Summary
ऑन्कोलॉजिकल रूप से सुरक्षित बाएं पेंटेक्टॉमी के लिए कट्टरपंथी रिसेक्शन (आर0), गेरोटा (पेरिएनल) फेसिया रिसेक्शन और पर्याप्त लिम्फ नोड विच्छेदन की आवश्यकता होती है। यह अध्ययन लेप्रोस्कोपिक कट्टरपंथी बाएं पेंटिक्टोमी (एलआरएलपी) के तकनीकी विवरणों का वर्णन करता है, जो पहले अंतरराष्ट्रीय बहुकेंद्र यादृच्छिक परीक्षण में उपयोग किया जाता है, जो अग्नाशय के कैंसर के लिए खुले बाएं पेंटिक्टोमी के साथ न्यूनतम आक्रामक की तुलना करता है, डिप्लोमा परीक्षण।
Abstract
कट्टरपंथी रिसेक्शन मार्जिन, गेरोटा (पेरिरल) प्रावरणी का पुनर्खंड, और पर्याप्त लिम्फ नोड विच्छेदन बाएं तरफा अग्नाशय के कैंसर के पर्याप्त ऑन्कोलॉजिकल रिसेक्शन के लिए महत्वपूर्ण हैं। हाल के वर्षों में कई सर्जिकल तकनीकों का वर्णन किया गया है, लेकिन कुछ विशेष रूप से न्यूनतम आक्रामक दृष्टिकोण के लिए डिज़ाइन किए गए थे। लेप्रोस्कोपिक कट्टरपंथी बाएं पंथक (एलआरएलपी) इस अध्ययन का वर्णन और अग्नाशय के कैंसर के एक पर्याप्त ऑन्कोलॉजिकल रिसेक्शन के लिए एक मानकीकृत और प्रजनन योग्य तकनीक को दर्शाता है।
एक ६१ वर्षीय महिला को द्रोह के लिए संदिग्ध बाएं अग्न्याशय में 3 सेमी द्रव्यमान की प्रासंगिक खोज के साथ प्रस्तुत किया गया । इमेजिंग दूर मेटास्तास, केंद्रीय संवहनी भागीदारी, या रुग्ण मोटापा प्रकट नहीं किया, इसलिए रोगी LRLP के लिए उपयुक्त था । यह अध्ययन अग्नाशय के कैंसर के लिए एलआरएलपी के मुख्य चरणों का वर्णन करता है। सबसे पहले, गैस्ट्रोकोलिक स्नायु को स्थानांतरित करके कम थैली खोली जाती है। कोलन का प्लीनिक फ्लेक्सर जुटाया जाता है और गेरोटा के प्रावरणी सहित अग्न्याशय की अवर सीमा तिल्ली की अवर सीमा तक विच्छेदित हो जाती है। अग्न्याशय सुरंग और त्रिशंकु है, जिसमें एक पोत पाश के साथ गेरोटा का प्रावरणी शामिल है। अग्नाशय की गर्दन पर, अग्न्याशय और पोर्टल नस के बीच एक सुरंग बनाई जाती है, इसी तरह एक पोत लूप पारित हो जाता है। अग्न्याशय को एंडोस्टेपलर के साथ वर्गीकृत संपीड़न तकनीक का उपयोग करके ट्रांसेक्ट किया जाता है। रिसेक्शन पूरा करने से पहले प्लीनिक नस और धमनी दोनों को ट्रांसलेट किया जाता है। पूरे नमूने एक छोटे से Pfannenstiel चीरा के माध्यम से एक पुनर्प्राप्ति बैग में निकाला जाता है ।
सर्जरी की अवधि 250 मिलीआर रक्त हानि के साथ 210 मिनट थी। पैथोलॉजी ने एक इंट्राफेक्तुगत पैपिलरी म्यूसिनस नियोप्लाज्म से उत्पन्न एक अच्छी तरह से मध्यम विभेदित एडेनोकार्सिनोमा के एक R0-resection (>1 मिमी) का खुलासा किया। कुल 15 ट्यूमर-नकारात्मक लिम्फ नोड्स को फिर से काट दिया गया । यह बाएं तरफा अग्नाशय के कैंसर के लिए एलआरएलपी का विस्तृत विवरण है जैसा कि वर्तमान में अंतरराष्ट्रीय, बहुकेंद्र यादृच्छिक डिप्लोमा (डिस्टल पेंटेक्टोमी मिनिमली इनवेसिव या पीडीएसी के लिए खुला) परीक्षण के भीतर इस्तेमाल किया जा रहा है।
Introduction
