Summary
現在の研究では、膵管腺癌の遠位膵臓膵臓標本の巨視的評価に対する標準化されたアプローチを強調し、膵臓寸法および他の器官の測定に特に重点を置いて、マージン、腫瘍サイズの測定とマージンへの近接性、リンパ節サンプリングおよびブロック選択。
Abstract
膵管腺癌(PDAC)は、最も致死的な悪性癌の一つである。少数派 (20%)PDACのは膵臓の体と尾に見られる。膵標本の正確な病理評価は、予後情報を提供するために不可欠であり、さらなる治療戦略を導く可能性がある。米国国際がん対策連合(AJCC/UICC)の膵腫瘍のステージングシステムの第8版は、腫瘍の大きさに主に基づいている腫瘍(pT)段階に大きな変化を取り入れてきました。この変更は、慎重なブロック選択の重要性を強調しています。膵臓の頭部の腫瘍の有病率が高いため、膵十二指腸切除術標本の評価を標準化するための努力がなされている。しかし、遠位(すなわち左)の膵片切片の巨視的評価に関するコンセンサスが欠けている。ディプロマアプローチには、膵臓および他の切除臓器の標準化された測定、脂肪の覆い層を取り除くことなく関連する外科的マージンおよび解剖学的表面のインク、腫瘍サイズの測定(Tステージ用)、脾臓の関与の評価(および存在する場合は他の器官)が含まれる。すべての関連するマージンが評価され、関連するブロックがマイクロスコパスで確認されます。現在のプロトコルは、遠位汎作切片の巨視的評価に対する標準化されたアプローチを記述する。このアプローチは、膵管腺癌の遠位膵臓膵臓膵臓切開術のラジカル性に焦点を当てた国際多施設試験(ディプロマ、ISRCTN4897265)の準備段階で病理学者および外科医との数回の会合の間に開発された。この標準化されたアプローチは、研究の設計に役立つ可能性があり、遠位汎創切術の結果を均一に報告します。説明された技術は、膵管腺癌の子宮外症試験で使用されるが、他の徴候のためにも有用であり得る。
Introduction
膵管腺癌(PDAC)は、非常に悪い予後1に関連付けられている。外科手術は、(ネオ)アジュバント療法と組み合わせて、唯一の治癒治療2のままである。手術後、切除標本の適切な組織病理学的評価は、予後形成のために不可欠であり、さらに、さらなる治療戦略3を導き得る。さらに、最近の米国国際がん対策連合合同委員会(AJCC/UICC)膵腫瘍のステージングシステムは、腫瘍サイズ4、5に主に基づく腫瘍(pT)段階に大きな変化を加えた。最大腫瘍サイズはマクロコピカルに評価されるが、特に慢性膵炎が肉眼で腫瘍の出現を模倣することができるので、これらの知見を裏付けるためには十分な標本サンプリングが必要である。
膵管腺癌の大部分(80%まで)膵臓の頭部に遭遇し、ほとんどの文献は膵十二十二頭腸摘出標本6、7の評価に基づいている。英国では、ロイヤル・カレッジ・オブ・パソロジスト(RCPath)は、膵臓癌の取り扱い、解剖、報告に関するエビデンスに基づくガイドラインを提供するデータセットを発表しており、より一般的な膵結核標本8に焦点を当てています。それにもかかわらず、標本のグロス化に関する国際的なコンセンサスはまだ欠けており、実際にはセンター6の間で依然として非常に発散している。遠位(左)の膵切除術に由来する検体の病理評価を標準化する同等のプロセスは、現在臨床的関心が高まっている。
悪性腫瘍(ディプロマ、ISRCTN44897265)試験の遠位汎作切切開術、低侵襲またはオープン(ディプロマ、ISRCTN44897265)試験は、PDACの管理のためのオープンと低侵襲の外科的アプローチを比較する国際的な多施設、無作為化比較試験です。膵臓の体と尾。この試験の病理評価と報告を標準化する手段として、ディプロマ病理プロトコルが開発されました。このプロトコルは、標本の向き、インキング、リンパ節サンプリング、脾臓の関与の評価(および存在する場合は他の器官)、およびブロック選択を含む遠位汎作切標本の評価を記述する。
この方法は、ディプロマ研究グループ(2015年4月マンチェスター、2016年12月アムステルダム、2017年5月、2018年5月のアムステルダム)の4回の会議で、経験豊富な2040人の外科医と膵臓病理学者と共に開発されました。ヨーロッパ全土で。議論には、様々なマージン、切除面、特に身体と尾の後部の間の解剖平面の関連性が含まれていた。
患者の特徴
79歳の女性は、悪性腫瘍が疑わしい膵臓の体内に34mmの腫瘍の偶発的な発見を提示した。CTスキャンは、主要な血管構造の腫瘍関与または(遠い)転移の存在の放射線学的証拠を示さなかった。隣接する小さなサイズのリンパ性症のみが注目された。患者は、彼女が手術の資格があると判断された学際的なチームミーティングで議論されました。腹筋術術術、脾臓摘出術およびくさび切除術は、ディプロマ試験の中で行われた。
