Summary
Ontoklogiskt säker vänster pancreatectomy kräver radikala samband (R0), Gerotas (perirenal) fascia samband och adekvat lymfkörteln dissekering. Denna studie beskriver de tekniska detaljerna i laparoskopisk radikal vänster pankreatectomy (LRLP), som används i den första internationella multicenter randomiserad studie jämföra minimalt invasiv med öppen vänster pankreatitomi för cancer i bukspottskörteln, DIPLOMA studien.
Abstract
Radikala samband marginaler, samband av Gerotas (perirenal) fascia och adekvat lymfkörteln dissekering är avgörande för en adekvat ontokologiska samband av vänster-sidiga cancer i bukspottskörteln. Flera kirurgiska tekniker har beskrivits under de senaste åren, men få var särskilt utformade för minimalt invasiva metoder. Denna studie beskriver och visar en standardiserad och reproducerbar teknik för en adekvat ontokologiska samband av cancer i bukspottskörteln: laparoskopisk radikal vänster pankectomy (LRLP).
En 61-årig kvinna fram med en tillfällig konstaterande av en 3 cm massa i den vänstra bukspottkörteln misstänkt för malignitet. Imaging visade inte avlägsna metastaser, centrala Vaskulär engagemang eller sjuklig fetma, därav patienten var lämplig för LRLP. Denna studie beskriver de viktigaste stegen i LRLP för cancer i bukspottskörteln. Först, den mindre säcken öppnas genom att transecting den gastrocolic ligament. Den splenic flexure av kolon mobiliseras och sämre gränsen i bukspottkörteln inklusive Gerota's fascia dissekeras ner till sämre gränsen av mjälte. Bukspottkörteln är tunnel och hängde, inklusive Gerotas fascia med en fartygsslinga. Vid bukspottskörteln halsen skapas en tunnel mellan bukspottkörteln och portalvenen, likaså passerar en kärlslinga. Bukspottkörteln transekteras sedan med hjälp av graderad komprimeringsteknik med en endostapler. Både mjälte venen och artären transected innan du slutför samband. Hela exemplaret extraheras i en hämtningspåse via ett litet Pfannenstiel-snitt.
Varaktigheten av operationen var 210 min med 250 ml blodförlust. Patologi visade en R0-samband (>1 mm) av en väl till måttligt differentierade adenocarcinom som härrör från en intraductal papillary mucinous neoplasm. Totalt 15 tumör-negativa lymfkörtlar var resected. Detta är en detaljerad beskrivning av LRLP för vänster-sidiga cancer i bukspottskörteln som för närvarande används inom den internationella, multicenter randomiserade DIPLOMA (Distal Pancreatectomy Minimally Invasive eller Open for PDAC) studie.
Introduction
Kirurgiska samband i kombination med systemisk kemoterapi är den mest effektiva behandlingen för resectable cancer i bukspottskörteln. Flera metaanalyser har visat jämförbara resultat för minimalt invasiv och öppen distal pankreatit för godartad och premalignant sjukdom1,,2,,3,,4,,5,6. Nyligen visade den första multicenter randomiserade studien en kortare tid till funktionell återhämtning med laparoskopisk distala pankreatit (LDP) jämfört med öppna distala pankreatit (ODP)7. Även minimalt invasiva tekniker har visat sig vara säkra och genomförbara för vänster pankreatitomi när de utförs av erfarna kirurger8,9,10,11,12,13, den icke-underlägsenhet minimalt invasiv kirurgi jämfört med den öppna kirurgiska metoden för behandling av cancer i bukspottskörteln fortfarande debatteras14,15,16,17. En paneuropeisk undersökning visade att 31% av pankreaskirurger anses ODP överlägsen minimalt invasiv distala pankreatit (MIDP) när det gäller onkologiska marginaler och lymfadenectomy i cancer i bukspottskörteln18. På både europeisk och global nivå ansåg 19–20 % av de deltagande kirurgerna att malignitet var en kontraindikation för ett minimalt invasivt tillvägagångssätt18,19.
