Summary
La pancreatectomía izquierda oncológicamente segura requiere resección radical (R0), resección de fascia (perirenal) de Gerota y disección adecuada de los ganglios linfáticos. Este estudio describe los detalles técnicos de la pancreatectomía izquierda radical laparoscópica (LRLP), utilizada en el primer ensayo aleatorizado multicéntrico internacional comparando mínimamente invasiva con pancreatectomía izquierda abierta para el cáncer de páncreas, el ensayo DIPLOMA.
Abstract
Los márgenes de resección radical, la resección de la fascia (perirenal) de Gerota y la disección adecuada de los ganglios linfáticos son cruciales para una resección oncológica adecuada del cáncer de páncreas del lado izquierdo. Varias técnicas quirúrgicas se han descrito en los últimos años, pero pocas fueron diseñadas específicamente para enfoques mínimamente invasivos. Este estudio describe y demuestra una técnica estandarizada y reproducible para una adecuada resección oncológica del cáncer de páncreas: pancreatectomía izquierda radical laparoscópica (LRLP).
Una mujer de 61 años presentó un hallazgo incidental de una masa de 3 cm en el páncreas izquierdo sospechosa de neoplasia maligna. Las imágenes no revelaron metástasis distantes, afectación vascular central u obesidad mórbida, por lo tanto, el paciente era adecuado para la LRLP. Este estudio describe los principales pasos de LA LRLP para el cáncer de páncreas. En primer lugar, el saco menor se abre mediante la travesía del ligamento gastrocólico. La flexión esplénica del colon se moviliza y el borde inferior del páncreas, incluyendo la fascia de Gerota, se disecciona hasta el borde inferior del bazo. El páncreas es tunelado y colgado, incluyendo la fascia de Gerota con un lazo de la nave. En el cuello pancreático, se crea un túnel entre el páncreas y la vena porta, de la misma manera se pasa un lazo del vaso. A continuación, el páncreas se transecta utilizando la técnica de compresión calificada con un endostapler. Tanto la vena esplénica como la arteria se transectan antes de completar la resección. El espécimen entero se extrae en una bolsa de recuperación a través de una pequeña incisión de Pfannenstiel.
La duración de la cirugía fue de 210 minutos con una pérdida de sangre de 250 ml. La patología reveló una resección R0 (>1 mm) de un adenocarcinoma bien diferenciado que se originó en una neoplasia mucinosa papilar intraductal. Se resectaron un total de 15 ganglios linfáticos tumorales negativos. Esta es una descripción detallada de LRLP para el cáncer de páncreas del lado izquierdo que actualmente se utiliza dentro del ensayo internacional, multicéntrico aleatorizado DIPLOMA (Pancreatectomía Distal Mínimamente Invasiva o Abierta para PDAC).
Introduction
La resección quirúrgica combinada con quimioterapia sistémica es el tratamiento más eficaz para el cáncer de páncreas resecable. Varios metaanálisis han mostrado resultados comparables para la pancreatectomía distal mínimamente invasiva y abierta para la enfermedad benigna y premaligna1,2,3,4,5,6. Recientemente, el primer ensayo aleatorizado multicéntrico demostró un tiempo más corto para la recuperación funcional mediante pancreatectomía distal laparoscópica (LDP) en comparación con la pancreatectomía distal abierta (ODP)7. Aunque se ha demostrado que las técnicas mínimamente invasivas son seguras y factibles para la pancreatectomía izquierda cuando las realizan cirujanos experimentados8,,9,10,11,12,13, la no inferioridad de la cirugía mínimamente invasiva en comparación con el enfoque quirúrgico abierto para el tratamiento del cáncer de páncreas todavía se debate14,15,16,17. Una encuesta paneuropea mostró que el 31% de los cirujanos pancreáticos consideraban que la ODP era superior a la pancreatectomía distal mínimamente invasiva (MIDP) en términos de márgenes oncológicos y linfadenectomía en el cáncer de páncreas18. Tanto a nivel europeo como mundial, entre el 19 y el 20 % de los cirujanos participantes consideraron la neoplasia maligna como una contraindicación para un enfoque mínimamente invasivo18,,19.