प्रणालीगत कीमोथेरेपी के साथ संयुक्त सर्जिकल रीसेक्शन पुन: काटने योग्य अग्नाशय के कैंसर के लिए सबसे प्रभावी उपचार है। कई मेटा -विश्लेषणों में सौम्य और प्रेममय रोग1,,2,,3,4,5,6के लिए न्यूनतम आक्रामक और खुले डिस्टल पैनक्रिएटोमी के लिए तुलनीय परिणाम दिखाए गए हैं । हाल ही में, पहले मल्टीसेंटर यादृच्छिक परीक्षण ने ओपन डिस्टल पेंटक्रिएटोमी (ओडीपी)7की तुलना में लेप्रोस्कोपिक डिस्टल पेंटक्रिएटी (एलडीपी) का उपयोग करके कार्यात्मक वसूली के लिए कम समय का प्रदर्शन किया। ,हालांकि अनुभवीसर्जन8,9,10,11,12,13द्वारा किए जाने पर बाएं पंथ के लिए न्यूनतम आक्रामक तकनीकों को सुरक्षित और व्यवहार्य दिखाया गया है , लेकिन अग्नाशय के कैंसर के उपचार के लिए खुले शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण की तुलना में न्यूनतम आक्रामक सर्जरी की गैर -हीनता पर अभी भी बहस14,15,16,,17है . एक अखिल यूरोपीय सर्वेक्षण से पता चला है कि अग्नाशय के सर्जन के 31% ओडीपी को ऑन्कोलॉजिकल मार्जिन और अग्नाशय के कैंसर में लिम्फेनेक्टॉमी18के संदर्भ में न्यूनतम आक्रामक डिस्टल पैनक्रिएटेक्टोमी (एमआईडीपी) से बेहतर माना जाता है । यूरोपीय और वैश्विक दोनों स्तर पर, 19-20% प्रतिभागी सर्जनों ने18,,19के न्यूनतम आक्रामक दृष्टिकोण के लिए द्रोह को एक मतभेद माना।
एमआईडीपी की प्रभावशीलता पर यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों की वर्तमान कमी को देखते हुए, प्रक्रियाओं की तुलना करने के लिए केवल उपलब्ध डेटा पूर्वव्यापी और संभावित पलटन अध्ययन तक सीमित हैं। अग्नाशय के कैंसर के लिए एमआईडीपी बनाम ओडीपी में ऑन्कोलॉजिकल सुरक्षा पर हाल ही में व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण में, ऑनकोलॉजिक परिणामों (या = 0.49, पी = 0.12) और समग्र अस्तित्व (ओएस = 3 साल, एचआर = 1.03, पी = 0.66) के बारे में दो समूहों के बीच कोई अंतर नहीं है; ओएस = 5 साल, एचआर = 0.91, पी = 0.59)20देखे गए। एक और व्यवस्थित समीक्षा समग्र अस्तित्व में ODP बनाम MIDP के लिए तुलनीय परिणाम दिखाया और कुछ हद तक आश्चर्य की बात उच्च मार्जिन नकारात्मक (R0) resection दर लेकिन MIDP21में एक कम लिम्फ नोड विच्छेदन की कीमत पर ।
2003 में स्ट्रासबर्ग द्वारा वर्णित कट्टरपंथी पूर्ववर्ती मॉड्यूलर अग्नाशयनास्प्लीनेक्टोमी (रैंप) तकनीक का उद्देश्य शरीर में अग्नाशय के डक्टल एडेनोकार्सिनोमा (पीडीएसी) का एक बेहतर, कट्टरपंथी रिसेक्शन करना है या गेरोटा के प्रावरणी15के रिसेक्शन सहित अग्न्याशय की पूंछ। लेप्रोस्कोपिक कट्टरपंथी वाम पेंटक्रिएटोमी (एलआरएलपी) तकनीक, जैसा कि अबू हिलाल एट अल16द्वारा वर्णित है, का उद्देश्य एक ही परिणाम प्राप्त करना है, लेकिन न्यूनतम आक्रामक सर्जरी के दौरान नो-टच तकनीक के साथ औपचारिक रूप से लिम्फेडेनेक्टोमी का संयोजन करना है। इसके द्वारा, ट्यूमर के प्रसार औरसीडिंग 15,,22के कम से कम जोखिम के साथ एक कट्टरपंथी ऑन्कोलॉजिकल रीसेक्शन प्राप्त किया जा सकता है। इस तकनीक का मानकीकरण विभिन्न स्वास्थ्य देखभाल केंद्रों में प्रजनन और गोद लेने की अनुमति देता है। यह पेपर एलआरएलपी का वर्णन करता है, क्योंकि इस तकनीक का उपयोग वर्तमान में अंतरराष्ट्रीय, बहुकेंद्र यादृच्छिक डिप्लोमा परीक्षण16,,23में किया जाता है।
