Summary
Pancreatectomia esquerda onlogicamente segura requer ressecção radical (R0), ressecção de fáscia (perirenal) de Gerota (perirenal) e dissecção adequada do linfonodo. Este estudo descreve os detalhes técnicos da pancreatectomia de esquerda radical laparoscópica (LRLP), usada no primeiro ensaio randomizado multicêntrico internacional comparando minimamente invasiva com pancreatectomia esquerda aberta para câncer de pâncreas, o teste do DIPLOMA.
Abstract
Margens de ressecção radical, ressecção da fáscia (perirenal) de Gerota e dissecção adequada do nódulo linfático são cruciais para uma ressecção oncológica adequada do câncer pancreático do lado esquerdo. Várias técnicas cirúrgicas foram descritas nos últimos anos, mas poucas foram especificamente projetadas para abordagens minimamente invasivas. Este estudo descreve e demonstra uma técnica padronizada e reprodutível para uma ressecção oncológica adequada do câncer de pâncreas: pancreatectomia de esquerda radical laparoscópica (LRLP).
Uma mulher de 61 anos apresentou um achado incidental de uma massa de 3 cm no pâncreas esquerdo suspeito por malignidade. A imagem não revelou metástases distantes, envolvimento vascular central ou obesidade mórbida, portanto o paciente foi adequado para LRLP. Este estudo descreve os principais passos do LRLP para o câncer de pâncreas. Primeiro, o saco menor é aberto pela transecção do ligamento gastrocólico. A flexão esplênica do cólon é mobilizada e a fronteira inferior do pâncreas, incluindo a fáscia de Gerota, é dissecada até a fronteira inferior do baço. O pâncreas é cavado e pendurado, incluindo a fáscia de Gerota com um laço de navio. No pescoço pancreático, um túnel é criado entre o pâncreas e a veia portal, da mesma forma um laço de vaso é passado. O pâncreas é então transectado usando a técnica de compressão classificada com um endostapler. Tanto a veia esplênica quanto a artéria são transectadas antes de completar a ressecção. O espécime inteiro é extraído em um saco de recuperação através de uma pequena incisão pfannenstiel.
A duração da cirurgia foi de 210 min com perda de sangue de 250 mL. A patologia revelou uma ressecção R0 (>1 mm) de um adenocarcinoma bem-diferenciado originário de uma neoplasia mucinosa mucina inductal papilar. Um total de 15 linfonodos tumorais negativos foram ressecados. Esta é uma descrição detalhada do LRLP para câncer de pâncreas do lado esquerdo, como está sendo usado atualmente no estudo internacional, multicêntrico randomizado DIPLOMA (Distal Pancreatectomy Minimally Invasive or Open for PDAC).
Introduction
A ressecção cirúrgica combinada com quimioterapia sistêmica é o tratamento mais eficaz para câncer de pâncreas resectável. Várias meta-análises mostraram resultados comparáveis para pancreatectomia distal minimamente invasiva e aberta para doença benigna e pré-maligna1,,2,,3,4,,5,6. Recentemente, o primeiro ensaio randomizado multicêntrico demonstrou um tempo menor para a recuperação funcional usando pancreatectomia distal laparoscópica (LDP) em comparação com pancreatectomia distal aberta (ODP)7. Embora técnicas minimamente invasivas tenham se mostrado seguras e viáveis para a pancreatectomia esquerda quando realizadas por cirurgiões experientes8,9,,10,11,12,13, a não inferioridade da cirurgia minimamente invasiva em comparação com a abordagem cirúrgica aberta para o tratamento do câncer de pâncreas ainda é debatida14,,15,,16,,17. Uma pesquisa pan-europeia mostrou que 31% dos cirurgiões pancreáticos consideraram o ODP superior à pancreatectomia distal minimamente invasiva (MIDP) em termos de margens oncológicas e linfodenectomia no câncer de pâncreas18. Em nível europeu e global, 19-20% dos cirurgiões participantes consideraram a malignidade uma contraindicação para uma abordagem minimamente invasiva18,19.
