Summary
המחקר הנוכחי מדגיש גישה סטנדרטית הערכה מאקרוסקופית של דגימות מריתה של הלבלב אדנוקרצינומה, עם דגש מיוחד על המדידה של מידות הלבלב ואלה של איברים אחרים, דיו של שוליים, מדידה של גודל הגידול וקרבה לשוליים, הלימפה בדגימה ובחירת בלוק.
Abstract
לבלב הלבלב אדנוקרצינומה (PDAC) הוא אחד מסוגי סרטן ממאירים ביותר קטלני. מיעוט (20%) של PDACs נמצאים בגוף הלבלב ובזנב. מדויק פתולוגיה הערכה של הדגימה הלבלב חיוני לספק מידע התחזיות והוא עשוי להנחות אסטרטגיות טיפול נוספות. המהדורה האחרונה 8 של הוועדה המשותפת האמריקנית לסרטן/האיחוד עבור בקרת סרטן בינלאומי (AJCC/UICC) מערכת האחסון מחדש עבור גידולים בלבלב שילב שינויים משמעותיים בשלב הגידול (pT), אשר מבוססת בעיקר על גודל הגידול. שינוי זה מדגיש את החשיבות של בחירת בלוק זהיר. בשל שכיחות גדולה יותר של גידולים בראש הלבלב, מאמצים נעשים כדי לתקנן את הערכה של דגימות pancreatoduodenectomy. עם זאת, הסכמה לגבי הערכה המקרו-סקופי של הריתה (כלומר, שמאל) חסר. הגישה דיפלומה כוללת את המדידה סטנדרטית של הלבלב ואיברים אחרים resected, דיו של שוליים כירורגי רלוונטי משטחים אנטומיים ללא הסרת שכבות כיסוי של שומן, מדידה של גודל הגידול (עבור T-stage), יחד עם הערכה של מעורבות כלי הטחול (ואיברים אחרים אם הנוכחי). כל השוליים הרלוונטיים מוערך, ובלוקים רלוונטיים נבחרים כדי לאשר את הפרמטרים האלה מmicroscopically הפרוטוקול הנוכחי מתאר גישה סטנדרטית להערכה המקרו-קרוסקופית של דגימות מריתה. גישה זו פותחה במהלך מספר פגישות עם פתולוגים ומנתחים במהלך שלב ההכנה עבור משפט בינלאומי להיכנס למשפט (דיפלומה, ISRCTN44897265), אשר מתמקד הרדיאליות של הריתה מאוד עבור אדנוקרצינומה הלבלב ductal. זו גישה סטנדרטית יכול להיות אינסטרומנטלי בעיצוב של מחקרים יהיה אחיד דיווח על התוצאות של הריתה. הטכניקה המתוארת משמש במשפט דיפלומה עבור אדנוקרצינומה הלבלב ductal אך עשוי גם להיות שימושי אינדיקציות אחרות.
Introduction
לבלב הלבלב אדנוקרצינומה (PDAC) קשורה עם פרוגנוזה נמוכה מאוד1. כירורגיה, בשילוב עם (ניאו) טיפול הפסיקה נשאר הטיפול המרפא היחיד2. לאחר הניתוח, הערכה מספקת histopathological של הדגימה מחדש חיוני לריבוד התחזיות ובנוסף הוא עשוי להנחות אסטרטגיות טיפול נוספות3. יתר על כן,המהדורה האחרונה 8 של הוועדה המשותפת האמריקנית לסרטן/האיחוד עבור בקרת סרטן בינלאומי (ajcc/uicc) מערכת האחסון מחדש של גידולים בלבלב שילב שינויים משמעותיים בשלב הגידול (pT), אשר מבוסס בעיקר על גודלהגידול4,5. בעוד גודל הגידול המקסימלי הוא העריכו מאקרוזה, דגימה נאותה נדרש כדי לאמת את הממצאים האלה, במיוחד כמו דלקת לבלב כרונית יכול לחקות את המראה הגידול עם עין בעירום.