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Protocol
1. रोगी चयन
- हाल ही में कंट्रास्ट एन्हांस्ड सीटी स्कैन (अधिकतम 4 सप्ताह पुराना) पर दिखाई देने वाले अग्न्याशय के शरीर या पूंछ में एक अग्रिम पुन: काटने योग्य अग्नाशय के कैंसर वाले रोगियों का चयन करें।
- मेटास्टैटिक रोग या प्लीनिक नस या धमनी24के अलावा अन्य जहाजों की संवहनी भागीदारी वाले रोगियों को बाहर करें ।
- प्रशिक्षण के दौरान, बॉडी मैक्स इंडेक्स (बीएमआई) और जीटी; 35 किलोग्राम/एम2,आवर्ती तीव्र या पुरानी अग्नाशयशोथ, पिछले प्रमुख ऊपरी पेट की सर्जरी, या अग्न्याशय लक्षित रेडियोथेरेपी वाले रोगियों को बाहर करना सबसे अच्छा है।
2. सर्जिकल तकनीक
- ऑपरेटिव सेटिंग
- एनेस्थेटाइज्ड मरीज को बीन बैग पर फ्रेंच पोजीशन में रखें। दोनों हथियारों को 90 डिग्री अपहरण में रखें।
- बाँझ पर्दे रखें ताकि सुप्रापुबिक क्षेत्र को फेंनेन्स्टिएल चीरा के लिए उजागर किया जा सके।
- पामर के बिंदु पर एक Veress सुई के माध्यम से न्यूमोपेरिटोनम बनाएं।
- पेरिटोनियल और लिवर मेटास्टासेस को बाहर करने के लिए एक नियमित नैदानिक लेप्रोस्कोपी करें।
- प्रक्रिया 5-बंदरगाह तकनीक का उपयोग करके की जाती है। चित्रा 1में दिखाए गए अतिरिक्त ट्रोकार रखें।
नोट: लेप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड का उपयोग घाव के मंचन और स्थानीयकरण के लिए उचित है, जिससे रीसेक्शन की सीमा का निर्धारण किया जाता है।
- अन्वेषण चरण
- जोखिम
- गैस्ट्रोकोलिक स्नायु को गैस्ट्रोएपिप्लिक धमनी और नस से लगभग 2 सेमी डिस्टल विभाजित करें, इस प्रकार कम थैली खोलें।
- स्पैलेंक्टॉमी की तैयारी में छोटे गैस्ट्रिक जहाजों को विच्छेदन और लिगेट करें। पर्याप्त जोखिम के बिना जल्दी रक्तस्राव से बचने के लिए इस स्तर पर सबसे बेहतर लघु गैस्ट्रिक जहाजों को भी बख्शा जा सकता है।
- अग्न्याशय से पेट जुटाएं और ऊपर की ओर वापस लें। पेट विभिन्न तरीकों से मुकर सकता है। पेट के चारों ओर गर्भनाल टेप का उपयोग, इसे पीछे की ओर लुढ़का दिया गया है और पेट के शीर्ष के बीच सर्जिकल धुंध के साथ इस स्थिति में सुरक्षित किया गया है और सर्जिकल टेप की सिफारिश की जाती है।
- सर्जिकल क्लैंप का उपयोग करके सब्सीफोइडल ट्रोकार और ग्रिप के बगल में इस टेप को निकालें।
नोट: टेप का एक दूसरा टुकड़ा पाइलोरिक क्षेत्र को चाकू चीरा का उपयोग करके सही ऊपरी चतुर्भुज तक खींच सकता है ताकि इसे25निकाला जा सके । यह दूसरा टेप अग्नाशय की गर्दन और हेपेटिक धमनी क्षेत्र के अधिकतम जोखिम प्राप्त करने के लिए विशेष रूप से उपयोगी है। - प्लीप्निक फ्लेक्सर जुटाने और अग्नाशय की पूंछ की कल्पना करने के लिए प्लेंनोकोलिक स्नायु को विभाजित करें। यदि आवश्यक हो, तो घाव लेप्रोस्कोपिक अल्ट्रासोनोग्राफी का उपयोग करके स्थित है। अग्नाशय के कैंसर के मामले में अग्न्याशय का ट्रांसेक्शन विमान पोर्टल संगम पर है।
- प्लीनिक अवर सीमा सहित मध्यस्थ से पार्श्व तक अग्न्याशय के निचले अंतर को जुटाएं। इस स्तर पर, दोनों बेहतर और अवर मेसेंटेलिक नस की कल्पना की जा सकती है। छेदना गेरोटा की प्रावरणी।