遠位膵板切開標本の巨視的評価とマージンの命名法
遠位膵臓切除標本で評価されるべき関連するマージンは、表1に示すように、切開マージン、脾動脈および静脈マージン、後部解離マージン、および多重性切除の場合の追加マージンを含む。
切除マージンは、膵臓体が首から分離された表面である。主に腹腔鏡下では、開いた外科検体の数も増加するが、このマージンは直線的なステープルラインである。脾動脈および静脈のマージンはステープルドの切開のマージンに近くにあり、血管クリップまたは小さいステープルでマークされている。後部マージンは、後腹膜内の膵臓の後部部分と膵臓の尾部と腎筋膜の正面面との間の解剖面である。前部と後部腎筋膜の間には、緩い線維脂肪結合組織コンパートメントに腎臓と副腎がある、その中の部分が、その領域である。後部解離マージンは、行われた正確な外科的処置によって異なる。これは、前腎筋膜、副腎および後腎筋膜9、10の有無を含んでよい。前部、腹膜化された表面は外科的余裕とは見なされないが、この表面の腫瘍破りは局所再発のリスクの増加に関連する3。
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Protocol
このプロトコルは、サウサンプトン大学病院NHS財団信託の倫理ガイドラインに従いました。インフォームド・コンセントは、教育および研究目的のための組織の使用に対して得られた。
注: 関連ステップは表 2に、関連する資料の一覧を示します。
1. 試料の向き
注:正確な検体の向きで造血医を助けるために、手術外科医が後方解離面、脾臓の血管のマージン、および膵切開マージンをマークするために向きの縫合を配置することを確認してください。
- 受け取り時に、試料をホルマリンで、室温で24-48時間に固定します。
注:固定は、前腹膜面と後腹膜(後部解剖)マージンが同様の外観を有する可能性があるため、正確な向きを困難にする試料の歪みを引き起こす可能性があります。さらに、いくつかのセンターは、研究目的のために新鮮な腫瘍サンプルを取ります。このような状況では、試料が新鮮である間に切開される場合は、固定前に、1つ以上のマージンをインクで歪みを最小限に抑えるように注意する必要があります。 - 後方解離平面を、方向縫合(手術外科医によって配置)、または横方向である脾臓の存在、および後方と上の境界上の脾臓の血管、後部解離マージンを示す縫合、およびステープルによって(内側)切開マージンを示す。他の余白/サーフェスも識別します。最後に脾臓を特定します。
注:この検体では、前面、切除マージン、後縁、優位な境界、下の境界、および追加の胃ウェッジを特定することができます。 - 周折脂肪がそのまま残り、標本に取り付けられていることを確認します。
2. 測定
- すべての寸法をミリメートル単位で測定します。
- 膵臓を内側から横(この標本の場合は95mm)、頭蓋から尾(30mm)、後(20mm)までの前(20mm)まで測定します。
- また、頭蓋から尾(この標本の場合は110mm)、前から後(60mm)、内側から横(20mm)まで、脾臓を測定します。また、可能であれば脾臓の重さを測ります(下記の注を参照)。
注:腫瘍が脾臓の高等部に近接している場合、脾臓は膵臓から分離されるべきではなく、脾臓の計量は膵臓と共にブロック内で行われるべきである。 - 副腎を含む潜在的な追加の臓器を測定します。
注: このプロトコルでは、胃壁を切除して測定しました。ウェッジ胃は35のmm x 10のmm x 5のmmを測定する。
3. インク
- 膵臓と脾臓を3次元で測定した後、インク後解離マージン、切除マージン、前腹膜化面、および異なる色を使用して追加の臓器マージン。脾臓の容器のマージンがひどく関与しているように見える場合は、これらをインクして「en face」セクションで真のマージンを識別します。
- しかし、マージン評価の要件ではありませんが、膵臓の優れた劣った境界をインクで改善された標本の向きと、ヘマトキシリンの単一横断セクションの関連する解剖学的ステーションに顕微鏡的に分類するそしてエオシン染色されたスライド。
- さらに、インクは、異なる色を有する任意の追加マージン(例えば、胃壁マージン)を有する。
注:試料は次のようにインク化されます:前腹膜化された表面は黄色でインクされ、胃壁マージンは青色でインクされ、トランセクションマージンは赤でインクされ、膵臓の優れた境界は緑色でインクされています。ステーション11リンパ節は、下縁が局18節点を識別するためにオレンジ色にインクされ、後部解離マージンが黒色にインクされる。
4. 解剖