כרוב הלבלב ductal אדנוקרצינומות (עד 80%) הם נתקלו בראש הלבלב, רוב הספרות מבוססת על הערכה של pancreatoduodenectomy דגימות6,7. בבריטניה, המכללה המלכותית לפתוקולוגים (RCPath) פרסמה ערכות נתונים המספקים הנחיות מבוססות ראיות על טיפול הדגימה, לנתיחה ודיווח של סרטן הלבלב, עם המוקד ממוקם על pancreatoduodenectomy דגימות נפוצות יותר8. ובכל זאת, הסכמה בינלאומית לגבי המחסור בדגימות עדיין חסרה והעיסוק עדיין מאוד מפוצלים בין מרכזים6. התהליך המקביל של סטנדרטיזציה הערכה הפתולוגיה של הדגימה שמקורם מהמרוחק (כלומר, שמאל) ריתה כעת של ריבית קלינית גוברת.
ריתה, מינימלית פולשנית או פתוח, עבור ממאירות (דיפלומה, ISRCTN44897265) המשפט הוא משני בינלאומיים להיכנס, משפט מבוקר אקראי השוואת פתוח לעומת מינימלית כירורגי גישה פולשנית לניהול של PDAC של גוף הלבלב והזנב. פרוטוקול הפתולוגיה של דיפלומה פותחה כאמצעי לקביעת סטנדרטיזציה של הערכת פתולוגיה ודיווח למשפט זה. הפרוטוקול מתאר את הערכה של דגימות מריתה, כולל כיוון דגימה, דיו, בדיקת צומת לימפה, הערכה של מעורבות כלי הטחול (ואיברים אחרים אם קיימים), ולחסום את הבחירה.
השיטה המתוארת פותחה במהלך ארבעה מפגשים של קבוצת לימוד דיפלומה (אפריל 2015 מנצ, דצמבר 2016 אמסטרדם, מאי 2017 מיינץ, ואפריל 2018 אמסטרדם) עם מנוסה מאוד 20-40 מנתחים ופתולוגים הלבלב מ 10 מדינות רחבי אירופה. הדיונים כללו את הרלוונטיות של השוליים השונים, המישור הטרנסחלקי ובמיוחד את מישור החיתוך בין החלק האחורי של הגוף לזנב.
מאפייני המטופל
אישה בת 79 הציג עם הממצא מקרי של גידול 34 מ מ בגוף הלבלב, אשר היה חשוד עבור ממאירות. סריקת CT לא הראו ראיות רדיולוגית של מעורבות הגידול של מבנים כלי הדם העיקריים או נוכחות (רחוק) גרורות. רק לימפדנופתיה בגודל קטן וצמוד צוין. המטופל נדון בישיבת צוות רב תחומיים, שם הוחלט שהיא זכאית לניתוח. בתוך משפט התעודה בוצעה הריתה הרדיקלי, כריתת הטחול והניתוח הטריז של הקיבה.
הערכה מקרוסקופית של דגימות מריתה והמינוח של שוליים
השוליים הרלוונטיים שצריכים להיות מוערך בדגימה מריתה ביותר כוללים את השוליים הטרנסצידיים, עורק הטחול ושולי הווריד, שולי הניתוח האחורי ושוליים נוספים במקרה של מקטעים מחדש בעלי הקרביים כמוצג בטבלה 1.
שוליים רוחבי הוא המשטח שבו הגוף הלבלב הופרד מהצוואר. בעיקר בפרוסקופי, אך גם במספר הולך וגדל של דגימות כירורגיות פתוחות, השוליים הללו הם קו הידוק ליניארי. עורק הטחול ושולי הווריד נמצאים בסמיכות לשולי החתך הדדוקים ומסומנים בקליפי כלי דם או בסיכות קטנות. השוליים האחוריים הם מישור החיתוך בין החלק האחורי של הגוף לבין זנב הלבלב והמישור החזיתי של fascia הכליות, בתוך הטוב. בין fascia הכליות הקדמי והאחורי הוא החלל הפררגאל, שבתוכו שוכב את הכליה ואת בלוטת יותרת הכליה בתוך רקמת חיבור רופף שומני. מרווח הניתוח האחורי משתנה בהתאם להליך הכירורגי המדויק שבוצע. זה עשוי לכלול את fascia כליות הקדמי, עם או בלי בלוטת יותרת הכליה ואת הכליה האחורי fascia9,10. בעוד הקדמי, משטח peritonealized אינו נחשב שוליים כירורגיים, הגידול הפריצה של משטח זה קשורה לסיכון מוגבר להישנות המקומית3.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הפרוטוקול עקב אחר ההנחיות האתיות של בית החולים באוניברסיטת סאות'המפטון הוספיטל אמון. הסכמה מושכלת הושגה לשימוש ברקמה לצורכי הוראה ומחקר.