नोट: ध्यान रखा जाना चाहिए कि वे शिरा रक्तस्राव से बचें। वैकल्पिक रूप से, कोलन के प्लीनिक फ्लेक्सर को मध्यस्थ दृष्टिकोण के लिए पार्श्व का उपयोग करके अलग से जुटाया जा सकता है लेकिन अक्सर इसकी आवश्यकता नहीं होती है। - अग्न्याशय की अवर सीमा पर प्लीनिक नस की पहचान करें।
नोट: अवर मेसेंडेरिक नस सीधे प्लीनिक नस में नाली सकता है । - अग्न्याशय की बेहतर सीमा पर प्लीनिक धमनी की पहचान करें।
- अग्नाशय फांसी और गेरोटा के प्रावरणी विच्छेदन का विच्छेदन।
- पीछे के विमान के विच्छेदन के दौरान, गेरोटा के प्रावरणी (यानी, पूर्वकाल गुर्दे के प्रावरणी) को जुटाएं और उठाएं।
- अग्न्याशय की बेहतर सीमा की ओर अधिवृक्क ग्रंथि से बेहतर गेरोटा के प्रावरणी के नीचे पीछे का विमान बनाएं। यह एक अवास्कुलर प्लेन है। यदि आवश्यक हो, तो अधिवृक्क ग्रंथि (यानी, पीछे रैंप) को शामिल किया जा सकता है।
- बेहतर अग्नाशय मार्जिन विच्छेदन द्वारा एक सुरंग बनाएं।
- सुरंग के माध्यम से एक चौथाई लंबाई पोत पाश पास और एक गैर अवशोषक लॉकिंग क्लिप के साथ सुरक्षित है । गेरोटा के प्रावरणी सहित अग्न्याशय को लटकाने के लिए इसका उपयोग करें।
- अग्न्याशय की बेहतर सीमा पर प्लीनिक धमनी की पहचान करें।
- कुंद और तेज विच्छेदन और एक पास चौथाई लंबाई पोत पाश का उपयोग कर प्लीनिक धमनी जुटाना।
- 3-4 नॉनअपासेबल लॉकिंग क्लिप का उपयोग करके धमनी को ट्रांसलेट किया। वैकल्पिक रूप से, एक संवहनी एंडोस्टेपलर का उपयोग किया जा सकता है।
नोट: प्लीनल धमनी को तब तक ट्रांसेक्ट नहीं किया जाना चाहिए जब तक कि पूरी शरीर रचना विज्ञान, विशेष रूप से हेपेटिक धमनी की कल्पना और पुष्टि नहीं की जाती है। यदि प्लीनिक धमनी अग्नाशय बेहतर मार्जिन से कल्पना नहीं की जा सकती है, तो यह अग्न्याशय के नीचे से या सीलिएक धमनी की ओर हेपेटिक धमनी का पालन करके पहचाना जा सकता है। - अग्नाशय के घाव के दाईं ओर, ज्यादातर संगम के ऊपर/
- दो पोत छोरों को एक सहायक द्वारा शाब्दिक रूप से अग्न्याशय को लटकाने और रेट्रोपेरिटोनियल विच्छेदन के दौरान पीछे के मार्जिन का पर्दाफाश करने के लिए आयोजित किया जा सकता है।
- अग्न्याशय की अवर सीमा पर ट्रंसेक्शन विमान निर्धारित करें।
- गेरोटा के प्रावरणी सहित अग्न्याशय के शेष हिस्से को जुटाएं, जिससे गुर्दे के पूर्वकाल पहलू को उजागर किया जा सके।
- अग्नाशय ट्रांसेक्शन
- पोत छोरों का उपयोग करअग्न्याशय वेंरैली खींचो।
- एक ग्रेडेड संपीड़न तकनीक (संवहनी या मोटा कारतूस, ट्रांससेक्शन स्तर पर अग्नाशय की मोटाई और बनावट के आधार पर)26के साथ एक स्टेपलर का उपयोग कर गर्दन पर अग्न्याशय को ट्रांसलेट करें।
नोट: इस तकनीक के साथ, स्टेपलर बहुत धीरे-धीरे बंद हो जाता है, कदमों में, जब तक प्रतिरोध महसूस नहीं होता है। संपीड़न के साथ जारी रखने से पहले, सर्जन को प्रतिरोध कम होने तक 20-30 एस का इंतजार करना चाहिए। स्टेपलर पूरी तरह से बंद होने से पहले पूरी प्रक्रिया को आम तौर पर 4-5 मिन की आवश्यकता होती है। तेज बंद होने से अक्सर अग्नाशय के कैप्सूल27के टूटने लगते हैं . यदि आवश्यक हो, तो टूटना या रक्तस्राव के मामले में अग्नाशय के स्टंप पर टांके लगाए जा सकते हैं। - बाईं गैस्ट्रिक नस और प्लीनिक नस की पहचान करें। क्लिप और बाएं गैस्ट्रिक नस ट्रांसलेट।