Dada a atual falta de ensaios controlados randomizados sobre a eficácia do MIDP, os únicos dados disponíveis para comparar os procedimentos estão limitados a estudos retrospectivos e prospectivos de coorte. Em recente revisão sistemática e meta-análise sobre segurança oncológica em MIDP versus ODP para câncer de pâncreas, não há diferenças entre os dois grupos em relação aos desfechos oncológicos (OR = 0,49, p = 0,12) e sobrevida global (OS = 3 anos, HR = 1,03, p = 0,66; OS = 5 anos, RH = 0,91, p = 0,59) foram observados20. Outra revisão sistemática mostrou resultados comparáveis para MIDP versus ODP na sobrevida geral e uma taxa de ressecção margem-negativa (R0) um pouco surpreendente, mas ao custo de uma dissecção de linfonodo mais baixa em MIDP21.
A técnica de pancreatosplenectomia modular antegrade radical (RAMPS), como descrito por Strasberg em 2003, visa realizar uma ressecção melhor e radical de adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) no corpo ou na cauda do pâncreas, incluindo a ressecção da fáscia15de Gerota . A técnica de pancreatectomia esquerda radical laparoscópica (LRLP), como descrito por Abu Hilal et al.16,visa obter os mesmos resultados, mas durante uma cirurgia minimamente invasiva, combinando uma linfodenectomia formal com a técnica sem toque. Por meio deste, uma ressecção oncológica radical pode ser obtida com um risco minimizado de disseminação do tumor e semeadura15,22. A padronização dessa técnica permite a reprodutibilidade e a adoção em diferentes centros de saúde. Este artigo descreve lRLP, porque esta técnica é atualmente utilizada no ensaio internacional, multicêntrico randomizado DIPLOMA16,23.
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Protocol
1. Seleção do Paciente
- Selecione pacientes com câncer pancreático ressectável no corpo do pâncreas ou cauda visível em uma tomografia computadorizada aprimorada de contraste recente (no máximo 4 semanas de idade) sem diminuir a terapia neoadjuvante.
- Exclua pacientes com doença metastática ou envolvimento vascular de vasos que não sejam a veia esplênica ou artéria24.
- Durante o treinamento, é melhor excluir pacientes com índice máximo corporal (IMC) > 35 kg/m2, pancreatite aguda ou crônica recorrente, cirurgia abdominal superior superior anterior ou radioterapia direcionada ao pâncreas.
2. Técnica Cirúrgica
- Configuração operacional
- Coloque o paciente anestesiado na posição francesa em um saco de feijão. Coloque os dois braços em 90° de abdução.
- Coloque cortinas estéreis para que a região suprapúbica seja exposta para a incisão pfannenstiel.
- Crie pneumopertoneum através de uma agulha veress no ponto de Palmer.
- Realizar uma laparoscopia diagnóstica de rotina para excluir metástases peritoneais e hepáticas.
- O procedimento é realizado utilizando uma técnica de 5 portas. Coloque trocars adicionais na Figura 1.
NOTA: O uso de ultrassom laparoscópico é aconselhável para o estadiamento e localização da lesão, determinando assim a extensão da ressecção.
- Fase de Exploração
- Exposição
- Divida o ligamento gastrocólico aproximadamente 2 cm d distal da artéria e veia gastroepiploica, abrindo assim o saco menor.
- Disseque e ligate os vasos gástricos curtos na preparação da esplenectomia. Os vasos gástricos curtos mais superiores também podem ser poupados nesta fase para evitar sangramento precoce sem exposição adequada.
- Mobilize o estômago do pâncreas e retraia para cima. O estômago pode ser retraído de várias maneiras. Uso de fita umbilical ao redor do estômago, depois de ter sido enrolada para trás e fixada nesta posição com gaze cirúrgica entre a parte superior do estômago e a fita cirúrgica é recomendada.