הערה: השלבים הרלוונטיים מסוכמים בטבלה 2 ובחומרים הרלוונטיים בטבלת החומרים.
1. אוריינטציה מדגימה
הערה: כדי לסייע להסטופולוג באוריינטציה מדויקת של דגימות, ודא כי מנתח ההפעלה מציב הדרכה בתפרים כדי לסמן את מישור החיתוך האחורי, את שולי כלי הטחול ואת השוליים הליפאריים.
- לאחר הקבלה, לתקן את הדגימה בפורמאלין, בטמפרטורת החדר, עבור 24 עד 48 שעות.
הערה: קיבעון עלול לגרום עיוות של הדגימה אשר עושה התמצאות מדויקת קשה כמו פני השטח הצפק הקדמי והצפק (הקרע האחורי) שוליים אולי הופעה דומה. יתר על כן, כמה מרכזים לקחת דגימות הגידול טרי למטרות מחקר. במצב זה, אכפת צריך להינתן כדי למזער את העיוות על ידי בדיו, לפני קיבוע, אחד או יותר שוליים, אם אלה הם להיות מוקף בעוד הדגימה הוא טרי. - לזהות מטוס הניתוח האחורי על ידי כיוון תפר (ממוקם על ידי מנתח ההפעלה) או על ידי נוכחות של הטחול, שהוא לרוחב, ואת כלי הטחול על הגבול העליון-מעולה, תפר סימון השוליים לנתיחה האחורי, וסיכות לסמן את השוליים (המדילי) רוחבי. זהה גם שוליים/משטחים אחרים. . לבסוף לזהות את הטחול
הערה: בדגימה זו המשטח הקדמי, שולי השוליים, השוליים האחוריים, הגבול העליון, הגבול הנחות, וניתן לזהות טריז קיבה נוסף. - ודא כי שומן הלבלב נשאר שלם ומחובר הדגימה.
2. מדידות
- למדוד את כל הממדים במילימטרים.
- למדוד את הלבלב מן המדיאלי לרוחב (95 מ"מ עבור הדגימה), הגולגולת כדי caudal (30 מ"מ), הקדמי לאחורי (20 מ"מ).
- למדוד את הטחול גם מן הגולגולת כדי caudal (110 מ"מ עבור הדגימה), הקדמי לאחורי (60 מ"מ), ו המדיאלי לרוחב (20 מ"מ). בנוסף, לשקול את הטחול אם אפשר (ראה את ההערה להלן).
הערה: אם הגידול הוא בסמיכות hilum הטחול, הטחול לא צריך להיות מופרדים מן הלבלב ושקילה של הטחול צריך להיעשות בגוש עם הלבלב. - למדוד איברים פוטנציאליים נוספים, כולל בלוטת יותרת הכליה.
הערה: בפרוטוקול זה, קיר הקיבה היה מחדש ונמדד. הקיבה טריז מודד 35 מ"מ x 10 מ"מ x 5 מ"מ.
3. סימון בדיו
- לאחר שמדוד את הלבלב ואת הטחול בשלושה ממדים, דיו את שולי הניתוח האחורי, שוליים רוחבי, משטח peritonealized קדמי, ושולי איברים נוספים באמצעות צבעים שונים. אם השוליים של כלי הטחול נראים מעורבים מאוד, דיו אלה כדי לזהות את השוליים האמיתיים עם מקטעים "en face".
- למרות, לא דרישה להערכת שוליים, דיו הגבול העליון והנחות של הלבלב עבור התמצאות מדגם משופר לבין בלוטות הלימפה קבוצה מאכל תוך התחנות האנטומית הרלוונטיות בסעיפים רוחבי אחד על המטאוקסילין ומאאוזין מוכתם.
- יתר על כן, דיו כל שוליים נוספים (למשל, שוליים בקיר הקיבה) עם צבע שונה.
