doi: 10.3791/60332

Frederique L. Vissers¹, Maurice J.W. Zwart¹, Alberto Balduzzi^1,3, Maarten Korrel¹, Sanne Lof², Mohammad Abu Hilal*², Marc G. Besselink*¹

¹Department of Surgery, Cancer Center Amsterdam, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, ²Department of Surgery, Southampton University Hospital NHS Foundation Trust, ³General and Pancreatic Surgery Department, Pancreas Institute, University and Hospital Trust of Verona

* These authors contributed equally

Summary

腫瘍学的に安全な左膵切除術は、根治的切除(R0)、ジェロタの(腹膜)筋膜切除、および十分なリンパ節解離を必要とする。本研究は、膵臓癌に対する開いた左膵切開術と低侵襲性を比較する最初の国際多施設無作為化試験で使用される腹腔鏡下左膵切開術(LRLP)の技術的詳細を説明する。

Abstract

根本的な切除マージン、ジェロタ(ペリレナル)筋膜の切除、および適切なリンパ節解離は、左側の膵臓癌の適切な腫瘍学的切除のために重要である。近年、いくつかの外科技術が記載されているが、低侵襲アプローチのために特別に設計されたものはほとんどない。本研究は、膵臓癌の適切な腫瘍学的切除のための標準化された再現性の技術を説明し、実証する:腹腔鏡下の根治的左膵切除術(LRLP)。

61歳の女性は、悪性腫瘍の容疑者である左膵臓の3cm質量の偶発的な発見を提示した。画像化は、遠方の転移、中央血管関与、または病的肥満を明らかにしなかったため、患者はLRLPに適していた。本研究では、膵臓癌のLRLPの主なステップについて説明する。まず、より小さな嚢は、胃痛靭帯を移すことによって開かれる。結腸の脾臓屈曲が動員され、ゲロタの筋膜を含む膵臓の劣った境界が脾臓の下縁まで解剖される。膵臓はトンネルを掘られ、船のループを持つジェロタの鼻隠しを含む吊り下げられています。膵臓の首では、膵臓と門脈の間にトンネルが作られ、同様に血管ループが通過する。膵臓は、その後、エンドスタブラーと等級圧縮技術を使用してトランセクトされます。脾静脈と動脈の両方が切除を完了する前に切除されます.標本全体が小さなPfannenstiel切開を介して検索袋に抽出される。

手術期間は210分で、250mLの失血であった。病理は、乳頭内扁内新生物に由来する十分に中程度に分化された腺癌のR0切除(>1mm)を明らかにした。合計15個の腫瘍陰性リンパ節が切除された。これは、現在、国際的な多施設無作為化ディプロマ(遠位汎開切術低侵襲またはPDAC用オープン)試験内で使用されている左側膵臓癌のLRLPの詳細な説明です。

Introduction

全身化学療法と組み合わせた外科的切除は、切除可能な膵臓癌に対する最も効果的な治療法である。いくつかのメタ分析は、良^,性および前悪性疾患^{1、2、3、4、5、6}²^,の低侵襲および開放的な¹遠位汎性汎性膵切開術に対して同等の結果⁵^を⁶示している。³^,⁴最近、第1の多施設無作為化試験は、開いた遠位汎開性汎開切開切開切開(ODP)7と比較して腹腔鏡視下遠位汎性汎分切開⁷術(LDP)を用いて機能的回復までの時間を短く示した。低侵襲の技術は、経験豊富な外科医^,^{8、9、10、11、12、13}⁹によって行われる⁸左パンカトミーにとって安全で実現可能であることが示されているが、膵臓癌の治療のための開いた外科的アプローチと比較して低侵襲手術の非劣等性は、^,¹⁰^,¹¹^,¹²まだ^{14、15、16、17}^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷で議論されている。¹³汎ヨーロッパの調査によると、膵臓外科医の31%が、^膵臓癌における腫瘍学的マージンおよびリンパ節切離術の観点から、低侵襲遠位汎化切離術(MIDP)よりも優れたODPと考えられている。ヨーロッパと世界の両方のレベルで, 参加している外科医の 19-20% 悪性腫瘍は、低侵襲アプローチのための禁忌と考えました^18,^,¹⁹.