- 試料の測定とインクの後、刃を使用して切片と脾臓容器のマージンからブロックを切断します。切除マージンの「en face」セクションを取るために、ブレードでステープルを取り外します。真のマージンに近いほど保持するために、ステープルラインに密接にカットします。
注:金属ステープルはマイクロトームブレードでは切断できないため、切開マージンのステープルラインは取り外す必要があります。 - 刃で脾動脈および静脈の切開部の3-5 mmの単一の「en面」セクションを切る。あるいは、ステープルマージンに垂直な切片マージンの3〜5mmのパンスライスをカットします。
注:脾動脈および静脈は切開部のマージンに近接しており、通常はクリップでマークされています。これは、マージンに腫瘍の正確な距離を与えるために使用することができます。 - ブレードを使用して、追加の余白を削除します。
メモ:付属のビデオでは、胃ウェッジ切除からステープルラインが削除されます。 - 長いナイフを使用して、3〜5mm間隔で内側から横(切片マージンから脾臓)に標本をスライスし、スライスに番号を付けます(例えば、1-15、15スライス)。後の膵脂肪は一切取り除かないでください。
- 標本の横断部分を内側から横にレイアウトして、腫瘍の位置(身体、尾)、外観、最大腫瘍サイズを含む腫瘍の数を記録します。
注:名前付き血管関与の意義がTNMステージングに反映される膵頭部の腫瘍とは異なり、pT4疾患に対応する優れた腸間膜動脈および/またはコアリアック軸の関与により、脾動脈浸潤の臨床的意義は調査中のままである。今後の調査のために、巨視的な記述の中で脾動脈および静脈の関与を記録し、それを顕微鏡的に確認することが推奨される。脾動脈は膵臓の上縁にあり、静脈は膵臓の後縁に沿って走る。
5. 腫瘍の評価
- 腫瘍と、そのマージンおよび/または(脾臓)血管の関与を評価する。
注:ここでは、腫瘍はスライス9-14に存在する。腫瘍の切り取られた表面は薄く、均質である。 - 巨視腫瘍の大きさを3次元で測定する(頭蓋から尾、内側から横へ、後から後へ)。
注:ここでは、腫瘍は尾平面に30mm頭蓋、後に25mmの前、そして横に13mmの内側を測定します。測定はスライスの厚さに基づいています。最も一般的に最大腫瘍サイズは、外側面に内側にある。この測定は、腫瘍を含む各スライドのスライス厚を加算して評価される。膵臓の管腺癌は、高度に分散成長を有するため、マージンまでの距離は、巨石的に評価することが困難であり得る8、12。これに基づいて、余白までの距離の推定は巨視的な記述に記録することができるが、これらの知見の腐食は、十分な腫瘍サンプリングに基づいて顕微鏡的に重要である。 - 外側の凸から始まる3〜5mm間隔で垂直断面で脾臓をスライスし、脾臓のヒラムに向かって内側に進みます。腫瘍が脾臓に近接している場合は、脾臓を標本と一緒にそのまま維持し、腫瘍と脾臓の間の連続性のセクションを取る。
6. 組織サンプリング
- 膵十二指腸切除術の標本に対して行われるように、腫瘍の種類、サイズ、大血管および他の器官の関与、節状のステージング、マージンの状態、および腫瘍の退行を示すためにブロック選択を合理化する。標本のスライスのクローズアップ写真を作ります。
注:ブロック選択には、切除マージン、(脾臓)血管切除マージン、胃壁マージン、最大サイズとマージンまでの距離を示す腫瘍のブロック、バックグラウンド膵臓、脾臓の代表的なセクション、およびリンパ節が含まれる。 - ステーション11と18からリンパ節を収容する上および劣った境界から周縁脂肪を有する腫瘍エンブロックから組織サンプルを採取する。腫瘍部位から十分に離れている標本の一部の周縁脂肪から個々のリンパ節を解剖する。
注:特に、腫瘍の周囲と腫瘍のない状態に見える隣接組織と見なされるものから、追加のサンプルを採取する。顕微鏡的に侵襲性腫瘍が存在することが最も頻繁に見られるのは後者である。徹底的なブロックテイクの同じ根拠は、マージンの評価にも当てはまります。一般的に、よりよく外接する腫瘍前部を有する大腸癌とは対照的に、膵管腺癌は、浸潤性の不連続な成長パターンを有する。正常な膵臓を持つ腫瘍の界面はしばしば慢性膵炎の存在によって隠され、マージンサンプリング3にさらに上がる。これは後部のマージンの評価を損なうとして、後部周り脂肪を除去しないことを強くお勧めします。 - 腫瘍20mm以下の場合、正確なpTステージングを可能にするために腫瘍全体をサンプリングする。より大きな腫瘍の場合、十分な組織をサンプリングする。腫瘍をサンプリングする場合、周縁脂肪、リンパ節およびマージンおよび隣接する構造との関係が含まれる。