הערה: הדגימה בדיו באופן הבא: המשטח הanteriorperitonealized הוא בדיו צהוב, השוליים בקיר הקיבה הוא בדיו כחול, שוליים רוחבי הוא בדיו אדום, הגבול העליון של הלבלב הוא בדיו ירוק כדי לזהות תחנה 11 בלוטות הלימפה, הגבול הנחות הוא בדיו בכתום כדי לזהות את תחנת 18 צמתים, ואת השוליים לנתיחה האחורי הוא בדיו שחור.
4. חיתוך והרכבה
- לאחר מדידה ודיו של הדגימה, להשתמש להב כדי לחתוך בלוקים מתוך שולי כלי הטחול. הסירו עם הלהב את הסיכות כדי לקחת חלק ' פנים ' משולי האזור. חתוך היטב את קו ההידוק כדי לשמר את הקירבה לשוליים האמיתיים.
הערה: יש להסיר את קו ההידוק של השוליים המקטעים כאשר אין אפשרות לגזור סיכות מתכת על-ידי להבים מיקרוטומה. - חתוך עם הלהב קטע "פנים" יחיד של 3-5 מ"מ משולי השוליים של עורק הטחול והווריד. לחילופין, חותכים פרוסות לחם של 3-5 מ"מ משולי האזור בניצב לשוליים השודכים.
הערה: עורק הטחול והווריד נמצאים בסמיכות לשולי האזור ובדרך כלל מסומנים בקליפים. זה יכול לשמש כדי לתת מרחקים מדויקים של הגידול לשוליים. - הסר שוליים נוספים באמצעות הלהב.
הערה: בווידאו הנלווה, קו ההידוק מהסרת הסרת הקיבה מוסר. - באמצעות הסכין הארוכה לחתוך את הדגימה מן המדיאלי לרוחב (השוליים מעבר לטחול) ב 3-5 מטרים מ ' מרווחי, ומספר את הפרוסות (למשל 1 אל 15, עם 15 פרוסות). אל תסיר אף אחד. משומן הלבלב האחורי
- עם חלקים רוחבי של הדגימה שהונחו מן המדיאלי לרוחב, להקליט את מספר הגידולים, כולל המיקום שלהם (גוף, ו/או זנב), מראה (עם), וגודל הגידול המקסימלי (s).
הערה: בניגוד לגידולים של ראש הלבלב שבו המשמעות של מעורבות בעלי שם הספינה משתקפת בהיערכות tnm, עם עורק מצע מעולה ו/או כרסת מעורבות המקבילה מחלת pT4, המשמעות הקלינית של הפלישה עורק הטחול נשאר תחת חקירה11. למטרת חקירה עתידית, מומלץ להקליט את עורק הטחול ואת מעורבות הווריד בתוך התיאור המקרו-סקופי, ולאשר אותו באופן מיקרוציאני. עורק הטחול נמצא בגבול העליון של הלבלב, בעוד הווריד רץ לאורך הגבול האחורי של הלבלב.
5. הערכת הגידול
- להעריך את הגידול ואת מעורבותו של שוליים ו/או (הטחול) כלי.
הערה: כאן, הגידול נמצא בפרוסות 9-14 ליום. המשטח החתוך של הגידול הוא חיוור והומוגנית. - למדוד את גודל הגידול מאקרוסקופי בשלושה ממדים (הגולגולת כדי caudal, המדיאלי לרוחב, והקדמי לאחורי).
הערה: כאן, הגידול מודד 30 מ"מ גולגולתי למישור caudal, 25 מ"מ הקדמי לאחורי, ו 13 מ"מ המדיאלי לרוחב. המדידה מבוססת על עובי פרוסה. גודל הגידול המקסימלי הנפוץ ביותר הוא במישור המדיאלי לרוחב. מדידה זו מוערך ומוסיפה את עובי הפרוסה של כל שקופית המכילה גידול. המרחקים לשוליים יכולים להיות קשים כדי להעריך את המקסקופיאני כגון אדנוקרצינומה של הלבלב יש צמיחה מפוזרת מאוד8,12. על בסיס זה, בעוד הערכה של המרחקים השוליים ניתן להקליט את התיאור מאקרוסקופי, אימות של ממצאים אלה מאכל התבסס על דגימת גידול נאותה חשוב. - פורסים את הטחול עם מקטע בניצב עם 3-5 מרווחי הזמן החל מקמיקות החיצונית שלה ולהמשיך פנימה לכיוון hilum הטחול. במקרים שבהם הגידול נמצא בסמיכות הטחול, לשמור על הטחול שלמים עם הדגימה ולקחת חלק המשכיות בין הגידול והטחול.