- Extraia esta fita ao lado do trocarte subxifoidal e segure usando um grampo cirúrgico.
NOTA: Um segundo pedaço de fita pode puxar a região pilrorica para o quadrante superior direito usando uma incisão de facada para extraí-la25. Esta segunda fita é especialmente útil para obter exposição máxima do pescoço pancreático e região da artéria hepática. - Divida o ligamento esplenocólico para mobilizar o flexão esplênico e visualize a cauda pancreática. Se necessário, a lesão é localizada usando ultrassonografia laparoscópica. O plano de transeção do pâncreas em caso de câncer de pâncreas está na confluência do portal.
- Mobilize a margem inferior do pâncreas de medial para lateral, incluindo a fronteira inferior esplênica. Nesta fase, tanto a veia mesentérica superior quanto inferior pode ser visualizada. Incise a fáscia de Gerota.
NOTA: Deve-se tomar cuidado para evitar sangramento venoso. Opcionalmente, a flexão esplênica do cólon pode ser mobilizada separadamente usando uma abordagem lateral para medial, mas muitas vezes isso não é necessário. - Identifique a veia esplênica na borda inferior do pâncreas.
NOTA: A veia mesentérica inferior poderia drenar diretamente para a veia esplênica. - Identifique a artéria esplênica na borda superior do pâncreas.
- Enforcamento pancreático e dissecção da dissecação de fáscia de Gerota.
- Durante a dissecação do plano posterior, mobilize e levante a fáscia da Gerota (ou seja, fáscia renal anterior).
- Crie o plano posterior sob a fáscia da Gerota superior à glândula suprarrenal em direção à fronteira superior do pâncreas. Este é um plano avascular. Se necessário, a glândula suprarrenal pode ser incluída (ou seja, rampas posteriores).
- Crie um túnel dissecando a margem pancreática superior.
- Passe um loop de navio de um quarto de comprimento através do túnel e fixe com um clipe de bloqueio nãoabsorbável. Use isso para pendurar o pâncreas, incluindo a fáscia de Gerota.
- Identifique a artéria esplênica na borda superior do pâncreas.
- Mobilize a artéria esplênica usando dissecção brusca e afiada e um laço de vaso de quarto de comprimento.
- Transecte a artéria usando clipes de bloqueio nãoabsorbáveis de 3 a 4. Alternativamente, pode-se utilizar um endostapler vascular.
NOTA: A artéria esplênica não deve ser transectada até que toda a anatomia, especialmente a artéria hepática, seja visualizada e confirmada. Se a artéria esplênica não puder ser visualizada a partir da margem superior pancreática, pode ser identificada sob o pâncreas ou seguindo a artéria hepática em direção à artéria celíaca. - Realize o mesmo procedimento de tunelamento no pescoço pancreático, no lado direito da lesão pancreática, principalmente acima da veia confluência/portal.
- Os dois loops de vaso podem ser mantidos por um assistente para literalmente pendurar o pâncreas e expor a margem posterior durante a dissecção retroperitoneal.
- Determine o plano de transeção na fronteira inferior do pâncreas.
- Mobilize a parte restante do pâncreas, incluindo a fáscia de Gerota, expondo o aspecto anterior do rim.
- Transeção pancreática
- Puxe o pâncreas ventrally usando os laços do vaso.
- Transecte o pâncreas no pescoço usando um grampeador com uma técnica de compressão classificada (cartucho vascular ou mais grosso, baseado na espessura pancreática e textura no nível de transeção)26.
NOTA: Com esta técnica, o grampeador é fechado muito lentamente, em etapas, até sentir a resistência. Antes de continuar com a compressão, o cirurgião deve esperar por 20-30 s até que a resistência diminua. Todo o processo normalmente requer 4-5 minutos antes que o grampeador esteja completamente fechado. O fechamento mais rápido muitas vezes leva à ruptura da cápsula pancreática27. Se necessário, as suturas podem ser aplicadas ao toco pancreático em caso de ruptura ou sangramento. - Identifique a veia gástrica esquerda e a veia esplênica. Corte e transecte a veia gástrica esquerda.