- प्लीनिक नस जुटाएं, एक पोत लूप को पास करें और सुरक्षित करें।
- इसके बाद, प्लीनिक नस पर 3-4 लॉकिंग क्लिप रखें: रोगी साइट पर दो और नमूना साइट पर कम से कम एक। जगह की कमी के मामले में, नमूना साइट पर एक अतिरिक्त धातु क्लिप रखी जा सकती है।
नोट: ट्रांसेक्शन का मानक क्रम प्लीनिक धमनी, अग्न्याशय, प्लीनिक नस है। यह आदेश स्थानीय शरीर रचना विज्ञान (उदाहरण के लिए, पहले अग्न्याशय को स्थानांतरित करके) के आधार पर भिन्न हो सकता है। हालांकि, यदि प्लीनिक धमनी से पहले प्लीनिक नस को ट्रांसेक्ट किया जाता है, तो रक्तस्राव के कारण रूपांतरण के बढ़ते जोखिम के साथ शिन भीड़ होगी।
- लिम्फ नोड विच्छेदन
- स्ट्रासबर्ग के रैंप प्रक्रिया15के विवरण के अनुसार, एक दक्षिणावर्त फैशन में लिम्फ नोड्स को विच्छेदन करें।
- सीलिएक ट्रंक पर हेपेटिक धमनी और स्टेशन 9 पर लिम्फ नोड स्टेशन 8ए के साथ शुरू करें।
नोट: यदि संभव हो, तो लिम्फेनेक्टॉमी प्रदर्शन करते समय बाएं गैस्ट्रिक धमनी को संरक्षित किया जाना चाहिए। यदि आवश्यक हो, तो इसे फिर से काटया जा सकता है। - महाधमनी की बाईं सीमा और बेहतर मेसेंडेरिक धमनी के बाईं ओर लिम्फेनेक्टॉमी का विस्तार करें।
- विच्छेदन के साथ बाद में तिल्ली की ओर बढ़ें, जहां गेरोटा के प्रावरणी सहित किसी भी आगे संलग्न ऊतक लिया जाता है।
- गैस्ट्रोस्पलिक स्नायु, प्लंनोरेनल स्नायु, और रेट्रोपेरिटोनियल आसंजन को स्थानांतरित करके तिल्ली को अलग करें।
- निष्कर्षण और नाली प्लेसमेंट
- एक बार तिल्ली अलग हो जाने के बाद, एक Pfannenstiel चीरा के माध्यम से एक एंडो बैग का उपयोग कर नमूना हटा दें । नमूने की निकासी की कल्पना करने के लिए कैमरे को पेट के अवर हिस्से में 180° चालू करें।
- Pfannenstiel चीरा एक लगभग 6 सेमी ट्रांसवर्स त्वचा चीरा और 8 सेमी ट्रांसवर्स प्रावरणचीरचीर जहां मिडलाइन दोनों रेक्टस मांसपेशियों के बीच विभाजित है होना चाहिए ।
- छोटी आंत्र चोट से बचने और रोग मूल्यांकन के लिए नमूने से समझौता करने के लिए निष्कर्षण के दौरान सावधानी बरतें।
- एक सर्जिकल ड्रेन रखें। यह नाली बाएं सबसे ट्रोकार साइट के माध्यम से प्रवेश करती है, प्लीनिक बिस्तर के माध्यम से 2-3 अतिरिक्त छेद के साथ लूप, पेट के नीचे चलती है, और अग्नाशय के स्टंप के बगल में समाप्त होती है।
नोट: अग्न्याशय, धमनी और नस स्टंप के साथ सीधे संपर्क से बचने के लिए सावधानी बरती जानी चाहिए।
- बंद
- एक अवशोषित लट सीवन और एक मोनोफिलामेंट अवशोषक सीवन के साथ प्रावरणी का उपयोग करपेरिनेम बंद करें।
- पेट को फिर से इंसां करें।
- ट्रंसेक्शन विमानों में हेमोस्टासिस की पुष्टि करें।
- सभी छोरों और गैस्ट्रिक फांसी वापस।
- किसी भी चोट के लिए पेट का निरीक्षण करें।
- एक अवशोषित मल्टीफिलामेंट सीवन का उपयोग करके 5 मिमी से बड़े किसी भी प्रावरणी दोष को बंद करें।
- एक अवशोषित मोनोफिविलामेंट सीवन का उपयोग करके त्वचा को इंट्राक्यूटिनीस से बंद करें।