6. דגימת רקמה
- כפי שנעשה עבור דגימות pancreatoduodenectomy, בחירת רציונליזציה לחסום כדי להדגים את סוג הגידול, גודל, כלי גדול ומעורבות איברים אחרים, קטרי הזמני, מצב שוליים, ורגרסיה הגידול במקרים שבהם טיפול ניאו-שדון היתה ניתנה. הפוך תצלומים של צילום תקריב של פרוסות הדגימה.
הערה: בחירת הבלוק כוללת את שולי השוליים, (הטחול) כריתת כלי הדם, שולי קיר הקיבה, בלוקים של הגידול להפגין גודל מירבי ומרחק השוליים, הלבלב ברקע, מייצג סעיף של טחול, ובלוטות הלימפה. - לקחת דגימות רקמות מן הגידול en-בלוק עם שומן peripancreatic לבלב מן הגבולות העליונים והנחותים הנמלים בלוטות הלימפה מתחנות 11 ו -18. נתח את בלוטות הלימפה הפרט משומן הלבלב בחלקים של הדגימה כי הם הרחק מהאתר הגידול.
הערה: במיוחד לקחת דגימות נוספות מתוך מה מעין להיות הפריפריה של הגידול ואת הרקמות הסמוכות המופיעות ללא גידול. זה במקרה האחרון כי גידול פולשני מאכל לרוב נמצא להיות נוכח. אותו נימוק לחסימה יסודית החלה על הערכת השוליים. בניגוד קרצינומות המעי הגס, כי בדרך כלל יש היטב יותר להקיף הגידול הקדמי, הלבלב אדנוטל אדנוקרצינומה יש הדפוס מתמשך, מקוטע של צמיחה. הממשק של הגידול עם הלבלב הרגיל הוא מוסתר לעתים קרובות על ידי נוכחות של דלקת לבלב כרונית, הצבת נוספת חובת על שוליים דגימה3. מומלץ מאוד לא להסיר את השומן האחורי הלבלב, כי זה יהיה להתפשר על הערכה של השוליים האחוריים. - עבור גידולים 20 מ"מ או פחות, לדגום את הגידול כולו כדי לאפשר נקודות האחסון מדויק. לגידולים גדולים יותר, דגימת רקמות מספיקות. כאשר הגידול דגימה, לכלול את השומן הפרילבלב, בלוטות הלימפה ואת היחסים עם שוליים ומבנים סמוכים.
הערה: בסרטון הנלווה, הקשר בין הגידול לדופן הקיבה מודגש. בלוטות לימפה אזוריות עבור הלבלב המרוחק הם תחנה 11 לאורך הגבול העליון של הלבלב, תחנת 18 לאורך הגבול הנחות, ותחנה 10 בתוך שומן וגדלות הטחול13. עבור גידולים הממוקמים בגוף הלבלב המנתח יהיה בנוסף לכרות הצומת הלימפה תחנות 8a ו -9, אשר מוגשים בסירים נפרדים. - לקחת את החלקים האנך של הטחול ב 3 לפחות 5 מרווחי מ"מ, ואחריו דגימת הטחול hilum (תחנה 10) בלוטות הלימפה.
הערה: אין המלצה אם להסיר את הטחול מן הדגימה או לא. במקרה הגידול ממוקם בקצה של הלבלב, לא להסיר את הטחול בהיקף משונן חותך לתוך הטחול. - קחו בלוקים מאיברים נוספים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
הערכה מיקרוסקופית הראה 28 x 25 x 30 מ"מ, הבדיל במתינות, הלבלב אדנוקרצינומה של ductal כפי שמוצג בטבלה 3. והlymphovascular מבלי להיות. עורק הטחול או מעורבות בווריד בסך הכל, 17 בלוטות הלימפה נמצאו, אשר 3 היו מעורבים (1 הגבול העליון, 2 גבול נחות). בלוטות לימפה רחוקות (תחנה 8 ו עורק הכבד) הראה שום ראיות של ממאירות גרורתית. כל שולי החיתוך היו ברורים של הגידול: שוליים רוחבי > 40 מ"מ השוליים האחוריים 2 מ"מ. הגידול היה מעל 40 מ"מ משולי הספינה הטחול. השוליים המינימליים למשטח הקדמי היה 1 מ"מ. הגידול פלש למוסקאריס קינקיא של קיר הקיבה, אבל היה ברור של השוליים המהודקת על ידי לפחות 3 מ"מ. באמצעות הגידול הזמני של המהדורה הראשונה של AJCC/UICC מהדורת מערכת הpT2, N1, M0, שלב IIB.
