Summary
Bu çalışmada pankreas duktal adenokarsinom için distal pankrektomi örneklerinin makroskopik değerlendirilmesi için standart bir yaklaşım vurgulamaktadır, pankreas boyutları ve diğer organların ölçümü özel vurgu ile, mürekkep marjları, tümör büyüklüğü ve marjlarına yakınlık ölçümü, lenf nodörneklemesi ve blok seçimi.
Abstract
Pankreas duktal adenokarsinom (PDAC) en ölümcül malign kanserlerden biridir. Bir azınlık (%20) PDACs pankreas vücut ve kuyruk bulunur. Pankreas örneğinin doğru patoloji değerlendirmesi prognostik bilgi sağlamak için gereklidir ve ileri tedavi stratejilerine rehberlik edebilir. Pankreas tümörleri için Amerikan Kanser / Uluslararası Kanser Kontrolü Birliği (AJCC / UICC) evreleme sistemi Amerikan Ortak Komitesi son8 baskısı tümör önemli değişiklikler dahil etti (pT) evre, ağırlıklı olarak tümör boyutuna dayalı. Bu değişiklik dikkatli blok seçiminin önemini vurgular. Pankreas başında tümörlerin daha yaygınlığı nedeniyle, çabaları pankreas ikilisidenektomi örneklerinin değerlendirilmesi standardize etmek için yapılır. Ancak, distal (yani, sol) pancreatektomi örneklerinin makroskopik değerlendirilmesi konusunda fikir birliği eksiktir. DIPLOMA yaklaşımı pankreas ve diğer rezeke organların standart ölçüm içerir, ilgili cerrahi marjları ve anatomik yüzeylerin yağ tabakalarını kaldırmadan mürekkep, tümör boyutu ölçümü (T-evre için), dalak damar tutulumu değerlendirilmesi ile birlikte (ve varsa diğer organlar). İlgili tüm kenar boşlukları değerlendirilir ve bu parametreleri mikroskobik olarak doğrulamak için ilgili bloklar seçilir. Mevcut protokol, distal pancreatektomi örneklerinin makroskopik değerlendirmesine standart laştırılmış bir yaklaşım tanımlar. Bu yaklaşım, pankreas duktal adenokarsinom için distal pancreatektomi radikalliğine odaklanan uluslararası çok merkezli bir deneye (DIPLOMA, ISRCTN44897265) hazırlık aşamasında patologlar ve cerrahlarla yapılan çeşitli toplantılarda geliştirilmiştir. Bu standartlaştırılmış yaklaşım çalışmaların tasarımında etkili olabilir ve distal pancreatektomi sonuçları hakkında tek tip raporlama olacaktır. Açıklanan teknik pankreas duktal adenokarsinom için DIPLOMA deneme kullanılır ama aynı zamanda diğer endikasyonlar için yararlı olabilir.
Introduction
Pankreas duktal adenokarsinomu (PDAC) çok kötü prognoz ile ilişkilidir1. Cerrahi, (neo) adjuvan tedavi ile birlikte tek küratif tedavi2kalır. Ameliyat sonrası, rezeke numunenin yeterli histopatolojik değerlendirilmesi prognostik tabakalaşma için gereklidir ve buna ek olarak daha ileri tedavi stratejileri rehberlik edebilir3. Ayrıca, Pankreas tümörleri için Amerikan Kanser / Birliği Kanser / Birliği (AJCC / UICC) evreleme sistemi son8 baskısı tümör önemli değişiklikler dahil etti (pT) evre, ağırlıklı olarak tümör boyutu dayanmaktadır4,5. Maksimum tümör boyutu makroskopik olarak değerlendirilirken, özellikle kronik pankreatitin çıplak gözle tümör görünümünü taklit edebilmesi nedeniyle bu bulguları doğrulamak için yeterli numune örneklemesi gereklidir.