Dada la actual falta de ensayos controlados aleatorios sobre la eficacia del MIDP, los únicos datos disponibles para comparar los procedimientos se limitan a estudios retrospectivos y prospectivos de cohortes. En una revisión sistemática reciente y metanálisis sobre la seguridad oncológica en el MIDP frente a la ODP para el cáncer de páncreas, no hay diferencias entre los dos grupos con respecto a los resultados oncológicos (OR - 0,49, p - 0,12) y la supervivencia global (OS - 3 años, HR - 1,03, p - 0,66; Se han observado5años, HR a 0,91, p a 0,59. Otra revisión sistemática mostró resultados comparables para el MIDP frente a la ODP en la supervivencia global y una tasa de resección de margen negativo (R0) algo sorprendente, pero a costa de una menor disección de los ganglios linfáticos en el MIDP21.
La técnica de pancreatosplenectomía modular antegrado radical (RAMPS), tal como la describió Strasberg en 2003, tiene como objetivo realizar una mejor resección radical del adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) en el cuerpo o la cola del páncreas, incluida la resección de la fascia15de Gerota. La técnica de pancreatectomía izquierda radical laparoscópica (LRLP), tal como la describe Abu Hilal et al.16, tiene como objetivo obtener los mismos resultados pero durante la cirugía mínimamente invasiva mediante la combinación de una linfadenectomía formal con la técnica no táctil. Por la presente, se puede obtener una resección oncológica radical con un riesgo mínimo de diseminación tumoral y siembra15,,22. La estandarización de esta técnica permite la reproducibilidad y adopción en diferentes centros de salud. Este artículo describe LRLP, porque esta técnica se utiliza actualmente en el ensayo internacional multicéntrica aleatorizado DIPLOMA16,,23.
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Protocol
1. Selección de pacientes
- Seleccione pacientes con un cáncer de páncreas resecable por adelantado en el cuerpo del páncreas o la cola visibles en una tomografía computarizada mejorada por contraste reciente (máximo de 4 semanas de edad) sin reducir el tamaño de la terapia neoadyuvante.
- Excluir a los pacientes con enfermedad metastásica o afectación vascular de vasos distintos de la vena esplénica o la arteria24.
- Durante el entrenamiento, lo mejor es excluir a los pacientes con un índice máximo corporal (IMC) > 35 kg/m2,pancreatitis aguda o crónica recurrente, cirugía abdominal superior mayor previa o radioterapia dirigida al páncreas.
2. Técnica Quirúrgica
- Entorno operativo
- Coloque al paciente anestesiado en la posición francesa en una bolsa de frijoles. Coloque ambos brazos en un secuestro de 90o.
- Coloque cortinas estériles para que la región suprapúbica quede expuesta para la incisión de Pfannenstiel.
- Crea neumoperitoneumo a través de una aguja Veress en el punto de Palmer.
- Realizar una laparoscopia de diagnóstico de rutina para excluir metástasis peritoneales e hepáticas.
- El procedimiento se realiza mediante una técnica de 5 puertos. Coloque trocars adicionales a mostrados en la Figura 1.
NOTA: El uso de ultrasonido laparoscópico es aconsejable para la puesta en escena y localización de la lesión, determinando así el alcance de la resección.
- Fase de exploración
- Exposición
- Divida el ligamento gastrocólico aproximadamente 2 cm distal de la arteria gastroepiploica y la vena, abriendo así el saco menor.
- Disecciona y liga los vasos gástricos cortos en preparación de la esplenectomía. Los vasos gástricos cortos más superiores también se pueden salvar en esta etapa para evitar el sangrado temprano sin una exposición adecuada.
- Moviliza el estómago del páncreas y retrae hacia arriba. El estómago puede retraerse de varias maneras. Se recomienda el uso de cinta adhesiva alrededor del estómago, después de que se haya rodado hacia atrás y asegurado en esta posición con gasa quirúrgica entre la parte superior del estómago y la cinta quirúrgica.
- Extraiga esta cinta junto al trocar subxifoide y agarre con una abrazadera quirúrgica.
NOTA: Un segundo trozo de cinta puede tirar de la región pilórica al cuadrante superior derecho usando una incisión de puñalada para extraerla25. Esta segunda cinta es especialmente útil para obtener la máxima exposición del cuello pancreático y la región de la arteria hepática. - Divida el ligamento esplenocolico para movilizar la flexión esplénica y visualizar la cola pancreática. Si es necesario, la lesión se encuentra utilizando ultrasonografía laparoscópica. El plano de transección del páncreas en caso de cáncer de páncreas está en la confluencia del portal.
- Movilizar el margen inferior del páncreas de medial a lateral, incluyendo el borde inferior esplénico. En esta etapa, se puede visualizar la vena mesentérica superior e inferior. Incise la fascia de Gerota.
NOTA: Se debe tener cuidado para evitar el sangrado venoso. Opcionalmente, la flexión esplénica del colon se puede movilizar por separado utilizando un enfoque lateral a medial, pero a menudo esto no es necesario. - Identifique la vena esplénica en el borde inferior del páncreas.
NOTA: La vena mesentérica inferior podría drenar directamente en la vena esplénica. - Identifique la arteria esplénica en el borde superior del páncreas.
- Colgado pancreático y disección de la disección de fascia de Gerota.
- Durante la disección del plano posterior, movilice y levante la fascia de Gerota (es decir, fascia renal anterior).
- Crea el plano posterior debajo de la fascia de Gerota superior a la glándula suprarrenal hacia el borde superior del páncreas. Este es un plano avascular. Si es necesario, se puede incluir la glándula suprarrenal (es decir, RAMPS posteriores).
- Cree un túnel diseccionando el margen pancreático superior.
- Pase un lazo de recipiente de cuarto de longitud a través del túnel y asegúrelo con un clip de bloqueo no absorbible. Usa esto para colgar el páncreas incluyendo la fascia de Gerota.
- Identifique la arteria esplénica en el borde superior del páncreas.
- Movilizar la arteria esplénica mediante una disección contundente y afilada y un lazo de recipiente de cuarto de longitud de paso.
- Transecótele la arteria con 3-4 clips de bloqueo no absorbibles. Alternativamente, se puede utilizar un endostapler vascular.
NOTA: La arteria esplénica no debe transecarse hasta que se visualice y confirme toda la anatomía, especialmente la arteria hepática. Si la arteria esplénica no se puede visualizar desde el margen superior pancreático, se puede identificar desde debajo del páncreas o siguiendo la arteria hepática hacia la arteria celíaca. - Realizar el mismo procedimiento de tunelización en el cuello pancreático, en el lado derecho de la lesión pancreática, principalmente por encima de la confluencia/vena porta.
- Los dos bucles del recipiente pueden ser sostenidos por un asistente para colgar literalmente el páncreas y exponer el margen posterior durante la disección retroperitoneal.
- Determinar el plano de transección en el borde inferior del páncreas.
- Movilizar la parte restante del páncreas, incluida la fascia de Gerota, exponiendo el aspecto anterior del riñón.
- Transección pancreática
- Tire del páncreas ventralmente usando los bucles del vaso.
- Transecto el páncreas en el cuello utilizando una grapadora con una técnica de compresión calificada (cartucho vascular o más grueso, basado en el grosor y la textura del páncreas a nivel de transección)26.
NOTA: Con esta técnica, la grapadora se cierra muy lentamente, en pasos, hasta que se siente resistencia. Antes de continuar con la compresión, el cirujano debe esperar de 20 a 30 s hasta que la resistencia disminuya. Por lo general, todo el proceso requiere de 4 a 5 minutos antes de que la grapadora esté completamente cerrada. Un cierre más rápido a menudo conduce a la ruptura de la cápsula pancreática27. Si es necesario, se pueden aplicar suturas en el muñón pancreático en caso de rotura o sangrado. - Identifique la vena gástrica izquierda y la vena esplénica. Sujeta y transecta la vena gástrica izquierda.
- Movilizar la vena esplénica, pasar y asegurar un lazo de la nave.
- A partir de ahora, coloque 3-4 clips de bloqueo en la vena esplénica: dos en el sitio del paciente y al menos uno en el sitio de la muestra. En caso de falta de espacio, se puede colocar un clip metálico adicional en el sitio de la muestra.
NOTA: El orden estándar de la transección es la arteria esplénica, el páncreas, la vena esplénica. Este orden puede variar en función de la anatomía local (por ejemplo, transectando primero el páncreas). Sin embargo, si la vena esplénica se transecta antes de la arteria esplénica, habrá congestión venosa con mayor riesgo de conversión debido al sangrado.
- Disección de ganglios linfáticos
- Diseccionar los ganglios linfáticos en el sentido de las agujas del reloj, según la descripción del procedimiento RAMPS15de Strasberg.
- Comience con la estación de ganglios linfáticos 8A en la arteria hepática y la estación 9 en el tronco celíaco.
NOTA: Si es posible, la arteria gástrica izquierda debe conservarse mientras se realiza la linfadenectomía. Si es necesario, se puede resecrer. - Extiende la linfadenectomía hasta el borde izquierdo de la aorta y el lado izquierdo de la arteria mesentérica superior.
- Proceda con la disección lateralmente hacia el bazo, donde se toma cualquier tejido adjunto adicional, incluyendo la fascia de Gerota.
- Separe el bazo transectando el ligamento gastrospánico, el ligamento esplenorenal y la adhesión retroperitoneal.
- Colocación de extracción y drenaje
- Una vez que el bazo se desprende, retire el espécimen usando una bolsa de endo a través de una incisión de Pfannenstiel. Gire la cámara 180o a la parte inferior del abdomen para visualizar la extracción de la muestra.
- La incisión de Pfannenstiel debe ser una incisión transversal de la piel de aproximadamente 6 cm y una incisión de fascia transversal de 8 cm donde la línea media se divide entre ambos músculos rectos.
- Tenga cuidado durante la extracción para evitar lesiones en el intestino delgado y comprometer la muestra para la evaluación patológica.
- Coloque un drenaje quirúrgico. Este drenaje entra a través del sitio más a la izquierda del trocar, hace bucles con 2-3 agujeros adicionales a través de la cama esplénica, corre debajo del estómago, y termina junto al muñón pancreático.
NOTA: Se debe tener cuidado para evitar el contacto directo con el páncreas, la arteria y el muñón de las venas.
- Cierre
- Cierre el peritoneo con una sutura trenzada absorbible y la fascia con una sutura absorbible monofilamento.
- Vuelva a silenciar el abdomen.
- Confirme la hemostasia en los planos de transección.
- Revertir todos los bucles y la suspensión gástrica.
- Inspeccione el estómago en busca de lesiones.
- Cierre cualquier defecto de fascia de más de 5 mm utilizando una sutura multifilamento absorbible.
- Cierre la piel por vía intracutánea utilizando una sutura monofilamento absorbible.
- Exposición
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Representative Results
Una mujer de 61 años presentó disfunción hepática leve en la clínica ambulatoria quirúrgica. En las exploraciones por TC y resonancia magnética, se observara un hallazgo incidental de una masa de 3 cm en el sospechoso de cola pancreática para la neoplasia maligna con la posible afectación de la glándula suprarrenal izquierda (ver Figura 2). No se observaron metástasis distantes ni afectación de los ganglios linfáticos en la tomografía computarizada preoperatoria mejorada por contraste. Por lo tanto, el paciente fue considerado adecuado para un enfoque mínimamente invasivo.
El tiempo total de operación fue de 210 min con una pérdida de sangre de 250 ml. Intraoperatoriamente la glándula suprarrenal no estaba involucrada, y se realizó LRLP, dejando la glándula suprarrenal in situ. El curso postoperatorio no fue complicado. El nivel de amilasa del día postoperatorio (POD) 3 en el drenaje fue de 1.316 U/L. El drenaje se retiró en POD 5 cuando el nivel de amilasa era de 158 U/L, y el paciente fue dado de alta el mismo día en buen estado de salud. La evaluación patológica reveló un adenocarcinoma tricinoso papilar intraductal de 31 mm bien diferenciado que se originó en una neoplasia mucinosa papilar intraductal. Los márgenes de resección fueron microscópicos radicales (R0), y ninguno de los 15 ganglios linfáticos estaban involucrados.