| שוליים טרנדור | ברוב החלק המדיאלי של הלבלב מפרידים את הגוף של הלבלב מהצוואר, מזוהה הדגימה הכירורגית על ידי קו הידוק ליניארי |
| שולי עורק הטחול והווריד | שניהם נמצאים בסמיכות לשולי החתך הצמוד, ובדרך כלל מסומנים בקליפים |
| שוליים לניתוח אחורי | מישור החיתוך בין החלק האחורי של הגוף והזנב של הלבלב לבין המישור החזיתי של fascia כליות, בתוך טוב השוליים משתנה בהתאם להליך הכירורגי המדויק שבוצעה |
| משטח peritonealized קדמי | לא תמיד נחשב כשוליים כירורגיים אמיתיים. המשטח הקדמי הוא peritonealized |
| שוליים נוספים | כל איבר נוסף, כולל בלוטת יותרת הכליה, כי הוא resected, מייצרת שוליים משלו ויש להעריך |
טבלה 1: המינוח של שולי הדגימה מריתה/משטחים.
| כיוון דגימה | 1 | קיבעון של פורמאלין, בטמפרטורת החדר, עבור 24 עד 48 שעות |
| 2 | זיהוי מטוס הניתוח האחורי על ידי כיוון תפר (ממוקם על ידי מנתח הפעלה) או מיקום של כלי הטחול ואת השוליים/משטחים אחרים. . לבסוף לזהות את הטחול | |
| 3 | השומן הפרילבלב צריך להיות שמאל שלם ומחובר הדגימה | |
| דידות | 1 | מידות נמדדות במילימטרים. |
| 2 | הלבלב מן המדיאלי לרוחב, הגולגולת caudal (גובה) ו הקדמי לאחורי (רוחב) | |
| 3 | הטחול הגולגולת caudal (אורך), הקדמי לאחורי, המדיאלי לרוחב | |
| 4 | מדידות נוספות לאיברים נוספים מחדש, כולל בלוטת יותרת הכליה | |
| סימון בדיו | 1 | דיו של שוליים רוחבי, שוליים לנתיחה האחורי ומשטח peritonealized קדמי |
| 2 | שוליים נוספים (גבול מעולה ונחות) יכולים להיות בדיו עבור כיוון וקיבוץ של תחנות צומת לימפה | |
| 3 | הוספת דיו לאיברים נוספים, כולל בלוטת יותרת הכליה | |
| ניתוח דגימה | 1 | "En הפנים" ניתוח של שוליים הסרת סעיף והסרה של קו מהדק (כאשר קיים) |
| 2 | ניתוח של עורק הטחול והווריד | |
| 3 | הסר שוליים נוספים | |
| 4 | הלבלב הדגימה מן המדיאלי לרוחב ב 3-5 מ"מ מרווחי זמן | |
| מיכל 5 | מספר המספר והרשומה של המקטעים הרוחבי שהונחו ומיקום הגידול וההופעה | |
| הערכת גידול | 1 | הערכה מקרוסקופית של מעורבות הגידול של שוליים ו/או (הטחול) ספינות) |
| 2 | הערכה של גודל הגידול על ידי מדידת גובה, רוחב ואורך. האחרון על ידי הערכת סך של פרוסות מעורב הגידול | |
| 3 | חלקים אנך של הטחול ניתן לקחת ב 3 לפחות 5 מ"מ מרווחי | |
| בלוק לוקח | 1 | הגידול לדוגמה במספר מספיק של בלוקים, תיאור בלוק מפורט עם תצלומים מומלץ |
| 2 | בלוקים של גידול נבחרים המשכיות עם סעיפים של שומן הלבלב מן הגבולות העליונים והנחותים כדי ללכוד תחנת הלימפה 11 ו -18 | |
| 3 | עבור גידולים 20 מ"מ או פחות, דגימת הגידול השלם הוא הגיוני | |
| 4 | דגימה של הטחול היליום (תחנה 10) בלוטות הלימפה | |
| מיכל 5 | בלוקים נוספים עבור איברים נוספים |
שולחן 2: שלבים להערכה פתולוגית מריתה.