- जोखिम
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Representative Results
सर्जिकल पेशेंट क्लीनिक में एक ६१ वर्षीय महिला को हल्के जिगर की शिथिलता के साथ प्रस्तुत किया गया । दोनों सीटी और एमआरआई स्कैन पर, द्रोह के लिए अग्नाशय पूंछ संदिग्ध में एक 3 सेमी द्रव्यमान की एक प्रासंगिक खोज छोड़ दिया अधिवृक्क ग्रंथि की संभावित भागीदारी के साथ देखा गया था (चित्रा 2देखें) । प्रीऑपरेटिव कंट्रास्ट-एन्हांस्ड सीटी स्कैन पर कोई दूर मेटाटैसिस या लिम्फ नोड की भागीदारी नहीं देखी गई। इसलिए, रोगी को न्यूनतम आक्रामक दृष्टिकोण के लिए उपयुक्त समझा गया था।
कुल ऑपरेशन का समय 210 मिली हुआ जिसमें 250 मिलीआर खून की कमी थी। इंट्राऑपरेटिव लीडली में अधिवृक्क ग्रंथि शामिल नहीं थी, और एलआरएलपी किया गया था, जिससे अधिवृक्क ग्रंथि सीटू में छोड़ दी गई थी। पश्चात पाठ्यक्रम सीधी थी। पश्चात दिवस (पीओडी) नाले में 3 एमिलेस का स्तर 1,316 यू/एल था। पॉड 5 में नाला हटाया गया जब एमिलेस लेवल 158 यू/एल था और मरीज को उसी दिन अच्छे स्वास्थ्य में डिस्चार्ज कर दिया गया था। पैथोलॉजी आकलन से पता चला है कि एक इंट्राडक्टल पैपिलरी म्यूसिनस नियोप्लाज्म से निकलने वाली 31 मिमी अच्छी तरह से मध्यम विभेदित एडेनोकार्सिनोमा। रिसेक्शन मार्जिन सूक्ष्म रूप से कट्टरपंथी (R0) थे, और 15 लिम्फ नोड्स में से कोई भी शामिल नहीं था।
चित्रा 1: ट्रोकार प्लेसमेंट। सही सबसे ट्रोकार 12 एमएम की ट्रोकार भी हो सकती है। ट्रॉकारों के बीच की दूरी कम से कम एक हाथ की चौड़ाई होनी चाहिए। यह आंकड़ा टी डी रूज एट अल३५से पुन: पेश किया जाता है । और सीसी बाय 3.0 कॉपीराइट मार्क के तहत मूल आंकड़े से हटा दिया गया था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 2: प्रीऑपरेटिव सीटी स्कैन। अग्नाशय की पूंछ में बड़े पैमाने पर द्रोह के लिए संदिग्ध । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
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Discussion
तकनीक के फायदे
यदि अनुभवी सर्जनों द्वारा किया जाता है तो एलआरएलपी एक मानकीकृत, प्रजनन योग्य और सुरक्षित प्रक्रिया है। इसके अलावा, यह न्यूनतम आक्रामक प्रक्रिया कम इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि, जल्दी जुड़ाव प्रदान करती है, और तेंदुए के परीक्षण7द्वारा पुष्टि की गई छोटी अस्पताल रहती है। अग्नाशय के कैंसर के लिए सर्जरी एक कट्टरपंथी resection, पर्याप्त lymphadenectomy के लिए लक्ष्य होना चाहिए, और एक नहीं स्पर्श विच्छेदन के लिए सीडिंग और ट्यूमर कोशिकाओं के प्रसार को रोकने के लिए16,,28। लेप्रोस्कोपी उच्च गुणवत्ता वाले दृश्य की पेशकश कर सकता है, सर्जिकल क्षेत्र के भीतर विवरण को बड़ा कर सकता है, और ऊतक हेरफेर16को कम कर सकता है। 8 साल की अवधि में पीडीएसी के लिए एमआईडीपी पर हाल ही में हुए एक अध्ययन में, लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण ओडीपी29की तुलना में इसी तरह का अस्तित्व प्रतीत होता था। वर्तमान सर्जिकल श्रृंखला में रेडिसेक्शन30,,31के लेप्रोस्कोपिक और खुली तकनीक फॉर रेडिकलिटी (आर0) के बीच कोई अंतर नहीं दिखा । हालांकि, लेप्रोस्कोपी के साथ कम लिम्फ नोड्स प्राप्त किए गए थे, इसलिए न्यूनतम आक्रामक डिस्टल पेंटक्रिएटी के साथ लिम्फेडेनेक्टॉमी की गैर-हीनता अभी भी30,,31,,32,,33पर बहस की जाती है।