- Mobilize a veia esplênica, passe e proteja um laço de vaso.
- A partir de agora, coloque 3-4 clipes de bloqueio na veia esplênica: dois no local do paciente e pelo menos um no local do espécime. Em caso de falta de espaço, um clipe de metal adicional pode ser colocado no local do espécime.
NOTA: A ordem padrão de transeção é artéria esplênica, pâncreas, veia esplênica. Esta ordem pode ser variada com base na anatomia local (por exemplo, transectando primeiro o pâncreas). No entanto, se a veia esplênica for transectada antes da artéria esplênica, haverá congestionamento venoso com risco aumentado de conversão devido à hemorragia.
- Dissecção do linfonodo
- Dissecar os linfonodos de forma no sentido horário, de acordo com a descrição do procedimento RAMPS de Strasberg15.
- Comece com a estação de linfonodos 8A na artéria hepática e estação 9 no tronco celíaco.
NOTA: Se possível, a artéria gástrica esquerda deve ser preservada durante a realização de linfadenectomia. Se necessário, pode ser ressecado. - Estender a linfodenectomia à fronteira esquerda da aorta e ao lado esquerdo da artéria mesentérica superior.
- Prossiga com a dissecação lateralmente em direção ao baço, onde qualquer tecido mais ligado é tomado, incluindo a fáscia da Gerota.
- Desprende o baço transcedendo o ligamento gastrospínico, o ligamento esplenorenal e a adesão retroperitoneal.
- Colocação de extração e drenagem
- Uma vez que o baço é destacado, remova o espécime usando um endo-saco através de uma incisão Pfannenstiel. Gire a câmera 180° para a parte inferior do abdômen para visualizar a extração do espécime.
- A incisão pfannenstiel deve ser uma incisão transversal de aproximadamente 6 cm e incisão transversal de fascia de 8 cm onde a linha média é dividida entre ambos os músculos reto.
- Tome cuidado durante a extração para evitar lesões intestinais pequenas e comprometimento da amostra para avaliação patológica.
- Coloque um dreno cirúrgico. Este dreno entra pelo local mais esquerdo do trocarte, faz loops com 2-3 buracos adicionais através da cama esplênica, corre sob o estômago e termina ao lado do toco pancreático.
NOTA: Deve-se tomar cuidado para evitar contato direto com o pâncreas, artéria e toco de veia.
- Encerramento
- Feche o peritônio usando uma sutura trançada absorvível e a fáscia com uma sutura absorvente monofilamentável.
- Recuem o abdômen.
- Confirme a hemostasia nos aviões de transeção.
- Reverter todos os laços e o enforcamento gástrico.
- Inspecione o estômago para ver se há ferimentos.
- Feche qualquer defeito de fáscia maior que 5 mm usando uma sutura multifilament absorvível.
- Feche a pele intracutânea usando uma sutura de monofilamento absorvível.
- Exposição
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Representative Results
Uma mulher de 61 anos apresentou disfunção hepática leve no ambulatório cirúrgico. Em ambos os tomografias, foi visto um achado incidental de uma massa de 3 cm no suspeito de malignidade da cauda pancreática por malignidade com potencial envolvimento da glândula suprarrenal esquerda (Ver Figura 2). Não foi observada metástase distante ou envolvimento de linfonodos na tomografia computadorizada pré-operatória. Portanto, o paciente foi considerado adequado para uma abordagem minimamente invasiva.
O tempo total de operação foi de 210 min com perda de sangue de 250 mL. Intraoperatória a glândula suprarrenal não estava envolvida, e lRLP foi realizado, deixando a glândula suprarrenal in situ. O curso pós-operatório foi descomplicado. O nível de amilase no dia pós-operatório (POD) 3 no ralo foi de 1.316 U/L. O dreno foi removido no POD 5 quando o nível de amilase era de 158 U/L, e o paciente recebeu alta no mesmo dia em boa saúde. A avaliação patológica revelou um adenocarcinoma bem-diferenciado de 31 mm, originário de uma neoplasia mucinosa papilarinária intradutora. As margens de ressecção eram microscopicamente radicais (R0), e nenhum dos 15 linfonodos estava envolvido.