| סוג גידול | דוטל הלבלב אדנוקרצינומה |
| גודל הגידול | 28 x 25 x 30 ממ |
| בידול ופלישה | הבחנה מודרתית עם הlymphovascular הנקבים והפלישה |
| בלוטות הלימפה | 17 בלוטות הלימפה שהתקבלו, אשר 3 גרורתי (1 הגבול העליון, 2 גבול נחות). תחנה 8 ובלוטות לימפה. עורק הכבד ברורים |
| שולי כריתה | שוליים טרנדור: > 40 מ"מ; הטחול הספינה שוליים: > 40 מ"מ; שוליים אחוריים: 2 מ"מ; משטח קדמי: 1 מ"מ; שולי קיבה: 3 מ"מ |
| המהדורה השמינית של AJCC/UICC | pT2, N1, M0, שלב IIB |
שולחן 3: תוצאות מייצגות של הערכה מיקרוסקופית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
הערכה histopathological נאותה של הדגימה מחדש חיוני עבור ריבוד של פרוגנוזה מחלה והדרכה של אסטרטגיות טיפול נוספות. פרוטוקולים סטנדרטיים עבור הערכה של דגימות הנובעות ריתה המרוחק עבור PDAC חסרים. הדבר עשוי ליצור שינויים ניכרים בממצאים המדווחים של14. הבדלים בהגדרות ובתרגול בין מרכזים מגבילים את יכולת המשווה של הלימודים15. יתר על כן, R1 (הגידול < 1 מ"מ של שוליים) שיעורי הכריתה משתנים בין 16-85%15. אי-התאמות בשיעורי R1 מתייחסים לסטייה במידה של דגימת רקמות, הבדלים בהערכה מיקרוסקופית והיעדר קונצנזוס בינלאומי לגבי הגדרה מתאימה של R18,16.
הפרוטוקול הנוכחי מספק פרוטוקול מתוקננת להערכה המקרו-קרוסקופית של דגימות מריתה של מערכת PDAC. זה כולל התמצאות דגימה משופרת באמצעות תפרים של השוליים האחוריים המסומנים על ידי המנתחים והצבעים השונים כדי להבדיל בין השוליים הרלוונטיים, כולל אלה של איברים נוספים.
לדברי AJCC/UICC TNM8 הזמני, גידולים מבוים על פי גודל ומידת הגידול. הערכה מקרוסקופי של גודל הגידול יכול להיות מאתגר בשל נוכחותם של סיסטיק לבלב כרונית שיכול לחקות את הגידול מאקרופי. זה מסיבה זו, כי דגימת גידול נרחבת, נתמך על ידי תיאור בלוק מפורט וצילומים תקריב של פרוסות הדגימה, נדרשים כדי להבטיח הערכה מדויקת של גודל הגידול והיקף. יש לציין כי במקרה של הערכה קפואה מוקפאת המרחק המדויק בין הגידול לבין השוליים הטרנדיות הוא סכום המרחק בין גידול השוליים הסרטניים בדגימה לבין העובי של המדגם הפנימי של השוליים רוחבי. שיטות סטנדרטיות של הערכת גודל הגידול יגדיל את ההיערכות המתאימה של הגידול על פי המהדורה8 של מערכת tnm.
בסופו של דבר, עבור גידולים של הגוף הלבלב או הזנב המספר המינימלי של בלוטות הלימפה לדיגום עבור הזמני קטרי מספיק עדיין לא הוקמה17. עם זאת, הבנת דפוס של גרורות בצומת לימפה הוא בעל חשיבות פוטנציאלית לשיפור נוסף של הטיפול והפרוגנוזה. לכן, דיו הגבול העליון והנחות של הלבלב יסייע זיהוי של תחנות צומת הלימפה 11 ו 18 הלימפה הולמת דגימה. דיווח נפרד בתחנות הלימפה האזוריות אינו מנהג משותף. באופן כללי, רק את המספר הכולל של בלוטות הלימפה, מספר בלוטות הלימפה מעורבים, ואת יחס הלימפה מדווחים8.