सिफारिशों
इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड नियोप्लाज्म का पता लगाने और प्रमुख वैस्कुलचर के संबंध में अग्नाशय के शरीर और पूंछ की शरीर रचना को बेहतर ढंग से समझने के लिए उपयोगी है। अग्न्याशय की दोहरी फांसी (नियोप्लाज्म के बाईं और दाईं ओर दोनों) का उपयोग करके वर्णित एलआरएलपी तकनीक रेट्रोपेरिटोनियल विमान16के नो-टच विच्छेदन के लिए अनुमति देती है। इसके अलावा, पोत जुड़ाव और कीचड़ उछालने शरीर रचना विज्ञान की एक बेहतर समझ देते है और लिम्फ नोड विच्छेदन के दौरान उपयोगी है । अंत में, जलोत्कर धमनी के शुरुआती जुड़ाव और ट्रंसेक्शन अग्नाशय के शरीर, पूंछ और तिल्ली के परफ्यूजन को कम कर देता है ताकि विच्छेदन चरणों के दौरान रक्त की कमी को कम किया जा सके। शरीर रचना विज्ञान स्पष्ट होने और प्राथमिक ट्यूमर की पुन: विश्वसनीयता की पुष्टि होने के बाद ही प्लीनिक जहाजों को काटा जाना चाहिए।
सीमाओं
एलआरएलपी को विशेष प्रशिक्षण की आवश्यकता है। ऑपरेशन की कठिनाई अग्नाशय के परे ट्यूमर विस्तार से संबंधित है, जो गेरोटा के प्रावरणी या विस्तारित रिसेक्शन की आवश्यकता के संबंध में एक गहरे विमान तक पहुंचने की आवश्यकता होती है।
भविष्य के अनुप्रयोग
एलआरएलपी एक व्यवहार्य, सुरक्षित, ऑन्कोलॉजिकल रूप से कुशल और प्रजनन योग्य तकनीक है और इसकी वैधता और स्वीकृति16सुनिश्चित करने के लिए सिखाया जाना चाहिए। इस लेप्रोस्कोपिक प्रक्रिया की संभावित जटिलताओं के कारण, इसे सर्जनद्वारा उच्च मात्रा वाले केंद्रों में किया जाना चाहिए, जिसमें खुले और न्यूनतम आक्रामक सर्जरी दोनों में व्यापक अनुभव होता है, जहां बचाव में विफलता कम34है। भविष्य के अध्ययनों को पर्याप्त परिणाम प्राप्त करने के लिए आवश्यक न्यूनतम वार्षिक मात्रा की पहचान करनी चाहिए ।
एलआरएलपी बाएं तरफा अग्नाशय के कैंसर के लिए रोबोटिक दृष्टिकोण के लिए भी अत्यधिक उपयुक्त है। विशेष रूप से पीडीएसी के लिए एमआईडीपी के दीर्घकालिक परिणामों का आकलन करने के लिए इसके अलावा व्यावहारिक बहुकेंद्र यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों की आवश्यकता है। डिप्लोमा परीक्षण वर्तमान में यूरोप भर में और संयुक्त राज्य अमेरिका में केंद्रों में किया जा रहा है ।
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Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।
Acknowledgments
इस तकनीक को मूल रूप से अबू हिलाल एट अल16द्वारा वर्णित किया गया था ।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
References
- Sui, C. J., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 35, 1-8 (2012).
- Venkat, R., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: A systematic review and meta-analysis. Annals of Surgery. 255, 1048-1059 (2012).