Figura 1: Colocação do trocar. O trocar mais à direita também pode ser um trocarte de 12 mm. A distância entre os trocartes deve ser de pelo menos uma mão de largura. A figura é reproduzida a partir de T. De Rooij et al.35. e é licenciado sob a marca de direitos autorais CC BY 3.0 foi removido da figura original. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Tomografia pré-operatória. Massa no pancreático cauda suspeito de malignidade. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
Vantagens da técnica
LRLP é um procedimento padronizado, reprodutível e seguro se realizado por cirurgiões experientes. Além disso, este procedimento minimamente invasivo oferece baixa perda intraoperatória, mobilização precoce e internações curtas, conforme confirmado pelo estudo LEOPARD7. A cirurgia para câncer de pâncreas deve visar uma ressecção radical, linfadenectomia adequada e uma disseminação sem toque para evitar a semeadura e disseminação das células tumorais16,28. A laparoscopia pode oferecer visualização de alta qualidade, ampliar os detalhes dentro do campo cirúrgico e minimizar a manipulação tecidual16. Em um estudo recente sobre MIDP para PDAC durante um período de 8 anos, a abordagem laparoscópica parecia ter uma sobrevida semelhante à do ODP29. As séries cirúrgicas atuais não mostram diferença entre a técnica laparoscópica e aberta para a radicalidade (R0) da ressecção30,31. No entanto, menos linfonodos foram recuperados com laparoscopia, portanto, a não inferioridade da linfadenectomia com pancreatectomia distal minimamente invasiva ainda é debatida30,,31,,32,33.
Recomendações
O ultrassom intraoperatório é útil para localizar a neoplasia e entender melhor a anatomia do corpo pancreático e da cauda também em relação à vasculatura maior. A técnica LRLP descrita utilizando o enforcamento duplo do pâncreas (tanto para o lado esquerdo quanto direito da neoplasia), permite uma dissecção sem toque do plano retroperitoneal16. Além disso, a mobilização e o slinging do vaso dão uma melhor compreensão da anatomia e é útil durante a dissecação do linfonodo. Finalmente, a mobilização e transeção precoce da artéria esplênica reduz a perfusão do corpo pancreático, cauda e baço, a fim de minimizar a perda de sangue durante as fases de dissecção. Os vasos esplênicos só devem ser cortados quando a anatomia estiver clara e a ressecibilidade do tumor primário tenha sido confirmada.
Limitações
A LRLP precisa de treinamento especializado. A dificuldade da operação está relacionada à extensão do tumor além do parênquim pancreático, exigindo alcançar um plano mais profundo em relação à fáscia da Gerota ou necessidade de uma ressecção prolongada.
Aplicações futuras
O LRLP é uma técnica viável, segura, oncologicamente eficiente e reprodutível e deve ser ensinada a fim de garantir sua validade e aceitação16. Devido às possíveis complicações deste procedimento laparoscópico, deve ser realizado em centros de alto volume por cirurgiões com ampla experiência em cirurgia aberta e minimamente invasiva, onde a falta de resgate é baixade 34. Estudos futuros devem identificar o volume anual mínimo necessário para obter resultados adequados.
LRLP também é altamente adequado para uma abordagem robótica para câncer de pâncreas do lado esquerdo. Outros ensaios controlados randomizados multicêntricos pragmáticos são necessários para avaliar os resultados de longo prazo do MIDP especificamente para PDAC. O teste de DIPLOMA está sendo realizado em centros em toda a Europa e nos Estados Unidos.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Esta técnica foi originalmente descrita por Abu Hilal et al.16.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
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