注:付随するビデオでは、腫瘍と胃壁の関係が強調されています。遠位膵の局所リンパ節は、膵臓の上位縁線に沿ってステーション11、劣った境界に沿ってステーション18、および脾臓の高等脂肪13内のステーション10である。膵臓の体に位置する腫瘍の場合、外科医はリンパ節局8aおよび9を別々のポットに提出する9局をさらに切除する。 - 脾臓の垂直切片を3〜5mm間隔で行い、続いて脾臓の高等胞(ステーション10)リンパ節をサンプリングする。
注:標本から脾臓を取り除くかどうかについての推奨はありません。腫瘍が膵臓の先端に位置している場合には、脾臓を取り除かないで、脾臓に矢状のスライスを程度入れないでください。 - 追加の臓器からブロックを取る。
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Representative Results
顕微鏡評価は、表3に示すように28x25 x 30mm、中程度に分化した膵管腺癌を示した。脾動脈または静脈の関与なしに周囲およびリンパ管内膜浸潤があった。合計で17のリンパ節が見つかり、そのうち3個が関与していた(1つの上位の境界、2つの劣った境界)。遠隔リンパ節(ステーション8および肝動脈)は転移性悪性腫瘍の証拠を示さなかった。切除マージンはすべて腫瘍から明らかであった:切除マージン>40mm及び後マージン2mm腫瘍は脾臓のマージンから40mmを超えていた。前面への最小マージンは1mmであった腫瘍は胃壁の筋肉性プロプリアスに侵入したが、ステープルのマージンは少なくとも3mmは明らかであった。
| トランセクションマージン | 膵臓の大部分が膵臓の体を頸部から分離し、外科的標本で直線ステープルラインで同定 |
| 脾動脈および静脈マージン | どちらもステープルドトランセクションマージンに近接しており、通常は血管クリップでマークされています |
| 後部解離マージン | 後腹膜の内の膵臓の体と尾の後部と尾部との間の解剖面は、行われた正確な外科的処置によって異なる |
| 前腹膜化面 | 常に真の外科的マージンとして考慮されていません.前面が腹膜化される |
| 追加マージン | 切除される副腎を含む任意の追加の器官は、独自のマージンを生成し、評価されるべきです |
表1:遠位膵片の標本の余白/表面の命名法。
| 試料の向き | 1 | ホルマリン固定、室温、24-48時間 |
| 2 | 方向縫合(手術外科医によって置かれる)または脾臓の容器および他の余白/表面の位置によって識別後の解剖平面。最後に脾臓を特定します。 | |
| 3 | 周囲の脂肪はそのままにし、標本に取り付ける必要があります | |
| 測定 | 1 | 寸法はミリメートル単位で測定されます。 |
| 2 | 膵臓は内側から横へ、頭蓋から尾(高さ)、後から後へ(幅) | |
| 3 | 尾尾への脾臓頭蓋(長さ)、後から前、内側から横へ | |
| 4 | 副腎を含む、切除された追加臓器の追加測定 | |
| インク | 1 | 切除マージン、後方解離マージンおよび前腹膜化表面のインク |
| 2 | 追加のマージン(上位および劣った境界)は、リンパ節局の向きとグループ化のためにインクすることができます | |
| 3 | 副腎を含む追加の切除された器官のインク | |
| 標本解剖 | 1 | タンセクションマージンの'En面'解剖とステープラーラインの除去(存在する場合) |
| 2 | 脾動脈および静脈の「En顔」解剖 | |
| 3 | 追加の余白を削除する | |
| 4 | 3-5mm間隔で内側から横へ膵標本 | |
| 5 | 横断部の数と記録番号と腫瘍と出現の位置 | |
| 腫瘍評価 | 1 | 余白および/または(脾臓)血管の腫瘍関与のマクロ評価 |
| 2 | 高さ、幅、長さを測定することにより腫瘍サイズを評価します。後者は、腫瘍に関与するスライスの合計を評価することによって | |
| 3 | 脾臓の垂直セクションは3-5 mm間隔で取ることができる | |
| ブロックテイク | 1 | 十分な数のブロックでのサンプル腫瘍、写真付きの詳細なブロックの説明をお勧めします |
| 2 | 腫瘍のブロックは、リンパ節局11および18を捕捉するために、上縁部および下縁部から周辺脂肪の切片と連続して選択される | |
| 3 | 腫瘍の場合 20 mm 以下、腫瘍全体のサンプリングは妥当です | |
| 4 | 脾高等リンパ球(10)リンパ節のサンプリング | |
| 5 | 追加臓器のための追加ブロック |
表2:病理学的評価遠位膵片切片のステップ。
| 腫瘍タイプ | 膵管腺癌 |
| 腫瘍サイズ | 28 x 25 x 30 mm |
| 分化と侵略 | 周神経およびリンパ管内在性の両方を伴う中性分化 |