Pankreas duktal adenokarsinomların çoğunluğu olarak (%80'e kadar) pankreas başında karşılaşılan, literatürün çoğu pankreas duodenektomi örneklerinin değerlendirilmesi dayanmaktadır6,7. Birleşik Krallık'ta, Royal College of Patologlar (RCPath) örnek işleme, diseksiyon ve pankreas kanseri raporlama kanıta dayalı kurallar sağlayan veri setleri yayınladı, daha yaygın pankreas ikilidenektomi örnekleri yerleştirilir 8. Bununla birlikte, numune hasılatı ile ilgili uluslararası fikir birliği hala eksik ve uygulama hala son derece merkezleriarasındafarklı 6 . Distal (yani solda) pancreatektomiden kaynaklanan numunenin patoloji değerlendirmesini standartlaştırma süreci artık klinik ilgi nin artmasıdır.
Distal Pancreatektomi, Minimal İnvaziv veya Açık, malignite için (DIPLOMA, ISRCTN444897265) deneme, pdac yönetimi için açık karşı minimal invaziv cerrahi yaklaşımı karşılaştıran uluslararası çok merkezli, randomize kontrollü bir çalışmadır. pankreas vücut ve kuyruk. Diploma patoloji protokolü, patoloji değerlendirmesini standartlaştırmak ve bu deneme için raporlama aracı olarak geliştirilmiştir. Protokol, örnek oryantasyonu, mürekkep, lenf nodörneklemesi, dalak damar tutulumunun (ve varsa diğer organların) değerlendirilmesi ve blok seçimi dahil olmak üzere distal pancreatectomi örneklerinin değerlendirilmesini açıklar.
Açıklanan yöntem, 10 ülkeden 20−40 cerrah ve pankreas patologu ile diploma çalışma grubunun dört toplantısında (Nisan 2015 Manchester, Aralık 2016 Amsterdam, Mayıs 2017 Mainz ve Nisan 2018 Amsterdam) geliştirilmiştir. Avrupa'da. Tartışmalar çeşitli marjları alaka dahil, trazeksiyon düzlemi ve özellikle vücut ve kuyruk arka kısmı arasındaki diseksiyon düzlemi.
Hasta özellikleri
79 yaşındaki bir kadın pankreas vücudunda 34 mm tümör tesadüfi bir bulgu ile sundu, hangi malignite için şüpheli oldu. BT taramasında majör vasküler yapıların tümör tutulumu veya (uzak) metastaz varlığına dair radyolojik bir bulgu saptanmamasapta. Sadece bitişik küçük boyutlu lenfadenopati kaydedildi. Hasta, ameliyata uygun olduğuna karar verilen multidisipliner ekip toplantısında tartışıldı. Diploma denemesinde açık radikal distal pancreateektomi, splenektomi ve midekama rezeksiyonu yapıldı.
Distal pancreatektomi örneklerinin makroskopik değerlendirilmesi ve kenar boşluklarının isimlendirmesi
Distal pancreatektomi örneğinde değerlendirilmesi gereken ilgili marjlar arasında transeksiyon marjı, splenik arter ve ven marjları, posterior diseksiyon marjı ve Tablo 1'de gösterildiği gibi multivisseral rezeksiyonlarda ek marjlar sayılabilir.
Traneksiyon marjı pankreas gövdesinin boyundan ayrıldığı yüzeydir. Esas olarak laparoskopik, ama aynı zamanda açık, cerrahi örneklerin artan sayıda, bu marj doğrusal bir elyaf hattıdır. Dalak arter ve ven marjları zımbalı tragret marjına yakın dır ve vasküler klipsler veya küçük zımbalarla işaretlenir. Posterior marjı retroperitoneum içinde, pankreas ın vücut ve kuyruk ve ön düzlemi arasında diseksiyon düzlemi. Anterior ve posterior renal fasya arasında perirenal alan, içinde gevşek fibrofatty bağ dokusu kompartmanböbrek ve adrenal bezi yalan. Posterior diseksiyon marjı yapılan tam cerrahi prosedüre bağlı olarak değişir. Bu ön renal fasya içerebilir, veya böbreküstü bezi ve posterior renal fasya olmadan9,10. Anterior, peritonealize yüzey cerrahi bir marj olarak kabul edilmeziken, bu yüzeyin tümör ihlali lokal nüks riski ile ilişkilidir3.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokol, Southampton Üniversitesi Hastanesi NHS Foundation Trust'ın etik yönergelerini takip etti. Doku ların öğretim ve araştırma amacıyla kullanımı için bilgilendirilmiş onam alındı.