MIDPの有効性に関する無作為化比較試験の現在の欠如を考えると、手順を比較するための唯一の利用可能なデータは、振り返りおよび将来のコホート研究に限定されています。膵臓癌に対するMIDP対ODPにおける腫瘍学的安全性に関する最近の体系的なレビューとメタ分析では、腫瘍学的転帰(OR = 0.49、p = 0.12)および全生存期間(OS = 3年、HR= 1.03、p = 0.66;0.66;;2つのグループ間の違いなし。 p pOS= 5年、HR = 0.91、p = 0.59)は^20. p別の体系的なレビューは、全体的な生存期間におけるMIDP対ODPに対する同等の結果を示し、やや驚くべき高いマージンマイナス(R0)切除率を示したが、MIDP²¹における低リンパ節解離を犠牲にした。

2003年にストラスベルクが述べたように、ラジカルな前向きのモジュラー膵臓膵臓摘出(RAMPS)技術は、ジェロタの筋膜¹⁵の切除を含む膵臓の体内または膵臓の尾部における膵管腺癌(PDAC)のより良い、根本的な切除を行うことを目的とする。腹腔鏡下左パンCREATEKU(LRLP)技術は、アブヒラルら¹⁶によって記述されるように、同じ結果を得ることを目指しているが、触知しない技術と正式なリンパ節切除術を組み合わせることによって、低侵襲手術中に。本明細書により、腫瘍の播種及び播種^15、22^,²²のリスクを最小限に抑えて根本腫瘍切除を得ることができる。この技術の標準化により、異なる医療センターでの再現性と採用が可能になります。この論文では、現在、国際、多施設無作為化ディプロマ試験^16、23^,²³で使用されているため、LRLPについて説明します。

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Protocol

1. 患者の選択

ネオアジュバント療法をダウンステージングすることなく、最近のコントラスト強化CTスキャン(生後4週間まで)で見える膵臓の体内または尾部の前前切除可能な膵臓癌を有する患者を選択する。
脾静脈または動脈²⁴以外の血管の転移性疾患または血管関与を有する患者を除外する。
トレーニング中は、ボディマックス指数(BMI)>35kg/m2、再発性急性または慢性²膵炎、以前の主要な腹部手術、または膵臓標的放射線療法を有する患者を除外するのが最善である。