מגבלה של השיטות שבהן נעשה שימוש היא הסרת קו המהדק של השוליים הטרנסצידיים. למרות שדכנים משמשים יותר ויותר עבור רוחבי של הלבלב וסגירה של גדם הלבלב18, סיכות לא ניתן לחתוך על ידי להבי מיקרוטום במהלך עיבוד נוסף. לכן מומלץ להסיר את הדכנים עם רקמה קטנה ככל האפשר כדי למזער את אובדן הרקמה על השוליים האמיתיים ולדווח כאשר הגידול הוא מאקרופי בקרוב לקו ההידוק.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
. למחברים אין מה לגלות
Acknowledgments
אנחנו רוצים להודות לג ריביירו. על הצילומים של הדגימה
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Formalin | Genta | BFNC50 | |
| Gloves | Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (depending on size) | |
| Blade Handles | Swann Morton | ||
| Blades | Swann Morton | FSF440 | |
| Scales | Ohaus | ||
| Long Knives | Cellpath | KMY811 | |
| Ruler | Solmedia | RUL003 | |
| Scissors | Weiss | FGP8939 |
References
- Ilic, M., Ilic, I. Epidemiology of pancreatic cancer. World Journal of Gastroenterology. 22 (44), 9694-9705 (2016).
- Strobel, O., Neoptolemos, J., Jäger, D., Büchler, M. W. Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery. Nature Reviews Clinical Oncology. 16 (1), 11-26 (2019).
- Verbeke, C. S. Resection margins in pancreatic cancer. Der Pathologe. 34, 241-247 (2013).
- van Roessel, S., et al. International Validation of the Eighth Edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System in Patients With Resected Pancreatic Cancer. JAMA Surgery. 153 (12), e183617 (2018).
- Cong, L., et al. Tumor size classification of the 8th edition of TNM staging system is superior to that of the 7th edition in predicting the survival outcome of pancreatic cancer patients after radical resection and adjuvant chemotherapy. Scientific Reports. 8 (1), 1-9 (2018).
- Verbeke, C. Operative Specimen Handling and Evaluation of Resection Margins. Pancreatic Cancer. , 67-87 (2017).
- Barreto, S., Shukla, P., Shrikhande, S. V. Tumors of the Pancreatic Body and Tail. World Journal of Oncology. 1 (2), 52-65 (2010).
- Campbell, F., Cairns, A., Duthie, F., Feakins, R. Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas, ampulla of Vater and common bile duct from the Royal College of Pathologists. , https://www.rcpath.org/uploads/assets/34910231-c106-4629-a2de9e9ae6f87ac1/g091-pancreasdataset-mar17.pdf (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical 'no-touch' left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Kanda, M., et al. Invasion of the splenic artery is a crucial prognostic factor in carcinoma of the body and tail of the pancreas. Annals of Surgery. 251 (3), 483-487 (2010).
- Verbeke, C. S., Knapp, J., Gladhaug, I. P. Tumour growth is more dispersed in pancreatic head cancers than in rectal cancer: Implications for resection margin assessment. Histopathology. 59 (6), 1111-1121 (2011).
- Tol, J. A. M. G., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: A consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Demir, I. E., et al. R0 Versus R1 Resection Matters after Pancreaticoduodenectomy, and Less after Distal or Total Pancreatectomy for Pancreatic Cancer. Annals of Surgery. 268 (6), 1058-1068 (2018).
- Verbeke, C. S. Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer - Are we there yet? Histopathology. 52 (7), 787-796 (2008).
- Verbeke, C. S., et al. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. British Journal of Surgery. 93 (10), 1232-1237 (2006).
- Malleo, G., et al. Number of examined lymph nodes and nodal status assessment in pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Annals of Surgery. , Published Ahead-of-Print (2018).
- Zhou, W., et al. Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: A meta-analysis. American Journal of Surgery. 200 (4), 529-536 (2010).