Med tanke på den nuvarande bristen på randomiserade kontrollerade studier om midp:s effektivitet är de enda tillgängliga data som kan jämföra förfarandena begränsade till retrospektiva och prospektiva kohortstudier. I en nyligen systematisk genomgång och metaanalys av onkologisk säkerhet i MIDP kontra ODP för cancer i bukspottskörteln, inga skillnader mellan de två grupperna när det gäller oncologic resultat (OR = 0,49, p = 0,12) och total överlevnad (OS = 3 år, HR = 1,03, p = 0,66; OS = 5 år, HR = 0,91, p = 0,59) sågs20. En annan systematisk genomgång visade jämförbara resultat för MIDP kontra ODP i total överlevnad och en något överraskande högre marginal-negativa (R0) sambandsfrekvens men på bekostnad av en lägre lymfkörteln dissekering i MIDP21.
Den radikala antegrade modulära bukspottkörtelktomi (RAMPS) teknik, som beskrivs av Strasberg i 2003, syftar till att utföra en bättre, radikal samband av bukspottskörteln duktaltenocarcinom (PDAC) i kroppen eller svansen av bukspottkörteln inklusive samband av Gerotas fascia15. Laparoskopisk radikala vänster pancreatectomy (LRLP) teknik, som beskrivs av Abu Hilal et al.16, syftar till att få samma resultat men under minimalt invasiv kirurgi genom att kombinera en formell lymfadenaktomi med no-touch teknik. Härmed kan en radikal onkologisk samband erhållas med en minimerad risk för tumörspridning och sådd15,22. Standardiseringen av denna teknik möjliggör reproducerbarhet och antagande i olika vårdcentraler. Detta dokument beskriver LRLP, eftersom denna teknik används för närvarande i den internationella, multicenter randomiserade DIPLOMA rättegång16,23.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Patientens val
- Välj patienter med en upfront resectable cancer i bukspottskörteln kroppen eller svansen syns på en nyligen kontrast förbättrad datortomografi (högst 4 veckor gammal) utan downstaging neoadjuvant terapi.
- Uteslut patienter med metastaserande sjukdom eller vaskulär inblandning av andra kärl än mjälten ellerartären 24.
- Under utbildningen är det bäst att utesluta patienter med ett bmi (body max) > 35 kg/m2, återkommande akut eller kronisk pankreatit, tidigare större övre bukkirurgi eller bukspottkörtel riktad strålbehandling.
2. Kirurgisk teknik
- Avgörande inställning
- Placera den sövda patienten i den franska positionen på en bönpåse. Placera båda armarna i 90° bortförande.
- Placera sterila draperier så att den suprapubic regionen exponeras för Pfannenstiel snittet.
- Skapa pneumoperitoneum via en Veress nål vid Palmers punkt.
- Utför en rutinmässig diagnostisk laparoskopi för att utesluta peritoneal och lever metastaser.
- Proceduren utförs med hjälp av en 5-portsteknik. Placera ytterligare trocars a visas i figur 1.
OBS: Användning av laparoskopisk ultraljud är lämpligt för iscensättning och lokalisera lesion, vilket avgör omfattningen av samband.
- Prospekteringsfas
- Exponering
- Dela gastrocolic ligament ca 2 cm distala från gastroepiploic artär och ven, vilket öppnar mindre säcken.
- Dissekera och ligate de korta magfartyg som förberedelse för splenectomy. De mest överlägsna korta magkärl kan också skonas i detta skede för att undvika tidig blödning utan tillräcklig exponering.
- Mobilisera magen från bukspottkörteln och dra tillbaka uppåt. Magen kan dras tillbaka på olika sätt. Användning av navelband runt magen, efter att den har rullats bakåt och säkrats i denna position med kirurgisk gasväv mellan toppen av magen och det kirurgiska bandet rekommenderas.
- Extrahera detta band bredvid subxiphoidal trocar och grepp med hjälp av en kirurgisk klämma.