2. 外科技術

手術の設定
1. 麻酔をした患者をフランスの位置にビーンバッグの上に置きます。両腕を90度の外見に入れる。
2. 生殖不能のドレープを置き、上生部がPfannenstiel切開のために露出するようにする。
3. パーマーのポイントでヴェレス針を介して肺炎性ペリトンを作成します。
4. 腹膜および肝転移を除外するために定期的な診断腹腔鏡検査を行う。
5. この手順は、5 ポートの手法を使用して実行されます。図 1に示す追加のトロカールを配置します。
  注:腹腔鏡下超音波の使用は、腫瘍のステージングおよび局地化のために推奨され、それによって切除の程度を決定する。
探査フェーズ
1. 露出
  1. 胃靱性靭帯を胃前突動脈および静脈から約2cm遠位に分け、したがってより少ない嚢を開く。
  2. 脾摘出術の準備のために短い胃の血管を解剖し、液化する。最も優れた短い胃血管は、十分な暴露なしに早期出血を避けるために、この段階で免れることもできます。
  3. 膵臓から胃を動員し、上方に引き込みます。胃は様々な方法で引き込まれる可能性があります。胃の周りの臍帯テープの使用は、後方に転がされ、胃の上部と外科テープの間に外科用ガーゼを用いてこの位置に固定された後に推奨される。
  4. 外科用クランプを使用して、サブキシフォイダルトロカールとグリップの隣にこのテープを抽出します。
    注:テープの2番目の部分^{は、それを}抽出するために刺し切り傷を使用して、右上象限に幽門領域を引っ張る可能性があります。この第2のテープは、膵頸部および肝動脈領域の最大暴露を得るのに特に有用である。
  5. 脾臓の屈曲を動員し、膵の尾を視覚化するために、脾臓の靭帯を分割します。必要に応じて、病変は腹腔鏡下超音波検査を使用して配置されます。膵臓癌の場合の膵臓の横断面は門脈合流にある。
  6. 脾臓の下縁を含む内側から横に膵臓の下マージンを動員します。この段階では、上方と下の腸間膜静脈の両方を可視化することができる。ジェロタの鼻隠し。
    注意:静脈出血を避けるために注意する必要があります。任意に、結腸の脾屈曲は、内側のアプローチに横を使用して別々に動員することができるが、多くの場合、これは必要ではない。
  7. 膵臓の下縁部の脾静脈を特定する。
    注:下腸間膜静脈は脾静脈に直接排出する可能性があります。
  8. 膵臓の上縁部の脾動脈を特定する。
2. ゲロタの鼻隠しの膵臓のぶら下がりと解剖。
  1. 後面の解剖中に、ジェロタの筋膜(すなわち、前腎筋膜)を動員し、持ち上げる。
  2. 膵臓の上縁に向かって副腎よりも優れたジェロタの鼻膜の下に後面を作成します。これは無血管面です。必要に応じて、副腎を含めることができます(すなわち、後方RAMPS)。
  3. 優れた膵臓の余白を解剖してトンネルを作成します。
  4. トンネルを通って4分の1の長さの容器ループを渡し、非吸収性のロッククリップでしっかり止めます。これを使用して、ジェロタの筋膜を含む膵臓を吊り下げます。
  5. 膵臓の上縁部の脾動脈を特定する。
  6. 鈍いと鋭い解離とパス四分の一の血管ループを使用して脾動脈を動員します。
  7. 3~4の非吸収性ロッククリップを使用して動脈をトランセクトします。あるいは、血管内用ホカチキスタを用いてもよい。
    注:脾動脈は、解剖学全体、特に肝動脈が可視化され、確認されるまで、半減してはいけません。脾動脈を膵臓の優れたマージンから可視化できない場合、膵臓の下から、または肝動脈に従ってセリアック動脈に向かって識別され得る。
  8. 膵臓の首、膵病変の右側、主に合流/門脈の上に同じトンネリング手順を実行します。