| リンパ節 | 得られた17のリンパ節は、そのうち3転移性(1の上位の境界、2つの劣った境界)。ステーション8および肝動脈リンパ節はクリア。 |
| 切除マージン | トランセクションマージン: >40 mm;脾臓容器のマージン: >40 mm;後マージン:2ミリメートル。前面:1ミリメートル。胃のマージン:3ミリメートル |
| AJCC/UICC 第8版 | pT2、N1、M0、ステージIIB |
表3:顕微鏡評価の代表的な結果
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Discussion
切除された検体の適切な組織病理学的評価は、疾患の予後の成層化およびさらなる治療戦略の指導に不可欠である。PDACの遠位膵切除術に起因する標本の評価のための標準化されたプロトコルが欠けている。これは潜在的に報告された組織病理学的所見14の間でかなりのばらつきを生み出す。センター間の定義と実践の違いは、研究15の比較可能性を制限する。さらに、R1(腫瘍<1 mmのマージン)切除率は16〜85%15から変化する。R1レートの不一致は、組織サンプリングの程度における相違、顕微鏡的評価の違い、および適切なR1定義8、16に関する国際的なコンセンサスの欠如に関連する。
現在のプロトコルは、PDACを用いた遠位膵片切片の巨視的評価のための標準化されたプロトコルを提供する。これには、外科医によってマークされた後部マージンの縫合線と、追加の臓器を含む関連するマージンを区別するために異なる色を使用して、改善された検体の向きを含む。
AJCC/UICC TNM8のステージングによると、腫瘍は、サイズおよび腫瘍の程度に応じてステージングされます。腫瘍サイズの巨視的評価は、腫瘍をマクロコピカルに模倣することができる線維症および慢性膵炎の存在のために困難であり得る。このため、詳細なブロック記述と検体スライスのクローズアップ写真によって支えられている広範な腫瘍サンプリングは、腫瘍の大きさと程度の正確な評価を確実にするために必要とされる。術中凍結評価の場合、腫瘍と切片マージンの正確な距離は、検体内の腫瘍と切除マージンとの間の距離と、切除マージンの術中試料の厚さの合計である。腫瘍サイズ評価の標準化された方法は、TNMシステムの8th版に従って腫瘍の適切なステージングを増加させる。
最後に、十分な結節ステージングのための最小数のリンパ節サンプリングを膵体または尾の腫瘍に対して、まだ確立されていない17。しかし、リンパ節転移のパターンを理解することは、治療および予後のさらなる改善のために潜在的に重要である。したがって、膵臓の上位および劣った境界をインクはリンパ節局11および18と適切なリンパ節サンプリングの同定に役立つ。地域のリンパ節局に関する別々の報告は一般的な習慣ではない。一般に、リンパ節の総数、関与したリンパ節の数、およびリンパ節比のみが報告される8.
使用される方法の制限は、トランセクションマージンのステープラーラインの除去である。ホッチキスは膵臓の切開や膵切り根18の閉鎖にますます使用されていますが、ステープルはさらなる処理中にミクロトームブレードで切断することはできません。したがって、腫瘍がマクロ的にステープルラインに近いときに、真のマージンで組織の損失を最小限に抑え、報告するために、できるだけ少ない組織でホッチキスを取り除くことをお勧めします。
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Disclosures
著者たちは開示するものは何もない。
Acknowledgments
標本の撮影にジョアナ・リベイロに感謝します。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Formalin | Genta | BFNC50 | |
| Gloves | Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (depending on size) | |
| Blade Handles | Swann Morton | ||
| Blades | Swann Morton | FSF440 | |
| Scales | Ohaus | ||
| Long Knives | Cellpath | KMY811 | |
| Ruler | Solmedia | RUL003 | |
| Scissors | Weiss | FGP8939 |
References
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