OBS: En andra bit tejp kan dra pyloric regionen till den högra övre kvadranten med hjälp av ett hugg snitt för att extrahera den25. Detta andra band är särskilt användbart för att få maximal exponering av bukspottskörteln hals och lever artär regionen. - Dela splenocolic ligament för att mobilisera splenic flexure och visualisera bukspottskörteln svansen. Om det behövs är lesionen placerad med laparoskopisk ultrasonography. Transection planet i bukspottkörteln i händelse av cancer i bukspottskörteln är på portalen sammanflödet.
- Mobilisera den nedre marginalen av bukspottkörteln från mediala till laterala inklusive splenic sämre gränsen. I detta skede kan både den överlägsna och sämre mesenteriala venen visualiseras. Incise Gerotas fascia.
OBS: Försiktighet bör iakttas för att undvika venös blödning. Alternativt kan splenic flexure av tjocktarmen mobiliseras separat med hjälp av en lateral till mediaell tillvägagångssätt men ofta detta inte krävs. - Identifiera mjälten venen vid den sämre gränsen i bukspottkörteln.
OBS: Den sämre mesenteriala venen kan rinna direkt in i mjälten venen. - Identifiera mjälten artären vid den överlägsna gränsen i bukspottkörteln.
- Pankreashängning och dissekering av Gerotas fasciadissekering.
- Under dissekering av det bakre planet mobilisera och lyfta Gerotas fascia (dvs. främre njurfascia).
- Skapa det bakre planet under Gerotas fascia överlägsen binjuren mot den överlägsna gränsen i bukspottkörteln. Det här är ett avaskulärt plan. Vid behov kan binjuren inkluderas (dvs. bakre RAMPER).
- Skapa en tunnel genom att dissekera den överlägsna bukspottskörteln marginalen.
- Passera en kvarts längd fartyg slinga genom tunneln och säkra med en nonabsorbable låsklämma. Använd den här för att hänga bukspottkörteln, inklusive Gerotas fascia.
- Identifiera mjälten artären vid den överlägsna gränsen i bukspottkörteln.
- Mobilisera mjälten artär med hjälp av trubbig och skarp dissekering och ett pass kvarts längd fartyg slinga.
- Transect artären med 3-4 nonabsorbable låsklämmor. Alternativt kan en vaskulär endostapler användas.
OBS: Mjältartären får inte transekteras förrän hela anatomin, särskilt leverartären, visualiseras och bekräftas. Om mjälten artären inte kan visualiseras från bukspottskörteln överlägsen marginal, det kan identifieras under bukspottkörteln eller genom att följa leverartären mot celiaki artär. - Utför samma tunnelprocedur vid pankreashalsen, på höger sida av bukspottskörteln lesion, mestadels ovanför sammanflödet / portalvenen.
- De två kärlslingorna kan innehas av en assistent för att bokstavligen hänga bukspottkörteln och exponera den bakre marginalen under den retroperitoneala dissekeringen.
- Bestäm transsektionsplanet vid den underlägsna gränsen till bukspottkörteln.
- Mobilisera den återstående delen av bukspottkörteln, inklusive Gerotas fascia, utsätta den främre aspekten av njuren.
- Pankreastranssektion
- Dra bukspottkörteln ventrally med hjälp av kärlöglorna.
- Transect bukspottkörteln i nacken med hjälp av en häftapparat med en graderad kompressionsteknik (vaskulär eller tjockare patron, baserat på bukspottskörtelns tjocklek och textur på transsektionsnivå)26.
OBS: Med denna teknik stängs häftapparaten mycket långsamt, i steg, tills motståndet känns. Innan du fortsätter med kompressionen bör kirurgen vänta i 20–30 s tills motståndet minskar. Hela processen kräver vanligtvis 4–5 min innan häftapparaten är helt stängd. Snabbare stängning leder ofta till bristning av bukspottskörteln kapsel27. Vid behov kan suturer appliceras på bukspottskörteln stubbe i händelse av bristning eller blödning. - Identifiera den vänstra mag vent-venen och mjälten venen. Klipp och transect den vänstra mag venen.
- Mobilisera mjälten venen, passera och säkra en kärlslinga.
- Hädanefter, placera 3–4 låsklämmor på mjälten: två på patientplatsen och minst en på provplatsen. Vid platsbrist kan ytterligare en metallklämma placeras på provplatsen.
OBS: Standardordningen för transection är mjälte artär, bukspottkörtel, mjälte ven. Denna ordning kan varieras beroende på lokal anatomi (t.ex. genom att transecting bukspottkörteln först). Men om mjältven är transected före mjälten artär, kommer det att finnas venös trängsel med ökad risk för omvandling på grund av blödning.
- Dissekering av lymfkörteln
- Dissekera lymfkörtlarna medurs, enligt beskrivningen av Strasbergs RAMPS förfarande15.
- Börja med lymfkörteln station 8A vid leverartären och station 9 vid celiaki stammen.
OBS: Om möjligt bör den vänstra magartären bevaras när du utför lymfadenectomy. Om det behövs kan den resected. - Utvidga lymfadenectomy till den vänstra gränsen av aorta och den vänstra sidan av den överlägsna krenteriala gatan.
- Fortsätt med dissekeringen i sidled mot mjälten, där ytterligare fäst vävnad tas, inklusive Gerotas fascia.
- Lossa mjälten genom att transecting gastrosplenic ligament, splenorenal ligament och retroperitoneal adhesion.
- Utsugs- och dräneringsplacering
- När mjälten är lös, ta bort provet med hjälp av en endo-väska genom en Pfannenstiel snitt. Vrid kameran 180° till den sämre delen av buken för att visualisera extraktionen av preparatet.
- Pfannenstiel snittet bör vara en cirka 6 cm tvärgående hud snitt och 8 cm tvärgående fascia snitt där mittlinjen är uppdelad mellan båda rectus musklerna.
- Var försiktig under extraktionen för att undvika små tarmskador och kompromissa med provet för patologisk bedömning.
- Placera ett kirurgiskt avlopp. Detta avlopp kommer in genom den vänstra mest trocar plats, slingor med 2-3 ytterligare hål genom splenic sängen, går under magen, och slutar bredvid bukspottskörteln stubbe.
OBS: Försiktighet måste iakttas för att undvika direkt kontakt med bukspottkörteln, artären och venstubben.
- Stängning
- Stäng bukhinnan med hjälp av en absorberbar flätad sutur och fascia med en monofilament absorberbar sutur.
- Re-insufflate buken.
- Bekräfta hemostas vid transection plan.
- Återgå alla slingor och maghängning.
- Inspektera magen för eventuella skador.
- Stäng alla fascia defekter större än 5 mm med hjälp av en absorberbar multifilament sutur.
- Stäng huden intrakutant med hjälp av en absorberbar monofilament sutur.
- Exponering
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En 61-årig kvinna presenteras med mild lever dysfunktion vid kirurgiska öppenvården kliniken. På både CT och MRI skanningar, en tillfällig konstaterande av en 3 cm massa i bukspottskörteln svans misstänkt för malignitet sågs med potentiella medverkan av den vänstra binjurarna (Se figur 2). Ingen avlägsen metastasering eller lymfkörteln engagemang sågs på preoperative kontrast-förbättrad datortomografi. Patienten ansågs därför lämplig för en minimalt invasiv metod.
Den totala drifttiden var 210 min med 250 ml blodförlust. Intraoperatively binjuren var inte inblandade och LRLP utfördes, lämnar binjuren på plats. Den postoperativa kursen var okomplicerad. Den postoperativa dagen (POD) 3 amylas nivå i avloppet var 1.316 U / L. Avloppet togs bort i POD 5 när amylas nivå var 158 U/L, och patienten släpptes ut på samma dag vid god hälsa. Patologi bedömning visade en 31 mm väl till måttligt differentierade adenocarcinom som härrör från en intraductal papillary mucinous neoplasm. Sambandmarginalerna var mikroskopiskt radikala (R0), och ingen av de 15 lymfkörtlarna var inblandade.
Figur 1: Placering av trobilar. Den högra trobilen kan också vara en 12 mm trocar. Avståndet mellan trocars bör vara minst en hand bredd. Figuren återges från T. De Rooij et al.35. och är licensierad under CC BY 3.0 upphovsrättsmärke togs bort från den ursprungliga siffran. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: Preoperativ datortomografi. Massa i bukspottskörteln svans misstänkt för malignitet. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Fördelar med tekniken
LRLP är en standardiserad, reproducerbar och säker procedur om den utförs av erfarna kirurger. Dessutom erbjuder detta minimalt invasiva förfarande låg intraoperativ blodförlust, tidig mobilisering, och korta sjukhusvistelser som bekräftas av LEOPARD rättegång7. Kirurgi för cancer i bukspottskörteln måste sträva efter en radikal sambandsanpassning, adekvat lymfadenaktomi, och en no-touch dissekering för att förhindra sådd och spridning av tumörceller16,28. Laparoskopi kan erbjuda högkvalitativ visualisering, förstora detaljerna inom det kirurgiska området, och minimera vävnad manipulation16. I en nyligen genomförd studie på MIDP för PDAC under en 8-årsperiod, laparoskopisk strategi verkade ha en liknande överlevnad jämfört med ODP29. Aktuella kirurgiska serien visar ingen skillnad mellan laparoskopisk och öppen teknik för radikalitet (R0) av samband30,31. Emellertid, färre lymfkörtlar hämtades med laparoskopi, därför non-inferiority av lymfadenectomy med minimalt invasiva distala pankreatit är fortfarande debatteras30,31,32,33.
Rekommendationer
Intraoperativ ultraljud är användbart för att lokalisera neoplasmen och bättre förstå anatomi bukspottskörteln kroppen och svansen också i förhållande till större vaskulatur. Den beskrivna LRLP-tekniken med hjälp av dubbelhängning i bukspottkörteln (både till vänster och höger sida av neoplasmen), möjliggör en no-touch dissekering av retroperitoneal planet16. Dessutom ger fartyget mobilisering och slinging en bättre förståelse av anatomin och är användbar under lymfkörteln dissekering. Slutligen, tidig mobilisering och transsektion av mjälten gatan minskar perfusion av bukspottskörteln kroppen, svans, och mjälte för att minimera blodförlust under dissekering faser. Splenic fartyg bör endast skäras när anatomin är klar och resectability av den primära tumören har bekräftats.
Begränsningar
LRLP behöver specialiserad utbildning. Svårigheten att operationen är relaterad till tumör förlängning bortom bukspottskörteln parenkym, kräver att nå ett djupare plan i förhållande till Gerota fascia eller behovet av en utökad samband.
Framtida tillämpningar
LRLP är en genomförbar, säker, ontologiskt effektiv och reproducerbar teknik och bör läras ut för att säkerställa dess giltighet och acceptans16. På grund av de möjliga komplikationerna av detta laparoskopiska förfarande bör det utföras i högvolymscentra av kirurger med lång erfarenhet av både öppen och minimalinvasiv kirurgi, där underlåtenhet att rädda är låg34. I framtida studier bör den minsta årliga volym som krävs för att uppnå lämpliga resultat.
LRLP är också mycket lämplig för en robotmetod till vänster-sidiga cancer i bukspottskörteln. Ytterligare pragmatiska multicenter randomiserade kontrollerade studier behövs för att bedöma de långsiktiga resultaten av MIDP specifikt för PDAC. DIPS-rättegången utförs för närvarande i centra över hela Europa och i USA.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Denna teknik beskrevs ursprungligen av Abu Hilal et al.16.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
References
- Sui, C. J., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 35, 1-8 (2012).
- Venkat, R., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: A systematic review and meta-analysis. Annals of Surgery. 255, 1048-1059 (2012).
- Pericleous, S., et al. Systematic review and meta-analysis of case-matched studies comparing open and laparoscopic distal pancreatectomy: is it a safe procedure. Pancreas. 41, 993-1000 (2012).
- Jin, T., et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing laparoscopic and open distal pancreatectomy. HPB. 14, 711-724 (2012).
- Jusoh, A. C., Ammori, B. J. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a systematic review of comparative studies. Surgical Endoscopy. 26, 904-913 (2012).