  9. 2つの容器ループは、文字通り膵臓を吊り下げ、後腹膜解剖中に後部マージンを露出させるためにアシスタントによって保持することができる。
  10. 膵臓の下の境界で横断面を決定します。
  11. ゲロタの筋膜を含む膵臓の残りの部分を動員し、腎臓の前部を露出させる。
3. 膵臓切除術
  1. 容器ループを使用して膵臓を腹腹腔に引っ張ります。
  2. 等級圧縮技術を有するホッチキスを用いて首の膵臓をトランセクトする(血管または厚いカートリッジ、切除レベルでの膵厚さと質感に基づく^)26。
    注:この技術では、ステープラーは抵抗が感じられるまで、ステップで非常にゆっくりと閉じます。圧縮を続行する前に、外科医は抵抗が減少するまで20〜30 s待つ必要があります。通常、全体のプロセスは、ホッチキスが完全に閉じられる前に4〜5分を必要とします。より速い閉鎖は、しばしば膵カプセル²⁷の破裂をもたらす。必要に応じて、縫合糸は破裂または出血の場合に膵切れ株に適用することができる。
  3. 左の胃静脈と脾静脈を特定します。左の胃静脈をクリップしてトランセクトします。
  4. 脾静脈を動員し、通過し、容器ループを固定します。
  5. 以降、脾静脈に3~4個のロッククリップを配置します:患者の部位に2つ、そして少なくとも1つの標本部位に置きます。スペースが不足している場合は、試料部位に追加の金属クリップを配置することができます。
    注:標準的な順序は、脾動脈、膵臓、脾静脈です。この順序は、局所的な解剖学に基づいて変化し得る(例えば、最初に膵臓を移す)。しかし、脾静脈が脾動脈の前にトランセクトされると、出血による転化のリスクが高まる静脈閉塞が起きるでしょう。
4. リンパ節解離
  1. ストラスバーグのRAMPS手順¹⁵の説明に従って、リンパ節を時計回りに解剖する。
  2. 肝動脈でリンパ節点局8A、セリアック幹に測局9Aから開始する。
    注:可能であれば、左の胃動脈はリンパ管切開術を行っている間に保存する必要があります。必要に応じて、切除することができます。
  3. リンパ管切開術を大動脈の左境界と上腸間膜動脈の左側まで拡張する。
  4. セロタの筋膜を含む、さらに付着した組織が採取される脾臓に向かって横方向に解剖を進める。
  5. 胃の脾靭帯、脾腎靭帯、および後腹膜接着を経経て脾臓を取り外します。
5. 抽出と排水管の配置
  1. 脾臓を取り外したら、Pfannenstiel切開を通して、内膜袋を使用して標本を取り除きます。カメラを腹部の下側部分に180°回転させ、標本の抽出を可視化します。
  2. Pfannenstiel切開は、約6cmの横方向皮膚切開と8cm横筋膜切開術で、正中線は両方の直筋に分けられるべきである。
  3. 小腸損傷や病理学的評価のために検体の妥協を避けるために抽出中に注意してください。
  4. 1つの外科用ドレインを置きます。この排水管は、左のトロカールサイトを通って入り、脾臓のベッドを通して2〜3の追加の穴でループし、胃の下を走り、膵の切り株の隣で終了します。
    注:膵臓、動脈、静脈の切り株との直接接触を避けるために注意する必要があります。
6. 閉鎖
  1. 吸収性の編組縫合糸と、モノフィラメント吸収性縫合糸を持つ鼻隠しを使用して腹膜を閉じます。
  2. 腹部を再び窒息させる。
  3. 横断面で止止を確認します。
  4. すべてのループと胃の吊り下げを元に戻します。
  5. 胃に怪我がないか検査します。
  6. 吸収性マルチフィラメント縫合線を使用して、5 mm より大きい任意の筋膜欠陥を閉じます。
  7. 吸収性モノフィラメント縫合糸を使用して皮膚を皮内に閉じる。