NOT: İlgili adımlar Tablo 2'de ve Ilgili malzemeler Tablosu'ndaözetlenmiştir.
1. Örnek oryantasyonu
NOT: Histopatoloğa doğru numune oryantasyonunda yardımcı olmak için, ameliyat cerrahının posterior diseksiyonu, dalak damar kenar boşluklarını ve pankreas tragile marjını işaretlemek için oryantasyon dikişleri yerleştirdiğinden emin olun.
- Alındıktan sonra numuneyi formalin, oda sıcaklığında 24−48 saat boyunca sabitlayın.
NOT: Fiksasyon, ön periton yüzeyi ve retroperitoneal (posterior diseksiyon) marjı benzer görünümlere sahip olabileceğinden, doğru oryantasyonu zorlaştıran numunenin bozulmasına neden olabilir. Ayrıca, bazı merkezler araştırma amacıyla taze tümör örnekleri almak. Bu durumda, numune tazeyken indiklecekse, fiksasyondan önce, bir veya daha fazla kenar boşluğu, mürekkeple bozulmayı en aza indirmek için dikkatli olunmalıdır. - Posterior diseksiyonu düzlemini oryantasyon sütür (ameliyat cerrahı tarafından yerleştirilen) veya lateral olan dalak ve postero-superior sınırdaki dalak damarlarının varlığı, posterior diseksiyonu işaretleyen dikiş ve (medial) trazekenar marjını işaretleyen zımbalarla tanımlayın. Diğer kenar boşluklarını/yüzeyleri de tanımlayın. Sonunda dalağını teşhis edin.
NOT: Bu örnekte ön yüzey, tranekonkenar marjı, posterior kenar boşluğu, superior kenarlık, alt kenarlık ve ek gastrik kama tespit edilebilir. - Peripankreatik yağBozulmadan ve numuneye bağlı kaldığından emin olun.
2. Ölçümler
- Tüm boyutları milimetre cinsinden ölçün.
- Pankreası medial'dan laterale (bu örnek için 95 mm), kranialden kaudal (30 mm) ve anteriordan posteriora (20 mm) ölçün.
- Dalağını kranialden kaudal (bu örnek için 110 mm), ön arka (60 mm) ve medial'dan laterale (20 mm) kadar ölçün. Buna ek olarak, mümkünse dalağını tartın (aşağıdaki nota bakın).
NOT: Tümör dalak hilumuna yakınsa dalak pankreastan ayrılmamalı ve dalak tartımı pankreasla birlikte yapılmalıdır. - Adrenal bez de dahil olmak üzere herhangi bir potansiyel ek organları ölçün.
NOT: Bu protokolde mide duvarı rezeke edilip ölçüldü. Kama mide 35 mm x 10 mm x 5 mm ölçüleri.
3. Mürekkep
- Üç boyutlu pankreas ve dalak ölçülen olması, mürekkep posterior diseksiyon marjı, trafeksiyon marjı, anterior peritonealize yüzey, ve farklı renkler kullanarak ek organ marjları. Dalak damar marjları büyük ölçüde ilgili görünüyorsa, 'en yüz' bölümleri ile gerçek marjı tanımlamak için bu mürekkep.
- Ancak, marj değerlendirmesi için bir gereklilik olmasa da, gelişmiş numune oryantasyonu için pankreasın üstün ve alt sınırını mürekkeple ve lenf düğümlerini hematoksilin üzerindeki tek enine kesitlerde ilgili anatomik istasyonlara mikroskopik olarak gruplandırmak için ve eozin lekeli slaytlar.
- Ayrıca, farklı bir renk ile herhangi bir ek marj (örneğin, mide duvarı marjı) mürekkep.
NOT: Örnek aşağıdaki şekilde mürekkeplenir: anteriorperitonealized yüzey sarı mürekkepli, mide duvarı marjı mavi mürekkepli, tragır marjı kırmızı mürekkepli, pankreas ın üstün kenar belirlemek için yeşil mürekkepli istasyon 11 lenf düğümleri, alt sınır istasyonu 18 düğümleri tanımlamak için turuncu mürekkepli ve posterior diseksiyon marjı siyah mürekkepli.
4. Diseksiyon
- Numunenin ölçülme ve mürekkeple inpiz etmesinin ardından, trazeksiyon ve dalak damar kenarlarından blokları kesmek için bir bıçak kullanın. Kesit marjının 'en face' bölümünü almak için zımbaları bıçakla çıkarın. Gerçek kenar boşluğuna yakınlığı korumak için zımba çizgisine yakın bir şekilde kesin.
NOT: Metal zımbalar mikrotom bıçakları tarafından kesilemediği için, kesme marjının zımba hattı çıkarılmalıdır. - Slarak arter ve venin trajoneksi marjının 3−5 mm'lik tek bir 'en face' bölümünü bıçakla kesin. Alternatif olarak, zımbalanmış kenar boşluğuna dik trajzeksiyon marjının 3−5 mm'lik ekmek dilimlerini kesin.
NOT: Splenik arter ve ven trasenseksiyon marjına yakındır ve genellikle klipslerle işaretlenir. Bu marjı tümörün doğru mesafeler vermek için kullanılabilir. - Bıçağı kullanarak ek kenar boşluklarını çıkarın.
NOT: Eşlik eden videoda mide kama rezeksiyonundaki zımba hattı çıkarılır. - Uzun bir bıçak kullanarak numuneyi medial'dan laterale (travesti marjından dalak)'a 3−5 mm aralıklarla dilimler ve dilimleri (örneğin 15 dilimli 1−15) numaralandırmak. Herhangi bir posterior pankreas yağ kaldırmayın.
- Örneğin enine bölümleri medial dan lateral ortaya koydu ile, onların konumu da dahil olmak üzere tümör sayısını kaydedin (vücut, ve / veya kuyruk), görünüm (ler), ve maksimum tümör boyutu(lar).
NOT: Adlandırılmış damar tutulumunun öneminin TNM evrelemesinde yansıtıldığı pankreas kafa tümörlerinden farklı olarak, pT4 hastalığına karşılık gelen superior mezenterik arter ve/veya çölyak eksen tutulumu ile dalak damar invazyonunun klinik önemi araştırılmış11. İleride yapılan araştırmaiçin makroskopik tanım içinde dalak arter ve ven tutulumunun kaydedilmesi ve mikroskobik olarak doğrulaması tavsiye edilir. Dalak arter pankreasın üstün sınırında yatıyor, ven pankreasın arka sınırı boyunca çalışır iken.
5. Tümör değerlendirmesi
- Tümörü ve marjları ve /veya (dalak) damarların tutulumunu değerlendirin.
NOT: Burada tümör 9−14 dilimlerinde bulunur. Tümörün kesme yüzeyi soluk ve homojendir. - Makroskopik tümör boyutunu üç boyutlu olarak ölçün (kranialden kaudal'a, mediallaterale ve anteriordan posteriora).
NOT: Burada tümör kaudal düzleme 30 mm kranial, posteriordan 25 mm ön ve laterale 13 mm medial ölçer. Ölçüm dilim kalınlığına bağlıdır. En sık maksimum tümör boyutu lateral düzlemmedial olduğunu. Bu ölçüm tümör içeren her slayt dilim kalınlığı kadar ekleyerek değerlendirilir. Pankreasın duktal adenokarsinomu yüksek derecede dağınık büyüme8,12gibi marjları mesafelermakmakoskopik olarak değerlendirmek zor olabilir. Bu temelde, kenar boşluklarına olan uzaklıkların tahmini makroskopik tanımda kaydedilebilirken, bu bulguların mikroskobik olarak yeterli tümör örneklemesine dayalı olarak doğrulanmaları önemlidir. - Dalağı dış dış büvekslerinden başlayarak 3−5 mm aralıklarla dik kesişve dalak ve dalak hilumuna doğru içe doğru ilerleyin. Tümörün dalak yakın olduğu durumlarda, örnekle dalağını sağlam tutun ve tümör ile dalak arasındaki süreklilik tespin insasını alın.
6. Doku örneklemesi
- Pankreas-adjuvanektomi örnekleri için yapıldığı gibi, neo-adjuvan tedavi nin verildiği olgularda tümör tipi, boyutu, büyük damar ve diğer organ tutulumu, nodal evreleme, marj durumu ve tümör regresyonu göstermek için blok seçimini rasyonalize edin. Numune dilimlerinin yakın çekim fotoğraflarını çekin.
NOT: Blok seçimi nde trazeksiyon marjı, (dalak) vasküler rezeksiyon marjları, mide duvarı marjları, maksimum boyut ve kenar boşluklarına uzaklık gösteren tümör blokları, arka plan pankreası, dalak temsilcisi bölümü ve lenf düğümleri yer almaktadır. - 11 ve 18 numaralı istasyonlardan lenf düğümlerini barındıran superior ve alt sınırlardan peripankreatik yağ ile tümör en-blok doku örnekleri alın. Tümörün bulunduğu bölgeden çok uzakta olan peripankreatik yağdan tek tek lenf düğümlerini ayırın.
NOT: Özellikle makroskopik olarak tümörün çevresi gibi görünen ve tümörsüz görünen komşu dokulardan ek örnekler alın. Mikroskobik invaziv tümörün en sık mevcut olduğu saptır. Kapsamlı blok alma için aynı mantık marjları değerlendirilmesi için de geçerlidir. Genellikle daha iyi sınırlanmış tümör ön kolorektal karsinomlar aksine, pankreas duktal adenokarsinomlar büyüme bir infiltratif, kesintili desen var. Normal pankreas ile tümör arayüzü genellikle kronik pankreatit varlığı ile gizlenmiş, marj örnekleme daha fazla onus yerleştirerek3. Bu posterior marjı nın değerlendirilmesini tehlikeye atacağı için posterior peripankreatik yağların çıkarılmaması şiddetle tavsiye edilir. - 20 mm veya daha az tümörler için, doğru pT evreleme sağlamak için tüm tümör örnek. Büyük tümörler için yeterli dokuyu örnekle. Tümör örnekleme yaparken, peripankreatik yağ dahil, lenf düğümleri ve marjları ve bitişik yapılar ile ilişki.
NOT: Videoda tümör ile mide duvarı arasındaki ilişki vurgulanmıştır. Distal pankreas için bölgesel lenf düğümleri pankreas üstün sınırı boyunca istasyon 11, alt sınır boyunca istasyon 18, ve istasyon 10 dalak hilar yağiçinde 13. Pankreas vücudunda bulunan tümörler için cerrah ayrıca lenf nodu istasyonları 8a ve 9 rezeksiyon edecek, hangi ayrı tencerede gönderilir. - Dalanın dik bölümlerini 3−5 mm aralıklarla alın ve ardından dalak hilum (istasyon 10) lenf düğümlerinin örneklenmesi.
NOT: Dalağını numuneden çıkarıp çıkarmama konusunda herhangi bir öneri yoktur. Tümör pankreas ucunda bulunan durumda, dalak kaldırmak ve dalak içine sagittal dilimleme ölçüde yok. - Ek organlardan bloklar alın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Mikroskobik değerlendirme, Tablo 3'tegösterildiği gibi orta derecede diferansiye, pankreas duktal adenokarsinom 28 x 25 x 30 mm olarak gösterilmiştir. Splenik arter veya ven tutulumu olmadan perinöral ve lenfovasküler invazyon vardı. Toplamda 17 lenf nodu bulundu ve bunların 3'ü dahil edildi (1 superior border, 2 inferior border). Uzak lenf düğümleri (istasyon 8 ve hepatik arter) metastatik malignite bulgusu göstermedi. Tüm rezeksiyon marjları tümörden arındırıldı: traneksiyon marjı >40 mm ve posterior marjı 2 mm. Tümör dalak damar ından 40 mm'nin üzerindeydi. Ön yüzeye en az kenar boşluğu 1 mm. Tümör mide duvarının kas propriasını işgal etti, ancak zımbamarjı en az 3 mm. AJCC/UICC 8.baskı evreleme sistemi tümörü kullanılarak pT2, N1, M0, evre IIB olarak sınıflandırıldı.
| Transection marjı | Pankreasın gövdesini boyundan ayıran pankreasın medial çoğu, cerrahi numunede doğrusal bir zımba hattı ile tanımlanan |
| Dalak arter ve ven marjı | Her ikisi de zımbalı tragile marjına yakındır ve normalde vasküler klipslerle işaretlenmiştir. |
| Posterior diseksiyon marjı | Pankreasın gövde ve kuyruğu ile renal fasyanın ön düzlemi arasındaki diseksiyon düzlemi, retroperitoneum Marjı içinde yapılan tam cerrahi prosedüre bağlı olarak değişir |
| Anterior peritonealize yüzey | Her zaman gerçek bir cerrahi marj olarak kabul edilmez. Ön yüzey peritonealize edilir |
| Ek marj(lar) | Böbreküstü bezi de dahil olmak üzere herhangi bir ek organ, rezeke edilir, kendi marjı üretir ve değerlendirilmelidir |
Tablo 1: Distal pancreatektomi numune marjlarının/yüzeylerinin adlandırması.
| Numune oryantasyonu | 1 | Formalin fiksasyonu, oda sıcaklığında, 24−48 saat |
| 2 | Oryantasyon sütür (ameliyat cerrahı tarafından yerleştirilir) veya dalak damarlarının ve diğer kenar boşluklarının/yüzeylerin yeri ile tanımlama posterior diseksiyonu düzlemi. Sonunda dalağını teşhis edin. | |
| 3 | Peripankreatik yağ bozulmadan bırakılmalı ve numuneye iliştirilmelidir. | |
| Ölçüm | 1 | Boyutlar milimetre cinsinden ölçülür. |
| 2 | Medial lateral, kranial-kaudal (yükseklik) ve anterior posterior (genişlik) pankreas | |
| 3 | Kaudal (uzunluk), posterior anterior, lateral medial için dalak kranial | |
| 4 | Böbreküstü bezi de dahil olmak üzere ek organlar için ek ölçümler, rezeke | |
| Mürekkep | 1 | Traneksiyon marjı, posterior diseksiyon marjı ve anterior peritonealize yüzey inking |
| 2 | Ek marjlar (superior ve inferior border) oryantasyon ve lenf nodu istasyonlarıgruplandırma için mürekkepli olabilir | |
| 3 | Adrenal bez de dahil olmak üzere ek rezeke organların mürekkep | |
| Numune diseksiyonu | 1 | 'En yüz' diseksiyon ve zımba hattı kaldırma (mevcut olduğunda) |
| 2 | 'En yüz' dalak arter ve ven diseksiyonu | |
| 3 | Ek kenar boşluğukaldırma | |
| 4 | Medial'dan laterale 3−5 mm aralıklarla pankreas örneği | |
| 5 | Ortaya konulan enine kesitlerin sayısı ve kayıt sayısı ile tümör ve görünümlerin yeri | |
| Tümör değerlendirmesi | 1 | Marjların ve/veya (dalak) damarların tümör tutulumunun makroskopik değerlendirilmesi |
| 2 | Yükseklik, genişlik ve uzunluk ölçülerek tümör boyutunun değerlendirilmesi. Tümör ile ilgili dilimlerin toplamını değerlendirerek ikincisi | |
| 3 | Dalanın dik bölümleri 3−5 mm aralıklarla alınabilir | |
| Blok alma | 1 | Yeterli sayıda blokta örnek tümör, fotoğraflarla detaylı blok tanımı tavsiye edilir |
| 2 | Lenf nodu istasyonu 11 ve 18'i yakalamak için superior ve inferior sınırlardan peripankreatik yağ bölümleri ile süreklilik halinde tümör blokları seçilir. | |
| 3 | 20 mm veya daha düşük tümörler için tüm tümör örneklemesi makul | |
| 4 | Dalak hilum (istasyon 10) lenf nodlarının örneklemesi | |
| 5 | Ek organ(lar) için ek bloklar |
Tablo 2: Patolojik değerlendirme distal pancreatektomi örneği için adımlar.
| Tümör tipi | Pankreas duktal adenokarsinom |
| Tümör boyutu | 28 x 25 x 30 mm |
| Farklılaşma ve istila | Hem perinör hem de lenfovasküler invazyon ile moderatly farklılaşma |
| Lenf düğümleri | 17 lenf düğümü elde edildi, bunlardan 3'ü metastatik (1 superior sınır, 2 alt sınır). İstasyon 8 ve hepatik arter lenf düğümleri temiz. |
| Rezeksiyon marjları | Tragile marjı: >40 mm; dalak damar marjı: >40 mm; posterior marjı: 2 mm; ön yüzey: 1 mm; mide marjı: 3 mm |
| AJCC/UICC 8. | pT2, N1, M0, evre IIB |
Tablo 3: Mikroskobik değerlendirmenin temsili sonuçları.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Rezeke edilmiş bir numunenin yeterli histopatolojik değerlendirmesi, hastalık prognozunun tabakalaşması ve ileri tedavi stratejilerinin rehberliği için gereklidir. PDAC için distal pancreatektomi den kaynaklanan örneklerin değerlendirilmesi için standart protokoller eksiktir. Bu potansiyel olarak bildirilen histopatolojik bulgular arasında önemli bir değişkenlik yaratır14. Tanımlar ve uygulamalar arasındaki farklılıklar, çalışmaların karşılaştırılabilirliğini sınırlandırıyor15. Ayrıca, R1 (tümör <1 mm marj) rezeksiyon oranları 16−85%15arasında değişmektedir. R1 oranlarındaki tutarsızlıklar doku örneklemesi, mikroskobik değerlendirmefarklılıkları ve uygun bir R1tanımı8,16ile ilgili uluslararası fikir birliği eksikliği ölçüde sapma ile ilgilidir.
Mevcut protokol, PDAC ile distal pancreatektomi örneklerinin makroskopik değerlendirilmesi için standart bir protokol sağlar. Bu, ek organlar da dahil olmak üzere ilgili marjları ayırt etmek için cerrahlar ve farklı renkler tarafından işaretlenmiş posterior marjı dikişleri kullanarak geliştirilmiş numune oryantasyon içerir.
AJCC/UICC TNM8 evrelemegöre tümörler boyut ve tümör boyutuna göre sahnelenir. Tümör boyutunun makroskopik değerlendirilmesi, tümör makroskopik olarak taklit edilebilen fibrozis ve kronik pankreatit varlığı nedeniyle zor olabilir. Bu nedenle, ayrıntılı bir blok tanımı ve numune dilimlerinin yakın çekim fotoğrafları ile desteklenen kapsamlı tümör örneklemesi, tümör boyutu ve kapsamının doğru bir şekilde değerlendirilmesini sağlamak için gereklidir. İntraoperatif dondurulmuş değerlendirme durumunda tümör ile traneksiyon marjı arasındaki doğru mesafenin, tümör ile trankeseksiyon marjı arasındaki mesafenin toplamı ve tradankesit marjıintraoperatif numunenin kalınlığı olduğu unutulmamalıdır. Tümör boyutu değerlendirmesinin standartlaştırılmış yöntemleri, TNM sisteminin8'inci baskısına göre tümörün uygun evrelemesini artıracaktır.
Son olarak, pankreas vücut veya kuyruk tümörleri için yeterli nodal evreleme için lenf düğümleri örnekleme minimum sayıda henüz tespit edilmemiştir17. Ancak, lenf nodu metastazı paterni anlamak tedavi ve prognoz daha da iyileştirilmesi için potansiyel önem taşımaktadır. Bu nedenle, pankreasın üstün ve alt sınır mürekkeplenf nodu istasyonları nın belirlenmesine yardımcı olacaktır 11 ve 18 ve yeterli lenf düğümü örnekleme. Bölgesel lenf nodu istasyonları nda ayrı raporlama yaygın bir uygulama değildir. Genel olarak, sadece toplam lenf nod sayısı, ilgili lenf nodlarının sayısı ve lenf nodoranı8bildirilir.
Kullanılan yöntemlerin bir sınırlama tradasyon marjı zımba hattı nın kaldırılmasıdır. Zımba giderek pankreas ve pankreas kütüğü nün kapatılması için kullanılan rağmen18, zımba daha fazla işleme sırasında mikrotom bıçakları tarafından kesilemez. Bu nedenle gerçek marjda doku kaybını en aza indirmek ve tümör makroskopik olarak zımba hattına yakın olduğunda rapor mümkün olduğunca az doku ile zımba kaldırmak için tavsiye edilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.
Acknowledgments
Joana Ribeiro'ya numunenin çekimleri için teşekkür ederiz.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Formalin | Genta | BFNC50 | |
| Gloves | Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (depending on size) | |
| Blade Handles | Swann Morton | ||
| Blades | Swann Morton | FSF440 | |
| Scales | Ohaus | ||
| Long Knives | Cellpath | KMY811 | |
| Ruler | Solmedia | RUL003 | |
| Scissors | Weiss | FGP8939 |
References
- Ilic, M., Ilic, I. Epidemiology of pancreatic cancer. World Journal of Gastroenterology. 22 (44), 9694-9705 (2016).
- Strobel, O., Neoptolemos, J., Jäger, D., Büchler, M. W. Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery. Nature Reviews Clinical Oncology. 16 (1), 11-26 (2019).
- Verbeke, C. S. Resection margins in pancreatic cancer. Der Pathologe. 34, 241-247 (2013).
- van Roessel, S., et al. International Validation of the Eighth Edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System in Patients With Resected Pancreatic Cancer. JAMA Surgery. 153 (12), e183617 (2018).
- Cong, L., et al. Tumor size classification of the 8th edition of TNM staging system is superior to that of the 7th edition in predicting the survival outcome of pancreatic cancer patients after radical resection and adjuvant chemotherapy. Scientific Reports. 8 (1), 1-9 (2018).
- Verbeke, C. Operative Specimen Handling and Evaluation of Resection Margins. Pancreatic Cancer. , 67-87 (2017).
- Barreto, S., Shukla, P., Shrikhande, S. V. Tumors of the Pancreatic Body and Tail. World Journal of Oncology. 1 (2), 52-65 (2010).
- Campbell, F., Cairns, A., Duthie, F., Feakins, R. Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas, ampulla of Vater and common bile duct from the Royal College of Pathologists. , https://www.rcpath.org/uploads/assets/34910231-c106-4629-a2de9e9ae6f87ac1/g091-pancreasdataset-mar17.pdf (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical 'no-touch' left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Kanda, M., et al. Invasion of the splenic artery is a crucial prognostic factor in carcinoma of the body and tail of the pancreas. Annals of Surgery. 251 (3), 483-487 (2010).
- Verbeke, C. S., Knapp, J., Gladhaug, I. P. Tumour growth is more dispersed in pancreatic head cancers than in rectal cancer: Implications for resection margin assessment. Histopathology. 59 (6), 1111-1121 (2011).
- Tol, J. A. M. G., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: A consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Demir, I. E., et al. R0 Versus R1 Resection Matters after Pancreaticoduodenectomy, and Less after Distal or Total Pancreatectomy for Pancreatic Cancer. Annals of Surgery. 268 (6), 1058-1068 (2018).
- Verbeke, C. S. Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer - Are we there yet? Histopathology. 52 (7), 787-796 (2008).
- Verbeke, C. S., et al. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. British Journal of Surgery. 93 (10), 1232-1237 (2006).
- Malleo, G., et al. Number of examined lymph nodes and nodal status assessment in pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Annals of Surgery. , Published Ahead-of-Print (2018).
- Zhou, W., et al. Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: A meta-analysis. American Journal of Surgery. 200 (4), 529-536 (2010).