- Pericleous, S., et al. Systematic review and meta-analysis of case-matched studies comparing open and laparoscopic distal pancreatectomy: is it a safe procedure. Pancreas. 41, 993-1000 (2012).
- Jin, T., et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing laparoscopic and open distal pancreatectomy. HPB. 14, 711-724 (2012).
- Jusoh, A. C., Ammori, B. J. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a systematic review of comparative studies. Surgical Endoscopy. 26, 904-913 (2012).
- Xie, K., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is as safe and feasible as open procedure: A meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 18, 1959-1967 (2012).
- De Rooij, T., et al. Minimally Invasive Versus Open Distal Pancreatectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 269, 2-9 (2019).
- Kim, S. C., et al. Comparative analysis of clinical outcomes for laparoscopic distal pancreatic resection and open distal pancreatic resection at a single institution. Surgical Endoscopy. 22, 2261-2268 (2008).
- Mehta, S. S., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A single-institution case-control study. Surgical Endoscopy. 26, 402-407 (2012).
- Melotti, G., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Results on a consecutive series of 58 patients. Annals of Surgery. 246, 77-82 (2007).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A clinical and cost-effectiveness study. Surgical Endoscopy. 26, 1670-1674 (2012).
- Richardson, J., et al. Implementation of enhanced recovery programme for laparoscopic distal pancreatectomy: Feasibility, safety and cost analysis. Pancreatology. 15, 185-190 (2015).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Critical analysis of preliminary experience from a tertiary referral centre. Surgical Endoscopy. 23, 2743-2747 (2009).
- van Hilst, J., et al. Minimally Invasive versus Open Distal Pancreatectomy for Ductal Adenocarcinoma (DIPLOMA): A Pan-European Propensity Score Matched Study. Annals of Surgery. 269, 10-17 (2019).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133, 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical 'no-touch' left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30, 3830-3838 (2016).
- Abu Hilal, M., Takhar, A. S. Laparoscopic left pancreatectomy: Current concepts. Pancreatology. 13, 443-448 (2013).
- De Rooij, T., et al. Pan-European survey on the implementation of minimally invasive pancreatic surgery with emphasis on cancer. HPB. 18, 170-176 (2016).
- Van Hilst, J., et al. Worldwide survey on opinions and use of minimally invasive pancreatic resection. HPB. 19, 190-204 (2017).
- Yang, D. J., et al. The oncological safety in minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports. 9, 1159 (2019).
- Van Hilst, J., et al. Oncologic outcomes of minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 45, 719-727 (2018).
- O'Morchoe, C. C. C. Lymphatic system of the pancreas. Microscopy Research and Technique. 37, 456-477 (1997).
- Van Hilst, J., et al. Distal pancreatectomy, minimally invasive or open, for malignancy. ISRCTN Registry. , ISRCTN44897265 (2019).
- Ducreux, M., et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology. 26, 56-68 (2015).
- Dokmak, S., et al. Double Gastric Hanging for Gastric Exposure in Laparoscopic Distal Pancreatectomy. Digestive Surgery. , 1-6 (2019).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: A clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25, 2643-2649 (2011).
- Kim, H., et al. Optimal stapler cartridge selection according to the thickness of the pancreas in distal pancreatectomy. The American Journal of Medicine. 95, 0-5 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199, 65-68 (2010).
- Magge, D., et al. Comparative effectiveness of minimally invasive and open distal pancreatectomy for ductal adenocarcinoma. JAMA Surgery. 148, 525-531 (2013).
- Kooby, D. A., et al. Left-sided pancreatectomy: A multicenter comparison of laparoscopic and open approaches. Annals of Surgery. 248, 438-446 (2008).
- Stauffer, J. A., et al. Comparison of open with laparoscopic distal pancreatectomy: A single institution's transition over a 7-year period. HPB. 15, 149-155 (2013).
- Baker, M. S., Bentrem, D. J., Ujiki, M. B., Stocker, S., Talamonti, M. S. A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy. Surgery. 146, 635-643 (2009).
- Jayaraman, S., et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy Evolution of a Technique at a Single Institution. ACS. 211, 503-509 (2010).
- van Rijssen, L. B., et al. Variation in hospital mortality after pancreatoduodenectomy is related to failure to rescue rather than major complications: a nationwide audit. HPB. 20, 759-767 (2018).
- de Rooij, T., Sitarz, R., Busch, O. R., Besselink, M. G., Abu Hilal, M. Technical Aspects of Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Benign and Malignant Disease: Review of the Literature. Gastroenterology of Research and Practice. 2015, 472906 (2015).