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Representative Results

61歳の女性は、外科外来診療所で軽度の肝機能障害を呈した。CTおよびMRIスキャンの両方で、悪性腫瘍の膵尾部容疑者の3cm質量の偶発的な発見は、左副腎の潜在的関与を有して見られた(図2参照)。術前のコントラスト強化CTスキャンでは、遠隔転移やリンパ節の関与は見られなかった。したがって、患者は低侵襲アプローチに適していると考えられた。

総運転時間は210分で、250mLの失血を伴った。術中に副腎は関与せず、LRLPが行われ、副腎はその時に残された。術後のコースは複雑ではありませんでした。術後日(POD)3の排水管内のアミラーゼレベルは1,316 U/Lであった。アミラーゼレベルが158 U/LであったときにPOD5でドレインを取り除き、患者は健康で同じ日に退院した。病理評価により、乳頭内乳頭癌新生物に由来する31mmの適切に中程度に分化した腺癌が明らかになった。切除マージンは微小的に根治的(R0)であり、15のリンパ節はいずれも関与しなかった。

図1:トロカーの配置。右端のトロカールは12mmのトロカールでもよい。トロカール間の距離は、少なくとも1つの手の幅でなければなりません。この図はT.デ・ルーイら³⁵から再現されている。CC BY 3.0の著作権マークの下でライセンスされているが、元の図から削除されました。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図2:術前CTスキャン。悪性腫瘍の膵尾部の質量疑い.この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

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Discussion

技術の利点
LRLPは、経験豊富な外科医によって行われた場合、標準化された、再現性、安全な手順です。さらに、この低侵襲処置は、LEOPARD試験⁷によって確認された低術中失血、早期動員、および短い入院を提供する。膵臓癌の外科手術は、根治的切除術、十分なリンパ節切除術、および腫瘍細胞^16、28^,²⁸の播種を防ぐための無接触解剖を目指さなければならない。腹腔鏡検査は、高品質の視覚化を提供し、外科分野内の細部を拡大し、組織操作¹⁶を最小限に抑えることができる。8年間のPDACのMIDPに関する最近の研究では、腹腔鏡下のアプローチはODP²⁹と比較して同様の生存率を有するように見えた。現在の外科シリーズは、切除^30、31^,³¹のラジカル性(R0)に対する腹腔鏡下および開いた技術との間に差を示さない。しかしながら、腹腔鏡検査で取り出されたリンパ節の数が少なく、したがって、低侵襲遠位汎化切離術を伴うリンパ節切法の非劣性は、まだ^{30、31、32、33}^,³²^,³³で議論されている。³⁰^,

推奨事項
術中超音波は、新生物を見つけ、膵臓の身体および尾の解剖学を主要な血管系との関係で理解するのに有用である。膵臓の二重吊り(新生物の左右両側)を用いて説明したLRLP技術は、後腹膜面¹⁶の無接触解剖を可能にする。さらに、血管動員およびスリングは解剖学をよりよく理解し、リンパ節解剖の間に有用である。最後に、早期の動員と脾動脈の切除は、解剖段階の間の失血を最小限に抑えるために膵臓の体、尾、および脾臓の灌流を減少させる。脾臓血管は、解剖学が明確であり、原発性腫瘍の切除性が確認された後にのみ切断されるべきである。

制限
LRLP には専門的なトレーニングが必要です。手術の難しさは、膵臓の毛膜を越えた腫瘍拡張に関連しており、ジェロタの筋膜に関連してより深い平面に到達するか、または延長切除を必要とする。

今後のアプリケーション
LRLPは、実現可能で安全で、オンコロジー的に効率的で、再現可能な技術であり、その有効性と受け入れを確実にするために教えるべきである¹⁶.この腹腔鏡下の処置の可能な合併症のために、それは救助の失敗が低い³⁴である開いたおよび最小限の侵襲的な外科の両方の広範な経験を有する外科医によって大量の中心で行われるべきである。今後の研究では、適切な結果を得るために必要な最小年間量を特定する必要があります。

LRLPは、左側の膵臓癌に対するロボットアプローチにも非常に適しています。PDACに特化した MIDP の長期的な結果を評価するには、さらに実用的な多施設ランダム化比較試験が必要です。ディプロマトライアルは現在、ヨーロッパと米国のセンターで行われています。

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Disclosures

著者らは開示するものは何もない。

Acknowledgments

この技法は、もともとアブ・ヒラルら¹⁶.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta Ultrasound	Hitachi		Intraoperative laparoscopic ultrasonography
Autosuture Endo Clip applier 5 mm	Covidien	176620	Sling use clip applier, 5 mm
Blue reload for Echelon 60	Ethicon	GST60B	Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler	Ethicon	GST60T	Powered surgical stapler with gripping surface technology
Endo Catch II Pouch 15 mm	Covidien	173049	For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.
Green reload for Echelon 60	Ethicon	GST60G	Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm
Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips MLX	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range
Hem-o-lok clips Xl	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544250	Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation System	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider	Medtronic	LS1500	Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft
White reload for Echelon 60	Ethicon	GST60W	Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm