Summary
Le pancréatectomy gauche oncologiquement sûr exige la résection radicale (R0), la résection fascia de Gerota (perirenale), et la dissection adéquate de ganglion lymphatique. Cette étude décrit les détails techniques de la pancréatectomy gauche radicale laparoscopique (LRLP), utilisé dans le premier essai randomisé multicentrère international comparant minimalement invasive avec le pancréatectomy gauche ouvert pour le cancer du pancréas, l’essai DIPLOMA.
Abstract
Les marges radicales de résection, la résection du fascia (perirenal) de Gerota, et la dissection adéquate de ganglion lymphatique sont cruciales pour une résection oncologique adéquate du cancer pancréatique gauche-dément. Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites ces dernières années, mais peu ont été spécifiquement conçues pour des approches mini-invasives. Cette étude décrit et démontre une technique normalisée et reproductible pour une résection oncologique adéquate du cancer pancréatique : pancréatectomy gauche radicale laparoscopique (LRLP).
Une femme de 61 ans s’est présentée avec une conclusion accessoire d’une masse de 3 cm dans le suspect gauche de pancréas pour malignité. L’imagerie n’a pas révélé les métastases lointaines, la participation vasculaire centrale, ou l’obésité morbide, d’où le patient était approprié pour LRLP. Cette étude décrit les principales étapes de LRLP pour le cancer du pancréas. Tout d’abord, le sac inférieur est ouvert en transectant le ligament gastrocolique. La flexion splénique du côlon est mobilisée et la bordure inférieure du pancréas, y compris le fascia de Gerota, est disséquée jusqu’à la bordure inférieure de la rate. Le pancréas est creusé dans un tunnel et accroché, y compris le fascia de Gerota avec une boucle de navire. Au cou pancréatique, un tunnel est créé entre le pancréas et la veine du portail, également une boucle de navire est passée. Le pancréas est ensuite transecté à l’aide de la technique de compression notée avec un endostapler. La veine splénique et l’artère sont transectées avant de terminer la résection. Le spécimen entier est extrait dans un sac de récupération par une petite incision de Pfannenstiel.
La durée de la chirurgie était de 210 min avec une perte de sang de 250 ml. La pathologie a indiqué une R0-resection (1m)) d’un adénocarcinome bien à modérément différencié provenant d’un néoplasme mucinous papillaire intraductal. Un total de 15 ganglions lymphatiques tumeur-négatifs ont été réséqués. Il s’agit d’une description détaillée de LRLP pour le cancer du pancréas gaucher comme il est actuellement utilisé dans le cadre de l’international, multicentrique randomisé DIPLOMA (Distal Pancreatectomy Minimally Invasive or Open for PDAC) trial.
Introduction
La résection chirurgicale combinée à la chimiothérapie systémique est le traitement le plus efficace pour le cancer pancréatique résécable. Plusieurs méta-analyses ont montré des résultats comparables pour pancréatectomy distal minimalement invasif et ouvert pour la maladie bénigne et prémaligne1,2,3,4,5,6. Récemment, le premier essai randomisé multicentenaire a démontré un temps plus court à la récupération fonctionnelle utilisant la pancréatectomy distal laparoscopic (LDP) comparé à la pancréatectomy distal ouverte (ODP)7. Bien que les techniques mini-invasives se soient avérées sûres et réalisables pour la pancréatectomy gauche lorsqu’elles sont exécutées par des chirurgiens expérimentés8,9,10,11,12,13, la non-infériorité de la chirurgie mini-invasive par rapport à l’approche chirurgicale ouverte pour le traitement du cancer du pancréas est encoredébattue 14,15,16,17. Une enquête paneuropéenne a montré que 31% des chirurgiens pancréatiques considéraient ODP supérieur à la pancréatectomie distale mini-invasive (MIDP) en termes de marges oncologiques et de lymphadenectomy dans le cancer du pancréas18. Tant au niveau européen qu’au niveau mondial, 19 à 20 % des chirurgiens participants considéraient la malignité contre-indication pour une approche mini-invasive18,,19.
Étant donné l’absence actuelle d’essais contrôlés randomisés sur l’efficacité du PRI, les seules données disponibles pour comparer les procédures se limitent aux études rétrospectives et prospectives de cohorte. Dans une revue systématique récente et une méta-analyse sur l’innocuité oncologique dans le MIDP par rapport au PDO pour le cancer du pancréas, aucune différence entre les deux groupes concernant les résultats oncologiques (OU - 0,49, p - 0,12) et la survie globale (OS - 3 ans, RH - 1,03, p - 0,66; OS 5 ans, RH 0,91, p - 0,59) ont été vus20. Un autre examen systématique a montré des résultats comparables pour MIDP par rapport à ODP dans la survie globale et un taux de résection légèrement plus élevé de marge-négatif (R0), mais au prix d’une dissection plus faible de ganglion lymphatique dans MIDP21.
La technique modulaire radicale antegrade pancreatosplenectomy (RAMPS), telle que décrite par Strasberg en 2003, vise à effectuer une meilleure résection radicale de l’adénocarcinome canalaire pancréatique (PDAC) dans le corps ou la queue du pancréas, y compris la résection du fascia15de Gerota . La technique laparoscopic de pancréatectomy gauche radicale (LRLP), telle que décrite par Abu Hilal et al.16, vise à obtenir les mêmes résultats mais pendant la chirurgie mini-invasive en combinant une lymphadenectomy formelle avec la technique de no-touch. Par la présente, une résection oncologique radicale peut être obtenue avec un risque minimisé de dissémination tumorale et d’ensemencement15,22. La normalisation de cette technique permet la reproductibilité et l’adoption dans différents centres de soins de santé. Cet article décrit LRLP, parce que cette technique est actuellement utilisée dans l’essai international multicentrite randomisé DIPLOMA16,23.
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Protocol
1. Sélection des patients
- Sélectionnez les patients présentant un cancer pancréatique résétatique initial dans le corps ou la queue du pancréas visibles sur un balayage amélioré récent de CT de contraste (maximum de 4 semaines) sans la thérapie néoadjuvante descendante.
- Exclure les patients atteints d’une maladie métastatique ou d’une participation vasculaire de vaisseaux autres que la veine splénique ou l’artère24.
- Pendant l’entraînement, il est préférable d’exclure les patients présentant un indice du corps max (IMC) -gt; 35 kg/m2, pancréatite aigue ou chronique récurrente, chirurgie abdominale supérieure majeure précédente, ou radiothérapie ciblée du pancréas.
2. Technique chirurgicale
- Réglage opérationnel
- Placez le patient anesthésié dans la position Français sur un sac de haricots. Placez les deux bras dans un enlèvement à 90 degrés.
- Placez des rideaux stériles de sorte que la région suprapubic soit exposée pour l’incision de Pfannenstiel.
- Créez du pneumoperitoneum via une aiguille Veress au point de Palmer.
- Effectuez une laparoscopie diagnostique courante pour exclure les métastases péritonéales et hépatiques.
- La procédure est effectuée à l’aide d’une technique à 5 ports. Placez des trocars supplémentaires indiqués dans la figure 1.
REMARQUE : L’utilisation de l’ultrason laparoscopic est conseillée pour la mise en scène et la localisation de la lésion, déterminant ainsi l’étendue de la résection.
- Phase d’exploration
- Exposition
- Diviser le ligament gastrocolique d’environ 2 cm distal de l’artère et de la veine gastro-ipiploic, ouvrant ainsi le sac inférieur.
- Disséquer et ligatre les vaisseaux gastriques courts en préparation de la splenectomy. Les navires gastriques courts les plus supérieurs peuvent également être épargnés à ce stade pour éviter les saignements précoces sans exposition adéquate.
- Mobiliser l’estomac du pancréas et retirer vers le haut. L’estomac peut être rétracté de diverses façons. L’utilisation de ruban ombilical autour de l’estomac, après qu’il a été roulé vers l’arrière et fixé dans cette position avec la gaze chirurgicale entre le haut de l’estomac et le ruban chirurgical est recommandé.
- Extraire cette bande à côté de la trocar et de la poignée subxiphoidal à l’aide d’une pince chirurgicale.
REMARQUE : Un deuxième morceau de ruban adhésif peut tirer la région pylorique vers le quadrant supérieur droit à l’aide d’une incision de poignard pour l’extraire25. Cette deuxième bande est particulièrement utile pour obtenir l’exposition maximale du cou pancréatique et de la région hépatique d’artère. - Diviser le ligament splenocolic afin de mobiliser la flexure splénique et visualiser la queue pancréatique. Si nécessaire, la lésion est située à l’aide d’une échographie laparoscopique. Le plan transection du pancréas en cas de cancer du pancréas est au confluence du portail.
- Mobiliser la marge inférieure du pancréas du médiat au latéral, y compris la bordure inférieure splénique. À ce stade, la veine mésentéririque supérieure et inférieure peut être visualisée. Incise gerota fascia.
REMARQUE : Il faut faire attention pour éviter les saignements veineux. Optionnellement, la flexion splénique du côlon peut être mobilisée séparément en utilisant une approche latérale à médiale, mais souvent ce n’est pas nécessaire. - Identifiez la veine splénique à la frontière inférieure du pancréas.
REMARQUE : La veine mésentéririque inférieure pourrait s’écouler directement dans la veine splénique. - Identifiez l’artère splénique à la bordure supérieure du pancréas.
- Pendaison pancréatique et dissection de la dissection fascia de Gerota.
- Pendant la dissection du plan postérieur, mobilisez et soulevez le fascia du Gerota (c.-à-d. fascia rénal antérieur).
- Créez le plan postérieur sous le fascia du Gerota supérieur à la glande surrénale vers la bordure supérieure du pancréas. C’est un plan vasculaire. Si nécessaire, la glande surrénale peut être incluse (c.-à-d. RAMPS postérieure).
- Créez un tunnel en disséquant la marge pancréatique supérieure.
- Passez une boucle de navire d’un quart de longueur à travers le tunnel et fixez-les avec un clip de verrouillage non asorbable. Utilisez-le pour accrocher le pancréas, y compris le fascia de Gerota.
- Identifiez l’artère splénique à la bordure supérieure du pancréas.
- Mobilisez l’artère splénique à l’aide d’une dissection émoussée et pointue et d’une boucle de navire de quart de longueur.
- Transect l’artère à l’aide de clips de verrouillage non-absorbables 3-4. Alternativement, un endostapler vasculaire peut être employé.
REMARQUE : L’artère splénique ne doit pas être transectée jusqu’à ce que l’anatomie entière, particulièrement l’artère hépatique, soit visualisée et confirmée. Si l’artère splénique ne peut pas être visualisée à partir de la marge supérieure pancréatique, elle peut être identifiée sous le pancréas ou en suivant l’artère hépatique vers l’artère coeliaque. - Effectuez la même procédure de tunnel au cou pancréatique, sur le côté droit de la lésion pancréatique, la plupart du temps au-dessus de la veine confluence/portail.
- Les deux boucles de navire peuvent être tenues par un assistant pour littéralement accrocher le pancréas et exposer la marge postérieure pendant la dissection rétropétonéale.
- Déterminer le plan transection à la frontière inférieure du pancréas.
- Mobiliser la partie restante du pancréas, y compris le fascia de Gerota, exposant l’aspect antérieur du rein.
- Transection pancréatique
- Tirez le pancréas ventrally à l’aide des boucles du navire.
- Transect le pancréas au cou à l’aide d’un agrafeuse avec une technique de compression graded (cartouche vasculaire ou plus épaisse, basée sur l’épaisseur pancréatique et la texture au niveau transection)26.
REMARQUE: Avec cette technique, l’agrafeuse est fermée très lentement, par étapes, jusqu’à ce que la résistance soit ressentie. Avant de poursuivre la compression, le chirurgien doit attendre de 20 à 30 s jusqu’à ce que la résistance diminue. L’ensemble du processus nécessite généralement 4-5 min avant que l’agrafeuse soit complètement fermée. Une fermeture plus rapide conduit souvent à la rupture de la capsule pancréatique27. Si nécessaire, des sutures peuvent être appliquées sur la souche pancréatique en cas de rupture ou de saignement. - Identifiez la veine gastrique gauche et la veine splénique. Clip et transect la veine gastrique gauche.
- Mobilisez la veine splénique, passez et fixez une boucle de navire.
- Ci-après, placez des pinces de verrouillage 3-4 sur la veine splénique : deux sur le site du patient et au moins une sur le site du spécimen. En cas de manque d’espace, un clip métallique supplémentaire peut être placé sur le site du spécimen.
REMARQUE : L’ordre standard de la transection est l’artère splénique, le pancréas, la veine splénique. Cet ordre peut être varié en fonction de l’anatomie locale (par exemple, en transectant le pancréas en premier). Cependant, si la veine splénique est transectée avant l’artère splénique, il y aura congestion veineuse avec un risque accru de conversion dû au saignement.
- Dissection de ganglion lymphatique
- Disséquer les ganglions lymphatiques dans le sens des aiguilles d’une montre, selon la description de la procédure RAMPS de Strasberg15.
- Commencez par la station de ganglion lymphatique 8A à l’artère hépatique et la station 9 au tronc coeliaque.
REMARQUE : Si possible, l’artère gastrique gauche doit être préservée tout en effectuant la lymphadenectomy. Si nécessaire, il peut être réséqué. - Étendre la lymphadenectomie à la bordure gauche de l’aorte et le côté gauche de l’artère mésentérienne supérieure.
- Procédez avec la dissection latéralement vers la rate, où n’importe quel tissu attaché plus loin est pris, y compris le fascia du Gerota.
- Détachez la rate en transectant le ligament gastrosplenique, le ligament splenorenal, et l’adhérence rétropétonéale.
- Placement d’extraction et de vidange
- Une fois la rate détachée, retirer le spécimen à l’aide d’un sac endo par une incision de Pfannenstiel. Tournez la caméra à 180 degrés vers la partie inférieure de l’abdomen pour visualiser l’extraction du spécimen.
- L’incision de Pfannenstiel devrait être une incision transversale de peau d’environ 6 cm et une incision fascia transversale de 8 cm où la ligne médiane est divisée entre les deux muscles rectus.
- Faites preuve de prudence pendant l’extraction afin d’éviter les petites lésions intestinales et la compromettante du spécimen pour une évaluation pathologique.
- Placez un drain chirurgical. Ce drain pénètre par le site le plus de trocar gauche, boucles avec 2-3 trous supplémentaires à travers le lit splénique, fonctionne sous l’estomac, et se termine à côté de la souche pancréatique.
REMARQUE : Il faut faire attention pour éviter tout contact direct avec le pancréas, l’artère et la souche veineuse.
- Fermeture
- Fermez le péritoine à l’aide d’une suture tressée absorbable et du fascia avec une suture absorbable monofilament.
- Re-insuffler l’abdomen.
- Confirmez l’hémostase dans les plans transection.
- Retournez toutes les boucles et la pendaison gastrique.
- Inspectez l’estomac pour toute blessure.
- Fermez tout défaut de fascia de plus de 5 mm à l’aide d’une suture multifilament absorbable.
- Fermez la peau intracutanément à l’aide d’une suture de monofilament absorbable.
- Exposition
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Representative Results
Une femme de 61 ans s’est présentée avec le dysfonctionnement doux de foie à la clinique ambulatoire chirurgicale. Sur les balayages de CT et de MRI, une conclusion accessoire d’une masse de 3 cm dans le suspect pancréatique de queue pour la malignité a été vue avec la participation potentielle de la glande surrénale gauche (voir la figure 2). Aucune métastase éloignée ou participation de ganglion lymphatique n’a été vue sur le balayage contrasté-amélioré préopératoire de CT. Par conséquent, le patient a été jugé approprié pour une approche mini-invasive.
Le temps total d’opération était de 210 min avec une perte de sang de 250 ml. La glande surrénale n’a pas été impliquée, et LRLP a été exécuté, laissant la glande surrénale in situ. Le cours postopératoire n’était pas compliqué. Le jour postopératoire (POD) 3 niveau amylase dans le drain était 1.316 U/L. Le drain a été enlevé dans POD 5 quand le niveau d’amylase était 158 U/L, et le patient a été déchargé le même jour en bonne santé. L’évaluation de pathologie a indiqué un adénocarcinome bien-modérément différencié de 31 mm provenant d’un néoplasme mucinous papillaire intraductal. Les marges de résection étaient microscopiquement radicales (R0), et aucun des 15 ganglions lymphatiques n’a été impliqué.
Figure 1 : Placement Trocar. Le trocar le plus droit peut également être un trocar de 12 mm. La distance entre les trocars doit être d’au moins une largeur de main. La figure est reproduite à partir de T. De Rooij et al.35. et est sous licence en vertu de la marque de droit d’auteur CC BY 3.0 a été retiré de la figure originale. S’il vous plaît cliquez ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 2 : CT-scan préopératoire. Masse dans le suspect pancréatique de queue pour la malignité. S’il vous plaît cliquez ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
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Discussion
Avantages de la technique
LRLP est une procédure normalisée, reproductible et sécuritaire si elle est effectuée par des chirurgiens expérimentés. En outre, cette procédure mini-invasive offre une faible perte de sang intraopératoire, une mobilisation précoce et de courts séjours à l’hôpital comme le confirme l’essai LEOPARD7. La chirurgie pour le cancer du pancréas doit viser une résection radicale, lymphadenectomy adéquat, et une dissection sans toucher pour empêcher l’ensemencement et la dissémination des cellules tumorales16,28. La laparoscopie peut offrir une visualisation de haute qualité, agrandir les détails dans le domaine chirurgical, et minimiser la manipulation des tissus16. Dans une étude récente sur midP pour PDAC sur une période de 8 ans, l’approche laparoscopique semblait avoir une survie similaire par rapport à ODP29. Les séries chirurgicales actuelles ne montrent aucune différence entre la technique laparoscopique et ouverte pour la radicalité (R0) de la résection30,31. Cependant, moins de ganglions lymphatiques ont été récupérés avec la laparoscopie, donc la non-infériorité de la lymphadenectomy avec pancréatectomy distal minimalement invasive est toujoursdébattue 30,31,32,33.
Recommandations
L’échographie intraopératoire est utile pour localiser le néoplasme et mieux comprendre l’anatomie du corps pancréatique et de la queue aussi par rapport à la vascularisation majeure. La technique LRLP décrite à l’aide de la double pendaison du pancréas (à la fois à gauche et sur le côté droit du néoplasme), permet une dissection sans toucher du plan rétropétonéal16. En outre, la mobilisation et l’élingage du navire donnent une meilleure compréhension de l’anatomie et sont utiles pendant la dissection des ganglions lymphatiques. Enfin, la mobilisation précoce et la transection de l’artère splénique réduisent la perfusion du corps pancréatique, de la queue et de la rate afin de minimiser la perte de sang pendant les phases de dissection. Les vaisseaux spléniques ne doivent être coupés qu’une fois que l’anatomie est claire et que la résécabilité de la tumeur primaire a été confirmée.
Limitations
LRLP a besoin d’une formation spécialisée. La difficulté de l’opération est liée à l’extension de tumeur au-delà du parenchyme pancréatique, exigeant d’atteindre un plan plus profond par rapport au fascia du Gerota ou de la nécessité d’une résection prolongée.
Applications futures
LRLP est une technique faisable, sûre, oncologiquement efficace et reproductible et doit être enseignée afin d’assurer sa validité et son acceptation16. En raison des complications possibles de cette procédure laparoscopique, il devrait être exécuté dans les centres à fort volume par des chirurgiens avec l’expérience étendue dans la chirurgie ouverte et minimalement invasive, où l’échec au sauvetage est bas34. Les études futures devraient déterminer le volume annuel minimum requis pour obtenir des résultats adéquats.
LRLP est également très approprié pour une approche robotique du cancer du pancréas gaucher. D’autres essais contrôlés randomisés multicentes pragmatiques sont nécessaires pour évaluer les résultats à long terme du MIDP spécifiquement pour l’ACDP. L’essai DIPLOMA est actuellement en cours dans des centres à travers l’Europe et aux États-Unis.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Cette technique a été décrite à l’origine par Abu Hilal et coll.16.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
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