Figura 1: Colocación del trocar. El trocar más a la derecha también puede ser un trocar de 12 mm. La distancia entre los trocares debe ser de al menos una mano de ancho. La figura se reproduce de T. De Rooij et al.35. y está licenciado bajo CC BY 3.0 marca de copyright fue eliminado de la figura original. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Tomografía computarizada preoperatoria. Mass in the pancreati pancreatic tail suspect for malignancy. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
Ventajas de la técnica
LRLP es un procedimiento estandarizado, reproducible y seguro si se realiza por cirujanos experimentados. Además, este procedimiento mínimamente invasivo ofrece baja pérdida de sangre intraoperatoria, movilización temprana y estancias hospitalarias cortas, como lo confirma el ensayo LEOPARD7. La cirugía para el cáncer de páncreas debe apuntar a una resección radical, una linfadenectomía adecuada y una disección sin contacto para prevenir la siembra y la diseminación de células tumorales16,,28. La laparoscopia puede ofrecer una visualización de alta calidad, ampliar los detalles dentro del campo quirúrgico y minimizar la manipulación de tejidos16. En un estudio reciente sobre el MIDP para PDAC durante un período de 8 años, el enfoque laparoscópico parecía tener una supervivencia similar en comparación con el ODP29. Las series quirúrgicas actuales no muestran diferencia entre la técnica laparoscópica y abierta para la radicalidad (R0) de la resección30,31. Sin embargo, se recuperaron menos ganglios linfáticos con laparoscopia, por lo que la no inferioridad de la linfadenectomía con pancreatectomía distal mínimamente invasiva todavía se debate30,,31,,32,,33.
Recomendaciones
El ultrasonido intraoperatorio es útil para localizar la neoplasia y comprender mejor la anatomía del cuerpo pancreático y la cola también en relación con la vasculatura mayor. La técnica LRLP descrita utilizando la doble suspensión del páncreas (tanto en el lado izquierdo como en el derecho de la neoplasia), permite una disección sin contacto del plano retroperitoneal16. Además, la movilización de los vasos y el cabestrillo proporcionan una mejor comprensión de la anatomía y son útiles durante la disección de los ganglios linfáticos. Finalmente, la movilización temprana y la transección de la arteria esplénica reduce la perfusión del cuerpo pancreático, la cola y el bazo con el fin de minimizar la pérdida de sangre durante las fases de disección. Los vasos esplénicos solo deben cortarse una vez que la anatomía esté clara y se haya confirmado la resectabilidad del tumor primario.
Limitaciones
LRLP necesita formación especializada. La dificultad de la operación está relacionada con la extensión del tumor más allá del parénquima pancreático, que requiere alcanzar un plano más profundo en relación con la fascia de Gerota o la necesidad de una resección prolongada.
Aplicaciones futuras
LRLP es una técnica factible, segura, oncológicamente eficiente y reproducible y debe enseñarse para garantizar su validez y aceptación16. Debido a las posibles complicaciones de este procedimiento laparoscópico, debe ser realizado en centros de gran volumen por cirujanos con amplia experiencia tanto en cirugía abierta como mínimamente invasiva, donde la falta de rescate es baja34. Los estudios futuros deben identificar el volumen anual mínimo necesario para obtener resultados adecuados.
LRLP también es muy adecuado para un enfoque robótico para el cáncer de páncreas del lado izquierdo. Se necesitan más ensayos controlados aleatorizados multicéntricos pragmáticos para evaluar los resultados a largo plazo del MIDP específicamente para PDAC. El ensayo DIPLOMA se está llevando a cabo actualmente en centros de toda Europa y en los Estados Unidos.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Esta técnica fue descrita originalmente por Abu Hilal et al.16.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
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