- Xie, K., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is as safe and feasible as open procedure: A meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 18, 1959-1967 (2012).
- De Rooij, T., et al. Minimally Invasive Versus Open Distal Pancreatectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 269, 2-9 (2019).
- Kim, S. C., et al. Comparative analysis of clinical outcomes for laparoscopic distal pancreatic resection and open distal pancreatic resection at a single institution. Surgical Endoscopy. 22, 2261-2268 (2008).
- Mehta, S. S., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A single-institution case-control study. Surgical Endoscopy. 26, 402-407 (2012).
- Melotti, G., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Results on a consecutive series of 58 patients. Annals of Surgery. 246, 77-82 (2007).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A clinical and cost-effectiveness study. Surgical Endoscopy. 26, 1670-1674 (2012).
- Richardson, J., et al. Implementation of enhanced recovery programme for laparoscopic distal pancreatectomy: Feasibility, safety and cost analysis. Pancreatology. 15, 185-190 (2015).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Critical analysis of preliminary experience from a tertiary referral centre. Surgical Endoscopy. 23, 2743-2747 (2009).
- van Hilst, J., et al. Minimally Invasive versus Open Distal Pancreatectomy for Ductal Adenocarcinoma (DIPLOMA): A Pan-European Propensity Score Matched Study. Annals of Surgery. 269, 10-17 (2019).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133, 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical 'no-touch' left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30, 3830-3838 (2016).
- Abu Hilal, M., Takhar, A. S. Laparoscopic left pancreatectomy: Current concepts. Pancreatology. 13, 443-448 (2013).
- De Rooij, T., et al. Pan-European survey on the implementation of minimally invasive pancreatic surgery with emphasis on cancer. HPB. 18, 170-176 (2016).
- Van Hilst, J., et al. Worldwide survey on opinions and use of minimally invasive pancreatic resection. HPB. 19, 190-204 (2017).
- Yang, D. J., et al. The oncological safety in minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports. 9, 1159 (2019).
- Van Hilst, J., et al. Oncologic outcomes of minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 45, 719-727 (2018).
- O'Morchoe, C. C. C. Lymphatic system of the pancreas. Microscopy Research and Technique. 37, 456-477 (1997).
- Van Hilst, J., et al. Distal pancreatectomy, minimally invasive or open, for malignancy. ISRCTN Registry. , ISRCTN44897265 (2019).
- Ducreux, M., et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology. 26, 56-68 (2015).
- Dokmak, S., et al. Double Gastric Hanging for Gastric Exposure in Laparoscopic Distal Pancreatectomy. Digestive Surgery. , 1-6 (2019).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: A clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25, 2643-2649 (2011).
- Kim, H., et al. Optimal stapler cartridge selection according to the thickness of the pancreas in distal pancreatectomy. The American Journal of Medicine. 95, 0-5 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199, 65-68 (2010).
- Magge, D., et al. Comparative effectiveness of minimally invasive and open distal pancreatectomy for ductal adenocarcinoma. JAMA Surgery. 148, 525-531 (2013).
- Kooby, D. A., et al. Left-sided pancreatectomy: A multicenter comparison of laparoscopic and open approaches. Annals of Surgery. 248, 438-446 (2008).
- Stauffer, J. A., et al. Comparison of open with laparoscopic distal pancreatectomy: A single institution's transition over a 7-year period. HPB. 15, 149-155 (2013).
- Baker, M. S., Bentrem, D. J., Ujiki, M. B., Stocker, S., Talamonti, M. S. A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy. Surgery. 146, 635-643 (2009).
- Jayaraman, S., et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy Evolution of a Technique at a Single Institution. ACS. 211, 503-509 (2010).
- van Rijssen, L. B., et al. Variation in hospital mortality after pancreatoduodenectomy is related to failure to rescue rather than major complications: a nationwide audit. HPB. 20, 759-767 (2018).
- de Rooij, T., Sitarz, R., Busch, O. R., Besselink, M. G., Abu Hilal, M. Technical Aspects of Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Benign and Malignant Disease: Review of the Literature. Gastroenterology of Research and Practice. 2015, 472906 (2015).
